PENDAHULUAN

LAPORAN KASUSOS KATARAK SENILIS IMATUR

Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan seniorIlmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Penguji kasus: dr. Riski Prihatningtias, Sp. MPembimbing: dr. Marisa Uli BasaDibacakan oleh: Atika NithasariDibacakan tanggal: 30 Januari 2015

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015HALAMAN PENGESAHAN

Melaporkan kasus seorang pria 75 tahun dengan OS katarak senilis imatur.Penguji kasus: dr. Riski Prihatningtias, Sp. MPembimbing: dr. Marisa Uli BasaDibacakan oleh: Atika NithasariDibacakan tanggal: 30 Januari 2015

Semarang, Januari 2015

Pembimbing, Penguji,

dr. Marisa Uli Basa dr. Riski Prihatningtias, Sp. M

18

16

LAPORAN KASUSOS KATARAK SENILIS IMATUR

Penguji kasus: dr. Riski Prihatningtias, Sp. MPembimbing: dr. Marisa Uli BasaDibacakan oleh: Atika NithasariDibacakan tanggal: 30 Januari 2015

I. PENDAHULUANKatarak adalah setiap kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua-duanya yang disebabkan oleh berbagai keadaan.1 Katarak dapat menyebabkan berbagai komplikasi bahkan sampai menyebabkan kebutaan. Prevalensi kebutaan di dunia sebesar 0,7%. Penyebab utamanya adalah katarak sebanyak 39%.2 Di Indonesia, prevalensi kebutaan lebih tinggi mencapai 0,9% 3 dan katarak masih sebagai penyebab utama sebesar 0,78%.4Jenis katarak yang paling sering terjadi adalah katarak senilis. Katarak senilis merupakan kekeruhan lensa yang terjadi pada usia diatas 50 tahun.1 revalensi nasional katarak pada penduduk usia 45-54 tahun adalah sebesar 1,4%, usia 55-64 tahun sebesar 3,2%, usia 65-74 tahun sebesar 5,5% dan usia 75 tahun keatas sebesar 7,6%.3 Pada usia lanjut banyak terjadi perubahan pada lensa mata, antara lain peningkatan massa dan ketebalan lensa serta penurunan daya akomodasi. Hal tersebut yang mengakibatkan semakin tingginya kejadian katarak pada usia lanjut.5Terapi definitif katarak pada dasarnya adalah melalui tindakan pembedahan yang bertujuan untuk memperbaiki tajam penglihatan pasien. Teknik pembedahan katarak antara lain ekstraksi katarak intra kapsuler (EKIK), ekstraksi katarak ekstra kapsuler (EKEK), dan yang sering digunakan adalah fakoemulsifikasi.5

II. IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUmur: 75 tahunAgama: IslamAlamat: Jomblang-Candisari-SemarangPekerjaan: Pensiunan pegawai perusda sandangNo CM: C494689

III. ANAMNESISAutoanamnesis di poli mata RSUP dr. Kariadi Semarang (22 Januari 2015)Keluhan UtamaPenglihatan mata kiri kabur

Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mata kiri dirasa kabur seperti berkabut. Penglihatan kabur terjadi perlahan dan semakin lama semakin memberat, penglihatan sama kaburnya pada siang atau malam hari. Pasien belum mengonsumsi obat apapun sebelum datang ke rumah sakit. Mata merah (-), nerocos (-), gatal (-), kotoran mata (-), silau (-), melihat dobel (-), cekot-cekot (-), nyeri (-), pusing (-).Lebih kurang 5 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa penglihatan semakin kabur. Karena mengganggu aktivitas, maka pasien memutuskan berobat ke RSU William Booth didiagnosis katarak dan dirujuk ke RSUP dr. Kariadi untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat menggunakan kacamata ukuran -3,50 D pada mata kanan dan kiri Riwayat penyakit katarak pada mata kanan pasien, telah dioperasi bulan Oktober 2014 di RSUP dr. Kariadi Riwayat tekanan darah tinggi (+), mengkonsumsi obat anti hipertensi secara rutin setiap hari Riwayat kencing manis disangkal Riwayat trauma pada mata disangkal Riwayat penggunaan obat atau jamu jangka panjang disangkal Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pernah sakit seperti ini.

Riwayat Sosial-Ekonomi Pasien adalah seorang pensiunan pegawai perusda sandang Memiliki 3 orang anak yang telah mandiri Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI Kesan sosial ekonomi : cukup

IV. PEMERIKSAANPEMERIKSAAN FISIK (22 Januari 2015)Status Praesen:Keadaan umum: baikKesadaran: kompos mentisTanda vital: TD: 130/80 mmHgsuhu : afebris Nadi: 85x/menitRR : 22x/menitPemeriksaan fisik: kepala : mesosefal thoraks : cor : tidak ada kelainan paru : tidak ada kelainan abdomen : tidak ada kelainanekstremitas : tidak ada kelainan

Status Oftalmologi (Tanggal 22 Januari 2015)

IOL ditempatLensa keruh tidak merataIris shadow (+)

Oculus DexterOculus Sinister

6/20VISUS DASAR3/60

S -1,25 6/8,5 NBCVISUS KOREKSIS -4,50 6/30 NBC

Tidak dilakukanSENSUS COLORISTidak dilakukan

Gerak bola mata ke segala arah baikPARASE/PARALYSEGerak bola mata ke segala arah baik

Tidak ada kelainanSUPERCILIATidak ada kelainan

Distikiasis (-), trikiasis (-), arah tumbuh NCILIADistikiasis (-), trikiasis (-), arah tumbuh N

Edema (-), spasme (-)PALPEBRA SUPERIOREdema (-), spasme (-)

Edema (-), spasme (-)PALPEBRA INFERIOREdema (-), spasme (-)

Hiperemis (-), sekret (-), edema (-)CONJUNGTIVA PALPEBRALISHiperemis (-), sekret (-), edema (-)

Hiperemis (-), sekret (-), edema (-)CONJUNGTIVA FORNICESHiperemis (-), sekret (-), edema (-)

Injeksi (-), sekret (-)CONJUNGTIVA BULBIInjeksi (-), sekret (-)

Tidak ada kelainanSCLERATidak ada kelainan

Jernih, sensibilitas (+) NormalCORNEAJernih, sensibilitas (+) Normal

Kedalaman cukup,Tyndal Effect (-)CAMERA OCULI ANTERIORKedalaman cukup,Tyndal Effect (-)

Kripte (+), sinekia (-)IRISKripte (+), sinekia (-)

Bulat, sentral regular, d= 3mm, reflek pupil (+) NPUPILBulat, sentral regular, d= 3mm, reflek pupil (+) N

IOL ditempatLENSAKeruh tidak meratairis shadow (+)

(+) cemerlangFUNDUS REFLEX(+) kurang cemerlang

T(digital) normal T Schiotz 18,5 mmHgTENSIO OCULIT(digital) normalT Schiotz 20,1 mmHg

Tidak dilakukanSISTEM CANALIS LACRIMALISTidak dilakukan

Tidak dilakukanTES FLUORESCEINTidak dilakukan

V. RESUMESeorang pria 75 tahun datang ke poliklinik Mata RSUP Dr Kariadi dengan keluhan penglihatan mata kiri terasa kabur. Sejak 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mata kiri dirasa kabur seperti berkabut. Penglihatan kabur terjadi perlahan dan semakin lama semakin memberat, penglihatan tetap atau sama kaburnya pada siang atau malam hari. Mata merah (-), nerocos (-), gatal (-), kotoran mata (-), silau (-), melihat dobel(-), cekot-cekot (-), nyeri (-), pusing (-). Riwayat penyakit katarak pada mata kanan pasien, telah dioperasi bulan Oktober 2014 di RSUP dr. Kariadi.Pemeriksaan fisik : Status praesen dalam batas normalStatus OftalmologiOculus DexterOculus Sinister

6/20VISUS DASAR3/60

S -1,25 6/8,5 NBCVISUS KOREKSIS -4,50 6/30 NBC

IOL ditempatLENSAKeruh tidak merata, iris shadow (+)

(+) cemerlangFUNDUS REFLEX(+) kurang cemerlang

VI. DIAGNOSIS BANDINGOD: PseudofakiaOS : Katarak Senilis Imatur

VII. DIAGNOSIS KERJADiagnosis kerjaOD : PseudofakiaOS : Katarak Senilis ImmaturDiagnosis tambahanOD: Miopia ringanOS: Miopia sedang

VIII. TERAPIOS ekstraksi katarak dengan fakoemulsifikasi dan penanaman IOL

IX. PROGNOSISODOS

Quo ad visamDubia ad bonamDubia ad bonam

Quo ad sanamAd bonamAd bonam

Quo ad vitamAd bonam

Quo ad cosmeticamAd bonam

X. USUL Pemeriksaan funduskopi, sekret mata, retinometri, keratometri, pengukuran IOL, USG Biometri. Pemeriksaan EKG, darah rutin, waktu pembekuan, waktu perdarahan, GDS, elektrolit, ureum-kreatinin.

XI. EDUKASI Menjelaskan pada pasien bahwa pandangan mata kiri kabur disebabkan katarak pada lensa mata kiri. Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa katarak tidak dapat diobati dengan obat, tetapi dengan pengambilan katarak dan pemberian lensa tanam pada mata. Menjelaskan pada pasien dan keluarga jika tidak dilakukan operasi maka lensa akan semakin keruh dan bengkak sehingga dapat meningkatkan tekanan bola mata yang dapat menyebabkan penglihatan semakin kabur dan kerusakan saraf mata. Memberitahukan bahwa pasien akan di lakukan operasi fakoemulsifikasi dan penanaman Intra Ocular Lens (IOL). Sebelum dilakukan operasi harus dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi saraf mata, keadaan bagian dalam mata dan menentukan kekuatan lensa yang akan ditanam Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang komplikasi yang mungkin terjadi saat dan setelah operasi seperti perdarahan, robekan lapisan lensa bagian belakang, pembengkakan kornea, lepasnya lapisan retina, dan peradangan pada mata.

XII. DISKUSILENSALensa merupakan suatu struktur transparan bikonveks yang fungsinya adalah menjaga kejernihan lensa, merefraksikan cahaya, dan memberikan akomodasi. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah perkembangan pada masa fetus dan lensa bergantung seluruhnya pada humor aqueous untuk memenuhi kebutuhan metabolismenya dan untuk menghilangkan sisa pembuangannya. Lensa terletak di sebelah posterior iris dan sebelah anterior korpus vitreum. Lensa dipertahankan pada posisinya oleh zonulla Zinnii, terdiri atas serabut-serabut kuat yang lembut yang mendukung dan melekatkannya ke korpus siliaris. Lensa tersusun atas kapsula, epitelium lentis, korteks dan nukleus.5

Gambar 1. Bentuk dan Posisi Lensa pada Mata10Lensa mampu merefraksikan cahaya karena indeks refraksinya normal (diantara 1,4 disentral dan 1,36 di perifer ) dimana indeksi ini berbeda dengan humor aqueous dan vitreus disekelilingnya. Pada keadaan tidak berakomodasi, lensa mengkontribusi kurang lebih 15-20 dioptri dari kurang lebih 60 dioptri kekuatan refraksi konvergen pada mata manusia kebanyakan. Sisa 40 atau lebih dioptri kekuatan refraksi konvergen terdapat pada ruang antara udara-kornea. 5

Gambar 2. Anatomi Lensa10

KATARAKa. DefinisiKatarak adalah setiap kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat keduanya yang disebabkan oleh berbagai keadaan.1 Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Kekeruhan lensa ini mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga mengganggu fungsi penglihatan.6

b. EtiologiPenyebab katarak:1. Proses penuaan2. Katarak herediter / keturunan : autosomal dominan, autosomal resesif, sporadis, x-linked3. Infeksi intrauterine (rubella, toksoplasmosis, hepatitis, mumps)4. Komplikasi penyakit intraokuler lain seperti heterokromia, iridosiklitis kronis, vaskulitis retina, retinitis pigmentosa. 5. Penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, galaktosemia, hipoparatiroid, hipokalsemik, distrofi miotonik, dermatitis atopik.6. Trauma (katarak traumatika) pada trauma fisik (trauma penetrans atau non penetrans), radiasi infra merah, radiasi ionik, electric shock, dan termal shock7. Katarak terinduksi obat-obatan: kortikosteroid, klorpromazin, busulfan, dan agen miotik.8. Katarak sekunder : pasca EKEK 7Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti. Namun, diduga katarak akibat proses penuaan terjadi karena:1) Proses pada nukleusOleh karena serabut-serabut lensa yang terbentuk lebih dahulu selalu terdorong ke arah tengah maka serabut-serabut lensa bagian tengah akan menjadi lebih padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan ion kalsium (Ca) dan sklerosis. Pada nukleus ini kemudian terjadi penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi kurang hipermetropi.2) Proses pada korteksTimbul celah-celah diantara serabut serat lensa, yang berisi air dan penimbunan ion Ca sehingga lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung dan membengkak menjadi lebih miopi.1

c. PatogenesisPatogenesis katarak berhubungan dengan umur merupakan multifaktorial dan tidak seluruhnya dipahami. Saat lensa menua, lensa bertambah berat dan tebal serta menurun kekuatan akomodasinya. Karena lapisan baru serabut-serabut korteks dibentuk secara konsentris, nukleus lensa mengalami kompresi dan menjadi protein dengan berat molekul tinggi. Hasil agregasi protein menyebabkan fluktuasi yang tiba-tiba pada indeks refraksi lensa, menghamburkan sinar cahaya, dan mengurangi transparansi lensa. Modifikasi kimia protein lensa nukleus juga menghasilkan pigmentasi yang progresif. Lensa menjadi berwarna kuning atau kecoklatan dengan bertambahnya usia (brown sclerotic nucleus). Hal ini terjadi karena paparan sinar ultraviolet yang lama kelamaan merubah protein nukleus lensa. Perubahan yang berhubungan dengan umur lainnya dalam lensa adalah penurunan konsentrasi glutation dan kalium, peningkatan konsentrasi natrium dan kalsium, dan peningkatan hidrasi.1, 5, 8

d. Tanda dan gejala klinisOpasitas pada lensa mata yang terjadi pada katarak menyebabkan gejala penurunan tajam penglihatan baik jauh maupun dekat tanpa rasa nyeri. Penglihatan menjadi kabur ketika lensa kehilangan kemampuan untuk membedakan dan memperjelas suatu obyek. Distorsi penglihatan juga dapat terjadi bahkan sampai menyebabkan diplopia monokular. Gejala lain yang dapat timbul antara lain rasa silau (glare), perubahan persepsi warna atau kontras, dan dapat mengubah kelainan refraksi. Selain itu, katarak ditandai dengan kekeruhan pada lensa dan pupil berwarna putih atau abu-abu (leukokoria).6, 9, 10

e. StadiumBerdasarkan kekeruhan pada lensa, maka katarak senilis dibedakan menjadi 4 stadium, yaitu:1) Katarak insipienPada stadium ini mulai timbul kekeruhan akibat proses degenerasi lensa. Kekeruhan lensa berupa bercak-bercak tak teratur seperti baji dengan dasar di perifer dan daerah jernih diantaranya. Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior atau posterior. Kekeruhan ini mula-mula hanya dapat tampak apabila pupil dilebarkan sedangkan pada stadium lanjut puncak baji dapat tampak pada pupil normal.1 Pada stadium ini proses degenerasi belum menyerap cairan mata ke dalam lensa sehingga akan terlihat bilik mata depan normal, iris dalam posisi normal disertai dengan kekeruhan ringan pada lensa. Tajam penglihatan pasien belum terganggu.11 Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Stadium ini kadang menetap untuk waktu yang lama.62) Katarak imaturKekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih ditemukan bagian-bagian yang jernih. Pada stadium ini dapat terjadi hidrasi korteks.1 Lensa yang degeneratif mulai meningkat tekanan osmotiknya dan menyerap cairan mata sehingga lensa akan mencembung (katarak intumesen). Pencembungan lensa ini akan menyebabkan bilik depan mata dangkal, sudut bilik mata menyempit dan daya biasnya bertambah, menyebabkan miopisasi.6,11 Penglihatan mulai berkurang karena media refrakta tertutup kekeruhan lensa yang menebal.113) Katarak maturPada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh.6 Tekanan cairan di dalam lensa sudah dalam keadaan seimbang dengan cairan dalam mata.11 Oleh karena itu, pada katarak imatur atau intumesen yang tidak dikeluarkan, cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa.6 Bilik mata depan normal kembali, sudut bilik mata depan terbuka normal dan uji bayangan iris negatif. Tajam penglihatan sangat menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif. 114) Katarak hipermaturKatarak yang mengalami proses degenerasi lebih lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Pada stadium ini terjadi degenerasi kapsul lensa dan mencairnya korteks lensa sehingga masa korteks ini dapat keluar melalui kapsul dan masuk ke dalam bilik mata depan.11 Hal ini menyebabkan lensa menjadi lebih kecil, berwarna kuning dan kering. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar. Korteks akan memperlihatkan bentuk seperti kantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. 1,5Tabel 1. Perbedaan stadium katarak senilis6GejalaInsipienImaturMaturHipermatur

Kekeruhan lensaRingan SebagianSeluruhMassif

Cairan lensaNormalBertambah (air masuk)NormalBerkurang(air+massa lensa keluar)

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Iris shadowNegativePositifNegatifPseudopositif

COANormalDangkalNormalDalam

Sudut bilik mataNormalSempitNormalTerbuka

PenyulitGlaukomaGlaukoma, uveitis

f. PemeriksaanPemeriksaan retroiluminasi lensa merupakan pemeriksaan awal yang paling cepat untuk mendeteksi adanya kekeruhan lensa. Dibawah sumber cahaya atau oftalmoskop (dengan 10 dioptri), kekeruhan akan tampak sebagai gambaran hitam pada pupil yang merah. Lensa dapat dilakukan pemeriksaan lebih detail dengan fokal iluminasi menggunakan slit lamp dengan pupil dilatasi maksimal. Luas, tipe, lokasi dan ketebalan kekeruhan dan hubungannya dengan aksis visual dapat dievaluasi. Katarak matur dapat didiagnosis dengan kasat mata yaitu tampak adanya pupil berwarna putih (leukokoria). Pada keadaan fundus yang tak tampak pada katarak matur, pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan untuk menyingkirkan keterlibatan struktur mata yang lebih dalam.7

g. PenatalaksanaanPada katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan sebelum dilakukan pembedahan untuk melihat apakah kekeruhan sebanding dengan turunnya tajam penglihatan. Pada katarak nuklear tipis dengan miopia tinggi akan terlihat tajam penglihatan yang tidak sesuai, sehingga mungkin penglihatan yang turun akibat kelainan pada retina dan bila dilakukan pembedahan memberikan hasil tajam penglihatan yang tidak memuaskan. Sebaliknya pada katarak kortikal posterior yang kecil akan mengakibatkan penurunan tajam penglihatan yang sangat berat pada penerangan yang sedang akan tetapi bila pasien berada di tempat gelap maka tajam penglihatan akan memperlihatkan banyak kemajuan.6 Pengobatan definitif katarak adalah tindakan pembedahan. Pembedahan dilakukan apabila tajam penglihatan sudah menurun sehingga mengganggu kegiatan sehari-hari atau adanya indikasi medis lainnya seperti timbulnya penyulit. Pembedahan katarak dapat dilakukan dengan beberapa teknik, antara lain EKIK, EKEK, dan fakoemulsifikasi. Setelah dilakukan pembedahan, lensa diganti dengan kacamata afakia, lensa kontak atau lensa tanam intraokular.6 Indikasi operasi katarak sebagai berikut:5,121. Perbaikan visusPerbaikan visus merupakan indikasi umum paling sering untuk dilakukan operasi katarak, meskipun kebutuhan bervariasi pada setiap orang. Operasi diindikasikan hanya jika dan ketika katarak berkembang menjadi derajat yang cukup (terutama pada katarak matur dan hipermatur) hingga menyebabkan kesulitan aktivitas sehari-hari. Selain itu, operaasi juga dapat dilakukan pada mata dengan visus yang meskipun sudah dikoreksi tetapi tidak cukup untuk melakukan aktivitas sehari-hari (visus