Draft PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DENGAN

UNIT DONOR DARAH PMI KOTA BALIKPAPAN

TENTANGPELAYANAN DONOR DARAH KEPADA PASIENRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR : 468/ /TU-Hk/I/2015 NOMOR :

Pada hari ini, Jumat, tanggal 2 (dua) Bulan Januari Tahun 2015 (dua ribu lima belas), yang bertanda tangan di bawah ini:I. Rumah Sakit UmumSuatu Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melaksanakan program pelayanan dalam bidang kesehatan untuk melayani seluruh lapisan masyarakat secara kuratif dan rehabilitatif yang didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam hal ini diwakili oleh dr. Jansje Grace Makisurat selaku direktur berdasarkan Keputusan Bupati Penajam Paser Utara Paser Utara Nomor 821/203/SK-BUP/IX/2013 tanggal 4 (empat) Bulan September Tahun 2013 yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Propinsi KM 09 Penajam Paser Utara Kalimantan Timur, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.II. UNIT DONOR DARAHMerupakan Organisasi Perhimpunan PMI Kota BalikpapanNasional Palang Merah yang ada di Indonesia sebagai organisasi kemanusiaan nirlaba yang memperoleh mandat dari Pemerintah Republik Indonesia bertujuan untuk melakukan kegiatan pelayanan donor darah, tidak untuk memperoleh keuntunganmateri dari pelayanan darah, dalam hal ini diwakili oleh Drs. Arpan, M.Si sebagai Ketua PMI Kota Balikpapan, berkedudukan di Jl. Jend. Sudirman No. 01 RT. 08 Kelandasan Ilir Kota Balikpapan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara adalah unit pelayanan kesehatan untuk melayani semua lapisan masyarakat.2. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara membutuhkan jasa Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan dalam memberikan Pelayanan Donor Darah bagi pasien yang membutuhkan Donor Darah.

3. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas, Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara telah menunjuk Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan, dan Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan telah menerima penunjukan tersebut untuk memberikan pelayanan Donor Darah kepada para pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara, dimana Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara setuju untuk menanggung biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang disepakati bersama

Selanjutnya, sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk saling mengikatkan diri dalam perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIAN

Istilah yang dipergunakan dalam perjanjian ini, beserta lampiran-lampirannya kecuali yang ditentukan lain, akan memiliki pengertian seperti yang diuraikan di bawah ini dan akan dicetak tebal dalam penggunaannya:

1. Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA serta terikat dalam perjanjian ini yang akan memberikan pelayanan Darah bagi pasien yang membutuhkan Donor Darah.2. Pasien Donor Darah adalah seorang yang membutuhkan Layanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara yang memiliki hak pelayanan darah untuk Donor Darah yang disediakan oleh Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan, setiap pasien memiliki kartu pasien sebagai bukti sah untuk memperoleh layanan kesehatan pada fasilitas kesehatan.3. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesahatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.4. Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) Yang Disepakati adalah BPPD layanan kesehatan yang telah disepakati oleh PARA PIHAK dengan mengacu kepada Keputusan Pengurus PMI Kota Balikpapan yang diterbitkan oleh Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan dan isinya telah disetujui oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara .PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA menerima penunjukkan PIHAK PERTAMA untuk bertindak sebagai Provider bagi pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.PASAL 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup Pelayanan yang wajib dilaksanakan dan dipenuhi oleh PIHAK KEDUA sebagai Provider dalam perjanjian ini adalah pelayanan Donor Darah bagi pasien Rumah Sakit Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara terdiri dari:

1. Darah Lengkap (Whole Blood).

2. Darah Komponen:

a. PRC (Packed Red Cell);b. Plasma;

c. TC (Trombocyt Concetrat);d. FFP

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. HAK PIHAK PERTAMA:

a. Mendapat pelayanan Donor Darah dari PIHAK KEDUA bagi para pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara, sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini;

b. Meminjam dan melihat data pasien yang mendapat Pelayanan Donor Darah, apabila diperlukan;

c. Menolak pembayaran biaya-biaya layanan kesehatan yang tidak sesuai dengan perjanjian ini;

d. Meninjau kembali perjanjian ini apabila terjadi penyimpangan dalam pelayanan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan meminta verifikasi dan klarifikasi dari PIHAK KEDUA.2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA:

a. Menerbitkan Kartu Pasien yang akan dipergunakan oleh setiap peserta untuk membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada PIHAK KEDUA;

b. Membayar tagihan biaya-biaya layanan Donor Darah yang diajukan oleh PIHAK KEDUA atas diri pasien yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini. PASAL 5HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. HAK PIHAK KEDUAMenerima pembayaran tagihan dari biaya-biaya Layanan Darah yang telah diberikan kepada pasien sesuai dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUAa. Memberikan Pelayanan Darah untuk Donor Darah kepada Pasien hanya apabila perlu secara medis;

b. Menyerahkan salinan/copy-an BPPD Keputusan Pengurus PMI Nomor: 002/KEP/IV.04.03/2014 kepada PIHAK PERTAMA sebagai acuan dalam menentukan jumlah BPPD yang ditagih atas layanan Donor Darah yang diberikan kepada pasien, setelah BPPD tersebut sebelumnya telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA;c. Melakukan pemeriksaan awal atas keabsahan Kartu Pasien dengan disertakan formulir permintaan dari pejabat yang berwenang di Rumah Sakit yang bersangkutan kepada PIHAK PERTAMA, dan mencocokkan identitas yang tertera pada kartu pasien dengan tanda pengenal/identitas diri peserta (KTP/SIM/Paspor);d. Memberikan pelayanan sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam naskah kesepakatan ini, dengan tetap menjaga mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien;

e. Bekerjasama secara penuh dalam memberikan rincian biaya atau keterangan medis mengenai pasien bila sewaktu-waktu dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.PASAL 6

TATA CARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN

1. Dalam hal peserta membutuhkan pelayanan darah untuk Donor Darah dari Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan wajib untuk terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Pasien dan mencocokkannya dengan bukti identitas diri pasien yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor). Pasien menyerahkan fotocopy kartu pasien kepada Unit Tranfusi Darah PMI.

2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mewajibkan pasien membayar uang muka dan/atau pembayaran apapun diawal, dalam menyediakan pelayanan darah untuk Donor Darah sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini, kecuali darah standby akan ditarik sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah).3. Pelaksanaan Pelayanan Darah Untuk Donor Darah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA harus tetap memperhatikan pengecualian-pengecualian sebagaimana disepakati oleh PARA PIHAK dalam perjanjian ini.PASAL 7

BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN

1. Biaya darah untuk Donor Darah yang disebut BPPD adalah sebesar Rp. 360.000,-/kantong. Biaya tersebut sesuai dengan Surat Keputusan Pengurus PMI Kota Balikpapan, Nomor: 002/KEP/IV.04.03/2014.2. Darah yang telah diminta dan keluar dari Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan tidak dapat dikembalikan lagi meskipun tidak jadi pakai dan tetap dikenakan biaya, dengan ketentuan sudah terverifikasi oleh tim dari pihak Rumah Sakit.3. PIHAK KEDUA tidak akan menarik biaya apapun terhadap pasien selain yang telah disepakati dalam perjanjian ini.4. Setiap perubahan pada BPPD yang disepakati harus diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan persetujuan, dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum pemberlakuan BPPD baru tersebut, dan BPPD tersebut tidak dapat berlaku surut.PASAL 8

TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BPPD

1. Penagihan dilakukan oleh PIHAK KEDUA setiap 1 (satu) bulan sekali paling lambat tanggal 10 (sepuluh), disertai dengan dokumen pendukung.

2. PIHAK KEDUA wajib mengirim dokumen pendukung untuk dilakukan verifikasi oleh PIHAK PERTAMA, dokumen pendukung yang dimaksud adalah:

a. Perincian biaya pelayanan dan rekapitulasi tagihan klaim;

b. Dokumen pendukung sesuai dengan layanan kesehatan yang diberikan:

Salinan (fotocopy)Kartu Pasien

Salinan permintaan Donor Darah dari dokter yang merawat/Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara .

Bukti penyerahan darah kepada pasien.

Perincian biaya dan rekapitulasi tagihan klaim.

3. PIHAK PERTAMA terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen tagihan yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA, apabila dokumen penagihan

belum lengkap maka PIHAK PERTAMA akan mengirimkan surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA agar melengkapi dokumen yang dimaksud.4. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA akan dilaksanakan pada bulan berikutnya setelah pelayanan permintaan Darah pada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 25 (duapuluh lima), dapat dilaksanakan dengan menyetor dana secara tunai dan/atau mentransfer dan dengan biaya transfer atas tanggungan ke dalam rekening PIHAK KEDUA:No. Rekening:0031554934

Bank:BPD Kaltim

Atas Nama :UNIT DONOR DARAH PMI BALIKPAPANPASAL 9

MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2015 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK.2. Jika salah satu bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini, maka pihak yang bersangkutan harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lain berikut alasannya sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian ini.3. Jika PIHAK PERTAMA masih memiliki kewajiban yang belum diselesaikan saat berakhirnya perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam waktu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari setelah berakhirnya perjanjian ini.

PASAL 10

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para Pihak dan yang menyebabkan pihak yang mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure meliputi bencana alam, banjir,

wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Para Pihak dalam keadaan Force Majeure wajib memberitahukan kepada Pihak lain dalam perjanjian ini tentang keadaan tersebut secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan, kontroversi, atau pertikaian yang berkaitan dengan perjanjian ini dan pelaksanaan atau tidak dilaksanakannya kewajiban-kewajiban dalam perjanjian ini sedapat mungkin akan diselesaikan secara musyawarah oleh PARA PIHAK.2. Semua perselisihan atau kontroversi yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak perselisihan tersebut diajukan secara tertulis oleh satu pihak kepada pihak lain, harus diselesaikan di luar pengadilan sesuai ketentuan arbitrase oleh arbiter.3. Keputusan dari arbiter tersebut mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat dan dapat digunakan sebagai suatu dasar bagi keputusan eksekusi oleh pengadilan di Negara Republik Indonesia.4. Selama arbiter belum menyatakan keputusannya, maka PARA PIHAK tetap melaksanakan terus kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.

PASAL 12

PEMBERITAHUAN1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang

wajib dan perlu dilakukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan langsung atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada:PIHAK PERTAMA

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara Alamat:Jl.Propinsi Km.09 Nipah-nipah Kabupaten Penajam Paser Utara Paser Utara, Kalimantan Timur.Telp:

Faximile:

Email:rsudpenajam@yahoo.comUp.:dr. Umi Salamah.

PIHAK KEDUA

Unit Donor Darah PMI Kota Balikpapan

Alamat:Jl.Jend. Sudirman No.1 RT.08 Kelandasan

Balikpapan, Kalimantan Timur.

Telp. Lab:(0542) 414522Telp.Kantor/Fax:(0542) 425166Up.:dr. Suryani Trismiasih, Sp. PK.

Contac Person:Mindo Limbong (Bag. Admin)081347044341

Asmariah (Bag. Keu)081350605175

Atau kepada alamat lain dari waktu ke waktu apabila terjadi perubahan akan ada pemberitahuan oleh PARA PIHAK secara tertulis2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili. PASAL 13

Lain-lain

1. Perjanjian ini dibuat dan dijalankan menurut hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

2. Perjanjian ini tidak dapat diubah/ditambah, kecuali dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/ amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua). Asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat, setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.PIHAK PERTAMARumah Sakit Umum Daerah

Kab.Penajam Paser Utara

dr. Jansje Grace Makisurat

DirekturPIHAK KEDUAPMI Kota BALIKPAPAN

Drs. Arpan, M.Si

Ketua

Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara Paser Utara

PAGE Paraf Pihak IParaf Pihak II

9