TOPICAL CORTICOSTEROID

Kortikosteroid adalah hormon yang dihasilkan oleh korteks adrenal. Hormon ini

dapat mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadar gula darah, otot dan resistensi

tubuh. Berbagai jenis kortikosteroid sintetis telah dibuat dengan tujuan utama untuk

mengurangi aktivitas mineralokortikoidnya dan meningkatkan aktivitas antiinflamasinya,

misalnya deksametason yang mempunyai efek antiinflamasi 30 kali lebih kuat dan efek

retensi natrium lebih kecil dibandingkan dengan kortisol.

Kortikosteroid merupakan derivat dari hormon kortikosteroid yang dihasilkan

oleh kelenjar adrenal. Hormon ini memainkan peran penting pada tubuh termasuk

mengontrol respon inflamasi. Kortikosteroid terbagi menjadi dua golongan utama yaitu

glukokortikoid dan mineralokortikoid. Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid

yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya

nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil atau tidak

berarti. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan

glukokortikoid alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon,

triamsinolon, dan betametason.Golongan mineralokortikoid adalah kortikosteroid yang

efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit, sedangkan pengaruhnya

terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Prototip dari golongan ini adalah

desoksikortikosteron. Umumnya golongan ini tidak mempunyai khasiat anti-inflamasi

yang berarti, kecuali 9 α-fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah

digunakan sebagai obat anti-inflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan

elektrolit terlalu besar.

Berdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu

kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. Tetapi pada pembahasan selanjutnya

kami akan lebih banyak membahas tentang kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal

adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu. Merupakan terapi topikal yang

memberi pilihan untuk para ahli kulit dengan menyediakan banyak pilihan efek

pengobatan yang diinginkan, diantaranya termasuk melembabkan kulit, melicinkan, atau

mendinginkan area yang dirawat.

Farmakologi

1

Semua hormon steroid sama-sama mempunyai rumus bangun

siklopentanoperhidrofenantren 17-karbon dengan 4 buah cincin yang diberi label A – D

(Gambar 1). Modifikasi dari struktur cincin dan struktur luar akan mengakibatkan

perubahan pada efektivitas dari steroid tersebut. Atom karbon tambahan dapat

ditambahkan pada posisi 10 dan 13 atau sebagai rantai samping yang terikat pada C17.

Semua steroid termasuk glukokortikosteroid mempunyai struktur dasar 4 cincin kolestrol

dengan 3 cincin heksana dan 1 cincin pentana. Hormon steroid adrenal disintesis dari

kolestrol yang terutama berasal dari plasma. Korteks adrenal mengubah asetat menjadi

kolestrol, yang kemudian dengan bantuan enzim diubah lebih lanjut menjadi

kortikosteroid dengan 21 atom karbon dan androgen lemah dengan 19 atom karbon.

Hormon steroid pada prekursor serta metabolitnya memperlihatkan perbedaan pada

jumlah dan jenis gugus yang tersubstitusi, jumlah serta lokasi ikatan rangkapnya, dan

pada konfigurasi stereokimiawinya. Tatanama yang tepat untuk menyatakan formulasi

kimiawi ini sudah disusun. Atom karbon yang asimetris (pada molekul C21)

memungkinkan terjadinya stereoisomerisme. Gugus metil bersudut (C19 dan C18) pada

posisi 10 dan 13 berada di depan sistem cincin dan berfungsi sebagai titik acuan.

Substitusi nukleus dalam bidang yang sama dengan bidang gugus ini diberi simbol cis

atau “β”. Substitusi yang berada di belakang bidang sistem cincin diberi simbol trans atau

“α”. Ikatan rangkap dinyatakan oleh jumlah atom karbon yang mendahului. Hormon

steroid diberi nama menurut keadaan hormon apakah hormon tersebut mempunyai satu

gugus metil bersudut (estran, 18 atom karbon), dua gugus metil bersudut (androstan, 19

atom karbon) atau dua gugus bersudut plus 2 rantai – samping karbon pada C17

(pregnan, 21 atom karbon).(2,7,8)

POTENSI KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Nama Konsentrasi dan Bentuk Sediaan

Dosis

Potensi Sangat Tinggi

Clobetasol Propionate 0,05% krim, salep, aplikasi kulit kepala

1 - 2 x/hari

Halcinonide 0,1% krim, solution 2 - 3 x/hari

Potensi Tinggi

2

Amcinonide 0,1% krim 2 -3 x/hari

Beclometasone dipropionate 0,025% krim 2 x/hari

Betamethasone dipropionate 0,05% krim, salep, cair 0,064% krim, salep, solution

1 - 3 x/hari

Betamethasone valerate 0,025% krim 2 - 3 x/hari

Betamethasone valerate 0,1% krim, gel, lotion, salep, solution

1 - 3 x/hari

Desoximetasone 0,05% gel, 0,025% krim, salep 1 - 3 x/hari

Difluocortolone valerate 0,3% salep berlemak 2x/ hari

Difluocortolone valerate 0,1% krim, salep berlemak, salep 1 - 3 x/hari

Fluclorolone acetonide 0,025% krim 2 x/hari

Fluocinolone acetonide 0,025% krim, gel, salep 0,03% salep

1 - 3 x/hari

Fluocinolone acetonide 0,2% krim 2 - 3 x/hari

Fluocinolone acetonide 0,005% krim 0,01% krim, salep 0,0125% krim

1 - 3 x/hari

Fluocinonide 0,05% krim, salep 2 - 3 x/hari

Fluocortolone/ fluocortolone caproate

0,25%/0,25% krim 1 - 3 x/hari

Fluocortolone pivalate/ fluocortolone caproate

0,25%/0.25% salep 1 - 3 x/hari

Fluticasone propionate 0,05% krim, 0,005% salep 1 - 2 x/hari

Hydrocortisone aceponate 0,127% krim 1 - 2 x/hari

Methylprednisolone aceponate

0,1% krim, salep berlemak, salep 1 - 2 x/hari

Mometasone furoate 0,1% krim, salep, lotion 1 x/hari

Prednicarbate 0,25% krim 1 - 2 x/hari

Potensi Sedang

Alclometasone dipropionate 0, 05% krim, salep 2 - 3 x/hari

Clobetasone butyrate 0,05% krim, salep Sampai 4 x/hari

Desonide 0,05% krim, salep, lotion 2 x/hari

Fluprednidene acetate 0,1% krim, solution 2 x/hari

Triamcinolone acetonide 0,1% krim, salep, lotion 0,2% krim, 0,02% krim

2 - 3x/hari

Potensi Rendah

Hydrocortisone 0,5% krim, 1% lotion, gel, krim 2,5% krim

2 - 3 x/hari

Hydrocortisone acetate 1% krim, salep 2,5% krim 2 - 3 x/hari

3

Mekanisme Kerja Kortikosteroid Topikal

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul

hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan

target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan

bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini

menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini

merupakan perantara efek fisiologis steroid. Efek katabolik dari kortikosteroid bisa

dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka. Konsepnya

berguna untuk memisahkan efek ke dalam sel atau struktur-struktur yang

bertanggungjawab pada gambaran klinis ; keratinosik (atropi epidermal, re-epitalisasi

lambat), produksi fibrolast mengurangi kolagen dan bahan dasar (atropi dermal, striae),

efek vaskuler kebanyakan berhubungan dengan jaringan konektif vaskuler

(telangiektasis, purpura), dan kerusakan angiogenesis (pembentukan jaringan granulasi

yang lambat). Khasiat glukokortikoid adalah sebagai anti radang setempat, anti-

proliferatif, dan imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam

inti sel-sel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel-sel tersebut

mengalami perubahan. Sel-sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapat

membentuk atau menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi, menghambat mitosis (anti-

proliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses radang. Glukokotikoid juga dapat

mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak

jaringan tidak dikeluarkan.

Glukokortikoid topikal adalah obat yang paling banyak dan tersering dipakai.

Glukokortikoid dapat menekan limfosit-limfosit tertentu yang merangsang proses radang.

Ada beberapa faktor yang menguntungkan pemakaiannya yaitu :

1. Dalam konsentrasi relatif rendah dapat tercapai efek anti radang yang cukup

memadai.

2. Bila pilihan glukokortikoid tepat, pemakaiannya dapat dikatakan aman.

3. Jarang terjadi dermatitis kontak alergik maupun toksik.

4. Banyak kemasan yang dapat dipilih : krem, salep, semprot (spray), gel, losion,

salep berlemak (fatty ointment).

4

Kortikosteroid mengurangi akses dari sejumlah limfosit ke daerah inflamasi di

daerah yang menghasilkan vasokontriksi. Fagositosis dan stabilisasi membran lisosom

yang menurun diakibatkan ketidakmampuan dari sel-sel efektor untuk degranulasi dan

melepaskan sejumlah mediator inflamasi dan juga faktor yang berhubungan dengan efek

anti-inflamasi kortikosteroid. Meskipun demikian, harus digaris bawahi di sini bahwa

khasiat utama anti radang bersifat menghambat : tanda-tanda radang untuk sementara

diredakan. Perlu diingat bahwa penyebabnya tidak diberantas, maka bila pengobatan

dihentikan, penyakit akan kambuh.

Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan

penetrasi. Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan

vasokontriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan

struktur kimiawi. Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di

dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak

menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak

tahun 1958, molekul hidrokortison banyak mengalami perubahan. Pada umumnya

molekul hidrokortison yang mengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten.

Penetrasi perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat

tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty

ointment (paling baik penetrasinya). Kortikosteroid hanya sedikit diabsorpsi setelah

pemberian pada kulit normal, misalnya, kira-kira 1% dari dosis larutan hidrokortison

yang diberikan pada lengan bawah ventral diabsorpsi. Dibandingkan absorpsi di daerah

lengan bawah, hidrokortison diabsorpsi 0,14 kali yang melalui daerah telapak kaki, 0,83

kali yang melalui daerah telapak tangan, 3,5 kali yang melalui tengkorak kepala, 6 kali

yang melalui dahi, 9 kali melalui vulva, dan 42 kali melalui kulit scrotum. Penetrasi

ditingkatkan beberapa kali pada daerah kulit yang terinfeksi dermatitis atopik ; dan pada

penyakit eksfoliatif berat, seperti psoriasis eritodermik, tampaknya sedikit sawar untuk

penetrasi.

Secara keseluruhan, kortikosteroid topikal berhubungan dengan empat hal yaitu :

1. vasokontriksi,

2. efek anti-proliferasi,

3. immunosupresan, dan

5

4. efek anti-inflamasi.

Steroid topikal menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah di bagian superfisial

dermis, yang akan mengurangi eritema. Kemampuan untuk menyebabkan vasokontriksi

ini biasanya berhubungan dengan potensi anti-inflamasi, dan biasanya vasokontriksi ini

digunakan sebagai suatu tanda untuk mengetahui aktivitas klinik dari suatu agen.(6,8,11)

Efek anti-proliferatif kortikosteroid topikal diperantarai dengan inhibisi dari sintesis dan

mitosis DNA. Kontrol dan proliferasi seluler merupakan suatu proses kompleks yang

terdiri dari penurunan dari pengaruh stimulasi yang telah dinetralisir oleh berbagai faktor

inhibitor. Proses-proses ini mungkin dipengaruhi oleh kortikosteroid. Glukokortikoid

juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat

merusak jaringan tidak dikeluarkan.

Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Mekanisme

yang terlibat dalam efek ini kurang diketahui. Beberapa studi menunjukkan bahwa

kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit. Hal ini bisa

menjelaskan penggunaan kortikosteroid topikal pada terapi urtikaria pigmentosa.(3,6,8)

Mekanisme sebenarnya dari efek anti-inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti.

Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan

menghibisi pembentukan prostaglandin dan derivat lain pada jalur asam arakidonik.

Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi kortikosteroid adalah

menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dari sel-sel fagosit.

(3,8,10)

Penggunaan Kortikosteroid Topikal Di Bidang Dermatologi

Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan

untuk suatu penyakit kulit. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid topikal bersifat

paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal.

(4,10).

Dermatosis yang responsif dengan kortikosteroid topikal adalah psoriasis,

dermatitis atopik, dermatitis kontak, dermatitis seboroik, neurodermatitis sirkumskripta,

6

dermatitis numularis, dermatitis statis, dermatitis venenata, dermatitis intertriginosa, dan

dermatitis solaris (fotodermatitis). (4,10).

Pada dermatitis atopik yang penyebabnya belum diketahui, kortikosteroid dipakai

dengan harapan agar remisi lebih cepat terjadi.(11) Dermatosis yang kurang responsif

ialah lupus erimatousus diskoid, psoriasis di telapak tangan dan kaki, nekrobiosis

lipiodika diabetikorum, vitiligo, granuloma anulare, sarkoidosis, liken planus, pemfigoid,

eksantema fikstum.(4)

Pada umumnya dipilih kortikosteroid topikal yang sesuai, aman, efek samping

sedikit dan harga murah ; disamping itu ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan,

yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi penyakit, yaitu stadium penyakit,

luas / tidaknya lesi, dalam / dangkalnya lesi, dan lokalisasi lesi. Perlu juga

dipertimbangkan umur penderita.(4,10)

Pada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2-3 kali per hari sampai penyakit

tersebut sembuh. Perlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis. Takifilaksis adalah

menurunnya respons kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang-

ulang ; berupa toleransi akut yang berarti efek vasokontriksinya akan menghilang, setelah

diistirahatkan beberapa hari efek vasokontriksi akan timbul kembali dan akan menghilang

lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan.(4)

Ada beberapa cara pemakaian dari kortikosteroid topikal, yakni : (4,5,11)

1. Pemakaian kortikosteroid topikal poten tidak dibenarkan pada bayi dan anak.

2. Pemakaian kortikosteroid poten orang dewasa hanya 40 gram per minggu,

sebaiknya jangan lebih lama dari 2 minggu. Bila lesi sudah membaik, pilihlah

salah satu dari golongan sedang dan bila perlu diteruskan dengan

hidrokortison asetat 1%.

3. Jangan menyangka bahwa kortikosteroid topikal adalah obat mujarab

(panacea) untuk semua dermatosis. Apabila diagnosis suatu dermatosis tidak

jelas, jangan pakai kortikosteroid poten karena hal ini dapat mengaburkan

ruam khas suatu dermatosis. Tinea dan scabies incognito adalah tinea dan

scabies dengan gambaran klinik tidak khas disebabkan pemakaian

kortikosteroid.

7

Kortikosteroid topikal tidak seharusnya dipakai sewaktu hamil kecuali dinyatakan

perlu atau sesuai oleh dokter untuk wanita yang hamil. Percobaan pada hewan

menunjukkan penggunaan kortikosteroid pada kulit hewan hamil akan menyebabkan

abnormalitas pada pertumbuhan fetus. Percobaan pada hewan tidak ada kaitan dengan

efek pada manusia, tetapi mungkin ada sedikit resiko apabila steroid yang mencukupi di

absorbsi di kulit memasuki aliran darah wanita hamil. Oleh karena itu, penggunaan

kortikosteroid topikal pada waktu hamil harus dihindari kecuali mendapat nasehat dari

dokter untuk menggunakannya. Begitu juga pada waktu menyusui, penggunaan

kortikosteroid topikal harus dihindari dan diperhatikan.(1) Kortikosteroid juga hati-hati

digunakan pada anak-anak

Efek Samping

Efek samping dapat terjadi apabila : (4,8,9,10,11,12)

1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan.

2. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau

penggunaan sangat oklusif.

Efek samping yang tidak diinginkan adalah berhubungan dengan sifat

potensiasinya, tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari

potensi, kecuali mungkin merujuk kepada supresi dari adrenokortikal sistemik. Dengan

ini efek samping hanya bisa dielakkan sama ada dengan bergantung pada steroid yang

lebih lemah atau mengetahui dengan pasti tentang cara penggunaan, kapan, dan dimana

harus digunakan jika menggunakan yang lebih paten.(13)

Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae

atrofise, telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat,

hipopigmentasi, dermatitis peroral.(4,8,9,10,11,12)

Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat

yaitu : (11,12,13,15)

Efek Epidermal

Ini termasuk :

8

1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal,

suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari

konvulsi dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin

topikal secara konkomitan.

2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan.

Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid intrakutan.

Efek Dermal

Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini

menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan

menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal

yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini

nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia

kulit prematur.

Efek Vaskular

Efek ini termasuk :

1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan

vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.

2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah

yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema,

inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi.

9