REFERAT ILMU PENYAKIT ANAK

EFEK PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID JANGKA PANJANG TERHADAP PERTUMBUHAN ANAK

PENDERITA ASMA

Pembimbing:

Dr. Edward Surjono, Sp. A

Oleh:

Agustriane Sobhita Putri (2011-061-132)

Jessica Hueichi(2011-061-135)

Fiona Adisurya (2012-061-031)

Vincent Widjaja (2012-061-034)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

Juli

2013

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa, oleh karna rahmat dan

karunia-Nya, referat yang berjudul “ Efek Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang

Terhadap Pertumbuhan AnakPenderita Asma “ ini dapat terwujud.

Penulis mengangkat topik tentang efek penggunaan kortikosteroid jangka panjang

yang digunakan oleh anak penderita asma dan dikaitkan dengan pertumbuhan anak itu

sendiri.Kortikosteroid merupakan salah satu obat yang harus diberikan secar rutin pada anak

penderita asma untuk mengontrol serangan asma. Oleh karena itu, penulis berusaha

mengumpulkan informasi yang didapat dari berbagai sumber ke dalam bentuk referat ini.

Penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Edward Surjono,Sp.A

sebagai dosen pembimbing, yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing penulis

dalam proses pembuatan referat ini.

Di dalam penulisan referat ini, penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari

sempurna dan masih terdapat kekurangannya, karenanya penulis sangat mengharapkan kritik

dan saran yang sifatnya membangun, sehingga nantinya pembuatan referat dapat lebih baik

lagi.

Akhir kata, penulis berharap semoga referat ini dapat berguna dan memberikan

manfaat bagi yang memerlukan.

Jakarta, Juli 2013

Penulis

2

DAFTAR ISI

JUDUL....................................................................................................................1

KATA PENGANTAR............................................................................................2

DAFTAR ISI...........................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................7

II.1. Definisi Asma....................................................................................7

II.2. Epidemiologi Asma...........................................................................7

II.3. Etiologi Asma....................................................................................7

II.4. Klasifikasi Asma...............................................................................8

II.5. Patogenesis Asma..............................................................................9

II.6. Manifestasi Klinis Asma.................................................................12

II.7. Diagnosa Asma................................................................................12

II.8. Diagnosa Banding Asma.................................................................13

II.9. Tatalaksana Asma Pada Anak.........................................................15

II.9.1.Medikamentosa......................................................................15

II.9.2. Tatalaksana Saat Serangan....................................................15

II.9.3. Tatalaksana Jangka Panjang..................................................16

II.10. Cara Pemberian Obat.....................................................................18

II.11. Efek-efek dari Pengunaan Kortikosteroid Inhalasi........................20

II.12. Efek Kortikosteroid Terhadap Pertumbuhan..................................21

II.13. Efek Penggunaan Kortikosteroid Inhalasi pada

Pertumbuhan Anak dengan Asma..................................................22

3

BAB III KESIMPULAN......................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................27

4

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Asma adalah suatu kondisi inflamasi kronis dari saluran nafas yang menyebabkan

obstruksi aliran udara yang bersifat episodik. Inflamasi kronis ini akan menyebabkan saluran

nafas menjadi hiperresponsif terhadap suatu pemicu.

Prevalensi asma meningkat dari waktu ke waktu, baik di negara maju maupun negara

yang sedang berkembang. Peningkatan tersebut diduga berkaitan dengan pola hidup yang

berubah dan peran faktor lingkungan terutama polusi baik indoor maupun outdoor. Data yang

diperoleh dari Center fot Disease Control pada tahun 2002 menyatakan bahwa 8.9 juta anak

di Amerika menderita asma. 4.2 juta diantaranya mengalami serangan asma dalam 12 bulan

terakhir. Anak – anak yang berasal dari keluarga dengan perekonomian rendah memiliki

kemungkinan yang lebih besar untuk menderita asma.Di Indonesia prevalensi asma pada

anak sekitar 10% pada usia sekolah dasar dan 6,5% pada usia sekolah menengah pertama.

Tatalaksana asma bertujuan untuk mengurangi inflamasi saluran nafas dengan

meminimalisir paparan agen pemicu dari lingkungan, menggunakan obat – obatan anti

inflamasi secara rutin sebagai pengontrol ( controller ) serangan asma, dan mengontrol

kondisi komorbid yang dapat memperburuk asma. Dengan berkurangnya hal – hal yang

menyebabkan inflamasi jalan nafas, asma dapat lebih terkontrol, eksaserbasi menjadi lebih

jarang, dan penurunan frekuensi penggunaan obat reliever.1

Tatalaksana asma dibagi menjadi 2 kelompok yaitutatalaksana pada saat serangan asma

(eksaserbasi akut) atau aspek akut dan tatalaksana jangka panjang (aspek kronis). Pada asma

episodik sering dan asma persisten, selain penanganan pada saat serangan, diperlukan obat

pengendali (controller) yang diberikan sebagai pencegahan terhadap serangan asma.

Pemberian kortikosteroid yang lama pada anak merupakan perdebatan yang cukup

lama.Para ahli sepakat bahwa pemberian kortikosteroid secara sistemik dalam jangka panjang

dapat mengganggu pertumbuhan anak sehingga harus berhati-hati dan bila memungkinkan

dihindari.Melihat banyaknya pengunaan kortikosteroid jangka panjang pada anak penderita

asma, maka pada referat ini kami ingin membahas mengenai efek kortikosteroid jangka

panjang terhadap pertumbuhan anak penderita asma.2

5

I.2. Tujuan Penulisan

Tujuan umum penulisan dari referat ini adalah sebagai berikut :

a. Memahami apakah adanyaefek penggunaan kortikosteroid jangka panjang terhadap

pertumbuhan anak penderita asma

Tujuan khusus penulisan dari referat ini adalah sebagai berikut :

a. Memahami tentang sediaan dan dosis kortikosteroid pada anak penderita asma.

b. Memahami tentang cara pemakaian kortikosteroid jangka panjang terhadap anak

penderita asma.

c. Memahami tetang faktor – faktor apa saja yang termasuk dalam kriteria penilaian

pertumbuhan anak.

I.3. Manfaat Penulisan

Manfaat dari penulisan referat ini adalah sebagai berikut:

a. Untuk Mahasiswa

Tulisan ini diharapkan meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang

efek penggunaan kortikosteroid jangka panjang terhadap pertumbuhan anak

penderita asma.

b. Untuk Masyarakat Luas

- Tulisan ini diharapkan meningkatkan kewaspadaan masyarakat terhadap efek

negatif penggunaan kortikosteroid jangka panjang terhadap pertumbuhan anak.

- Tulisan ini diharapkan memberikan informasi kepada masyarakat dan praktisi

kesehatan tentang cara pemakaian kortikosteroid jangka panajang yang baik dan

efektif untuk anak penderita asma.

c. Untuk Penelitian Lain

Tulisan ini diharapkan dapat dijadikan salah satu bahan acuan yang digunakan untuk

mengembangkan penelitian lebih lanjut mengenai efek penggunaan kortikosteroid

jangka panjang terhadap pertumbuhan anak penderita asma.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Asma

Gangguan inflamasi kronis saluran napas yang diakibatkan oleh hiperresponsivitas

saluran napas ketika terpapar berbagai faktor risiko sehingga terjadi obstruksi dan membatasi

aliran udara (diakibatkan bronkokonstriksi, sumbatan mukus, dan inflamasi yang

meningkat).3

Definisi operasional yang digunakan oleh Pedoman Nasional Asma Anak yaitu

wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik

dan/atau kronik, cenderung pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor

pencetus di antaranya aktivitas fisis dan bersifat reversibek baik secara spontan maupun

dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarganya,

sedangkan sebab-sebab lain sudah disingkirkan.5

II.2. Epidemiologi Asma

Di Amerika Serikat, asma pada anak-anak merupakan penyebab tersering kedaruratan

anak di unit gawat darurat dengan 867.000 kasus, 166.000 dirawat di rumah sakit. Tahun

2000, asma menyebabkan 223 kematian pada anak-anak.4

Telah dilaporkan bahwa 80 % onset asma dimulai sebelum usia 6 tahun. Prevalensi

asma berkaitan dengan prevalensi rhinokonjungtivitis alergi dan dermatitis atopi.

Di Indonesia, pada tahun 2002, dari jumlah sampel 1296 anak usia 13-14 tahun

terdapat 6,7 % yang menderita asma di Jakarta.4

II.3. Etiologi Asma

Penyebab asma pada anak belum ditentukan nampun berbagai penelitian

menyebutkan bahwa kombinasi paparan lingkungan dan kerentanan biologis maupun genetik

menyebabkan asma. Paparan terhadap saluran napas meliputi alergen inhalasi, infeksi virus,

polutan kimia dan biologi misalnya asap rokok. Pada pejamu yang memiliki faktor

predisposisi, respon imun terhadap stimulus tersebut respon imun terhadap paparan-paparan

7

tersebut dapat menjadi stimulus yang memperpanjang inflamasi pada saluran napas serta

waktu penyembuhannya.4

Gambar II.1.Etiologi dan patogenesis asma4

II.4. Klasifikasi Asma

Asma pada anak terdiri dari dua jenis utama yaitu mengi berulang (recurrent

wheezing) pada awal masa kanak-kanak yang biasanya dipicu oleh infeksi virus dan yang

kedua adalah asma kronis yang berkaitan dengan alergi yang ada pada masa kanak-kanak

lanjut dan juga pada masa dewasa4

Tabel II.1.Klasifikasi derajat penyakit asma anak5

Nomor Parameter klinis,

kebutuhan obat, dan faal

paru

Asma episodik

jarang

Asma episodik

sering

Asma

persisten

1 Frekuensi serangan <1x/bulan >1x/bulan sering

2 Lama serangan <1 minggu >1 minggu hampir

sepanjang

tahun, tidak ada

remisi

3 Intesitas serangan biasanya ringan biasanya sedang biasanya berat

8

4 Di antara serangan tanpa gejala sering ada

gejala

gejala siang dan

malam

5 Tidur dan aktivitas tidak terganggu sering

terganggu

sangat

terganggu

6 Pemeriksaan fisik di luar

serangan

Normal (tidak

ditemukan

Mungkin

terganggu

(ditemukan

kelainan)

Tidak pernah

normal

7 Obat pengendali (anti

inflamasi)

Tidak perlu Perlu Perlu

8 Uji faal paru (di luar

serangan )

PEF/FEV1 > 80

%

PEF/FEV1 60-

80 %

PEF/FEV1 <60

% variabilitas

20-30 %

9 Variabilitas faal paru (bila

ada serangan)

variabilitas >15

%

variabilitas > 30

%

variabilitas > 50

%

II.5. Patogenesis Asma

Obstruksi saluran napas pada asma disebabkan berbagai proses patologi. Saluran

napas yang kecil diatur oleh otot halus melingkar pada lumernya, adanya bronkokonstriksi

pada otot bronkiolus tersebut memblokade jalan napas. Infiltrat dan eksudat inflamasi selular

yaitu eosinofil (namun bisa juga jenis lainnya, misalnya neutrofil, monosit, limfosit, sel mast,

dan basofil ) dapat memenuhi dan menghambat saluran napas dan menginduksi kerusakan

epitelia dan deskuamasi terhadap lumen jalan napas. Limfosit T helper dan sel imun lainnya

memproduksi sitokin pro alergi dan pro inflamasi (IL-4, IL-5, IL-13) dan kemokin (eotaksin)

yang memediasi proses inflamasi. Respon imun dan inflamasi mungkin juga berasal dari

proses regulasi imun normal (Limfosit T memproduksi IL-10 dan transforming growth factor

[TGF-β]) yang menekan imunitas dan inflamasi saat tidak dibutuhkan lagi. Inflamasi saluran

napas berhubungan dengan hiperresponsivitas saluran napas terhadap berbagai faktor yang

memicunya sehingga terjadi edema saluran napas, penebalan membran, deposisi kolagen

subepitelial, hipertrofi otot halus dan hipertrofi kelenjar mukosa, dan hipersekresi mukus,

semua proses tersebut berkontribusi terhadap obstruksi jalan napas. 4

9

Gambar II.2. Patogenesis Asma6

10

Tabel II.2.Pemicu Asma4

11

II.6. Manifestasi Klinis Asma

Batuk kering intermiten dan atau mengi saat ekspirasi (expiratory wheezing)

merupakan gejala asma kronis paling sering.Anak yang lebih tua dan dewasa juga memiliki

gejala napas yang pendek dan tarikan dada (chest tightness) sedangkan anak yang lebih muda

usianya menderita nyeri dada non fokal yang intermiten.Gejala pernapasan memburuk ketika

malam hari terutama selama eksaserbasi yang dipicu oleh infeksi dan alergen inhalan.Gejala

harian biasanya berkaitan dengan aktivitas fisik atau bermain. Gejala asma pada anak lainnya

tidak spesifik, meliputi keterbatasan aktivitas fisik, kelelahan umum (biasanya karena

ganggguan tidur) dan kesulitan bermain dalam kelompok dalam aktivitas fisik.4

II.7. Diagnosis Asma

Asma dapat didiagnosis berdasarkan gejala yang timbul pada pasien dan riwayat

medisnya. Beberapa tanda dan gejala yang dapat meningkatkan kecurigaan terhadap asma

adalah sebagai berikut:3

1. Mengi saat ekspirasi

2. Riwayat batuk yang memburuk di malam hari, mengi berulang, kesulitan napas yang

berulang, dan tarikan dada yang berulang

3. Gejala yang muncul dan memburuk ketika malam hari hingga membangunkan pasien

4. Gejala yang muncul dan memburuk yang memiliki gejala musiman

5. Pasien juga menderita dermatitis, atau ada riwayat keluarga dengan asma atau

penyakit atopi lainnya

6. Gejala memburuk ketika ada binatang berbulu, bahan kimia aerosol, perubahan

temperatur, tungau debu, obat-obatan (aspirin, beta-blockers), olahraga, serbuk bunga,

infeksi virus pada saluran napas, asap rokok, situasi emosional yang kuat

7. Riwayat gejala responsif terhadap terapi anti asma

8. Penyakit flu pasien seperti menyebar ke dada atau butuh waktu lebih dari 10 hari

untuk sembuh.

Selama ekserbasi asma, mengi saat ekspirasi dan fase ekspirasi memanjang biasanya

dapat didengar melalui auskultasi.Suara napas yang menurun pada beberapa lapang paru,

biasanya di lobus posterior kanan bawah konsisten dengan hipoventilasi regional karena

obstruksi jalan napas.Crackes (or rales) dan rhonki dapat terdengar, biasanya berasal dari

produksi mukus dan eksudat inflamasi pada saluran napas. Kombinasi crackles dan suara

12

pernapasan yang buruk mengindikasikan ateletaksis paru segmental yang sulit dibedakan

dengan pneumonia bronkial dan dapat mempersulit tatalaksana asma akut. Pada ekserbasi

berat, obstruksi saluran napas yang lebih parah dapat menyebabkan usaha napas berlebih dan

distress napas yang bermanifestasi sebagai mengi saat inspirasi dan eskpirasi, meningkatkan

pemanjangan ekshalasi, udara masuk dengan buruk, retraksi suprasternal dan intercostal,

nasal flaring, dan penggunaan otot aksesorius. Pada keadaan yang lebih buruk, aliran napas

yang sangat terbatas menyebabkan mengi tidak dapat didengar.4

Pengukuran fungsi paru memberikan penilaian terhadap berat, mampu tidaknya, dan

variabilitas keterbatasan aliran udara yang dapat membantu diagnosis asma.4

Spirometri merupakan metode yang dipilih untuk mengukur keterbatasan aliran udara

dan reversibel atau tidaknya sehingga dapat menegakkan diagnosis asma.Peningkatan FEV1

≥12 % dan ≥ 200 ml setelah pemberian bronkodilator yang mengindikasikan keterbatasan

aliran udara reversibel yang konsisten berkaitan dengan asma. Namun kebanyakan pasien

asma mungkin tidak memperlihatkan adanya keadaan reversibel sehingga disarankan untuk

mengulang tes ini).3

Pengukuran Peak expiratory flow (PEF) penting untuk diagnosis dan pengawan

pasien asma.Pengukuran PEF idealnya dibandingkan dengan pengukuran sebelumnya.

Perkembangan 60 L/menit (atau ≥20 % PEF pra bronkodilator) setelah inhalasi bronkodilator

atau variasi diurnal PEF atau > 20 % (dua kali pembacaan dalam 1 hari, >10 %) mengarahkan

diagnosis pada asma.3

Tes diagnosis tambahan dapat dilakukan pada pasien yang gejalanya konsisten dengan

gejala asma namun fungsi paru normal, pengukuran responsivitas saluran napas terhapa

metacholine dan antihistamin, tes terhadapa manitol inhalasi, atau tes olahraga dapat

membantu penegakaan diagnosis asma.3

Tes uji kulit terhadap alergen atau pengukuran terhadap IgE spesifrik dalam serum.

Aanya alergi meningkatkan probabilitas diagnosis asma dan dapat membantu

mengidentifikasi faktor risiko yang menyebabkan gejala asma pada pasien.3

II.8. Diagnosis Banding Asma

Berbagai kondisi respirasi pada masa anak-anak dapat memperlihatkan gejala dan

tanda yang menyerupai gejala dan tanda pada asma.4

13

14

Tabel II.3.Diagnosis banding asma 4

II.9. Tatalaksana Asma pada Anak

Tatalaksana asma anak dibagi menjadi beberapa hal yaitu tatalaksana komunikasi,

informasi, dan edukasi, (KIE) pada penderita dan keluarganya, penghindaran terhadap faktor

pencetus, dan medikamentosa.

Serangan asma akan timbul apabila ada suatu faktor pencetus yang menyebabkan

terjadinya rangsangan terhadap saluran respiratorik yang berakibat terjadi bronkokonstriksi,

edema mukosa, dan hipersekresi. Penghindaran terhadap pencetus diharapkan dapat

mengurangi rangsangan terhadap saluran respiratorik.2

II.9.1. Medikamentosa

Tatalaksana medikamentosa dibagi dalam dua kelompok besar yaitu tatalaksana saat serangan

(reliever) dan tatalaksana jangka panjang (controller).2

II.9.2. Tatalaksana saat serangan

Obat yang digunakan pada saat serangan disebut reliever atau obat pereda, digunakan

untuk meredakan serangan atau gejala asma jika sedang timbul.Obat-obat ini tidak digunakan

lagi apabila gejala sudah tidak ada. Obat-obat yang digunakan antara lainrapid acting inhaled

beta2 agonist, short acting oral beta2 agonis, dan antikolinergik. (GINA)

Penderita asma yang datang ke sarana kesehatan dalam kondisi serangan perlu

dievaluasi derajat serangan lalu dilakukan tatalaksana sesuai dengan derajatnya.Tatalaksana

awal adalah dengan pemberian beta agonis dengan penambahan garam fisiologis secara

nebulisasi yang boleh diulang dengan selang 20 menit.Jika masih belum membaik pada

pemberian ketiga ditambahkan dengan obat antikolinergik.

15

Bila dinilai sebagai serangan asma berat maka nebulisasi pertama kali langsung sudah

ditambahkan dengan antikolinergik dan oksigen 2-4 L/menit.Pada serangan yang berat, yang

belum membaik dengan nebulisasi tiga kali berturut-turut maka pasien perlu dirawat di rumah

sakit. Dilakukan nebulisasi dengan beta agonis + antikolinergik tiap 2 jam, yang ditambahkan

dengan steroid sistemik oral metilprednisolon atau prednisone 3-5 hari. 2,7,8

II.9.3. Tatalaksana Jangka Panjang

Obat-obatan yang digunakan dalam penanganan asma pada jangka panjang disebut

obat pengendali (controller), atau obat pencegah atau obat profilaksis.Tatalaksana jangka

panjang (aspek kronis) pada asma anak diberikan pada asma episodik sering dan persisten,

sedangkan pada asma episodik jarang tidak diperlukan.Obat dalam golongan ini digunakan

untuk mengatasi inflamasi respirasi kronik pada asma. (1,2) Jenis obat yang dinukan sebagai

controller untuk anak adalah kortikosteroid inhalasi dan sistemik, leukotriene modifier, long

acting inhaled beta2-agonis, theophyline, cromones dan long acting oral beta2agonist

(LABA).

Kortikosteroid adalah antiinflamasi yang paling kuat, sehingga sering digunakan pada

pasien asma Pemberian kortikosteroid baik secara sendiri maupun bersama-sama dengan obat

pengendali lainnya dapat meningkatkan fungsi paru (arus puncak ekspirasi, PEFR),

mengurangi gejala asma khususnya gangguan tidur malam hari, dan aktivitas sehari-hari.2,7,8

Asma Episodik Jarang

Asma jenis ini cukup diobati dengan obat pereda (reliever) berupa bronkodilator beta2 agonis

kerja pendek ( Short Acting beta2 agonis, SABA) pada saat terjadi serangan.gejala. Dalam

pemberiannya dapat dilakukan dengan pemberian obat hirupan (inhaler, bila tidak ada dapat

diberikan secara per oral.Penggunaan beta agonis secara oral dalam dosis besar dapat

menyebabkan efek samping palpitasi.

Asma Episodik Sering

Jika penggunaan inhaler beta agonis sudah >3x/minggu atau sudah terjadi serangan sedang

atau berat dalam sebulan, maka penggunaan anti-inflamasi sudah terindikasi.

Tahap pertama obat pengendali adalah pemberian steroid hirupan dosis rendah, yang

sering digunakan adalah budesonid. Dosis rendah steroid hirupan adalah 100-200 μg/hari

16

budesonid (50-100 μg/hari flutikason) untuk anak usia<12 tahun, dan 200-400 μg/g

budesonid (100-200 μg flutikason) untuk anak usia >12 tahun.

Dalam tatalakasana asma, diberlakukan dasar obat antiinflamasi membutuhkan 6-8

minggu untuk mengendalikan inflamasinya.Setiap pengobatan jika sudah 6-8 minggu,

dilakukan evaluasi. Bila responnya tetap tidak baik maka tatalaksana akan berpindah ke yang

lebih berat (step-up), sebaliknya bila asmanya membaik dan terkendali maka tatalaksana

beralih ke derajat yang lebih ringan (step-down). Bila memungkinkan steroid inhalasi

dihentikan penggunaannya.

Efek antiinflamasi dari kortikosteroid biasa muncul setelah 6-8 minggu, jika setelah

dievaluasi tidak terdapat perbaikan, masih terdapat gejala asma atau gangguan tidur atau

aktivitas maka dosis steroid dinaikan hingga 400 μg/hari.

Asma Persisten

Apabila dengan pemberian kortikosteroid hirupan dosis rendah hasilnya belum

memuaskan, dapat dikombinasi dengan long acting beta-2 agonist (LABA) atau dengan

theophylline slow release (TSR), atau dengan antileukotrien reseptor (ALTR), atau

meningkatkan dosis kortikosteroid menjadi dosis medium. Yang dimaksud dengan dosis

medium adalah setara dengan budesonide 200-400 mg/hari-flutikason 100-200 mg/hari untuk

anak usia<12 tahun dan budesonide 400-600 mg/hari-flutikason 200-300 mg/hari.

Jika dalam 6-8 minggu masih tidak merespon tetap ada gejala asma tatalaksana

beralih ke tahap ketiga dengan meningkatkan dosis steroid sampai dosis tinggi atau dosis

medium yang ditambahkan dengan LABA, TSR, atau ALTR. Dosis tinggi adalah setara

dengan budesonide >400 mg/hari-flutikason >200 mg/hari untuk anak usia<12 tahun dan

budesonide >600 mg/hari-flutikason >300 mg/hari.

Penggunaan kortikosteroid oral (sistemik) harus merupakan langkah terakhir

tatalaksana asma pada anak.Kortikosteroid oral hanya diberikan bila bahaya dari asmanya

lebih besar daripada efek samping obat, dengan dosis awal 1-2 mg/kgBB/hari.Pemberian

kortikosteroid secara sistemik dalam jangka panjang dapat mengganggu pertumbuhan anak

sehingga harus berhati-hati dan bila memungkinkan dihindari.

Jika dengan penggunaan steroid inhaler sudah terdapat perbaikan klinis yang

bermakna atau dicapai fungsi paru yang optimal, maka dosis steroid dapat dikurangi bertahap

sampai dosis terkecil yang masih dapat mengendalikan asmanya.Selain penggunaan obat

controller, usaha pencegahan terhadap faktor pencetus harus tetap dilakukan, dan

penggunaan beta agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan.

17

II.10. Cara Pemberian Obat

Terdapat banyak cara untuk memberikan obat pada penderita asma. Cara pemberian obat

asma disesuaikan dengan umur dan kemauan dari anak.

Tabel II.4. Jenis Alat Inhalasi disesuaikan dengan Usia (GINA 2013)7

Umur Alat Inhalasi Pilihan Alat Inhalasi Alternatif

< 4 tahun - Pressurized Matered Dose Inhaler

(MDI) + spacer dan facemask

- Nebulizer + facemask

4-6 tahun - Pressurized MDI + spacer dan

mouthpiece

- Nebulizer + mouthpiece

>6 tahun - Dry Powder Inhaler (DPI) atau

breath pressurized actuated MDI

- MDI dengan spacer + mouth piece

- Nebulizer + mouthpiece

Spacer dapat menahan partikel obat yang dapat menumpuk di orofaring, mengurangi absopsi

dari oral dan saluran pencernaan yang dapat mengurangi efisasi dari steroid inhalasi dengan

first-pass metabolism seperti beclomethasone dipropionate, flunisolide, triamcinolone dan

budesonide yang biasa diberikan secara pressurized MDI.

Tabel II.5. Tatalaksana Asma berdasarkan jenis7

Jenis Asma Turunkan Jenis tatalaksana

Terkontrol Pertahankan dan cari cara

control asma terendah

Terkontrol parsial Tingkatkan Stepping up sampai

terkontrol

Tidak terkontrol Stepping up sampai

terkontrol

Eksaserbasi Tatalaksana sabagai

eksaserbasi

18

Tabel II.6.Tahapan Tatalaksana Asma7

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5

Edukasi Asma dan Kontrol pencetus

Rapid – Acting beta 2 agonist untuk serangan

Tanpa

controller

Pilih salah satu Pilih salah satu Tahap 3 + satu

atau lebih

Tahap 4

ditambah salah

satu

Kortikosteroid

inhalasi dosis

rendah

Kortikosteroid

inhalasi dosis

rendah + LABA

Kortikosteroid

inhalasi dosis

sedang atau

tingg + LABA

Kortikosteroid

oral dosis rendah

Leukotriene

modifier

Kortikosteroid

inhalasi dosis

sedang atau

tinggi

Leukotriene

modifier

Theophyline

Anti – IgE

Kortikosteroid

inhalasi dosis

rendah +

leukoriene

modifier

Kortikosteroid

inhalasi dosis

rendah +

theophyline

Tabel II.7.Dosis Steroid Inhalasi pada Anak7

Obat Dosis rendah

(μg)

Dosis sedang (μg) Dosis tinggi (μg)

Beclomethasone dipropionate

–CFC

100-200 >200-400 >400

Budesonide 100-200 >200-400 >400

Budesonide – nebu 250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonide 80-160 >160-320 >320

Flunisolide 500-750 >750-1250 >1250

19

Fluticasone propionate 100-200 >200-500 >500

Mometasone furoate 100 >= 200 >=400

Triamcinolone acetonide 400-800 >800-1200 >1200

II.11. Efek-efek dari Pengunaan Kortikosteroid Inhalasi

Pemberian kortikosteroid yang lama pada anak merupakan perdebatan yang cukup lama.

Khususnya pada anak dengan usia< 5 tahun. (GINA), terdapat beberapa efek samping

kortikosteroid inhalasi yang sering dibicarakan :

a. Pertumbuhan

Pada beberapa penelitian dikatakan terdapat penurunan dari laju pertumbuhan pada

decade pertama dalam kehidupan, berpengaruh pada usia remaja dan keterlambatan

dalam pubertas yang diasosiasikan dengan keterlambatan dalam pematangan tulang

b. Supresi dari aksis hipotalamus-pituitary-adrenal

Penggunaan kortikosteroid inhalasi yang setara dengan budesonide >200 μg dapat

menyebabkan pengaruh pada aksis tersebut, dapat terjadi gangguan fungsi , namun

mekanismenya masih belum jelas

c. Katarak

Penggunaan kortikosteroid secara inhalasi tidak terbukti dapat mempengaruhi resiko

katarak pada anak

d. Gangguan pada sistem saraf pusat

Pada beberapa kasus dikatakan bahwa penggunaan kortikosteroid inhalasi dapat

menyebabkan sifat hiperaktif, agresif, insomnia, serta konsentrasi yang terganggu,

namun belum dapat dibuktikan pada penelitian

e. Oral kandidiasis, suara serak, serta memar

Kandidiasi oral merupakan efek samping yang dapat muncul namun jarang,

berhubungan dengan pengunaan antibiotic kontominan dengan dosis tinggi dan

frekuensi tinggi serta penggunaan inhaler. Penggunaan spacer dan sering berkumur

dapat mengurangi resiko munculnya kandidiasis. Suara serak dan memar belum

terbukti berhubungan dengan penggunaan obat kortikosteroid

f. Karies juga tidak berhubungan dengan pengobatan kortikosteroid namun erosi pada

gigi dan gusi meningkat pada anak dengan asma yang mungkin berhubunngan dengan

turunnya pH dalam mulut akibat penggunaan beta2 agonis

g. Efek lain yang muncul bila dosis dan cara pemberian salah : moon face, hipertensi7

20

II.12. Efek Kortikosteroid Terhadap Pertumbuhan

Biovailabilitas dari kortikosteroid inhalasi

Kortikosteroid inhalasi hanya dapat menghambat pertumbuhan setelah tersedia secara

sistemik. Efek sistemik dari kortikosteroid inhalasi ditentukan oleh absorpsi dari paru

dan usus. Jumlah obat yang terdeposit pada paru dan di dalam orofaring sangat

tergantung pada jenis alat inhalan yang digunakan dan teknik inhalasi dari pasien. Jika

pada alat yang digunakan terdapat spacer, kebanyakan obat yang keluar akan

terdeposit pada spacer; sedangkan jika digunakan metered dose inhaler (MDI),

kebanyakan obat akan terdeposit pada orofaring, lalu tertelan dan memiliki efek

sistemik. Bioavailabilitas sistemik tergantung pada derajat first-pass inactivation pada

hepar. Terlepas dari jenis alat inhalasi dan jenis obat yang diinhalasi, bioavailabilitas

kortikosteroid inhalasi terutama ditentukan oleh jumlah obat yang terdeposit ke dalam

paru. Peningkatan deposit obat di paru akan meningkatkan availabilitas sistemik dari

kortikosteroid inhalasi.

II.13.Efek Penggunaan Kortikosteroid Inhalasi pada Pertumbuhan Anak dengan Asma

Pemberian kortikosteroid secara inhalasi tidak mempunyai efek samping terhadap

tumbuh kembang anak selama dosis yang diberikan < 200 μg dan dengan cara yang benar.

21

Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka panjang hampir selalu menyebabkan

terjadinya retardasi pertumbuhan. Usia yang rentan dengan efek samping ini adalah anak usia

2-10 tahun. Laju pertumbuhan yang melambat pada tahun pertama penggunaan steroid

diakatakan memiliki sifat yang sementara. Pengguna kortikosteroid tersebut akan mencapai

tinggi normalnya namun baru akan dicapai di usia lebih lanjut.Pada anak dianjurkan tidak

melebihi 800 μg, karena dengan penambahan dosis kortikosteroid tersebut tidak akan

menambah manfaatnya, tetapi justru meningkatkan efek sampingnya. Pemberian

kortikosteroid dosis tinggi (setara dengan flutikason propionat 1000 ug) selama minimal 6

bulan tidak memberikan gangguan terhadap reduksi metabolisme tulang dan bone-age pada

penderita asma anak, namun hal itu masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

Telah umum diketahui sebelumnya bahwa penggunaan kortikosteroid oral jangka

panjang dapat menghambat pertumbuhan. Patogenesis dari proses ini tidak sepenuhnya dapat

dimengerti. Kortikosteroid sistemik dapat menghambat sekresi hormon pertumbuhan,

aktivitas insulin like growth factor-1 (IGF-1), sintesis kolagen, dan produksi androgen

adrenal. Selain itu, kortikosteroid sistemik dapat menurunkan ekspresi reseptor hormon

pertumbuhan dan melepas ikatan reseptor dari mekanisme transduksi sinyalnya. Akhirnya,

kortikosteroid dapat juga menghambat pertumbuhan dengan efek growth-suppressing

langsung terhadap lempeng pertumbuhan konsentrasi yang cukup rendah.9

Efek jangka pendek dan jangka panjang dari penggunaan kortikosteroid inhalasi

terhadap pertumbuhan didapatkan bahwa dengan dosis per hari 400 μg, terjadi penurunan laju

pertambahan tinggi badan sebanyak 0,5-1,5 cm per tahun. Observasi jangka panjang

mengenai penggunaan budenoside menunjukkan bahwa laju pertumbuhan menjadi normal

kembali setelah tahun pertama, serta tidak mempengaruhi tinggi badan ketika dewasa.

Pada laporan kasus yang dilakukan oleh Kumah-Crystal dan Lomenick didapatkan

bahwa hanya terdapat satu laporan kasus mengenai anak yang laju pertambahan tingginya

terhambat; tingginya hanya bertambah sebanyak 3 cm dalam waktu dua tahun ketika

mengkonsumsi fluticasone dengan dosis 600 μg per hari. Setelah penggunaan fluticasone

dihentikan, terjadi pertambahan laju pertumbuhan menjadi 9 cm dalam waktu 1 tahun.

Peneliti sendiri tidak dapat menjelaskan dengan pasti mengapa kortikosteroid dengan dosis

sedang dan tinggi dapat menyebabkan penurunan pertumbuhan. Peneliti mengungkapkan

bahwa kemungkinan hal ini terjadi akibat pembersihan (clearance) obat yang tidak adekuat

karena defek enzim sitokrom p450 3A4 di hati, sehingga kadar fluticasone berlebih.

22

Walaupun demikian, peneliti tidak mengukur kadarfluticasone, sehingga hipotesis tersebut

bersifat spekulatif.10

Pada dua penelitian yang dilakukan terhadap anak sekolah penderita asma berusia 6-

16 tahun dan 7-9 tahun, terdapat penurunan pertumbuhan sebanyak 1 cm pada kelompok

anak yang diberikan chlorofluorocarbon-beclomethasone dipropionate (CFC-BDP) sebanyak

200 μg dibanding anak yang diberikan plasebo. Penurunan ringan laju pertumbuhan juga

didapatkan dari penelitian pada 1.041 anak berusia 5-12 tahun yang diberikan 200 μg

budenoside. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa kortikosteroid dengan dosis rendah

hingga sedang bersifat aman terhadap pertumbuhan.11

Penelitian yang dilakukan oleh Skoner-Maspero-Banerji terhadap 661 anak penderita

asma berusia 5-8,5 tahun yang secara acak diberikan ciclenoside dengan dosis 40 g atau 160

g selama 1 tahun, menyimpulkan bahwa penggunaan ciclenoside tidak berpengaruh

terhadap laju pertumbuhan anak, bahkan dengan dosis maksimal, jika dibandingkan dengan

anak yang menggunakan plasebo. Peneliti menjelaskan bahwa hal ini mungkin terjadi akibat

teknik inhalasi yang kurang, sehingga hanya sedikit obat yang terdeposisi di dalam paru. 12

Sebuah penelitian retrospektifdarikelompok anak-anakdengan derajat asma yang

berbedamenyatakan bahwaasma persisten merugikan karena mempengaruhipertumbuhan

tinggi anakdan sebuah studiberbasispopulasi besarlebih dari3.000 anak-anakdengan asmajuga

menyatakan bahwaasma persistenmempengaruhipertumbuhan. Mekanisme pastidimanaasma

beratataukurang terkontrolmerugikan mempengaruhipertumbuhantidak jelas, tapi mungkin

adakesamaandengan faktor-faktoryang beroperasidalam kondisisosial ekonomiyang buruk,

yangtelah terbuktimemiliki efek burukpada pertumbuhansetaradengankortikosteroid

inhalasidosis tinggi.14

Anak-anak danremajayang diberikan kortikosteroid jangka panjang baik

denganoral,inhalasi, maupunintravenamungkin mengalamiefek samping psikologis yang

merugikan(adverse psychological side effects), termasukgejala psikotik. Ini dapat terjadipada

setiap saat selamapengobatan,termasukmunculnya reaksi withdrawal.13

Penelitian lain melalui studi panjang14tahun di manaanak-anak asmadiobati

denganbudesonideinhalasiselama beberapa tahundalam dosisdisesuaikan dengantingkat

keparahan penyakit . Ada142anakyang mencapaitinggi dewasasetelahrata-

23

rata9,2tahunpengobatanbudesonidepadadosis harianrata-rata412mg. Berartidosis

kumulatifadalah1,35g(kisaran, 0,41-3,99g) dan 18anak-anak kontroldengan asma,

yangpernah menerimakortikosteroid inhalasi, dan 51saudara sehatjugadiikutisampai

ketinggiandewasatercapai. Anak-anakbudesonideyang diobatimencapaitinggi

dewasadiharapkan merekapada tingkat yang samasebagai saudara kandungmereka yang

sehatdan anak-anakkontrol.Tinggi dewasatidak dipengaruhiolehdurasi

pengobatanbudesonideataudosis kumulatifbudesonide.Tingginilai standar deviasi(SDS)

sebelum pengobatan denganbudesonideberkorelasi positif denganpersen diprediksiFEV1,

menunjukkan bahwakeparahanasmamempengaruhipertumbuhan.Selanjutnya, tinggi

dewasatergantungsecara signifikan padaketinggianSDSsebelum

pengobatanbudesonide.Tingkat pertumbuhansecara signifikan berkurangselama

pertama2tahunpengobatanbudesonide, tetapipenurunantingkat pertumbuhan tahunantidak

bertahan, dan perubahantingkat pertumbuhanselama periode inimenunjukkantidak ada

hubungannya denganperbedaan antaratinggi dewasaterukur dan sasaran.14

Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Erceg et al pada 844 anak berusia 4-9,5

tahun yang menderita asma juga menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara

penggunaan kortikosteroid inhalasi dengan laju pertumbuhan.15

Penelitian lain tentang penggunaan steroid inhalasi, grup pengguna beclomethasone

dengan 4 studidan 450 sample, menunjukkan penurunan pertumbuhan linier kecepatan 1,51

cm / tahun (95% confidence interval: 1.15,1.87). grup pengguna Fluticasone, dengan 1 studi

dan 183 subyek, menunjukkan penurunan kecepatan pertumbuhan linear .43 Cm / tahun (95%

confidence interval: .01, .85). kepekaan analisis grup beclomethasone, mengevaluasi modus

pengiriman obat, kontrol obat-obatan, dan model statistik, menunjukkan hasil yang sama.

Kesimpulan meta-analisis menunjukkan bahwa dosis moderate beclomethasone dan

flutikason pada anak-anak asma ringan sampai sedang menyebabkan penurunan linear

kecepatan pertumbuhan 1,51 cm / tahun dan 0,43 cm / tahun, masing- masing. Efek steroid

inhalasi bila diberikan untuk >54 minggu, atau tinggi dewasa akhir, masih belum diketahui.16

Tidak demikian dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Madani et al mengenai

penggunaan terapi kortikosteroid terhadap pertumbuhan anak dengan sindroma nefrotik.

Penelitiannya mengungkapkan bahwa tidak terdapat keterlambatan pertumbuhan yang

bermakna pada subjeknya yang diberikan terapi prednisolon.17

24

Sebuah metaanalisis yang melibatkan 27 studi melaporkan tentang terjadinya supresi

kelenjar adrenal dan gangguan pertumbuhan pada dosis fluticasone propionate>1000ug per

hari.18

Studi retrospektif yang melibatkan 11 studi dengan 1240 sample dengan biokimia

penanda tulang ( bone markers ) dan 14 studi (373 pasien) untuk mengukur densitas tulang

memperlihatkan tidak adanya efek yang bermakna penggunaan kortikosteroid pada dewasa

maupun anak – anak. Dosis kortikosteroid inhalasi sampai 1000ug / hari pada dewasa dan

400ug / hari pada anak – anak tidak memberi efek negatif pada tulang dan pertumbuhan pada

mayoritas besar penderita asma.19

25

BAB III

KESIMPULAN

Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka waktu yang panjang pada anak

penderita asma hampir selalu menyebabkan terjadinya gangguan pertumbuhan.Pemberian

kortikosteroid tidak mempunyai efek samping terhadap tumbuh kembang anak selama dosis

yang diberikan sesuai dan dengan cara yang benar.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegeman, RM, Behrman RE., Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of

Pedriatics 18th Edition.2007. Elsevier: Philadelphia.

2. Supriyatno, HB. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Asma Pada Anak. Maj

Kedokt Indon; 2005: 55(3) 237-43

3. Bateman ED, Boulet LP, Cruz A, Fitzgerald M, Haahtela T, Levy M, et al. Global

Initiative for Asthma. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2011.

4. Liu AH, Covar RA, Spahn JD, Leung DYM. Childhood Asthma. Di dalam: Kliegman

RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editor. Nelson Textbook of Pediatric. Ed-

18. Philadelphia: Elsevier. 2007.

5. Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto DB, editor. Pedoman Nasional Asma Anak.

Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004.

6. Morris MJ. Asthma . Medscape Reference. 2013 [terhubung berkala].

emedicine.medscape.com/article/296301-overview. [Juli 2013]

7. UKK Pulmonologi PP IDAI. Pedoman Nasional Asma Anak.UKK Pulmonologi

2004.

8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update). Global Initiative

for Asthma 2012

9. Brand PLP. Inhaled corticosteroids reduce growth. Or do they? Eur Respir J 2001;

17: 287–294

10. Kumah-Crystal Y, Lomenick JP. Growth Failure Due to Inhaled Corticosteroid

Therapy. Clinical Pediatrics 2011; 50(2):159–161.

11. Aalderen WMC, Sprikkelman AB. Inhaled corticosteroids in childhood asthma: the

story continues. Eur J Pediatr 2011; 170:709-718.

12. Skoner DP, Maspeo J, Banerji D. Assessment of the long-term safety of inhaled

ciclenoside on growth in children with asthma. Pediatrics 2008; 121:e1-14.

13. Stuart FA, Segal TY, Keady S. Adverse Psylogical Effects of Corticosteroids in

Children and Adolescents.Arch Dis Child 2005;90:500-506

14. "Do Inhaled Corticosteroids Inhibit Growth in Children?" American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 164, No. 4 (2001), pp. 521-535.

27

15. Erceg D et al. Inhaled corticosteroids used for the control of asthma in a “real-life”

setting do not affect linear growth velocity in prepubertal children. Med Sci Monit

2012; 18(9):CR564-568.

16. Sharek ,PJ, Bergman DA. The Effect of Inhaled Steroids on The Linear Growth of

The Children With Asthma : A Meta Analysis

17. The Effect of Long-term Steroid Therapy on Linear Growth of Nephrotic Children.

Iran J Pediatr 2011; 21(1)21-27

18. Carlsen KH, Gerritsen J. Inhaled Steroid in Children : Adrenal Supression and

Growth Impairment.

19. Eftimiou J, Barnes PJ. Effect of Inhaled Corticosteroids on Bones and Growth.

28