8/17/2019 Kop Surat Perusahaan

1/5

KOP SURAT PERUSAHAAN

 Nomor : .................,.............. 2016

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Permohonan Surat Keterangan er!a"tar Kepa!a #th :

  ( SK ) $ntuk %elakukan Kegiatan $saha

  &asa Pertambangan Non inti !i Lingkungan

  Pertambangan %ineral !an 'atubara 'apak eburnur Kaliman

Selatan *. Kepala 'a!an

Pela+anan erpa!u Satu

Pintu ( 'PSP )

&l. &en!. Su!irman No. 1

'an-armasin

'ersama ini Kami menga-ukan permohonan untuk men!apatkan Surat

Keterangan er!a"tar (SK) !alam rangka kegiatan usaha -asa pertambangan

non inti !i lingkungan pro+ekpro+ek pertambangan mineral !an batubara./!apun usaha -asa pertambangan non inti +ang !i mohon a!alah: ...

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir pers+aratan sebagaimana

terantum !alam lampiran surat permohonan ini.

/tas perhatian 'apak bu, kami uapkan terima kasih.

Pemohon,

( '/$S /3 S#/34)

8/17/2019 Kop Surat Perusahaan

2/5

L/%P3/N P53%N/N '/3$ SK

/. P3PL P53$S///N1. Nama : 78. 43 $/%/2. /lamat 9omisili : &l. P/N9$ K%P 9#/ 73/

5LK 8 'LK . 0; 9S. $N$N P/K/ 3 3 0 0;11

8/17/2019 Kop Surat Perusahaan

3/5

=. Kon!isi >. Status kepemilikan >;. Lokasi kebera!aan alat >

9. K5$/N/N 4N/NS/L1. nDestasi untuk -asa pertambangan (3p)

a. /set bergerak : ..................... b. /set ti!ak bergerak : .....................

&umlah : .....................2. Nilai Kontrak Perker-aan &asa Pertambangan !engan pemegang $P atau $P

 No N/%/

P53$S///N

P53K53&//N NL/ KKN3/K

($SE 3p)

1 78. 43 $/%/

2

=

9S

=. Kemitraan

 No N/%/

P53$S///N

P53CN/N P53K53&//N NL/

KKN3/K

($SE 3p)

1

2

=

!st

. Saham :

 N P5%5/N

S//%

&$%L/

S//%

(3p) F

&$%L/

7atatan :1. 'erkas permohonan !i buat !alam rangkap 2 (!ua )>

2. an+ar permohon +ang !i isi lengkap +ang akan !i proses lebih lan-utan.=. @) 9iisi !engan tan!a (D)

@@) "oto kopi !okumen !ilampirkan

8/17/2019 Kop Surat Perusahaan

4/5

KOP SURAT PERUSAHAAN

S$3/ P53N#///N

 N :

#ang bertan!a tangan !i baBah ini :

 Nama : '/$S /3 S#/34

&abatan : 935K$3 

'ertin!ak untuk 

9an atas nama : 78. 43 $/%/

/lamat :&l. P/N9$ K%P 9#/ 73/ 5LK 8 'LK . 0; 9S. $N$NP/K/ 3 3 0 0;11

8/17/2019 Kop Surat Perusahaan

5/5

!. %enggunakan enaga Ker-a /sing +ang ti!ak ter!a"tra !i 9irektorat &en!ral

%ineral, 'atubara !an Panas 'umi !an instansi terkait>e. %elakukan kegiatanlain +ang ti!ak sesuai !engan -enis !an bi!ang usaha -asa

 pertambanagan sebagaimana terantum !alam SK +ang !i berikan

;. %en+ampaikan laporan kegiatan triBulan !an ahunan selama masa berlaku SK,

meliputi nilai kontrak, masa kontrak, pemberian kontrak, tenaga ker-a, peralatan

(masterterlist ), penerimaan negara, penerimaan !aerah, pembelan-aan lokal !an

 pengembangan mas+arakat ommunit+ 9eDelopment.6. 'erse!ia ha!ir pa!a kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan +ang berBenang

apabila !iminta pen-elasan maupun pertanggung -aBaban atas pern+ataan ini.H/pabila selama !alam pemberian SK kami ti!ak memenuhi keBa-iban keBa-iban

sebagaimana tersebut !i atas atau mengingkari pern+ataan ini, maka kami berse!ia

menerima sansksi sesuai !engan ketentuan peraturan perun!ang un!ang.

anggal , =0.0=.2016

'/$S /3 S#/34(9 35K$3)