PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. WAHAB SJAHRANIE

Jl. Dr. Soetomo Telp. 738118 (Hunting System) Fax. 741793

S A M A R I N D A 75123

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN BLUD RSUD AW. SJAHRANIE NOMOR: 004/PPI_Keb_B/RSUDAWS/2015TENTANGKEBIJAKAN SURVEILANS HAIS DAN KEPATUHAN PENCEGAHAN HAIsMenimbang:a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan pasien safety di RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda maka, diperlukan pelaksanaan program surveilans HAIs dan surveilan kepatuhan terhadap pencegahan HAIs;

b. Bahwa agar pelaksanaan program surveilans HAIs dan surveilan kepatuhan terhadap pencegahan HAIs di RSUD A. Wahab Sjahranie dapat terselenggara dengan baik maka diperlukan adanaya kebijakan Direktur RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda sebagai landasan dalam bekerja;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit A.Wahab Sjahranie;

Mengingat:1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Pencegahan Pengendalian Infeksi;

3. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2009;

4. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2011;

5. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes. 2001

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

7. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU:KEPUTUSAN PIMPINAN BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA TENTANG SURVEILANS HAIs DAN KEPATUHAN TERHADAP PENCEGAHAN HAIs DI RSUD A. WAHAB SJAHRANIE;.

KEDUA:Kebijakan program surveilans HAIs dan surveilan kepatuhan terhadap pencegahan HAIs di RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda sebagai mana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KETIGA:Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya:

KEEMPAT:Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI: SAMARINDA

PADA TANGGAL: 31 Juli 2015Pimpinan BLUD RSUD AW. Sjahranie,dr.Rachim Dinata Marsidi,Sp.B,M.KesLampiran

Keputusan Pimpinan BLUD RSUD Abdul Wahab SjahranieNomor: 001/Yanmed-Keb-B/RSUDAWS/2015Tanggal: 31 Agustus 2015KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIK

RUMAH SAKIT ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

1. Pelayanan di Instalasi :a. Dilaksanakan dalam 24 jam kecuali untuk Poliklinik

b. Selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasienc. Bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku

d. Sesuai dengan etika profesi dan etiket Rumah Sakit2. Identifikasi :

a. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasienb. Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan oleh perawat rawat inapc. Gelang identitas pasien yang berwarna biru untuk pria dan merah muda untuk wanitad. Bila ada indikasi, gelang identitas yang berwarna kuning untuk pasien risiko jatuh dan warna merah untuk pasien yang alergie. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darahf. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinikg. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedurh. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi3. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan harus mendapatkan informasi dan penjelasan mengenai :

a. Hak dan kewajiban pasien

b. Dokter penanggung jawab, termasuk hak pasien untuk memilih dokterc. Fasilitas yang tersedia di Rumah Sakitd. Penyakit yang diderita, prosedur pemeriksaan, prosedur pengobatan/tindakan yang akan dilakukan terhadap pasiene. Kemungkinan penyakit yang diderita, prosedur pemeriksaan, prosedur pengobatan/tindakan yang akan dilakukan

f. Kemungkinan komplikasi dari penyakit, pengobatan, dan tindakan

g. Efek samping dari tindakan pemeriksaan dan pengobatan

h. Perkiraan biaya perawatan yang akan ditimbulkan

4. Transfer/perpindahan di dalam rumah sakit :

a. Perpindahan pasien dari Instalasi Gawat Darurat ke Ruang Rawat Inap atau Ruang Pelayanan Intensif jika kondisi pasien sudah sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan

b. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari Unit Pelayanan Intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkanc. Stabilisasi pasien harus dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dipindahkand. Rumah Sakit melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan di dalam Rumah Sakit dan koordinasi antar para tenaga medise. Bila ada indikasi, Rumah Sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin5. Identifikasi hambatan :

Penderita dengan kesulitan komunikasi, baik secara verbal maupun bahasa isyarat harus didampingi oleh pihak keluarga dan/atau petugas Rumah Sakit yg ditunjuk untuk mendapatkan akses pelayanan yang optimal

6. Penundaan pelayanan :

a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatanb. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatanc. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.7. Pemulangan pasien :

a. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkanb. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasienc. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medisd. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di Rumah Sakit serta populasi pasiene. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulangf. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjutg. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medish. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk8. Transportasi :a. Transportasi milik Rumah Sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi, dan pemeliharaan

b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasienc. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik Rumah Sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan, dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa9. Hak pasien dan keluarga :

a. Menghormati kebutuhan privasi pasienb. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilanganc. Melindungi dari kekerasan fisikd. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia, dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layake. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan di dalam maupun di luar Rumah Sakit.

f. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasieng. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah, dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatanb. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatanc. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate)

1) Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar2) Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan11. Pelayanan pasien tahap terminal :

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya

b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan

c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya, yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya, serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan12. Asesmen pasien :

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang bakub. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku, dan sertifikasi dapat melakukan asesmen

d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit

e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakitf. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di Rumah Sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangig. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap

h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasienj. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan13. Manajemen obat :

a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakanb. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access)14. Manajemen nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizib. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitorc. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukand. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrike. Distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus15. Manajemen nyeri:

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya

b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektifc. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokold. Komunikasi dengan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya, dan kepercayaan agama masing-masing16. Surgical Safety Checklist :

a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan/pemberian tandab. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi pra-operasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien, dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsionalc. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum insisi/time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan17. Hand hygiene :

a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety)b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif18. Risiko jatuh :

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatanb. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisikoc. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja19. Komunikasi efektif :

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebutb. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebutc. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut20. Manajemen di Instalasi :

a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlakub. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaanc. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekalid. Setiap bulan wajib membuat laporan21. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi dan peralatan medis dan pendukung pelayanan tetap dalam kondisi yang baik22. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)Mengetahui,

Pimpinan BLUD RSUD AW. Sjahranie,

dr.Rachim Dinata Marsidi,Sp.B,M.Kes