Sri WinarsihLab.Mikrobiologi FKUBPS Farmasi - 2011

Pertengahan abad ke-18Ignatz Semmelweis (dokter asal Hongaria)& Joseph Lister (dokter asal Inggris)Mengembangkan usaha pengendalian mikroba untuk prosedur medisMencuci tangan dengan larutan kapur khlorin (CaCl2) dan teknik aseptik untuk mencegah Lkontaminasi mikroba pada luka bedahKejadian infeksi nosokomial menjadi menurun(sampai saat itu: 10% kematian pada kasus bedah dan 25% kematian pada ibu melahirkan)

TUJUAN PEMBELAJARAN

Mengetahui manfaat dari kontrol terhadap pertumbuhan mikroba 2. Mengetahui definisi istilah-istilah yang berhubungan dengan kontrol terhadap mikroba3. Mengetahui kondisi yang mempengaruhi proses kontrol terhadap mikroba 4. Memahami cara-cara untuk kontrol terhadap mikroba

Aplikasi di klinik: mencegah penyebaran infeksi pada komunitas maupun di rumah sakit

Laboratorium Mikrobiologi: mencegah kontaminasi mikroba dari peralatan dan medium kultur dari mikroba yang tidak kita inginkan

Industri : mencegah komposisi dekomposisi obat, makanan atau untuk mensterilkan peralatan medisMengapa kita mempelajari tentang kontrol terhadap mikroba ?

ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN KONTROL TERHADAP MIKROBASterilisasi, Disinfeksi, Antisepsis, Asepsis, Bakteriostasis, Bakteriosidik, Germisid, Degerming, dan Sanitasi

Endospora dari sejumlah bakteri termofilik, mampu menyebabkan pembusukan makanan tetapi tidak menyebabkan penyakit pada manusia, biasanya lebih resisten terhadap panas dari pada C. botulinum. Kalaupun ada, biasanya tidak menimbulkan konsekwensi praktis dan tidak dapat tumbuh pada suhu penyimpanan biasa.

Sterilisasi secara sempurna sering tidak diperlukan mis. Gelas minum atau sendok makan pada suatu restoran, hanya cukup mengkontrol mikroba mikroba untuk mencegah kemungkinan transmisi mikroba patogen dari satu ke lain orang

Sterilisasi: destruksi semua bentuk kehidupan mikroba, termasuk endospores yang merupakan bentuk yang sangat resisten

Disinfeksi: kontrol ditujukan untuk merusak mikrooprganisme dalam bentuk vegetatif (bukan pembentuk spora) Disinfeksi dapat menggunakan bahan kimia, radiasi ultraviolet, boiling water Secara praktis, untuk istilah disinfeksi umum menggunakan bahan kimia (disinfektans) untuk aplikasi pada permukaan benda mati Bila proses tersebut dilakukan pada jaringan hidup, disebut antisepsis dan bahan kimia-nya disebut antiseptika

Bahan kimia yang sama disebut disinfektans pada satu penggunaan dan sebagai antiseptika pada penggunaan yang lain Beberapa bahan kimia cocok untuk membersihkan permukaan benda (meja) tetapi merusak jaringan hidupSepsis berarti pembusukan mengindikasikan adanya kontaminasi oleh bakteri

Teknis aseptik penting dalam proses pembedahan untuk meminimalkan kontaminasi pada peralatan, personil yang melakukan pembedahan, juga penderita

Degerming: proses mekanikal untuk menghilangkan mikroba pada area tertentu Sanitasi: proses yang ditujukan untuk menurunkan jumlah mikroba sehubungan dengan kesehatan komunitas dan meminimalkan kemungkinan transmisi penyakit dari satu ke lain orang Bakteriostatik: suatu perlakuan yang hanya menghambat dan multiplikasi bakteri. Apabila bahan bakteriostatika dihilangkan, maka bakteri akan tumbuh kembali akhiran -statik berarti menekan /menghambat -sidik berati membunuh

KEADAAN YANG MEMPENGARUHIKONTROL TERHADAP MIKROBAJumlah mikrobaMakin banyak jumlah mikroba pada awal proses, maka diperlukan waktu perlakuan yang lebih lama 2. Sifat mikroba - endospora sulit untuk dibunuh - bentuk vegetatif bervariasi dalam hal kepekaannya terhadap kontrol secara fisik atau secara kimiawi3. Pengaruh lingkungan - adanya bahan organik seperti darah, saliva, atau feses menghambat kerja antimikroba kimia - medium yang mengandung lemak atau protein cenderung melindungi bakteri, sehingga meningkatkan kemungkinan hidup bagi bakteri - pH: pemanasan akan efisien bila mikroba dalam lingkungan asam

4. Waktu kontak - pada metoda pemanasan, suhu rendah akan dikompensasi dengan waktu yang lebih lama - efek radiasi sangat bergantung pada waktu - antimikroba kimia sering membutuhkan waktu lebih panjang untuk mempengaruhi mikroba yang lebih resisten atau endosporaCatatan:

Beberapa disinfektans dan antiseptika cenderung menunjukkan efek yang lebih tinggi terhadap bakteri Gram-positif dari pada Gram-negatif mis. Pseudomonads, yang biasa tedapat di lingkungan, sangat resisten terhadap aktivitas kimiawi, bahkan mampu hidup aktif dalam beberapa disinfektans dan antiseptika pseudomonads sering menimbulkan masalah di rumah sakit

disinfektans cenderung bekerja lebih baik dalam larutan yang hangat

METODE KONTROL TERHADAP MIKROBACatatan: Ketika memilih metode untuk kontrol terhadap mikroba, pertimbangan efek harus lebih ditujukan terhadap obyek yang disterilkan dari pada mikroba mis. larutan vitamin atau antibiotika dapat rusak oleh pemanasan Beberapa material di laboratorium atau di rumah sakit, seperti bahan karet dan lateks, dirusak oleh pemanasan berulang

I. METODE FISIS

1. Pemanasan Basah Kematian mikroorganisme terutama disebabkan oleh proses koagulase dari protein mikroba, melalui putusnya ikatan hidrogen yang mempertahankan struktur tiga dimensi dari protein Pendidihan (100oC pada permukaan laut)- dapat membunuh vegetatif bakteri patogen, kebanyakan virus, dan jamur serta sporanya dalam waktu 10 menit - virus hepatitis dapat hidup sampai 30 menit, dan endospora bakteri tahan terhadap pendidihan lebih dari 20 jam- namun demikian, pendidihan akan membunuh kebanyakan patogen dan umumnya membuat makanan atau air aman untuk dikonsumsi

Merupakan metode sterilisasi yang disukai, kecuali materi yang disterilkan rusak oleh panas atau uap air- Untuk: media kultur, peralatan, dressing, larutan, syringes, i.v..equipment, alat gelas, dan bahan lain yang tahan terhadap suhu dan tekanan tinggi Untuk mensterilkan permukaan benda padat, maka uap air harus kontak dengan area tsb. Ingat: aluminium foil kedap terhadap uap air ! Wadah yang dapat terisi udara diletakkan dg posisi tertentu sehingga uap air akan mendorong udara keluar Produk-produk yang tidak boleh dipengaruhi oleh kelembaban, seperti mineral oil atau petroleum jelly, tidak disterilkan dengan metode ini Otoklaf (umumnya 121oC selama 15 menit)

Pasteurisasi (63oC selama 30 menit) diperkenalkan oleh Louis Pasteur ketika menemukan cara praktis untuk mencegah pembusukan bir dan anggur adalah pemanasan ringan, yang cukup untuk membunuh mikroba yang menyebabkan pembusukan tanpa merusak secara serius rasa/ tekstur dari produk susu dipasteurisasi terutama adalah untuk menghilangkan bakteri tuberkulosis. Beberapa bakteri yang resisten terhadap panas (bakteri thermofilik) tetap hidup, tetapi biasanya tidak menimbulkan penyakit hampir semua virus di inaktifkan

HTST (high temperature short-time) pasteurization (72oC selama 15 detik): menurunkan jumlah total bakteri, sehingga susu tetap bagus di dalam penyimpanan almari es UHT (ultra high temperature) (140oC selama kurang dari 1 detik): susu dapat disterilkan, sehingga dapat disimpan tanpa almari es Tindalisasi (63oC selama 30 menit), proses selama 3 hari berturut-turut untuk memberi kesempatan endospora menjadi vegetatif (germinasi) membunuh bentuk vegetatif dan endospora

2. Pemanasan Kering - mikroorganisme mati oleh proses oksidasiFlaming - melewatkan alat diatas api (bunsen)- mis: skalpel, pinset, waskom

2. Red heat (pemijaran)- untuk: inoculating loops (ose) di laboratorium mikrobiologiIncineration: metode efektif untuk mensterilkan dan membuang kertas, kantong, pembalut luka yang terkontaminasi 3. Hot air sterilization (170oC selama 2 jam) - bahan/alat yang disterilkan ditempatkan dalam oven - untuk: alat gelas, larutan minyak, lemak,bedak, alat logam

Ingat: alat logam dg ujung lancip dapat menjadi tumpul, patri akan lepas, tekstil atau bahan cotton akan terbakar

3. Filtrasi adalah proses melewatkan cairan atau gas melalui alat saring dengan pori-pori yang dapat menahan mikroorganisme membutuhkan alat (vacuum pump) untuk membantu menarik cairan melewati saringan untuk: media kultur, larutan enzim, vaksin, antibiotika (material yang sensitif terhadap panas) HEPA (High efficiency particulate air) filters: biasanya di ruangan perawatan luka bakar untuk menurunkan jumlah mikroorganisme yang berasal dari udara (menahan hampir semua mikroba dengan diameter yang lebih besar dari 0.3 m) Membrane filters, tersusun dari ester selulosa atau polimer plastik (populer di industri dan laboratorium) ukuran: 0,22 m & 0,45 m, untuk menahan bakteri 0,01 m akan menahan virus

4. Radiasi radiasi menunjukkan efek yang bervariasi terhadap sel, bergantung pada panjang gelombang, intensitas, dan lama perlakuan dua jenis radiasi : ionizing dan non-ionizingIonizing radiation Gamma rays, X rays mempunyai panjang gelombang pendek (kurang dari 1 nm), energi yang besar dan efek penetrasi yang tinggi prinsip kerja: mengionkan mol.air, akan membentuk radikal hidroksil yang sangat reaktif yang selanjutnya menyerang DNA untuk: alat farmasi, peralatan medis disposibel seperti semprit injeksi, sarung tangan, benang jahit, dan kateter

Non-ionizing radiation - mis. sinar ultra violet (UV) - mempunyai panjang gelombang > 1 nm- sinar UV merusak DNA sel yang terpapar dengan membentuk ikatan antara thimin yang berdekatan dalam rantai DNA (thymine dimers) menghambat replikasi DNA yang benar selama proses reproduksipanjang gelombang UV 260 nm diabsorbsi DNA secara khusus paling efektif sbg antimikroba untuk: kontrol mikroba di udara, disinfeksi vaksin dan produk medis lainnya

5. Suhu rendah efek suhu bergantung pada mikroba tertentu dan intensitas penggunaan mis. pada suhu refrigerator biasa (0-7oC), metabolisme kebanyakan mikroba (bakteri patogen) ditekan (efek bakteriostatik)

Ingat: bakteri psikrotropik dapat tumbuh secara lambat pada suhu refrigerator dan akan mengubah penampakan serta rasa dari makanan

6. Pengeringan (Dessication) suatu kondisi tanpa adanya air mikroorganisme tidak dapat tumbuh atau berkembang biak tetapi dapat tetap hidup

Lyophilization: metode pengeringan dan pendinginan untuk mengawetkan mikroba (di laboratorium)

mis. - bakteri Go dapat bertahan terhadap kekeringan hanya sekitar 1 jam, tetapi bakteri tuberkulosis dapat bertahan hidup selama ber-bulan2 Ingat: debu, pakaian, tempat tidur, pembalut luka, dapat mengandung mikroba infeksius dalam mukus, urine, pus dan feses yang kering (di rumah sakit)

6. Tekanan osmose konsentrasi tinggi dari garam dan gula memiliki efek mengawetkan karena: membuat lingkungan hipertonis (osmotic pressure) yang menyebabkan air keluar dari sel mikroba, sehingga membran plama lepas (plasmolysis) digunakan untuk mengawetkan makanan (mis. daging, buah-buahan)Kapang dan sel ragi mampu tumbuh pada material dengantekanan osmose yang tinggi

II. METODE KIMIAWI untuk kontrol mikroba baik pada jaringan hidup maupun benda mati kebanyakan agens kimiawi hanya menurunkan populasi mikroba pada level aman atau hanya menghilangkan bentuk vegetatif (Iodium dan Glutaraldehyde disebutkan dapat mempengaruhi endospora) karakteristik tentang suatu disinfektans dapat dipelajari dari membaca label pada wadah

Dengan membaca label disinfektans, dapat dipelajari:

efektif terhadap kelompok mikroba apa? konsentrasi suatu disinfektans mempengaruhi kerjanya, maka harus diencerkan dengan tepat sesuai anjuran produsennya pH lingkungan sering sangat mempengaruhi aktivitasnya area yang didisinfeksi perlu dibersihkan atau dicuci terlebih dahulu sebelum digunakan disinfektans menjadi efektif, bila disinfektans dibiarkan pada area tersebut selama beberapa jam

1. Bahan kimia yang merusak membran plasma- Senyawa fenol: CRESOL, HEXACHLOROPHEN- Golongan biguanides: CHLORHEXIDINE- Golongan alkohol: ETHANOL (60-90%), ISOPROPANOL Senyawa penurun tegangan permukaan: QUATERNARY AMMONIUM- alkylating agent : ETHYLEN OXIDE, PROPYLEN OXIDE- aldehyde : FORMALDEHYD, GLUTARALDEHYDE2. Bahan kimia yang merusak enzim oksidators : IODINE, CHLORINE, HYDROGEN PEROXIDE logam berat: MERCURI CHLORIDE, SILVER, ZINC 3. Bahan kimia yang bereaksi dg. ggs fungsional protein Jenis Disinfektans

Sri WinarsihLab.Mikrobiologi FKUBPS Farmasi - 2011

TUJUAN PEMBELAJARANMenyebutkan prinsip toksisitas selektifMendefinisikan istilah: Obat semisintetik, Antibiotika, Spektrum aktivitas, Superinfection3. Mengidentifikasi 5 cara kerja obat antimikroba4. Menyebutkan penggunaan obat-obat sebagai antibakteri, antifungi, dan antivirus5. Mengetahui mekanisme resistensi

Obat antimikroba suatu kelompok obat (bahan kimia) yang digunakan dalam pengobatan penyakit infeksi Tidak seperti halnya disinfektan sering bekerja di dalam tubuh hospes, sehingga efek pada sel dan jaringan hospes sangat penting obat antimikroba yang ideal adalah membunuh mikroba tanpa merusak hospes (SELECTIVE TOXICITY)

TOKSISITAS SELEKTIF Dasar: perbedaan struktur dan fungsi sel antara hospes dan mikroba, misalnya: dinding sel, ribosom, atau komponen membran

Antibakteri toksisitas selektifnya tinggi Antifung, antiparasit, antivirus toksisitas selektif rendah adalah kemampuan obat untuk membedakan antara sel hospes dengan mikroba

Syarat obat antimikroba yang baik memiliki toksisitas selektif yang baik- tidak menyebabkan reaksi hipesensitif mempunyai kelarutan dan kemampuan penetrasi yang baik ke dalam jaringan dimetabolisme dan diekskresi secara lambat lambat dalam pengembangan resistensi tidak merusak flora normal hospes tidak mahal

ASAL OBAT ANTIMIKROBAOBAT SINTETIS: obat yang dibuat secara sintetis (melalui prosedur kimiawi) di laboratorium Contoh: Sulfonamid, Gol.Quinolon

2. ANTIBIOTIKA: obat yang dihasilkan secara alamiah oleh mikroorganisme (bakteri atau fungi)Contoh: penicillin, Tetrasiklin, Erythromycin

3. OBAT SEMISINTETIS (mis.Amoxicillin, Ampisilin) :menggunakan formula alamiah dan dimodifikasi di laboratorium, bertujuan untuk: - memperbaiki efek farmakokinetik - meningkatkan aktivitas (memperluas spetrum) - memperbaiki stabilitas obat - menurunkan toksisitas obat

AKTIVITAS ANTIMIKROBA--SIDAL membunuh mikroba--STATIK menghambat pertumbuhan mikroba SPEKTRUM SEMPIT - efektif untuk sebagian mikroba saja, bakteri Gram positif atau / sedikit Gram negatif mis. : ERYTHROMYCIN, PENICILLIN G SPEKTRUM LUAS - mempengaruhi berbagai jenis mikroba, Gram positif dan Gram negatif mis. : AMOXICILLIN, TETRACYCLINE, SULFONAMIDE

SUPERINFECTION Infeksi karena overgrowth dari mikroorg yang tidak sensitif terhadap obat antibakteri ex. overgrowth C.albicans karena pemberian antibakterial per oral diarrheaAntimikroba spektrum luasKeuntungan : karena identifikasi mikroba tidak bisa segera diketahui, obat AM dapat diberikan dengan pertimbangan waktu

Kekurangan: beberapa flora normal hospes dirusak oleh obat

CARA KERJA OBAT ANTIMIKROBA Menghambat sintesis dinding sel Merusak membran plasma Menghambat sinthesis protein Menghambat sintesis asam nukleat Menghambat sintesis metabolit essential

Hambatan pada sintesis dinding sel Dinding sel dari bakteri tersusun dari makromolekul yang disebut peptidoglikan Bekerja pada sel yang sedang membelah Mekanisme: menghambat sintesis dinding sel dan menginduksi otolisis sel bakteri Gol.Penicillin dirusak enzim penisilinase, sedangkan sefalosporin dirusak oleh enzim sefalosporinase, yang dihasilkan oleh bakteri Contoh: Antibiotika beta-laktam - Gol Penisilin: Amoxicillin, Ampicillin, Methicillin - Gol Sefalosporin: Cephradine, Cefotaxim, Ceftriaxon

Merusak membran plasma Mekanisme : mengubah permeabilitas membran (berikatan dengan fosfolipid) Mis. Polymyxin B berikatan dengan sterol pada membran plasma Mis. Amphotericin B, Azole derivatives (obat antifungi) Membran plasma bakteri pada umumnya tidak mengandung sterol Sel hewan mengandung kolesterol

(toksisitas selektif?)

Menghambat sintesis protein Sintesis protein adalah umum terjadi pada semua sel , baik procariota ataupun eukariota Untungnya, sel eukariota mempunyai 80S ribosom, sedangkan procariota cells mempunyai 70S ribosom Ingat: mitokhondria juga mengandung 70S ribosom ! Contoh. Chloramphenicol, Tetracycline, Erythromycin

(toksisitas selektif?)

Menghambat sintesis asam nukleat Mengganggu proses replikasi DNA mis. Gol. Quinolone Mengganggu proses transkripsi mis. Rifampicin

(selective toxicity?)

Menghambat sinthesis metabolites esential Aktivitas suatu enzim dari mikroba dapat dihambat secara kompetitif oleh suatu bahan (antimetabolit) yang mirip dengan substrat normal enzim tersebut Mis. Sulfanilamide dengan PABA PABA asalah substrat untuk reaksi enzimatik untuk sintesis asam folat (koenzim pada sintesis purine dan pirimidin) Manusia tidak memproduksi asam folat dari PABA (toksisitas selektif ?)

PENGGUNAAN OBAT ANTIMIKROBAANTIBAKTERI Penicillins bakterisidal- Ampicillin, Amoxicillin Gram-pos & Gram-neg - Methicillin, Oxacillin Gram-positif penghasil penicillinase Tetracycline, Oxytetracycline, Doxycycline - spektrum luas & bakteriostatik- Gram-pos, Gram-neg, Rickettsiae, Chlamydiae Chloramphenicol - bakteriostatik- spektrum luas, obat pilihan untuk S.typhi Erythromycin- spektrum sempit & bakteriostatik- pengganti apabila hypersensitif terhadap Penicillins

Gentamycin, Netilmicin, Amikacin - bakterisidal - spektrum luas (termasuk Pseudomonas aeruginosa) Sulfonamid (atau bersama Trimethoprim) - bakteriostatik - spektrum luas Quinolone (mis. Ciprofloxacin, Norfloxacin) - bakterisidal - spektrum luas Asam Nalidiksat, Nitrofurantoin - antiseptika traktus urinarius

Linezolid - untuk Gram-positives, MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus)

2. ANTIMYCOBACTERIUMANTITUBERKULOSISMembutuhkan kombinasi obat, karena mudah resistenIsoniazid Rifampin, Pyrazinamide terapi utamaEthambutol, Streptomycin terapi tambahan

ANTILEPRAEDDS (4,4 diamino diphenyl sulfone)Rifampicin

3. ANTIFUNGI Amphotericin B- untuk mikosis sistemik Golongan Azole Clotrimazole, Miconazole untuk superficial mycosis Ketoconazole, Fluconazole, Itraconazole - untuk systemic & subcutaneous mycosis, - kandidiasis pada kuku (onychomycosis) Kurang toksik dibandung Amphotericin Griseofulvin, Nystatin- untuk superficial mycosis

4. ANTIVIRAL Nucleotida Analogs - menghambat sintesis DNA/RNA virus

GUANINE ANALOGs :- ACYCLOVIR pengobatan Herpesvirus- RIBAVIRIN utk infeksi Rotavirus - GANCICLOVIR utk Cytomegalovirus, Herpesvirus THYMIDINE ANALOGs :- TRIFLURIDINE utk Herpes yg resisten thd. Acyclovir- AZIDOTHYMIDINE (AZT) utk HIV

Enzim Inhibitors- NEVIRAPINE menghambat reverse transcriptase enzyme pada HIV

Interferon- sel yang terinfeksi virus akan menghasilkan interferon, yang akan merangsang sel sehat untuk memproduksi protein antivirus menghambat penyebaran infeksi- untuk Hepatitis virus B & C- untuk virus penyebab condyloma acuminatum

Resistensi mikroba merupakan usaha mikroba untuk tetap survive

MEKANISME RESISTENSI 1. Menghasilkan enzim yang merusak obat mis. Staphylococcus -lactamase Bakteri Gram neg. Chloramphenicol- acetyl transferase, fosforilase dll.

2. Mengubah permeabilitas membran terhadap obat mis. resistensi terhadap Tetracycline, Aminoglycosides

3. Mengubah struktur target dari obat mis. resisten thd. Erythromycin mengubah reseptor pada ribosom 50S subunit resisten thd. Penicillins perubahan PBPs

4. Membuat jalan metabolisme baru mis. resisten terhadap Sulfonamide E.coli mampu mengambil asam folat dari luar selnya 5. Menghasilkan metabolit yang kompetitif melawan obat mis. S. aureus mensintesis PABA, sehingga resisten terhadap Sulfonamide

ASAL RESISTENSI RESISTENSI

NON GENETIK GENETIK RESISTENSI SILANG

ALAMIAH DIPEROLEH KROMOSOMAL EKSTRAKROMOSOMAL EFEK dari INDUKSI - TRANSFORMASI - TRANSDUKSI MUTASI - KONJUGASI - TRANSPOSISI

Non-genetik : misalnya, Mycobacterium dapat tetap hidup dalam sel (Mo) tanpa dapat diganggu antimiktoba, karena kuman tersebut tidak mengadakan metabolisme(dormant states)Reaksi silang : terjadi dalam satu kelompok obat antimikroba yang mempunyai rumus kimia hampir sama mis. Tetracycline with DoxycyclineGenetik : terjadi secara alamiah atau diperoleh Alamiah berarti mikroba mempunyai faktor resisten sejak awal keberadaannya Diperoleh berati mikroba mempunyai faktor resistensi melalui: - induksi obat, mis. induksi Penicillin membuat mikroba menghilangkan dinding selnya - dari mikroba lain (melalui proses transformasi, konjugasi, transduksi or transposisi)

MENGATASI MASALAH RESISTENSI

Mempertahankan kadar efektif di dalam jaringan, yang menghambat baik populasi awal maupun terjadinya pertama (penggunaan, dosis dan waktu yang adekuat) Pemberian obat secara kombinasi sehingga tidak memberikan resistensi silang , masing-masing obat akan menghambat timbulnya mutant terhadap obat yang lain mis. RIFAMPICIN + INH (pengobatan tuberkulosis)3. Menghindari kontak mikroba dengan obat yang sangat berharga (membatasi penggunaan) khususnya di rumah sakit Masalah resistensi tidak dapat dihilangkan, tetapi dapat ditekan atau dihambat.

HAL-HAL PRAKTIS YANG MENGINDUKSI TERJADINYA RESISTENSI TERHADAP OBAT1. Overuse dan misuse dari antimikroba oleh para dokter2. Penggunaan bebas antimikroba oleh masyarakat untuk pengobatan common cold3. Penggunaan antimikroba pada penderita imunosupresi untuk mencegah infeksi4. Kegagalan penderita menyelesaikan regimen pengobatan antimikroba5. Penggunaan lama dengan dosis rendah pada pengobatan acne6.Penggunaan antimikroba di dalam bidang peternakan.

**************