Konsep UmumUji Coba (Penyiapan Awal) JKN

SetGab JKN SJSN

Rancang Bangun JKN

UU SJSN, UU BPJS & Turunannya

Pendanaan

ManfaatKepesertaan

Pelaksanaan

Strukturorganisas

i

JaringanProvider

Kebijakan (teknis), Instrumen & Manual

Kebijakan : NIK utk integrasi database peserta Instrumen : Mekanisme link SIM JKN dg NIK Manual : SOP peserta PBI, NonPBI

Misal: Kepeertaan

Isu Dijawab via

1. Pedoman/Instrumen apa yang dibutuhkan untuk menerapkan JKN sesuai UU SJSN & BPJS?

Desk-work

2. Apakah pedoman tsb applicable? Testing Miniatur JKN

3. Apakah semua user paham & mampumenggunakannya?

4. Apa implikasi pedoman bagi pelaku JKN?

5. Apa langkah strategik untukmeminimalisir response (+/-) ataspenerapan pedoman JKN?

Perhatikan utk isu berikut:

Apakah kita siap menjalankan JKN JKN 2014

Uji Coba vs Reformed JKN

• Skedar contoh: Pemanfaatan Layanan Dasar– Setiap peserta punya PCP sbg gatekeeper (HMO-

model). Tidak puas dg PCP-nya, peserta bolehpindah PCP lain (>3 bulan pertama).

– Gatekeeper dibayar kapitasi. Rate kapitasi(PMPM) sesuai manfaat & kapasitas PCP.

– Gatekeeper mengatur rujukan, & menerima rujukbalik. Ada standar dan mekanisme rujukan.

– Peserta dg double coverage (JKN & Komersial) bisa memanfaatkan layanan PCP JKN dan PCP non-JKN. Ada mekanisme COB.

– Kapitasi diiringi UR oleh BPJS utk kontrol kualitas.

– PCP mencatat dan melaporkan pelayanan. Adaaplikasi P-care

Butuhpedoman &

manual

Instrumen yang harus siap & dites?

Aspek kepesertaan & kebijakan teknis terkaitnya:

• Mekanisme transfer peserta (Jamsostek, Asabri, Jamkesmas)

• Pemetaan peserta (untuk integrasi faskes, UR, dll);

• Integrasi NIK dengan kepesertaan JKN (sejalan dg SIM JKN);

• Database peserta, dan integrasinya dengan operasional JKN;

• Mekanisme pengalokasian peserta ke gatekeeper;

• Mendeteksi response peserta atas penetapan gatekeper (misalutk mekanisme penggantian PCP)

Instrumen yang harus siap & dites (2)

Aspek faskes primer & kebijakan teknis terkaitnya:

• Metode sosialiasi/advokasi bagi PCP sbg gatekeeper;

• Kredentialing dan kontrak gatekeeper;

• Kapitasi dan mekanisme (risk adjusted, withold, risk sharing);

• Kendali utilisasi & kualitas gatekeeper;

• Sistem rujukan;

• Mendeteksi response gatekeeper dari pemberlakukan aturanJKN (kapitasi, rujukan, syarat administrasi, dll);

• Spot-check siklus JKN faskes pimer

Instrumen yang harus siap & dites (3)

Aspek pelayanan faskes lanjut & kebijakan terkaitnya:

• Metode sosialiasi/advokasi Faskes yang akan dikontrak;

• Kredentialing dan kontrak faskes lanjut

• Pembayaran INA-CBGs (grouper, coders, verifikasi klaim, dll)

• Kendali utilisasi dan kualitas layanan lanjut;

• Mekanisme rujukan dan rujuk balik;

• Spot-check siklus JKN.

Urgensi Penyiapan JKN

• Triggers utk mempercepat penyiapan instrumen

• Instrumen JKN masih tataran konsep yang belum tentuimplementatif & mengakomodasi kemungkinan;

• Instrumen ideal, namun pemahaman stakeholdersBELUM optimal;

• Berbenturan dengan sistem yang ada (JKN merubahsub-sistem kesehatan);

Ada RISIKO (Gagal, Chaos ) jika instrumenJKN diterapkan serentak:

Perlu testing “miniaturpelaksanaan JKN”

Maksud & Tujuan PenyiapanImplementasi

Maksud

Mengkondisikan pelakuJKN supaya paham &

mampu dalam:

• memanfaatkan (Peserta),

• mengelola (BPJS & Faskes)

• mengatur (Regulator)

• melakukan monev JKN

Tujuan

Menguji instrumen JKN

• mengaplikasikan sejumlahinstrumen (turunankebijakan teknis JKN) dalam miniatur JKN,

• melakukan evaluasi & revisi instrumen (iterative) yang akan digunakandalam JKN.

Metoda: Pendekatan System

Inputs ProsesOutputs & Outcomes

RegulasiBlue print/notesPedoman umumInstrumen JKNManual teknisDana, SDM

Mapping pesertaIntegrasi NIK dg Alokasi peserta ke PCP,Credentialing & kontrak, Layanan kesehatanKapitasi, DRG, UR Dll

Rate pesertaRate utilisasiRevised instrumenAwarness pelakuAlternatif perbaikanBrebagai opsi

Feedback: iterative

Inputs (utama)

Blue-print/Concept note & Pedoman Umum

• Transfer peserta; distribusi peserta ke PCP; & manual peserta

• Kredentialing dan kontrakting gatekeeper

• UR dan manualnya (integrasi dg SIM)

• Kapitasi dan manualnya (withold, risk-adjusted, risk-sharing)

• INA-CBGs dan manualnya (grouper, software, coder, dll)

• SIM RJTP, & installasi software dan hardware di setiap PCP

• SIM RJTL, dan installasi software dan hardware di setiap Faskes

Penyiapan dan pengujian instrumen:

• Log-frame monev JKN dan manualnya

Instrumen MonEv

Proses (Utama)

Setting Lab

• Workshop, Sosialisasi & Perijinan;

• Pemetaan pesertatingkat desa by sosekdan lokasi

• Pemetaan provider calon faskes

• Installasi hardware dansoftware JKN (link dengan mode payment: kapitasi & INA-CBGs)

• Training teknis JKN bagipelaku inti

Proses pelaksanaan

• Transfer peserta non PNS ke database BPJS

• Pemilihan, kredentialing& kontrak faskes

• Pendistribusian kartupeserta

• Alokasi peserta ke PCP

• Pemantauan layanankesehatan oleh BPJS

• Aplikasi UR oleh BPJS

• Identifikasi responses peserta & faskes

MonEv

• Pemantauan siklusbisnis JKN

• Iteratif feedback dariproses danoutput/outcome untukperbaikan dan/ataupengembanganinstrumen;

• Inkorporasi indikatorpemantauan kedalamrevisi SIM, Manual UR

Luaran

Ujicoba memungkinkanuntuk:

• perbaikan instrumen;

• identifikasi intervensiyang harus tersedia;

• identifikasi response setiap pelaku;

• inventarisasi langkahstrategik perbaikan & antisipasi problem.

Luarannya adalah:

• Hasil revisiinstrumen yang siapdigunakan dalamJKN 2014;

• Opsi perbaikanpelaksanaan.

• Pembelajaran & awareness pelaku

TERIMA KASIH