KONDROSARKOMA

By Afdalia

PENDAHULUAN

Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan

tulang rawan oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer

terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang

yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) anaplastik yang berkembang

menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya ditemukan pada daerah tulang femur,

humerus, kosta dan bagian permukaan pelvis. Tumor ini memiliki banyak ciri dan

bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan yang lambat hingga pertumbuhan

metastasis yang agresif.

Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan

sekunder. Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut

kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi

keganasan dari penyakit lain seperti enkondroma, osteokondroma dan

kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma sekunder

kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat

diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di tulang.

EPIDEMIOLOGI

Terutama pada orang yang berusia antara 30-60 tahun. Meskipun begitu,

kasus ini sebenaranya juga bisa terjadi pada usia 5-91 tahun. Tumor ini terjadi

pada 20% neoplasma malignant tulang primer. Frekuensi kasus pada pria adalah

dua kali dari wanita. Kebanyakan kasus kondrosarkoma ini terjadi sebagai kasus

neoplasma soliter, serta sedikit kasus terjadi pada pasien dengan keluarga yang

mengidap osteochondromatosis multiple dan enchondromatosis (Ollier disease).

Tidak ada pembentukan osteoid (tulang muda yang belum mengalami kalsifikasi)

secara langsung. Jika ada, maka itu termasuk osteosarkoma.

1

Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua

dari 400 jenis tulang ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh

keganasan tulang primer dan sekitar 11% dari seluruh keganasan tulang. Setiap

tahun, terdapat 90 kasus baru kondrosarkoma.

ANATOMI

Sistem muskuloskeletal tersusun dari tulang, kartilago, sendi, bursa,

ligamen dan tendon. Kartilago normal ditemukan pada sendi, tulang rusuk,

telinga, hidung, diskus intervertebra dan tenggorokan. Kartilago tersusun dari sel

(kondrosit dan kondroblast) dan matriks. Kondroblas dan kondrosit memproduksi

dan mempertahankan matriks. Matriks terdiri dari elemen fibrous dan substansi

dasar. Matriks ini kuat dan solid tetapi lentur. Matriks organik terdiri dari serat-

serat kolagen dalam gel semi padat yang kaya mukopolisakarida yang disebut juga

substansi dasar.

Kartilago memegang peranan penting dalam pertumbuhan panjang tulang

dan membagi beban tubuh. Tulang bertambah panjang akibat proliferasi sel

kartilago di lempeng epifisis. Selama pertumbuhan dihasilkan sel-sel tulang rawan

(kondrosit) baru melalui pembelahan sel di batas luar lempeng yang berdekatan

dengan epifisis. Saat kondrosit baru sedang dibentuk di batas epifisis, sel-sel

kartilago lama ke arah batas diafisis membesar. Kombinasi proliferasi sel

kartilago baru dan hipertrofi kondrosit matang menyebabkan peningkatan

ketebalan (lebar) tulang untuk sementara. Penebalan lempeng tulang ini

menyebabkan epifisis terdorong menjauhi diafisis. Matriks yang mengelilingi

kartilago tua yang hipertrofi dengan segera mengalami kalsifikasi.

Pada orang dewasa, kartilago tidak mendapat aliran darah, limfe atau

persarafan. Oksigen dan bahan-bahan metabolisme dibawa oleh cairan sendi yang

membasahi kartilago. Proses ini dihambat dengan adanya endapan garam-garam

kalsium. Akibatnya sel-sel kartilago tua yang terletak di batas diafisis mengalami

kekurangan nutrien dan mati.

Osteoklas kemudian membersihkan kondrosit yang mati dan matriks

terkalsifikasi yang mengelilinginya, daerah ini kemudian diinvasi oleh osteoblas-

2

osteoblas yang berkerumun ke atas dari diafisis, sambil menarik jaringan kapiler

bersama mereka. Penghuni baru ini meletakkan tulang di sekitar bekas sisa-sisa

kartilago yang terpisah-pisah sampai bagian dalam kartilago di sisi diafisis

lempeng seluruhnya diganti oleh tulang. Apabila proses osifikasi telah selesai,

tulang di sisi diafisis telah bertambah panjang dan lempeng epifisis telah kembali

ke ketebalan semula. Kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng

memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung

epifisis lempeng.

Ada tiga jenis kartilago yaitu: kartilago hialin, kartilago elastis dan

fibrokartilago. Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban

tubuh pada sendi sinovial Kartilago ini memegang peranan penting dalam

membagi beban tubuh. Kartilago ini tersusun dari sedikit sel dan sejumlah besar

substansi dasar. Substansi dasar terdiri dari kolagen tipe II dan proteoglikan yang

dihasilkan oleh sel-sel kartilago. Proteoglikan sangat hidrofilik sehingga

memungkinkan menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban berat.

Kartilago hialin terletak pada epifisis tulang panjang.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah

terbentuknya kartilago oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor

hanya memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas

pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang mati

dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh

osteoblas-osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini

menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke

ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis

lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di

ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses osteogenesis tidak

terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan

tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi.

3

Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila

lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan

kondrosarkoma sentral sedangkan kondrosarkoma perifer apabila lesi dari

permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh

membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada

formasi tulang baru dan soft tissue.

PATOLOGI

Makroskopik

Kebanyakan kondrosarkoma relatif besar, khususnya bila di tulang pipih

atau tak beraturan. Yang tumbuh eksofitik yampak berupa massa nodular, batas

relative tegas terhadap jaringan lunak, irisan tumor tampak berwarna biru putih

berlobulasi, mengkilap, semitransparan. Didalam kavum medular batasnya tak

jelas. Pada derajat keganasan tinggi terjadi destruksi korteks, terdapat jaringan

lunak.

Mikroskopik

Gambaran mikroskopik kondrosarkoma kompleks. Sel tumor berjumlah

banyak, besar, inti gemuk, ukurannya tak beraturan, kromatin hiperkromatik.

Dapat terlihat sel binukleat atau multinukleat, megakariosit, atau sel datia tumor

berinti banyak atau tunggal. Tumor dengan derajat keganasan tinggi bersel

pleomorfik. Antar sel tumor berupa matriks kartilago, terdapat klasifikasi. Tumor

dengan derajat keganasan rendah ada kalanya tidak mudah dibedakan dari

kondroma jinak, kondroma fibromiksoid. Kondrosarkoma ada kalanya perlu

dibedakan dari osteosarkoma jenis kondroblastik.

4

PREDILEKSI

Berdasarkan bentuk tulang, kondrosarkoma dapat mengenai tulang pipih

dan bagian epifisis tulang panjang. Kondrosarkoma dapat terkena pada berbagai

lokasi namun predileksi terbanyak pada lokasi proksimal seperti femur, pelvis,

dan humerus. Selain itu dapat pula mengenai rusuk, tulang kraniofasial, sternum,

skapula dan vertebra. Tumor ini jarang mengenai tangan dan biasanya merupakan

bentuk keganasan atau komplikasi dari sindrom enkondromatosis multipel.

ETIOLOGI

Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Informasi

etiologi kondrosarkoma masih sangat minimal. Namun berdasarkan penelitian

yang terus berkembang didapatkan bahwa kondrosarkoma berhubungan dengan

tumor-tumor tulang jinak seperti enkondroma atau osteokondroma sangat besar

kemungkinannya untuk berkembang menjadi kondrosarkoma. Tumor ini dapat

juga terjadi akibat efek samping dari terapi radiasi untuk terapi kanker selain

bentuk kanker primer. Selain itu, pasien dengan sindrom enkondromatosis seperti

Ollier disease dan Maffucci syndrome, beresiko tinggi untuk terkena

kondrosarkoma.

5

MANIFESTASI KLINIK

Timbulnya penyakit lambat, yang sering ditemukan berupa nyeri local,

terutama nyeri samar, intermiten. Umumnya terdapat tumor yang membesar

bertahap; untuk tumor di region pelvis, setelah tumbuh sangat besar barulah

menimbulkan perhatian. Dapat terdapat nyeri tekan setempat, pergerakan sendi

dapat terkekang. Riwayat penyakit relative panjang, umumnya satu tahun hingga

satu setengah tahun, bila dalam tempo singkat tumor tumbuh relative cepat, nyeri

bertambah hebat sering kali pertanda derajat keganasan tumor lebih tinggi.

DIAGNOSIS

Diagnosis terutama mengandalkan pemeriksaan klinis, pencitraaan, dan

biopsi patologik. Film sinar X biasa dapat memberikan diagnosa awal pada

kebanyakan kasus kondrosarkoma, tapi pada kondrosarkoma berdiferensiasi baik

dan kondrosarkoma sekunder stadium dini, tidak tampak perubahan khas pada

film polos sehingga sulit dibuat diagnosis ganas.

Biopsi diperlukan untuk diagnosis pasti, tapi lokasi pengambilan specimen

yang berbeda mungkin mempengaruhi diagnosis. Maka biopsi praoperasi harus

terhadap lokasi yang representatif, dan digabungkan dengan pemeriksaan klinis

dan pencitraan dalam membuat diagnosis.

a. Diagnosis Klinis

Manifestasi klinis kondrosarkoma ini sangat beragam. Pada umumnya

penyakit ini memiliki perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi

agresif.

Gejala Kondrosarkoma

Berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada kondrosarkoma:

1. Nyeri

Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan. Sekitar

75% pasien kondrosarkoma merasakan nyeri. Gejala nyeri yang

ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor. Gejala dini

biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor

6

yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk pada

malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang. Nyeri diperberat oleh

adanya fraktur patologis.

2. Pembengkakan

Pembengkakan lokal biasa ditemukan.

3. Massa yang teraba

Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.

4. Frekuensi miksi meningkat

Manifestasi klinis ini ditemukan pada kondrosarkoma di pelvis. Namun

semua manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap kondrosarkoma.

Gejala yang ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi,

selain pertumbuhan tumor cepat juga disertai nyeri yang hebat.

Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan biasanya

disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.

b. Grading

Penentuan derajat kondrosarkoma adalah sebagai berikut:

1. Stage 1A : Grade rendah, di dalam tulang

2. Stage 1B : Grade rendah, di luar tulang meliputi ruang jaringan

lunak, saraf dan pembuluh darah

3. Stage 2A : Grade tinggi, di lapisan keras tulang

4. Stage 2B : Grade tinggi di luar tulang meliputi ruang jaringan lunak,

saraf dan pembuluh darah

5. Stage 3 : Grade rendah-tinggi, bisa di dalam maupun di luar tulang,

tapi telah mengalami metastasis.

c. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha

penegakan diagnosis tumor. Pada kondrosarkoma, pemeriksaan radiologi

yang dapat dilakukan meliputi foto konvensional, CT scan, dan MRI. Selain

itu, kondrosarkoma juga dapat diperiksa dengan USG dan Nuklear

Medicine.

7

Foto konvensional

Foto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan

untuk diagnosis awal kondrosarkoma. Baik kondrosarkoma primer atau

sentral memberikan gambaran radiolusen pada area dekstruksi korteks.

Bentuk destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi eksternal periosteal

pada formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks

di sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop

erosion pada endosteal cortex terjadi akibat pertumbuhan tumor yang lambat

dan permukaan tumor yang licin. Pada kondrosarkoma, endosteal scalloping

kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat membedakan

kondrosarkoma dengan enkondroma. Gambaran kondrosarkoma lebih

agresif disertai destruksi tulang, erosi korteks dan reaksi periosteal, jika

dibandingkan dengan enkondroma.

Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi

malignan, penetrasi korteks tampak jelas dan tampak massa soft tissue

dengan kalsifikasi. Namun derajat bentuk kalsifikasi matriks ini dapat

dijadikan patokan grade tumor. Pada tumor yang agresif, dapat dilihat

gambaran kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula tampak area yang

luas tanpa kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan soft tissue di

sekitarnya juga menunjukkan tanda malignansi tumor. Jika terjadi destruksi

dari kalsifikasi matriks yang sebelumnya terlihat sebagai enkondroma, hal

tersebut menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan menjadi

kondrosarkoma.

CT scan

Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi

kalsifikasi matriks kartilago. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan hasil

lebih sensitif untuk penilaian distribusi kalsifikasi matriks dan integritas

korteks. Endosteal cortical scalloping pada tumor intramedullar juga terlihat

lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan

ini juga dapat digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki

adanya proses metastase di paru-paru.

8

d. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Gambaran makroskopis pada kebanyakan tumor memperlihatkan

sifat kartilaginosa; besar dengan penampilan berkilau dan berwarna kebiru-

biruan. Secara mikroskopis, beberapa tumor berdiferensiasi baik dan sulit

dibedakan dengan enkondroma bila hanya berdasakan pada gambaran

histologis saja. Kecurigaan kearah keganasan apabila sel berinti besar, inti

multipel dalam suatu sel tunggal atau adanya beberapa kondroblas dalam

satu lakuna. Diantara sel tersebut terdapat matriks kartilaginosa yang

mungkin disertai dengan kalsifikasi atau osifikasi.

Konfirmasi patologi anatomi diperlukan untuk diagnosis dan

optimalisasi manajemen terapi. Biopsi sering dilakukan sebagai langkah

awal penanganan. Biopsi perkutaneus dengan tuntunan imaging akan sangat

membantu pada beberapa kasus tertentu. USG dilakukan sebagai penuntun

biopsi jarum halus pada soft tissue, sedangkan CT scan digunakan sebagai

penuntun untuk biopsi jarum halus pada tulang. Perubahan patologis antara

tumor jinak dan tumor ganas grade rendah sangat sulit dinilai. Biopsi jarum

halus kurang baik untuk memastikan diagnostik patologis dan biasanya

sering dikonfirmasi dengan biopsi bedah terbuka.

Klasifikasi kondrosarkoma berdasarkan patologi anatomi:

1. Clear cell chondrosarcoma:

Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah dengan

pertumbuhan yang lambat dan secara khas terdapat di epifisis tulang-

tulang tubular terutama pada femur dan humerus.

Sesuai dengan namanya, biopsi dari tumor ini akan menunjukkan

clear cell dengan banyak vakuola besar. Akan tampak pula lobular

cartilaginous di dalam clear cells, multinucleated giant cells, mitosis

sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit disertai kalsifikasi fokal.

9

2. Mesenchymal chondrosarcoma

Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran kecil/oval dari

spindled neoplastic cells dengan gumpalan ireguler kromatin dan

nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan penipisan kartilago.

3. Dedifferentiated chondrosarcoma

Dediffentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari seluruh tipe

kondrosarkoma. Sifat khasnya adalah gabungan antara grade rendah

kondrosarkoma dan proses keganasan degeneratif, di mana terjadi

keganasan soft tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi lagi

sebagai keganasan kartilago. Biasanya pada pasien berusia 60 tahun ke

atas.

Pada gambaran patologi anatomi tampak ikatan antara sel kartilago

dan nonkartilago, stroma kondroid, sel kondrosit mengecil dan nukleus

padat dengan disertai beberapa pembesaran.

4. Juxtacortical chondrosarcoma

Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari seluruh

kondrosarkoma. Lesi umumnya terletak pada bagian metafisis femur,

jarang pada diafisis.

DIAGNOSIS BANDING

Kondrosarkoma biasanya berasal dari tulang normal, atau merupakan perubahan

ganas dari kelainan jinak seperti osteokondroma dan enkondroma.

Osteokondroma

Osteokondroma atau eksostosis osteokartilagenus adalah pertumbuhan

tulang dan tulang rawan yang membentuk tonjolan di daerah metafisis. Tonjolan

ini menimbulkan pembengkakan atau gumpalan. Kelainan ini selalu muncul di

daerah metafisis dan tulang yang sering terkena adalah ujung distal femur, ujung

proksimal tibia, dan humerus.

Osteokondroma ini perlu dibedakan dengan osteokondroma bawaan yang

predileksinya di daerah diafisis dan bersifat multipel. Osteokondroma terdiri atas

dua tipe, yaitu tipe bertangkai dan tipe sesil yang mempunyai dasar lebar.

10

Perubahan ke arah ganas hanya satu persen. Eksisi dilakukan bila kelainan cukup

besar sehingga tampak di bawah kulit atau, bila mengganggu.

Enkondroma

Enkondroma merupakan tumor jinak pada kartilago displastik yang

biasanya berupa lesi soliter pada bagian intramedullar tulang dan metafisis tulang

tubular. Hal yang penting pada penyakit ini adalah komplikasi, terutama fraktur

patologis atau perubahan bentuk ke arah keganasan yang disertai fraktur patologis.

Pada foto konvensional enkondroma memberikan gambaran berupa

radiolusen yang berbatas tegas di daerah medulla. Tampak pula kalsifikasi seperti

cincin dan pancaran (ring and arcs) yang berbatas tegas, membesar dan menipis,

khususnya pada daerah tangan dan kaki. Pada tulang panjang, bentuk

kalsifikasinya mungkin sulit dibedakan dengan kalsifikasi distropik pada infark

tulang.

PENATALAKSANAAN

Operasi merupakan metode utama terapi kondrosarkoma. Prinsip operasi

adalah reseksi tuntas tumor. Pola operasi harus ditentukan berdasarkan gabungan

gradasi tumor, lokasi, ukuran, lingkup tumor dan kondisi pasien. Harus ditentukan

stadium operatif dari tumor. Jika tumor terlokalisasi dalam tulang, lingkup kecil,

diferensiasi tumor relatif baik, termasuk stadium IA atau IB, dapat dilakukan

reseksi lokal. Bila diferensiasi buruk, lingkup kecil, seperti stadium IIA, atau

stadium II B dengan invasi terbatas ekstrakompartemen, juga dapat dilakukan

reseksi luas lokal. Terhadap tumor sangat ganas, lingkup lesi luas, jaringan lunak

terkena luas, dan beradhesi dengan saraf serta pembuluh darah vital, harus dengan

amputasi atau penguraian sendi.

Bila diperlukan rekonstruksi, dapat memakai pola berikut:

Cangkok tulang autolog

Cangkok tulang alograf

Penggantian dengan protesis

Inaktivasi segmen bertumor dan replantasi

11

Rekonstruksi perpaduan tulang alograf dan protesis

Kondrosarkoma pelvis berdasarkan differensiasi, ukuran, lokasi tumor

dengan hemipelvektomi atau reseksi luas lokal, reseksi lokal dapat memakai pola

rekonstruksi diatas atau tanpa rekonstruksi, begantng keadaan. Terapi

intervensional dapat menjadi terapi adjuvant praoperasi atau pilihan terapi paliatif.

Kondrosarkoma tidak peka terhadap kemoterapi dan radioterapi.

Tumor yang dieksisi local dapat rekuren, oleh sebab itu saat operasi

teknik bebas tumor, batas eksisi luas preservasi ekstremitas merupakan mata

rantai menentukan dalam mengurangi rekurensi, pasca operasi harus ditindak lanjut

secara ketat, secara dini mendeteksi rekurensi.

PROGNOSIS

Prognosis untuk kondrosarkoma ini tergantung pada ukuran, lokasi dan

grade dari tumor tersebut. Usia pasien juga sangat menentukan survival rate dan

prognosis dari penyakit ini. Pasien anak-anak memiliki mortalitas yang lebih

tinggi dibandingkan dengan pasien dewasa.

Umumnya kondrosarkoma ditorso dan proksimal ekstremitas memililki

derajat keganasan lebih tiggi, prognosis lebih buruk. Gradiasi patologi tumor

berkaitan dengan survival pasca operasinya.

Bila tumor diekstremitas dapat direseksi tuntas, diferensiasi relative baik,

ukuran relatif kecil, prognosis lebih baik. Tumor dipelvis relative besar,

ditemukan lambat, tidak mudah di reseksi tuntas, rekurensi pasca operasi tinggi,

prognosisi relative buruk.

Penanganan pada saat pembedahan sangat menentukan prognosis

kondrosarkoma karena jika pengangkatan tumor tidak utuh maka rekurensi lokal

bisa terjadi. Sebaliknya apabila seluruh tumor diangkat, lebih dari 75% penderita

dapat bertahan hidup. Rekurensi kondrosarkoma biasa terjadi 5–10 tahun setelah

operasi dan tumor rekuren bersifat lebih agresif serta bergrade lebih tinggi

dibanding tumor awalnya. Walaupun bermetastasis, prognosis kondrosarkoma

lebih baik dibandingkan osteosarkoma.

12

DAFTAR PUSTAKA

13

Solomon, L, Warwick, D. Apley’s System of Orthopaedics and Fraktur. Ninth

Edition. 2010

Thompson,JD. Netter's concise atlas of orthopedic anatomy.2004.

Terry, CS. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. 2003

Fletcher, Christopher D.M, Unni, KK. Pathology and Genetics of Tumours of Soft

Tissue and Bone. 2002

Frassica, Frank J. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Edition. 2007

Adam, Greenspan. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology . 2nd ed. 1997

Damron, AT. Oncology and Basic Science. 7th Edition. 2008

14