Case Kondrosarkoma -Bedah Heru

7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru

1/62

Identitas

Nama : An. D

Umur : 14 Tahun 12 Bulan 3 Hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Sekolah

Alamat : Cikahuripan 01/13 SukajadiSoreang Kab. Bandung

Tanggal masuk : 12 September 2012

Anamnesis

Dilakukan secara : Autoanamnesis

Tanggal : 12 September 2012

Pukul : 11.50 WIB di poli bedah

Keluhan Utama : Bengkak di lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang dengan keluhan bengkak di lutut sebelah

kiri. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 4 bulan SMRS. Bengkak diawali karena benturan

saat bermain bola. Bengkak disertai nyeri. Nyeri dirasakan semakin bertambah sejak 1 bulan

terakhir. Nyeri sangat mengganggu sehingga pasien tidak dapat tidur. Bengkak terlihat

berwarna merah. Riwayat pengobatan sebelumnya diakui pasien. Pasien mengaku berobat di

pengobatan alternatif 4 bulan yang lalu. Namun bengkak semakin membesar dan nyeri masih

dirasakan. Riwayat BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.

Pemeriksaan Fisik


2/62

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 72x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Berat Badan : 40 kg

Tinggi Badan : 163 cm

Kepala

Mata : Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+

Hidung : Epistaksis -/-, deviasi septum (-)

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), massa (-)

Thoraks

Inspeksi : Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua hemitorak

Auskultasi : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, simetris, massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas

Atas : Tonus otot : normal

Gerakan : aktif / aktifMassa : - / -


3/62

Kekuatan : 5/5

Edema : - / -

Bawah : Tonus otot : normal

Gerakan : aktif / tidak aktif

Massa : - / +

Kekuatan : 5/3

Edema : - / +

Status lokalis

Regio inguinal sinistra

Inspeksi Tidak terlihat benjolan (pembesaran) pd inguinal sinistra Kulit berwarna sama dgn kulit sekitarnya Tanda-tanda infeksi tdk ditemukan Hematom (-)

Pasien diminta mengedan, test valsava (+)

Palpasi Pada perabaan benjolan tidak terasa panas

Teraba massa pd inguinal sinistra, konsistensi kenyal padat Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : bising usus (+)

Hasil laboratorium (29/8/2012)

Masa pendarahan : 1.3 menit

Masa pembekuan : 7 menit 30 detik

Darah Rutin

Hb : 13,9 g/dL

Ht : 43,8 %

Leukosit : 7.900 /mm3

Trombosit : 331.000 /mm3


4/62

Eritrosit : 5 juta/mm3

Kimia klinik

Gula darah puasa : 154 mg/dl

Gula darah 2jam PP : 294 mg/dl

SGOT : 16 u /I

SGPT : 16 u /I

Ureum : 38 mg/dl

Kreatinin : 1 mg/dl

Diagnosis

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible.

Penatalaksanaan

Operatif : Hernioraphy

Prognosa

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad fungsionam : Ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

LATAR BELAKANG


5/62

Nama penyakit ini berasal dari bahasa latin, herniae, yang berarti penonjolan isi suatu

rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada dinding rongga itu. Dinding

rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini

sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus.

Kata hernia sendiri pada hakikatnya berarti penonjolan pada suatu kantong

peritoneum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau bawaan

dalam parietas muskuloaponeurotik dinding abdomen, yang normalnya tidak dapat dilewati.

Sementara dalam tahun-tahun lampau, banyak hernia yang diterapi dengan terapi penunjang,

namun pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada

kontraindikasi berrmakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5% populasi

umum di Amerika serikat dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan tahun 1980.

Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50% hernia inguinalis

indirek dan 25% hernia inguinalis direk. Hernia insisional (termasuk hernia ventralis)

merupakan sekitar 10% dari semua hernia, hernia femoralis sekitar 5% dan hernia umbilikus

3%, ketiga hernia ini merupakan hernia yang jarang timbul. Jika pada masa lalu kekambuhan

pasca bedah merupakan suatu masalah, sekarang hal ini sudah jarang terjadi, dengan

pengecualian hernia berulang atau hernia besar yang memerlukan penggunaan materi

prostesis.

ANATOMI HERNIA INGUINALIS

Daerah inguinalis adalah daerah pada dinding abdomen yang paling lemah secara

alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk terjadi herniasi. Pria 25 kali lebih

sering terkena hernia inguinalis. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah

hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis. Hernia inguinalis

dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek). Kantong dari hernia

inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh

epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia inguinalis direk

menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh

epigastrika inferior, dan jarang turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu terlihat

sebagai massa yang irredusibel, meskipun kantongnya makin kososng, karena lemak dam


6/62

kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong. Kelenjar limfe tunggal yang

membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat.

Kantong hernia indirek sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi

secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti

selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda.

Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai

lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.

Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan ureter dapat

tergelincir ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut menjadi

bagian dari dinding kantong dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.

Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga

Hesselbach; menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis

otot obliqus eksternus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya

sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung

kemih sering menjadi komponen kosong dari kantong hernia direk.

Kantong hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi

medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar

limfe, yang tersebar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis

femoralis oleh suatu penonjolan peritoneal dan seringkali membentuk massa yang dapat

dipalpasi. Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik,

melemahkan dan memperbesar orifisium miopektinal di atas ligamentum inguinalis dan

merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter

pelvis sejati yang membesar bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional

memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis.


7/62

Gambar 1. Anatomi hernia lipat paha

PEMERIKSAAN FISIK

Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus atau sebagian

daripadanya, melalui lobang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan

didaerah inguinal. Biasanya inpuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba. Dengan jari

telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan

menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi

hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih

berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung

jari, berarti hernia inguinalis lateralis. Apabila samping jari menyentuh hernia, menandakan


8/62

hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang

padat biasanya terdiri dari ovarium. Berikut ini adalah pemeriksaan fisik dari hernia :

Gambar 2. pemeriksaan pada hernia

- Benjolan pada lipat paha atau scrotum dengan batas atas tidak jelas, bising usus (+),transiluminasi (-)

- Hernia inguinalis lateralis : Terletak diatas Lig. Inguinale Lateral terhadap vasa epigastrium inferior Jika dapat dimasukkan, kemudian pasien disuruh mengedan dengan

jari tangan dicincin ext. Teraba tekananpada ujung jari, jalan keluar hernia

tertutup.

- Hernia ingunalis medialis : Terletak diatas ligamentum inguinal Medial terhadap Vasa Epigastrika inferior Jika dapat dimasukkan, kemudian pasien disuruh mengedan dengan tangan

dicincin ext. teraba tekanan pada sisi medial, dan hernia timbul lagi.

- Hernia femoralis : Terletak dibawah ligamentum inguinal

KLASIFIKASI


9/62

Berdasarkan terjadinya hernia terbagi atas hernia bawaan atau kongenital, hernia

didapat atau akuisita dan pembagian hernia secara klinis. Hernia ini diberi nama menurut

letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral. Klasifikasi hernia-hernia tersebut

antara lain :

1. Hernia kongenital :

- Hernia UmbilikalisMerupakan hernia kongenital pada umbilikus yang tertutup peritonium dan kulit.

Dimana hernia ini lebih tinggi insidensinya pada bayi prematur.

- Hernia Inguinalis lateralis/hernia indirectYaitu isi hernia yang keluar dari rongga peritonium melalui annulus inguinalis

internus yang terletak lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian

hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar

dari annulus inguinalis eksternus.

2. Hernia didapat :

- Hernia Inguinalis medialis/hernia directYaitu bila isi hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, yaitudaerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinal di bagian inferior, pembuluh

epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial.

- Hernia femoralisYaitu hernia yang terjadi pada kanalis femoralis.

3. Hernia scrotalis :

Hernia inguinalis lateralis yang turun kedalam scrotum.

4. Hernia secara klinis :

- ReponibilisYaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus dapat keluar jika berdiri atau mengedan

dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk. Pada hernia ini tidak terdapat

keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

- Irreponibilis (viscus melekat pada kantung infeksi)


10/62

Yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya

disebabkan oleh perlengketa isi kantong pada peritonium kantong hernia. Pada hernia

ini tidak terdapat keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

- Inkarserata ( terdapat gangguan pasase usus)Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak

dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase isi usus.

Hernia ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di indonesia.

- Strangulata ( terdapat gangguan vaskularisasi)Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi

gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.

Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus disebut hernia Richter.

Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga

disertai obstruksi usus.

Gambar 3. Klasifikasi hernia

GAMBARAN KLINIS HERNIA


11/62

JENIS-JENIS HERNIA

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

DEFINISI

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yangterletak disebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke

rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.

Pada pria normal kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus, vasa spermatika,

nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum

rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi ligamentum rotundum.

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika

inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis

inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga

Hasselbach dan disebut hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan

berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.

Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek turunnya ke dalam skrotum, yang

sering ditemukan pada hernia indirek. Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa didalam

Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible + - - - -

Irreponible - - - - -

Inkarserasi - + + + -

Strangulasi - ++ + ++ ++


12/62

kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari

tangan.

Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak

menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke

skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang dikanan biasanya

berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon

desendens.

PATOGENESIS

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan,

terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik

peritineum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan

perosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umunya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga

isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali

kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis

kana lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.

Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka terus (mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis

lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Nemun, karena

merupakan lokus minori resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan

intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis

lateralis akuisita.

Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah

kehamilan, batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi

dan mengjan pada saat miksi misalnya pada hipertropi prostat.

GAMBARAN KLINIS


13/62

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul

pada waktu mengedan, batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang waktu istirahat

baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan hilang timbul di lipat paha biasanya di

ketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak

menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia

strangulata.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau

labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga

adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada

benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat

direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-

anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar.

Gambar 4. Pemeriksaan hernia inguinalis lateralis

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan dengan menyentuh ujung jari di

dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak

terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu


14/62

dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang

didapatkan tanda sarung tangan sutera.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran

obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, asam, basa. Bila telah

terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akbat gangren dan

gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di

tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.

Gejala/tandaObstruksi usus pada

inkarserata

Nekrosis/gangren pada hernia

strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal/meninggi

Denyut nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas

Sakit Sedang/berat Berat sekali/toksik

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali

disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis atau

abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu

pertolongan segera.

TATA LAKSANA

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi

tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi

dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang

tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur


15/62

dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang

terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih

elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian

sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi

pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus

dilakukan operasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi

dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang

sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara

ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot

dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-

anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang

mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis.

Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri

dari herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong bernila

sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,

kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.


16/62

Gambar 5. Hernia inguinalis lateralis

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam

mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal sebagai metode

hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,

menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.tansversus internus

abdominis dan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjointtendon ke

ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini atau menjahitkan fasia tranversa,

m.tranversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode

Mc.Vay.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887.

setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara

memproksimasi muskulus omblikus internus, muskulus tranversus abdominis, dan fasia

tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan,

baik pada hernia direk maupun indirek.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi

Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi

masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan.

Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang

membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.

Gambar 6. Herniotomi dan Hernioplasti


17/62

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah

prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis

internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak-anak dilakukan dalam satu tahap.

Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi

kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinsitra. Hernia bilateral pada orang

dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.

Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia

inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik

yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa

tidak akan terjadi residif. Yang penting perlu diperhatikan ialah mencegah terjadinya

tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan

bahanprostesismesh misalnya.

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan

faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah

penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi

kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak

ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang

berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara

laparoskopi diletakkanprostesismesh di bawah peritoneum pada dinding perut.

KOMPLIKASI

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia

terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau

merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa tonjolan. Dapat

pula terjadi isi gernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang

menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial

seperti pada hernia Richter. Bila cincin heria sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti

pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi


18/62

inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu

segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia

dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin

hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia

menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya menimbulkan abses

lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

DIAGNOSIS BANDING

Hidrokel Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. Testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. Lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal. Orchitis

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS

DEFINISI DAN PATOGENESIS

Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach,

daerah yang dibatasi oleh :

Inferior : ligamentum inguinale

Lateral : pembuluh darah epigastrika inferior

Medial : tepi otot rectus.

Dasar segitiga Hasselbach yang dibentuk oleh facia transversa diperkuat oleh serat

aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah

ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui


19/62

kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin

hernia longgar.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra

abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia

ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir

tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang

mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan

defek kecil di muskulus oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang

sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika.

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi : Terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah

mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini

jarang sekali menjadi ireponibilis.

Palpasi : Jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri atau

mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju annulus

unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini dimasukkan

sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan

testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari

dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding

belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari

dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang

pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-

buli ikut membentuk dinding medial hernia.

PENATALAKSANAAN

1. Pengobat konservatif, terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaianpenyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah di reposisi.

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak

anak. Reposisi dilakukakan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia

membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia

dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak anak


20/62

inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih

sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan

orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak

anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan

kompres es diatas hernia. Bila usaha repoisisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasa

berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu 6 jam harus dilakukan

operasi segera.

2. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yangrasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakan. Untuk memperoleh

keberhasilan maka factor-factor yang menimbulka terjadinya hernia harus dicari dan

diperbaiki (batuk kronik, prostate,tumor, ascites, dll) dan defek yang ada direkonstruksi

dan diaproksimasi tanpa tegangan.

Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari :

Herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantongdibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi.

Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.

Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus danmemperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih pentingartinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan herniatomy.

Dikenal berbagai metode hernioplasty seperti memperkecil annulus inguinalis

internus dengan jahitan tertutup, menutup dan memperkuat fascia transversal, dan

menjahitkan pertemuan M. transversus internus abdominis dan M. oblikus

internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon keligamentum

inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fascia tranversa, M.

tranversus abdominis, M. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada

metode Mc Vay.

Metode Bassini merupakan tehnik hernioraphy yang pertama dipublikasi tahun

1887 dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku. Namun ahli bedah

harus memilih dan memodifikasi tahnik mana yang akan dipakai sesuai dengan

temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan penderita.


21/62

Pada bayi dan anakanak dengan hernia congenital lateral yang factor penyebabnya

adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan annulus ingunalis internus cukup

elastis dan dinding belakang cukup kuat, hanya dilakukan herniotomy tanpa hernioplasty.

Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakan kanalis inguinalis dwngan hernia ingunalis

medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini diperlukan hernioplasty yang dilakukan

secara cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi

residif. Yang penting diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan

kerusakan pada jaringan. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering

adalah menutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena

diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitonial atau kantong hernia

tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umunya karena tegangan

yang berlebihan pada jahitan plasti atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi

hernia umumnya mendekati 10 % . Herniotomy dan herniorafi menurut Bassini :

Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipatpaha seisi hernia.

Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum. Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara

kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan subkutan. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus abdominis

aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis.

Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut

terbelah

Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari dan dibebaskan.Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan conjoint

area (karena conjoint tendon hanya terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial.

Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkanmengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset

anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan

hati hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang

berwarna biru abu - abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai processus vaginalis

peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.

Kantong hernia kemudian dibuka 3 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantonghernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari


22/62

jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan semua jaringan ikat dan vascular yang

meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati hati untuk menghindari

pendarahan. Lalu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan

perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan

yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit

demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah

pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam

jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan

beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang

meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek

preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang

dengan gunting. Kemudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini (Bassini plasty)

sebagai berikut : Setelah fascia tranversa dibelah

Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnyaseperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tranversa dan fascia tranversa lagi

kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat M. recti abdominis.

Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentuminguinale, fascia tranversa, fascia tranversa dan conjoint tendon diantara tempat

jahitan Bassini I dan Bassini III.

Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapatdilanjutkan IV, V dst.

Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.

Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagifunikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah

diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus

spermatikus, N. ilioinguinal, dan lainlainnya dikembalikan ketempatnya.

Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis. fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan sutera. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

HERNIA FEMORALIS


23/62

DEFINISI

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan

kira-kira 4 kali dari lelaki.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau

batuk. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha dibawah ligamentum inguinale di

medial V. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah

tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau

karena penderita gemuk.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk

ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v. femoralis sepanjang

kurang lebih 2 cm dan kelenjar pada fosa ovalis di lipat paha.

PATOFISIOLOGI

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak

preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.

Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat

karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi

pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini dan Shouldice yang

menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial

sehingga kanalis femoralis lebih luas.

Komplikasi yang paling sering di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa

ovalis. Kadang-kadang hemoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia

Richter.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda

radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh

kaudal dari tingkat umbilikus.


24/62

Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal

pada hernia femoralis.

Diagnosis banding lainnya adalah variks tunggal di muara v. Safena magna dengan

atau tanpa varises paha tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk

atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan

dengan tekanan.

Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa

ovalis. Tidak jarang hernia Ritcher dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan

vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi,

ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah. Untuk membedakannya, perlu diketahui

bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan

gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan tekanan intraabdomen, sedangkan

penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan

aktivitas demikian.

TERAPI

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan

lokal atau umum merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri atas herniotomi disusul

dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis.

Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya.

Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan

inguinal dengan membuka kanalis inguinal sambil menginspeksi dinding posteriornya

biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia

inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkerserata,

hernia residif atau kombinasi dengan hernia inguinalis.

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan

ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper.

Pada teknik Bassini melalui regio inguinale, ligamentum inguinale dijahitkan ke

ligamentum lakunare Gimbernati.


25/62

HERNIA UMBILIKUS

DEFINISI

Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutupperitoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk

melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi

menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature.

Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada

anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor

predisposisi.

Gambar 7. Bayi dengan hernia umbilikus

GEJALA KLINIS

Hernia umbilikus merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang

masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika

bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi

inkarserasi.

PENATALAKSANAAN

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi seblum

bayi berumur enam bulan. Kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk

mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian

mengencangkan dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang

logam yang dipancangkan diumbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bilasampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi


26/62

operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar

diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.

Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lajutan hernia umbilikalis pada

anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor

predisposisi. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah

dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan

anak-anak. Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya operatif.

HERNIA PARAUMBILIKUS

Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah garis tengah di tepi

ktanial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi

sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

HERNIA EPIGASTRIKA

DEFINISI DAN PATOFISIOLOGI

Hernia epigastika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di

linea alba antara umbilikus dan prosesus xipoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan

lemak peritoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman

serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering satu

lapis. Selain itu, linea alba disebelah kranial umbilikus lebih besar dibandingkan dengan yang

sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia

epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma

preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum

yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di

dalam hernia epigastika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoenal

dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel.


27/62

Gambar 8. Hernia epigastrika

GAMBARAN KLINIS

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan

kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama

terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan

penutupan defek linea alba.

PENATALAKSANAAN

Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan menutup defek di linea alba.

HERNIA VENTRALIS

DEFINISI, PATOGENESIS DAN GAMBARAN KLINIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks.

Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang

baru maupun yang lama. Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia

sikatriks ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang

baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intraabdomen seperti pada asites, distensi usus

pascabedah, atau batuk karena kelainan paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik,


28/62

seperti pada malnutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama, juga merupakan faktor

predisposisi.

Gambar 9. Hernia ventralis

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga atau korset elastik khusus

dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi

operatif berupa herniotomi dan hernioplastik bertujuan menutup defek di lapisan muskulo-

aponeurosis. Bial defek besar, diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering

disertai penyulit pascabedah, sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak

di sekitar defek tidak ikut direparasi pada waktu hernioplastik. Pada operasi hernia sikatriks

diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak.

HERNIA LUMBALIS

Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaca, ada dua buah trigonum masing-

masing trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum

kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Pett) berbentuk segitiga. Trigonum

Grijnfeltdi batasi di kranial oleh iga XII, di anterior oelh tepi bebas m.oblikus internus


29/62

abdominis, di posterior oelh tepi bebas m.sakrospinalis. dasarnya adalah aponeurosis

m.tranversus abdominis, sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum Pett dibatasi di

kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di

posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus

abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang ditemukan. Pada pemeriksaan fisik tampak dan

teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial

panggul dorsal.

Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah

hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri dari herniotomi

dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek.

HERNIA LITRE

Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung

divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia litre dianggap sebagai

hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum disebut sebagai hernia Richter.

HERNIA SPIEGHEL

Hernia Spighel ialah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia

Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa

perbedaan antara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak

ada faktor patogenesis yang spesifik.


30/62

Gambar 10. Hernia Spieghel

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney

kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus,

omentum atau ovarium.

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Inkarserasi jarang

terjadi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan herniplastik dengan menutup defek pada

m.tranversus abdominis dan m.abdominis internus abdominis.

HERNIA OBTURATORIA

Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis obturatorium

merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan lateral oleh

sulkus obturatorius os pubis, dikaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m.obturatorius

internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan berjalan saraf, arteri, dan vena

obturatoria.

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak

retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan

peritoneum parietale (tahap2). Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus (tahap3)

yangdapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter, atau total (tahap4).

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan

parestesia di daerah panggul, lutut dan bagian medial paha akibat penekanan pada

n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau

pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda

Howship-Romberg. Pengelolaan bedah dilakukan denga pendekatan transperitoneal atau

preperitoneal.

HERNIA PERINEALIS


31/62

Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul, yang dapat

terjadi secara primer pada wanita multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum,

seperti proatatektomy atau reseksi rectum secara abdominoperineal.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba

banjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. Pengelolaan operatif

dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan

perineal.

HERNIAPANTALON

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada

satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk

seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.

Diagnosis umunya sukar ditagakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru

ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis; herniotomi

dan hernioplastik.

HERNIA SKROTALIS

Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Diagnosis ditegakkan

atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada

pembatasan jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus.

Hernia ini dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum.

HERNIA LABIALIS

Adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak

benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri, dan mengedan. Menghilang pada

waktu berbaring. Diagnosa banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck

yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum.

HERNIA BILATERAL

Kejadian hernia bilateral pada pria dan wanita sama, walaupun frekuensi prosesus

vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada wanita.


32/62

Terapi operatif henia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap.

Mengingat kejadian hernia ini cukup tinggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi

kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang

dewasa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada

kontraindikasi. Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.

HERNIA INSISIONAL

Hernia insisional adalah masalah bedah yang serius. Obesitas dan infeksi merupakan

dua penyebab yang utama dalam keadaan ini. Berat daru panikuli di lateral, memisahkan

insisi bedah dan infeksi mempersulit penyembuhan luka. Suatu hernia insisional yang besar

dapat menimbulkan gerakan pernafasan abdominal paradoks yang sama seperti flail chest.

Fungsi diafragma menjadi tidak efisien. Diafragma tidak lagi berkontraksi melawan visera

abdomen dan sebaliknya mendorongnya untuk masuk ke dalam kantong hernia. Perlu untuk

menilai fungsi pernaafasan dan gas darah. Visera kehilangan tempatnya yang benar dalam

abdomen dalam hernia insisional yang sudah lama. Dalam kasus ini, reduksi visera saat

operasi dapat menyebabkan kematian akibat kompresi vena kava inferior dan gagal

pernafasan akibat elevasi paksa dan imobilisasi dari diafragma.

Pneumoperitonium progresif adalah teknik yang bermanfaat dalam mempersiapkan

pasien untuk hernioplasti insisional karena hal ini dapat mengatasi beberapa gangguan dari

penyakit karena pengeluaran alat-alat dalam (eventration). Pneumoperitonium menarik

dinding abdomen dan perlengketan intraabdomen, mempercepat kembalinya visera ke

abdomen, dan memperbaiki fungsi diafragma. Kebanyakan hernia insisional kecil ditangani

dengan penutupan sederhana dari defek apponeurosis. Tetapi, hernia insisional besar dengan

defek apponeurosis yang lebih besar dari 10 cm, mempunyai angka kekambuhan sebesar

50%. Akibatnya, kebanyakan hernia insisional dan semua hernia insisional rekurenmembutuhkan protesisuntuk keberhasilan dari terapi. Hernioplasti stoppa lebih disukai dalam

melakukan hernioplasti insisional. Dapat digunakan pada semua tipe hernia insisional di

abdomen, mencakup hernia lumbalis pascanefrektomi.

Hernioplasti stoppa terdiri dari prostesis mersilene yang sangat besar yang

diimplantasikan dalam pada muskulus dari dinding abdomen di puncak sarung rektus

posterior atau peritonium. Prostesis memanjang sampai jauh dibawah batas defek

mioapponeurois dan dengan erat difiksasi ditempat oleh tekanan intraabdomen dan kemudian


33/62

oleh jaringan fibrosa yang tumbuh. Prostesis mencegah eventrasi peritonium dengan

membuat kantong viseral tidak dapat berdistensi dan dengan menyatukan secara padat serta

mengkonsolidasi dinsing abdomen.

Penutupan apponeurosis dari defek parietal adalah penting. Penutupan garis tengah

dapat menahan tegangan lebih besar karena prostesis, bukannya garis jahitan, akhirnya

bersatu dengan abdomen. Jika perlu, tegangan dapat dikurangi dengan insisi relaksasi vertikal

dalam sarung rektus. Pendekatan apponeurosis biasanya dapat dicapai, tetapi jika tidak,

prostesis kedua yang dapat atau tidak dapat diabsorpsi, yang diletakan pada defek

apponeurotik, akan memastikan stabilitas dari dinding abdomen selama proses penyembuhan.

Biasanya ini terjadi dalam regio xiphoid atau simfisis. Ruang mati yang dibentuk oleh

prostesis besar selalu membutuhkan drainase isapan tertutup untuk mencegah seroma dan

hematoma dan untuk memungkinkan inkorporasi cepat dari fibrosa prostesis dalam dinding

abdomen.

HERNIA PARASTOMAL

Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari seroma. Hernia

parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung

terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh

karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi

yang baru lebih disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena sabuk

muskulus lateral dari ostomi, kekurangan apponeurosis yang cukup. Tekhnik implantasi

prostesisi disekeliling stoma dalam jaringa subkutan dan pada dindidng abdomen, merupakan

subyek dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu

prostesis, merupakan cara terpilih jika hernia parastomal membutuhkan perbaikan dan tidak

dapat dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpabahaya komplikasi septik.


34/62

PENATALAKSANAAN

PRE OPERATIVE CARE

Non Operative Treatment

Istilah "waspada menunggu" digunakan untuk menjelaskan rekomendasi perawatan

non operative. Hal ini hanya berlaku pada asymptomatic hernia atau dengan gejala minimal.Pasien yang beritahu mengenai tanda-tanda dan gejala komplikasi hernia inguinal, sehingga

mereka dapat segera datang ke dokter jika mereka mendapatkan gejala bahaya tersebut.

Namun sedikit data yang menunjukkan.bahwa terapi non operative sangat berguna dan

sedikit menimbulkan komplikasi. Oleh sebab itu para Ahli sangat menganjurkan dillakukan

repair begitu Diagnosa hernia ditegakkan.

Sabuk Hernia adalah suatu alat mekanis yang terdiri dari alat pengikat yang

dipakaikan pada inguinal setelah dilakukan reposisi manual. Tujuannya dua, satu: untuk

mempertahankan post reduksi dan kedua untuk mencegah pembesaran. Apakah tujuan akan

tercapai secara konsisten tidak diketahui, dan masih diragukan angka rekurensinya. Sebagian

besar pasien mempertimbangkang kerumitannya karena harus mencari bahan yang elastis

seperti Velcro dan Straps. Selain itu beberapa pasien sulit menerima karena adanya kerumitan

untuk menjaganya tetap bersih. Adanya komplikasi atropy dari funiculus spermaticus pernah

dilaporkan.. Selain itu para Ahli bedah pada akhirnya menemukan kesulitan operatif pada

pasien yang pernah dilaukan bebat, karena jaringannya tersama oleh jaringan ikat yang

timbul akibat pengikatan.

Pneumoperitoneum

Pembentukan pneumoperitoneum dalam pre operasi untuk hernia inguinal adalah

sebuah langkah bagi para pasien dengan "hilangnya domain." Adanya usus yang protrusi ke

luar rongga abdomen dan akan dilakukan replacement dari hernia, dapat menyebabkan

gangguan repirasi dan / atau sindrom kompartemen abdominal. Tujuan dilakukannya


35/62

pneumoperitoneum adalah meregangkan rongga abdominal. Istilah progresif

pneumoperitoneum lebih akurat karena terapi harus berikan dalam beberapa waktu.

Keputusan untuk menggunakan pneumoperitoneum berdasarkan hasil CT scan, yang dapat

menentukan seberapa besar area yang hilang.

Komplikasi dari pneumoperitoneum adanya vascular injury. Dengan teknik yang

akurat, progrssive pneumoperitoneum dapat menghindari komplikasi vaskular injury,

mencegah herniasi dan dapat dilakukan berulang-ulang tanpa resiko infeksi. Periode untuk

terapi pneumoperitoneum sangat bervariasi namun yang biasa adalah 15 hingga 30 hari.

Banyak teknik yang telah dijelaskan. Beberapa ahli menggunakan jarum punctures, tetapi hal

ini meningkatkan kemungkinan cedera viscera. Alternatif adalah dengan menempatkan

kateter percutaneus atau biasa disebut minilaparotomy, tetapi ini akan meningkatkan resiko

infeksi. Pengenalan akan laparoscopy menjadi pilihan bagi banyak Dokter Ahli Bedah. Jarum

Verees dapat digunakan berulang kali atau kanula 5 mm ditempatkan di sebelah kiri abdomen

dan digunakan secara intermiten (Gambar. 36-13).


36/62

Teknik pada pneumoperitoneum dengan penggunaan laparoskopik, A. Garis di kuadran kiri

atas menandai batas tepi costa kiri. Jarum Veress ditempatkan menembus satu celah

interkostal di atas (ICS 9). Jalur masuk yang berselang-seling ini khususnya berguna ketika

dilakukan suatu pembedahan dengan inisisi yang melebar mendekati daris tengah, bisa dilihat

pada pasien dengan hernia ventral. B. Port implantable dan sistem introducer. C. Sistem

introducer dengan penempatan guidewire

Meskipun secara teoritis menarik, terapi dengan pneumoperitoneum tidaklah selalu

berhasil. Pneumoperitoneum ialah menyuntikkan gas kedalam kantung hernia inguinal dan

memberikan efek distensi pada rongga abdomen. Namun selain itu, pneumo peritonium dapat

mengurangi venous return yang berasal dari vena femoralis dan berkaitan dengan komplikasi

deep trombus.

Jenis-Jenis Operasi Hernia Inguinal

Inguinal herniorrhaphies yang dijelaskan di bawah ini merupakan perwakilan dari

sekelompok operasi. Hal ini disebabkan karena berbagai modifikasi yang operasi hernia

inguinal umumnya dikaitkan dengan nama ahli bedah tertentu. Hal ini tidak praktis untuk

menjelaskan masing-masingnya.

Open Anterior, Nonprosthetic

Jenis prosedur ini kadang disebut juga operasi "tension" karena defek hernia ditutup

dan bukan dilapisi dengan prostethic, namun bagaimana pun juga istilah ini sebaiknya tidak

digunakan karena istilah tension tidak sesuai dengan prinsip bedah dan tidak dapat diterima.

Untuk mencegah tenssion pada operasi non prostetic dilakukan dengan insisi relaxing

Sehingga namanya diubah menjadi pure tissue repair. Banyak prinsip dan manuver bedah

yang sering digunakan pada semua jenis operasi ini.

Insisi awalInsisi klasik yang biasa digunakan yaitu insisi kulit obliq antara SIAS dan tuberkulum

pubicum. Namun banyak ahli bedah yang sekarang ini menggunakan insisi kulit yang lebih


37/62

horizontal yang sesuai dengan garis kulit untuk kepentingan kosmetik. Meskipun insisi

tersebut lebih dalam melalui fascia Campers dan scarpa dan jaringan subkutan untuk

mencapai apponeurosis m.obliquus eksternus. Struktur ini di insisi secara medial, ke bawah

dan melalui anulus inguinalis ekternus. Basini menyatakan bahwa insisi apponeurosis

m.obliquus eksternus sebaiknya se superior mungkin namun dengan mempertahankan anulus

inguinalis ekternus tetap terbuka. Hal ini untuk menghindari reapproksimasi garis insisi yang

secara langsung berada di atas garis jahitan dari rekonstruksi dasar inguinal.

Mobilisasi dari struktur cordLapisan superior dari apponeurosis m.obliquus eksternus diseksi secara tumpul di

lateral superior dan dipisahkan dari m.obliquus internus. Setelah dipisahkan akan terlihat

n.iliohypogastric. saraf ini dapat dibiarkan atau di isolasi dari lapang operasi dengan

menggunakan hemostat yang di klem pada lapisan atas dari obliquus ekternus. Pemisahan

N.ilioinguinal dan cabangnya rutin dilakukan olehpara ahli bedah namun tidak

direkomendasikan. struktur cord kemudian dipisahkan dari lapisan inferior apponeurosis

obliquus eksternus dengan diseksi tumpul dan membuka tepi dari ligamen liguinal dan tractus

iliopubicum. Struktus cord kemudian diangkat semua dengan jari tang pada tuberculum

pubicum sehingga jari telunjuk dapat lewat dibawahnya dan bertemu dengan jari telunjuk dari

tangan sisi lainnya. Diseksi tumpul digunakan untuk melengkapi mobilisasi struktur cord dan

sebuahpendrose drain diletakkan disekitarnya untuk retraksi selama operasi.

Pemisahan musculus CremasterPemisahan musc.cremaster secara lengkap khususnya terjadi hernia indirek merupakan

teknik yang umum dilakukan Tujuannya adalah untuk memfasilitasi identifikasi kantung dan

untuk memperpanjang cord sehingga didapatkan visualisasi yang lebih baik dari dasar

inguinal. Bagaimana pun juga visual yang lebih adekuat dapat diperoleh dengan membuka

otot secara longitudinal yang mana dapat mengurangi kerusakan dari struktur cord dan

menghindari komplikasi seperti penurunan testis. Sebaiknya musc.cresmater tidak dipisahkan

kecuali ahli bedah tidak mendapatkan visualisasi yang adekuat dari dasar inguinal.

Ligation tinggi dari SaccusIstilah ligasi tinggi dari saccus telah digunakan sejak dulu dan masih signifikan untuk

digunakan saat ini. Dari hasil pertemuan, untuk chapter ini, high ligasi diartikan ekuivalen


38/62

dengan mereduksi saccus ke dalam rongga preperitoneal tanpa dilakukan eksisi. Kedua

metode mempunya hasil dan efektifitas y ang sama baiknya. Terdapat persepsi di antara

beberapa Dokter Ahli Bedah bahwa inversi saccus berkaitan dengan penurunan insidensi

komplikasi berupa perlekatan sehingga mengurangi nyeri karena peritoneum yang kaya akan

persyarafan tidak diinsisi. Bagaimanapun juga belum dilakukan randomized trial. Inversi

saccus , sebagai pengganti eksisi, dapat melindungi organ intra abdominal pada kasus seperti

hernia inkaseratta atau pada sliding hernia.

Penatalaksanaan Hernia Skrotalis Inguinalis

Menurut beberapa ahli, sebaiknya dilakukan eksisi komplit dari saccus hernia

inguinalis indirect. Namun efek samping dari prosedur ini adalah peningkatan kejadian orkitis

iskemik yang disebabkan trauma pada suplai darah ke testis, terutama pleksus venosus yang

sangat rentan. Kejadian atrofi testis dilaporkan sebanyak lebih dari 30% kasus. Pendekatan

yang lebih baik yaitu dengan memisahkan saccus hernia inguinalis indirect dalam kanalis

inguinalis, bila telah diyakini bahwa hernia tidak akan turun lagi dan tidak ada isi abdominal

di dalamnya. Saccus bagian distal tidak didiseksi namun dinding anterior dibuka sedistal

mungkin. Bertentangan dengan opini dari literatur urologi, teknik ini tidak menyebabkan

meningkatan angka kejadian hidrokel postoperatif.

Insisi RelaxingInsisi relaxing memisahkan rectus sheath anterior yang terdapat mulai dari

tuberkulum pubikum bagian superior pada luas yang bervariasi. Beberapa ahli bedah lebih

menyukai insisi hockey stick, yaitu lateral dari bagian superior. M. Rektus sendiri cukup

kuat untuk mencegah herniasi insisional. Metode insisi relaxing bertujuan untuk

memindahkan berbagai komponen dinding abdominal ke arah lateral dan inferior.

Penutupan LukaFasia obliquus eksternus ditutup untuk merekonstruksi anulus superfisialis (eksternal).

Anulus eksternal harus cukup longgar untuk mencegah strangulasi struktur funikulus

spermatikus, namun harus cukup luas untuk mencegah pemeriksa yang kurang

berpengalaman agar tidak salah menilai anulus yang berdilatasi dengan kejadian rekurensi.

Rekurensi terkadang disebut hernia industrial karena dulu terjadi pada masa pre-employment

physical. Fasia Scarpa dan kulit kemudian ditutup pada akhir operasi.


39/62

a. MarcyOperasi MARCY adalah teknik operasi non prostetik yang paling sederhana yang

dilakukan saat ini. Indikasi utamanya yaitu Nyhus tipe I hernia inguinalis indirek dimana

anulus internalis normal. Cocok dilakukan untuk anak dan dewasa muda yang khawatir akan

efek samping jangka panjang dari bahan prostetik. Prinsip dari teknik ini yaitu ligasi tinggi

dari saccus hernia ditambah pengecilan anulus internalis. Dilakukan pemindahan struktur

cord lateral sehingga dapat dilakukan jahitan melalui lapisan muskular dan fasia.

Gambar Marcy. Ligasi tinggi atau reduksi dari kantung diikuti dengan pengecilan

cincin internal dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis medial

ke cord

b. BassiniKomponen utama dari Teknik Bassini yaitu:

1. Pemisahan aponeurosis obliquus eksternus melewati kanalis inguinalis denganmenembus anulus eksternus.

2. pemisahan dan reseksi m. Kremaster sehingga hernia indirect tidak terlewat, dengantetap memperlihatkan dasar kanalis inguinalis agar akses ke hernia inguinalis indirek

lebih akurat.


40/62

3. Pemisahan dasar atau dinding posterior dari kanalis inguinalis ke panjangsepenuhnya. Hal ini membutuhkan pemeriksaan anulus femoralis dari atas dan

diperlukan lapisan jaringan untuk rekonstruksi dasar inguinal. Dengan ini ahli bedah

lebih jarang menggunakan fasia transversalis saja untuk rekonstruksi, karena

merupakan lapisan terlemah dari dinding posterior. Prosedur ini sering diabaikan saat

digunakan di Amerika Utara dan hal ini menyebabkan hasil yang kurang baik.

4. Ligasi tinggi dari saccus indirect5. Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fasia transversalis, m. Transversus

abdominis, m. Obliquus internus (triple layer) di medial ke arah lateral, yaitu ligamen

inguinalis dan mungkin juga pada traktus iliopubik.

6. Setelah diseksi inisial dan reduksi atau ligasi saccus, tindakan selanjutnya yaitumerekonstruksi dasar inguinal Bassini memulai operasi ini dengan membuka fasia

transversalis (dinding inguinalis posterior) dari anulus inguinalis internalis sampai

tuberkulum pubikum, dengan diseksi melewati lemak preperitoneal yang didiseksi

tumpul dari permukaan bawah flap superior fasia transversalis. Hal ini memudahkan

untuk mempersiapkan struktur yang lebih dalam dari triple layer. Jahitan pertama dari

operasi meliputi ketiga lapisan secara superior dan periosteum pada sisi medial dari

tuberkulum pubikum sepanjang rectus sheath. Sebagian besar ahli bedah berusaha

menghindari periosteum dari tuberkulum pubikum untuk mengurangi kejadian osteitis

pubis.

7. Operasi kemudian dilanjutkan ke lateral dengan jahitan nonabsorbable untuk menahantriple layer pada ligamentum inguinal (Pouparts ligamen) (Gambar 36-15B). Jahitan

ini bersambung sampai anulus internalis yang tertutup pada sisi medial. Insisi relaxing

bukan merupakan bagian prosedur, namun sering dilakukan sebagai tambahan.


41/62

Operasi Bassini. A, fascia transversalis dibuka dari cincin inguinal interna sampai

ke tuberkulum pubikum, untuk mengekspos lemak preperitoneal. B, Rekonstruksi

dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis(TF), musc. Transversus

abdominis (TA), musc. Oblikus internus (IO), (Bassinis famous triple layer) di

medial ke ligamentum inguinal (IL) di lateral, EO =aponeurosis oblikus eksternal

Operasi Bassini, seperti yang dijelaskan di atas merupakan teknik operasi

preperitoneal. Namun teknik ini dikelompokkan pada operasi teknik terbuka, terutama karena

berkaitan dengan versi yang di-Amerika-kan yang mana pada teknik ini, dasar inguinal tidak

dibuka. Dengan mempertimbangkan kerusakan pada struktur neurovaskuler pada rongga

preperitoneal seperti vesika urinaria, menyebabkan ahli bedah jarang membuka dasar

inguinal. Sebaliknya pada pembukaan dasar inguinal, sebuah forsep seperti klem Allis

digunakan untuk menjepit jaringan, temasuk fasia transversalis dan m. transversus abdominis.

Lapisan tersebut kemudian dijahit sepanjang m.obliquus internus dan lig. Inguinalis seperti

dideskripsikan pada operasi klasik Bassini. Struktur yang tertarik pada prosedur termodifikasi

ini terkadang disebut conjoint tendon, namun istilah ini tidak tepat karena variabilitas dari

jaringan yang diklem. Pendekatan yang kurang tepat ini menyebabkan hasil yang kurang baik

di Amerika Utara, sehingga dibutuhkan teknik herniorafi yang lebih baik.

c. Moloney DarnNama dari prosedur ini diambil dari teknik jahitan dengan nilon panjang yang melalui

jaringan secara berulang-ulang untuk membentuk jalinan yang mirip mesh. Lapisan inisial

terdiri dari jahitan nilon yang menahan dinding abdomen, sebelah medial (fasia transversalis,

m. Obliquus internus, m. Rectus abdominis, m .transversus abdominis) dari lig. Inguinal.

Jahitan pertama merupakan jahitan bersambung pada otot di sekitar cord, yang dijalin untuk

menahan cord, kemudian diikat pada lig. Inguinalis pada sisi lateral cord.


42/62

Lapisan kedua yaitu tambalan berupa jahitan paralel yang saling tegak lurus, dan

melipat di dalam ligamentum inguinalis di bawahnya. Tambalan tersebut dibentuk sepanjang

tepi medial kanalis inguinalis. Saat tambahan komplit, m. Obliquss eksternus dijahit

menutupi struktur cord tersebut. Prosedur tambahan ini bertujuan membentuk jalinan non-

absorbable yang dapat ditoleransi jaringan. Rongga di antara jahitan-jahitan tersebut akan

dipenuhi jaringan ikat yang membentuk suatu lapisan penahan yang kuat sepanjang area

lemah di kanalis inguinalis.

d. ShouldiceOperasi Shouldice menggunakan pendekatan inisial yang mirip dengan operasi

Bassini, dengan prinsip penting untuk membebaskan cord dari perlekatan di sekitarnya,

reseksi m. Kremaster, diseksi tinggi saccus hernia dan pemisahan dari fasia transversalis.

Jahitan bersambung yang nonabsorbable digunakan untuk memperbaiki dasar inguinal.

Ununnya digunakan kawat monofilamen. Jahitan kontiniu menyebabkan tegangan secara

merata dan mencegah defek yang mungkin terjadi pada jahitan interrupted yang

menyebabkan timbulnya rekurensi. Operasi dimulai dari tuberkulum pubikum dengan

mengukur traktus iliopubikum ke lateral dari permukaan bawah m. Rektus bagian lateral.

Jahitan diteruskan ke lateral, dengan mengukur traktus iliopubikum ke flap bagian medial

yang terbentuk dari fasia transversalis dan m. Transversus abdominis dan m. Obliquus

internus. Empat garis jahitan terbentuk dari flap medial. Jahitan diteruskan ke anulus

inguinalis dimana bagian lateral m. Kremaster diambil untuk membentuk anulus internalis

baru. Arah jahitan dibalikkan melalui tuberkulum pubikum kira-kira pada tepi medial m.

Transversus abdominis dan m. Obliquus internus ke lig. Poupart. Sehingga terdapat dua garis

jahitan yang di atas jahitan pertama. Jahitan kawat kedua berawal dari anulus internalis

dengan menghitung m. Transversus dan m.obliquus internalis pada garis aponeurosis

superfisial m. Obliquus eksternus dan paralel pada ligamentum inguinal, untuk membentuk

ligamentum inguinal artifisial yang kedua, sehingga terbentuk garis jahitan ketiga yangberakhir pada krista pubikum. Jahitan kemudian dibalik dan jahitan keempat dibentuk dengan


43/62

cara yang sama, superfisial dari garis ketiga. Fasia kribiformis selalu diinsisi di paha, paralel

dari lig. Inguinal untuk menyediakan lapisan dalam dari flap aponeurosis obliquus eksternus.

Prosedur ini sering digunakan pada tindakan bedah.

e. Operasi Ligamentum Cooper teknik MCVAYOperasi ini mirip dengan operasi Bassini, kecuali bahwa lig. Cooper digunakan

sebagai bagian medial dari teknik operasi. Jahitan interrupted bermula dari tuberkulum

pubikum dan berlanjut ke lateral sepanjang lig. Cooper yang menyempit secara progresif

pada anulus femoralis dan merupakan aplikasi yang paling sering. Jahitan ini mempunyai dua

tujuan, untuk melengkapi pengecilan anulus femoralis dengan mengukur lig. Inguinal dari lig.

Cooper dan jaringan di medialnya, serta menyediakan transisi atau tingkatan ke lig. Inguinal

melalui pembuluh femoralis sehingga operasi dapat dilanjutkan ke lateral, sama seperti pada

operasi Bassini. Insisi relaxing harus selalu digunakan dengan memberi tegangan yang

dibutuhkan untuk menahan area yang luas. Banyak pihak yang merasa tegangan ini

menyebabkan nyeri yang lebih terasa dibandingkan herniorafi itu sendiri dan meningkatkan

resiko rekurensi. Karena alasan tersebut, teknik operasi ini jarang dipilih, dengan beberapa

perkecualian pada hernia femoralis pada pasien dengan kontraindikasi pemasangan mesh.

Operasi McVay Coopers Ligament

f. ProsedurMiscellaneous


44/62

Beberapa prosedur operasi hernia memiliki riwayat yang menarik, termasuk di

dalamnya operasi Halsted dengan transplantasi subkutan dari cord (Halsted I). Operasi

Ferguson, Operasi Andrews dan Halsted II (Ferguson-Andrews Operation). Namun karena

sudah jarang digunakan, maka tidak dijelaskan secara mendetail disini.

Operasi Andrews

g. Lichtenstein Tension-Free HernioplastyLangkah awal dari tekni Licheistein serupa dengan prosedur Bassini. Seteleh

Appioneurosis musculus obliquus ekternua dibuka dari lateral mulai dari annulus eksternussampai annulus internus,lapisan yang paling anterior dipisahkan daru fascia musculus rectus

abidominis dan apponeurosis musculus obliquus internus. Diseksi tumpul dilakukan dari

lateral, mulai dari annulus inguinalis internus sampai ke tuberculum pubicum. sepanjang

ligamentum inguinale dan tractus iliopubic. Melanjutkan gerkan yang sama, struktur cord

yang dilapisi oleh musculus kremaster, di sisihkan dari lantai inguinal. Setelah disisihkan

akan tampak, N.ilioinguinal, vasa spermatica eksterna, dan cabang genital dari

n.genitofemoral berasama struktur cord. Tujuan yang penting disini ialah untuk

mmenciptakan lapang pandang yang luas untuk penempatan prosthese, dan visualisasi yang

jelas untuk melihat saraf-saraf yang penting.

Untuk hernia indirek musculus cremaster di insisi secara longitudinal dan saccus di

diseksi dan direduksi kedalam cavum preperitoneal. Sebuah kritik teoritis dari teknik operasi

ini adalah dasar inguinal yang telah terbuka dapat melewatkan sebuah hernia femoralis yang

tersembunyi. Namun laporan kasus dimana adanya hernia femoral yang terlewat belum

pernah dilaporkan. Selain itu pada teknik ini sangat mungkin untuk melakukan suatu evaluasi


45/62

cinciin femoral dengan memasukkan kembali ke ruang preperitoneal melalui cincin hernia.

Hernia direk terpisah dari struktur cord sehingga mudah tereduksi kembali ke ruang

preperitoneal. Pemisahan lapisan-lapisan superficial dari saccus, dimana menyebabkan

adanya pembukaan lantai inguinal, akan memfasilitasi/membantu reduksi dan

mempertahankan posisi saat prosthesis ditempatkan. Pembukaan pada dasar inguinal juga

dapat digunakkan untuk palpasi sebuah hernia femoralis. Sebuah jahitan dapat juga

digunakkan untuk menginversi kantung hernia, namun hal ini tidak menambah kekuatan

apapun, karena tujuannya hanya untuk mengembalikan hernia ke tempatnya secara cepat.

Sebuah prosthese dengan ukuran minimal orang dewasa 15 x 8 cm, diletakkan pada

dasar inguinal. Bagian medialnya dikelilingi sesuai dengan anatomi pasien, dan di fiksasi

pada fascia rectus abdominis 2 cm media dari tubeculum pubicum. Baik mesh yang

nonabsorbable atau yang long acting absorbable, jahitan harus digunakan. Overlap yang lebar

dari tuberculum pubicum penting sebagai rekurensi tuberculum pubicum yang biasanya

bersamaan dengan operasi lainnya. Jahitan dilanjutkan kea rah lateral, untuk melingdungi

prosthesis tidak berpindah ke tempat lain dan kemudian disekitar ligamentum inguinal jahitan

terikan pada annulus internus.

Hernioplasty tension-free Lichtenstein. A, Batas medial dari prostesa dijahitkan ke

rectus sheath anterior 2cm medial dari tuberkulum pubikum. Jahitan yang sama

dilanjutkan mengelilingi dan mengunci bagian inferior dari prostesa ke ligamnetum

inguinal. Jahitan kedua di gambarkan untuk mengaproksimasi permukaan inferior

dari tail superior ke permukaan inferior dari tail inferior dan ligamentum inguinal

setelah prostesa dipisahkan ke lateral utk mengakomodasi struktur cord. B dan C,

Perspektif lateral dari teknik operasi. Hernia direduksi dan aproksimasi dari defek

dilakukan dengan tetap menjaga isi dari kantung hernia berada di luar canalis


46/62

inguinal selama dilakukan tindakan tersebut.EOA = external oblique aponeurosis; P

= prosthesis; HD = hernia defect

Sebuah celah dibuat pada akhir menciptakan dua buah cabang, yang terlebar pada 2/3

atas dan yang tersempit pada 1/3 bawah. Cabang ini di posisikan disekitar struktur cord dan

ditempatkan di antara apponeurosis musculus obliquus eksternus dan SIAS, dimana cabang

yang pertama diletakkan diatas cabang yang kedua. Sebuah suture interrupted digunakan

untuk memfiksasi bagian bawah dari cabang superior pada sisi bawah cabang inferior, untuk

menciptakan sebuah valve pada annulus inguinalis, guna mencegah terjadinya sebuah

rekurensi. Langkah penting yang yarus dipertimbangkan dalam rangka mencegah rekurensi

dilihat saat reapproksimasi dari kedua cabang tersebut. Termasukshelving edge dari tepi

ligament inguinal, sebuah valve berfungsi untuk menciptakan efek kubah yang menjamin

tidak ada tegangan terutama ketika pasien dalam posisi tegak lurus. Sebuah suture

interrupted digunakan untuk mempertahankan bagian medial dan superior dari prosthesa

pada musculus obliquus internus dan fascia dari rectus. Jika n.iliohypogastricus menyilang

pada pada appneurosis musculus obliquus eksternus, maka prostesis harus di insisi untuk

mengakomodasinya. Prosthesa harus dipastikan pada posisi tersebut, dan perawatan sangat

dibutuhkaan untuk memperkirakan seberapa besar posisi supine ataupun tegak, Karena

pengerutas dari mesh dapat terjadi.

Jika terdapat sebuah hernia femoral, bagian posterior dari mesh harus dijahit ke

ligament Cooper setelah tepi inferior telah dilekatkan pada ligament inguinal. Hal ini dengan

sendirinya akan menutup canalis femoralis. Dan lukanya akan tertutup secara berlapis-lapis.

h. MESH PLUG dan PATCH

Tehnik plug mesh dikembangkan oleh albert dan kemudian dimodifikasi oleh ruthordan Robbins,Milikan,dan lain-lain. Groin masuk melalui pendekatan anterior standar kantung

hernia terdiseksi dari struktur-struktur yang yang mengelilingi dan tereduksi kembali kedalam

area prepetoneal. Lembaran tipis dari mesh polipropylene tergulung seperti sebuah rokok dan

tertahan bersama jahitan. Plug ini disisipkan didalam defect dan diamankan baik kepada

cincin internal untuk sebuah direct hernia atau kepada leher dari defect indirect hernia,

mengunakan jahitan yang terinterupsipenggunaan sebuah prosthesis prefabrikat yang secara

komersial tersedia memiliki konfigurasi dari sebuah bunga di rekomendasikan oleh Rutkow

dan Robbins. Prosthesis kemudian diindividualisasikan untuk setiap pasien dengan


47/62

memindahkan beberapa petal untuk menghindari jumlah yang tidak diperlukan. Langkah ini

penting karena jarang bererosi kedalam sebuah struktur yang mengelilingi seperti kandung

kemih yang telah dilaporkan terjadi. Milikan selanjutnya memodifikasi prosedur tersebut

dengan merekomendasikan agar petal bagian dalam dijahit kepada cincin defect untuk

indirect hernia petal bagian dalam dijahit kepada internal oblique portion dan cincin internal

yang menekan bagian luar prosthesis yang berada di bawah bagian dalam defect membuatnya

bertindak seperli preperotorial underlay. Untuk direct Hernia petal bagian dalam di jahit

kepada ligamen cooper dan ujung shelving dari ligamen inguinal seperti cicin

musculoaponeurotic dari defect secara superior menekan kembali bagian luar mesh untuk

bertindak seperti underlay. Porsi patch dari prosedur tersebut adalah opsional dan melibatkan

sebuah bagian flat polypropylene di daerah inguinal secara luas mendahului plug in di sebuah

gaya yang sama (Gambar 36-22B)

A.Operasi Gilbert ; B. Modified (Plugtenstein)

Open Preperitoneal, Nonprosthetic

Cavum preperitoneal dapat di masuki baik dengan pendekatan anterior melalui lantai

inguina atau lebih umumnya menggunakan pendekatan posterior, Annandale, sebagai ahli

bedah pertama tahun 1876 mendeskripsikan metoda anterior untuk mendapatkan akses ke

area preperitoneal. Operasi Bassini juga memiliki pendekatan anterior, meskipun untuk

beberapa alas an praktis hal tersebut tidak didiskusikan dalam konteks. Cheatle dan Henry,


48/62

yang pertama kali menyarankan pendekatan posterior untuk memasuki area prepertitoneal

dalam operasi hernia inguinal, tetap popular sampai pertengahan abad ke 20, dan menjadi

unggulan karena didukung oleh Nyhus. Saat ini, operasi ini telah menjadi lebih dari sekedar

peristiwa sejarah yang signifikan karena telah disetujui secara universal bahwa hasil yang

lebih baik ketika menggunakan bahan prosthese.

Preperitoneal Terbuka, Prosthetic

Kunci dari preperitoneal dengan menggunakan prosthetic adalah penempatan

prosthesis yang besar pada ruang preperitoneal diantara fascia tranversalis dan peritoneum.

Sebagai efeknya mengganti fascia tranversali yang fungsinya telah berkurang karena menjaga

tahanan peritoneum. Defek hernia sendiri mungkin tertutup tetapi juga tidak tergantung darikeahlian seorang ahli bedah. Secara teori hal ini menarik karena terdapat kontradiksi dengan

operasi anterior, dimana adanya peningkatkan tekanan abdominal berpengaruh terhadap

kejadian rekurensi, karena perbaikan preperitoneal sebenarnya membantu protetis untuk

menahan tekanan intrabdominal, sehingga hasil operasi itu menjadi lebih kuat. Cavum

preperitoneal dapat dimasuki melalui pendekatan anterior atau posterior. Perbedaann besar

antara pendekatan anterior dan posterior bahwa nanti pada bagian akhir operasi canalis

inguinalis tidak terlibat. Point ini menunjukkan pada operasi ini tidak melukai musculus

cremaster dan mengurangi kemungkinan injury cord . Jika pendekatan anterior di inginkan

insisi iinguinal dilakukan karena area operasi di masuki secara langsung melalui lantai

inguinal. Baik insisi garis tengah bawah, paramedian atau Pfannesteil tanpa membuka

peritoneum dapat digunakan untuk memasuki area preperitoneal secara posterior. Hal ini

secara original diperkenalkan oleh Cheatle dan kemudian Henry, dan teknik ini menggunakan

nama mereka. Cavum preperitoneal dapat dimasuki secara transabdominal seperti yang

dipratikkan oleh La Roque menggunakan laparotomy untuk memperbaiki hernia inguinal. Ini

merupakan sebuah prosedur yang hanya direkomendasikan jika laparotomi sedang dilakukan

untuk tujuan yang lain.

Pendekatan yang Anterior

Read-Rives

Operasi ini dimulai sama seperti teknik Bassini, temasuk membuka lantai inguinal.

Pambuluh darah epigastrica inferior teridentifikasi setelah preperitoneal space telah secara


49/62

sempurna terdiseksi. Funiculus spermaticus terletak parietal dengan memisahkan dutus

deferens dari pembuluh darah spermatica. Mesh berukuran 12 x 16 cm di letakkan pada

cavum preperitoneal dalam menuju a.v

Case Kondrosarkoma -Bedah Heru

Documents

Transcript of Case Kondrosarkoma -Bedah Heru