Komunikasi, Kepatuhan, dan Konkordansi antara Dokter dan Pasien dengan obat yang diresepkan BARBARA S. HULKA, MD, JOHN C. Cassel, MD, LAWRENCE L. KUPPER, PHD, DAN JAMES A. Burdette, MD Abstrak: Empat puluh enam dokter praktek dan 357 pasien dengan diabetes mellitus atau gagal jantung kongestif adalah subyek untuk penelitian ini, yang berfokus pada dampak obat rejimen dan dokter-pasien komunikasi dalam mempengaruhi pasien obat-taking perilaku dan kesadaran dokter dari perilaku tersebut. Empat jenis kesalahan pengobatan didefinisikan: kelalaian, komisi, kesalahpahaman penjadwalan dan penjadwalan non-kepatuhan. Tingkat kesalahan rata-rata adalah 19 persen, 19 persen, 17 persen dan 3 per persen, masing-masing. Error rata-rata gabungan adalah 58 persen; penjadwalan ketidakpatuhan pada bagian dari pasien adalah komponen minor. Aspek-aspek tertentu dari rejimen pengobatan dikaitkan dengan peningkatan kesalahan: (1) lebih obat in Pendahuluan Penggunaan obat oleh pasien tegas dikontrol melalui berbagai mekanisme yang diprakarsai oleh pencarian aktif agen kemoterapi, diikuti dengan studi hewan, percobaan Studi pada manusia, uji klinis terkontrol, regulasi dan melepaskan obat-obatan di pasar komersial oleh Food and Drug Administration, dan akhirnya, dikendalikan distribusi dengan resep dokter melalui berlisensi apotek. Tujuan dari langkah-langkah yang berurutan adalah untuk meningkatkan kemungkinan bahwa pasien menerima paling pengobatan yang tepat dan berkhasiat untuk indikasi tertentu. Namun, langkah-langkah akhir dalam pengambilan obat dan proses konsumsi yang erat terlibat dengan manusia faktor, seperti praktek resep dari dokter dan memori dan motivasi pasien. Maskapai faktor manusia mungkin cukup besar untuk mengubah dan bahkan meniadakan efektivitas seluruh proses yang mendahului interaksi pasien, dokter, dan obat-obatan. Banyak studies1-3 kepatuhan pasien telah membuat perbandingan antara obat-mengambil pasien perilaku dan Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Barbara S. Hulka, Asosiasi Profesor, Departemen Epidemiologi, University of North Carolina, Chapel Hill, NC 27514. Dr Cassell adalah Profesor, Departemen Epidemiologi, dan Dr Kupper adalah Associate Professor, Departemen Biostatistik, University of North Carolina; Dr Burdette adalah Profesor dan Ketua Departemen of Family Practice, Universitas

Kentucky Medical Center. Tulisan ini, disampaikan kepada Journal 24 Maret 1976, telah direvisi dan diterima untuk publikasi 3 Juni, 1976. laki terlibat antara pasangan dokter-pasien, semakin besar kesalahan dari kelalaian dan komisi; dan (2) semakin besar kompleksitas penjadwalan, semakin besar kesalahan komisi dan penjadwalan kesalahpahaman. Jika Pasien tidak tahu fungsi dari semua obat nya, kesalahan komisi dan penjadwalan kesalahpahaman meningkat. Baik karakteristik pasien maupun beratnya penyakit yang berpengaruh dalam menentukan tingkat kesalahan pengobatan. Untuk pasien dengan jantung kongestif kegagalan, komunikasi yang baik instruksi dan informasi dari dokter kepada pasien dikaitkan dengan rendahnya tingkat semua jenis kesalahan. (Am. J. Kesehatan Masyarakat 66: 847-853, 1976) obat yang diresepkan dalam catatan medis, dengan asumsi bahwa pasien non-compliant jika perilaku tidak sesuai dengan catatan. Ini konseptualisasi masalah terdistorsi di bahwa peran dokter dalam mempengaruhi ketidakpatuhan telah memadai didefinisikan. Sebagian dari apa yang telah telah diberi label pasien ketidakpatuhan mungkin tidak memadai komunikasi antara dokter dan pasien dan tidak memadai kesadaran pada bagian dari dokter untuk yang obat pasiennya mengambil. Isu-isu ganda dokter kesadaran dan kepatuhan pasien menjadi perhatian khusus antara pasien dengan penyakit kronis yang sering dihadapkan dengan beberapa obat-obatan dan rejimen obat berubah. The konsekuensi yang tidak pantas penggunaan narkoba adalah kurangnya pengendalian dari proses penyakit, serta kelebihan morbiditas diatribusikan terhadap obat itu sendiri. Tujuan dari makalah ini adalah dua kali lipat: (I) untuk fokus pada mereka faktor yang terkait dengan penggunaan narkoba yang tidak pantas; dan (2) untuk menekankan daerah-daerah di mana modifikasi praktek saat ini oleh dokter dan pasien dapat menyebabkan pola peningkatan dari penggunaan obat. Faktor-faktor yang dipilih untuk penelitian meliputi karakteristik dari rejimen pengobatan dan komunikasi dari dokter kepada pasien, yang masing-masing dapat mempengaruhi obat kesalahan dan mungkin juga tunduk pada modifikasi. latar Belakang Sejak musim semi 1971, wakil-wakil dari Amerika Academy of Family Physicians dan dari Departemen Epidemiologi di University of North Carolina telah terlibat dalam studi organisasi, pemanfaatan, AJPH September, 1976, Vol. 66, No 9 847

HULKA, ET AL dan penilaian care.4 medis primer 5 Tujuan dari penelitian ini adalah: (1) untuk mengidentifikasi hambatan dan stimulan dengan penggunaan pelayanan kesehatan; dan (2) untuk menentukan dampak perawatan medis pada pasien yang sudah masuk dan menggunakan sistem perawatan kesehatan. Salah satu daerah untuk fokus penilaian pada kepatuhan pasien dengan taking resep obat dan kesadaran dokter obat yang diambil oleh mereka pasien. Hasil yang diinginkan adalah perjanjian antara dokter dan pasien pada obat-obatan yang akan diambil dan jadwal untuk diikuti. Studi ini dilakukan di Fort Wayne, Indiana, sebuah kota hampir 200.000 orang termasuk bersebelahan perkotaan kota-kota. Perawatan medis primer diberikan oleh dokter dalam praktek swasta dilengkapi dengan darurat aktif kamar di tiga rumah sakit sukarela. Pola organisasi praktek termasuk praktisi solo, dua atau tiga asosiasi manusia, dan dua multispesialis terorganisir secara longgar kelompok. metode Peserta dokter Prosedur stratified random sampling digunakan untuk memilih peserta dokter untuk penelitian. Kerangka sampling terdiri dari semua internis dan dokter keluarga yang tercantum dalam Direktori Medical Society Fort Wayne-Allen County. Unit sampling adalah praktisi individual atau Sekelompok praktisi, tergantung pada jenis praktek di yang dokter terlibat. Sebuah tabel angka random digunakan untuk dokter urutan dan praktek di urutan di mana mereka akan diminta untuk berpartisipasi. Sixtyeight persen dari dokter dihubungi berpartisipasi sepenuhnya dalam penelitian ini. pasien Peserta Pasien dengan baik gagal jantung kongestif atau diabetes mellitus adalah subyek untuk aspek penelitian, karena kondisi ini terlihat sering di kantor utama perawatan dokter, dan mereka biasanya memerlukan penggunaan lanjutan dari satu atau lebih obat untuk kontrol mereka. Hanya onset dewasa penderita diabetes dengan durasi penyakit 10 tahun atau kurang yang memenuhi syarat. Pasien gagal jantung kongestif antara usia 50 dan 75 yang diterima, dengan hampir semua kasus yang karena baik arteriosklerosis atau penyakit jantung hipertensi. Pasien yang terdaftar dalam studi pada saat suatu kunjungan kantor untuk dokter yang berpartisipasi. pendaftaran pasien dari setiap praktek berlanjut selama empat bulan. A

anggota staf kantor dokter memperkenalkan penelitian untuk setiap pasien yang memenuhi syarat, dan tingkat partisipasi pasien delapan puluh empat persen dicapai. Data Collection Dalam dua minggu setelah identifikasi pada dokter kantor, pasien dikunjungi di rumahnya oleh perawat-pewawancara. Pada saat itu, pasien diminta untuk menampilkan obat saat ini, menunjukkan fungsi masing-masing, ulangi rekomendasi penjadwalan dokter, dan menunjukkan apakah atau tidak dia mengambil obat seperti yang diarahkan. Karena nama obat yang jarang dicatat pada botol, nama farmasi dan alamat, dan resep nomor disalin dari masing-masing botol. A berikutnya cek resep di apotek tersedia nama dan jadwal untuk masing-masing obat yang disajikan oleh pasien. Dari 76 apotek yang digunakan oleh pasien dalam penelitian ini, hanya satu farmasi menolak untuk memberikan informasi yang diminta. Dari rekam medis pasien di kantor dokter, studi perawat-pewawancara disarikan data obat ditentukan, dan tidak dihentikan, selama tahun sebelumnya untuk kunjungan rumah dengan pasien. Data obat tersebut diserahkan ke dokter untuk diperiksa dan modifikasi yang diperlukan. Obat yang dosis atau jadwal tidak tersedia secara khusus dipanggil untuk perhatian dokter dan dia didorong untuk melengkapi data rekam medis dengan pengetahuannya sendiri obat pasien saat ini. Dengan demikian, setiap ketidaktepatan atau kesalahan dalam catatan bisa dikoreksi, memberikan selengkap gambar mungkin dari obat dokter percaya pasien untuk mengambil. Obat resep hanya dimasukkan dalam analisis, karena over-the-counter obat yang diambil oleh pasien mungkin tidak diketahui dokter mereka. Demikian pula, pasien mungkin tidak dapat diandalkan dalam memproduksi obat tersebut. Perhitungan Obat Tarif Kesalahan Karena data dikumpulkan dari pasangan dokter-pasien, perbandingan bisa dibuat obat yang dikonsumsi oleh pasien dengan obat yang diresepkan oleh dokter mereka, serta jadwal obat direkomendasikan oleh dokter dengan persepsi pasien dari jadwal yang disarankan. Selain itu, Pernyataan lisan pasien apakah atau tidak dia adalah mengambil setiap obat yang diresepkan dicatat. Dengan set data ini, adalah mungkin untuk merumuskan empat jenis khas obat kesalahan untuk setiap pasangan dokter-pasien: * Tingkat kelalaian = proporsi obat pasien adalah tidak mengambil dari yang ditentukan oleh dokter;

* Tingkat komisi = proporsi obat pasien adalah mengambil yang dokter tidak ditentukan; * Tingkat penjadwalan kesalahpahaman = proporsi ditentukan obat yang diminum oleh pasien dimana Pasien tidak tahu jadwal yang benar; * Penjadwalan ketidakpatuhan = proporsi ditentukan obat yang diminum oleh pasien dimana pasien tahu jadwal yang benar tetapi tidak mengambil sebagai diresepkan. Penjadwalan didefinisikan dalam hal frekuensi konsumsi per 24 jam dan jumlah unit (pil, sendok, dll) harus diambil setiap kali. Untuk setiap tingkat kesalahan skor dihitung untuk setiap dokter-pasangan pasien. Setiap skor adalah proporsi mulai dari 0 1. Semakin rendah skor semakin kecil kesalahan; semakin besar proporsi yang lebih besar kesalahan. Sifat matematika dari tingkat kesalahan ini telah dibahas previously.6 7 Dokter-Pasien Komunikasi Skor Sebuah ukuran keberhasilan dokter dalam berkomunikasi instruksi dan informasi kepada pasien nya dirancang sepa- 848 AJPH September, 1976, Vol. 66, No 9 DOKTER-PASIEN KOMUNIKASI rately untuk pasien diabetes dan orang-orang dengan jantung kongestif kegagalan. Untuk setiap kondisi dokter diminta untuk merespon serangkaian item, yang sebelumnya telah diidentifikasi sebagai meliputi topik yang berkaitan dengan tertentu proses penyakit dan manajemen pasien kondisinya. Untuk setiap pasien, dokter menunjukkan apakah atau bukan pasien telah diinstruksikan atau informasi di setiap daerah. Pasien kemudian disajikan dengan sesuai serangkaian pertanyaan untuk menentukan apakah atau tidak informasi telah dikirimkan. Skor komunikasi merupakan alat untuk mengukur proporsi informasi ditahan oleh pasien dari total Jumlah yang disediakan oleh skor physician.8 Komunikasi bisa berkisar dari 0 sampai I dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih baik tingkat komunikasi. hasil Study Group Empat puluh enam dokter memberikan kontribusi 357 pasien ke studi. Di antara dokter tersebut, 33 berada di praktek keluarga dan 13 adalah internis. Setiap kategori dokter adalah sekitar dibagi sama rata antara solo dan kelompok praktisi. Dari pasien, 234 adalah penderita diabetes dan 123 memiliki kongestif gagal jantung. Diagnosa ini tidak saling eksklusif,

sejak beberapa pasien gagal jantung juga menderita diabetes dan beberapa penderita diabetes memiliki kondisi jantung (tapi tidak kongestif kegagalan). Usia rata-rata penderita diabetes adalah 53 dibandingkan 63 untuk pasien gagal kongestif. sekitar 55 persen dari kedua kelompok pasien adalah perempuan. Lima puluh delapan per persen dari penderita diabetes yang lulusan sekolah tinggi dibandingkan dengan empat puluh dua persen pasien gagal jantung; lebih dari dua pertiga dari kedua kelompok pasien mewakili tengah atau bekerja kelas. Tarif Kesalahan Obat Tingkat kesalahan Obat dilaporkan sebelumnya untuk diabetes dan patients.6 kegagalan kongestif Kedua jenis pasien rata-rata, menghilangkan 18-19 persen dari obat yang diresepkan, dan mengonsumsi obat-obatan 19-20 persen lebih dari dokter mereka menyadari, dan membuat kesalahan penjadwalan pada sekitar 17 persen obat. Ketika semua jenis kesalahan pengobatan taking yang digabungkan, total kesalahan rata-rata untuk semua pasangan dokter-pasien adalah 58 persen. Penjadwalan ketidakpatuhan belum tunduk pada analisis lebih lanjut karena tingkat rata-rata rendah (sekitar 3 persen), dan dipamerkan hanya variabilitas kecil. Faktor Terkait dengan Kesalahan Obat Empat kategori variabel yang terakhir dalam kaitannya dengan tingkat kesalahan obat. Maskapai karakteristik pasien termasuk, ukuran keparahan penyakit, kompleksitas obat rejimen, dan komunikasi dari dokter ke pasien. Jika karakteristik pasien dan penyakit mereka terkait dengan tingkat kesalahan obat, profil deskriptif dapat dikembangkan yang akan berguna untuk dokter dan penyedia lainnya dalam membantu untuk memprediksi pasien berisiko tinggi untuk membuat kesalahan obat. Berbagai aspek dari rejimen pengobatan dan tingkat komunikasi dapat mempengaruhi pengobatan sendiri kesalahan, dan faktor-faktor ini memiliki potensi untuk modifikasi dalam proses perawatan medis. Pasien Karakteristik: Faktor-faktor ini dapat ringkasnya Ulasan, karena hubungan mereka dengan tingkat kesalahan narkoba minimal. Karakteristik dianalisis meliputi: umur, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan, aktivitas saat ini, jumlah orang dalam rumah tangga, dan kelas sosial (Hollingshead indeks dua faktor berdasarkan pekerjaan dan pendidikan). Tidak ada statistik asosiasi yang signifikan (p s .05) antara salah satu variabel tersebut dan tingkat kesalahan obat. * Penyakit Keparahan: Beberapa ukuran keparahan penyakit yang tersedia. Durasi penyakit dan jumlah konkuren lainnya penyakit mungkin diharapkan untuk mempengaruhi kesehatan status pasien. Faktor Baik, bagaimanapun, dikaitkan

dengan kesalahan obat. Untuk pasien gagal jantung ada dua tambahan ukuran keparahan-penyakit Heart Association New York Klasifikasi gangguan fungsional dan jumlah perawatan rumah sakit sebelumnya untuk gagal jantung kongestif. Baik variabel dikaitkan dengan tingkat kesalahan obat. Pola yang agak konsisten muncul antara diabetes pasien, ketika insulin dependent dibandingkan dengan mereka yang menggunakan obat oral atau diet saja. Pasien yang membutuhkan insulin memiliki tingkat kesalahan obat yang lebih tinggi daripada mereka yang tidak membutuhkan insulin. Namun, asosiasi itu didasarkan pada sejumlah kecil insulin dependent pasien (23) dan secara statistik signifikan bagi kesalahpahaman penjadwalan saja. Obat Regimen: (a) Jumlah obat yang terlibat antara pasangan dokter-pasien. Jumlah obat yang dikonsumsi oleh pasien berkisar 0-14 dan pola pemberian resep menunjukkan variasi yang sama. Analisis kami sebelumnya menunjukkan hubungan antara jumlah obat yang terlibat antara pasangan dokter-pasien dan kesalahan dari kelalaian dan commission.6 7 Kesalahan ini meningkat dengan meningkatnya jumlah obat yang diresepkan dan dikonsumsi. Tingkat kesalahan untuk penjadwalan kesalahpahaman menunjukkan pola yang cukup bahkan (0,17), apakah satu atau tujuh atau lebih obat yang terlibat. (b) Pengetahuan tentang fungsi obat. Fitur lain dari rejimen obat adalah apakah atau tidak pasien tahu fungsi setiap obat dia mengambil. Sebuah hipotesis dapat dipertahankan mungkin bahwa semakin besar proporsi obat yang pasien tahu fungsi semakin kecil kemungkinan ia akan membuat kesalahan. Obat ditugaskan untuk "fungsi yang diketahui" kategori, jika pasien ditampilkan pengetahuan yang wajar dari fungsi mereka. Misalnya, jika diuretik diambil "untuk menyingkirkan air" atau digitalis diambil "untuk jantung," ini dianggap tanggapan diterima. Hanya ketika fungsi lain tidak konsisten dengan farmakologis dikenal dan klinis sifat atau pasien pengetahuan ditolak fungsi adalah respon dikategorikan sebagai salah. Secara keseluruhan, pasien yang cukup memiliki pengetahuan tentang fungsi obat; 69 per * Tes statistik yang digunakan dalam makalah ini adalah analisis biasa varians F-tes untuk membandingkan cara dua atau lebih populasi. Asumsi normalitas dan homogenitas varians terkait dengan tes ini telah diperiksa dan telah ditemukan untuk memegang ke tingkat yang wajar dari perkiraan. AJPH September, 1976, Vol. 66, No 9 849 HULKA, ET AL

persen pasien tahu fungsi dari semua obat mereka mengambil. Presentasi grafis berhubungan dengan tingkat kesalahan pengetahuan tentang fungsi obat untuk mengendalikan jumlah obat terlibat ditunjukkan pada Gambar I dan 2 Dalam kedua tokoh, ada dua kategori pengetahuan fungsi: fungsi diketahui untuk 100 persen dari obat-obatan dan kurang dari 100 persen. Gambar I menunjukkan itu berarti tingkat komisi tinggi di antara mereka pasien yang tidak mengetahui fungsi dari semua obat mereka, terlepas dari jumlah obat yang diambil. Dengan pengecualian pasien yang memakai enam atau lebih obat, komisi harga lebih tinggi untuk pasien yang tidak mengetahui fungsi dari semua obat mereka daripada bagi mereka yang melakukan. asosiasi ini mencapai signifikansi statistik, (p <0,005) hanya untuk 2-3 kategori obat. Temuan serupa untuk tingkat kesalahpahaman penjadwalan ditunjukkan pada Gambar 2 Tingkat penjadwalan kesalahpahaman yang lebih tinggi untuk pasien tanpa fungsi pengetahuan pada semua mereka obat dibandingkan dengan mereka dengan 100 per pengetahuan persen. Asosiasi ini konsisten untuk setiap kategori jumlah obat dengan pengecualian dari 6 atau lebih. signifikansi statistik dicapai pada tingkat .05 untuk 2-3 dan 4-5 kategori obat. Tarif Kelalaian tidak berhubungan dengan persen obat dengan fungsi yang diketahui. (c) Kompleksitas jadwal pengobatan. Bidang lain di yang obat rejimen mungkin diharapkan untuk mempengaruhi kesalahan Harga adalah dalam kompleksitas obat penjadwalan. Secara khusus, meningkatnya kompleksitas mungkin terkait dengan semakin meningkat- NUMBER 2,3 .4,5 NARKOBA PASIEN 6 + MENGAMBIL PERSEN OBAT DENGAN FUNGSI DIKENAL - 100% (N = 235) <100% (N = 110) GAMBAR 1-Komisi Tarif oleh Per Cent Obat dengan Fungsi Disebut dan Jumlah Obat Pasien Membawa .30 .25 ZC, j <.20 0 Z wo Saya 1: .15 cow0

<0 .10 w _ 2c '.05 1 2,3 4,5 .6+ JUMLAH OBAT DILAKUKAN PASIEN DAN Diresepkan OLEH DOKTER PERSEN OBAT DENGAN FUNGSI DIKENAL ! 100% (N = 228) <100% (N = 104) GAMBAR 2-Penjadwalan Kesalahpahaman Tarif oleh Per Cent Obat dengan Fungsi Disebut dan Jumlah Obat Terlibat error ed. The persen obat dijadwalkan sekali-a-hari dipilih sebagai ukuran kompleksitas penjadwalan, dengan asumsi bahwa lebih mudah untuk mengingat jadwal obat diambil hanya sekali sehari dibandingkan dengan mereka dijadwalkan lebih sering. Grafik pada Gambar 3 dan 4 menggambarkan hal ini. berarti tingkat komisi ditunjukkan dalam Gambar 3 untuk pasien yang memakai 1-4 obat oleh persen obat dijadwalkan sekali-aday. Persen dijadwalkan sekali-a-hari telah dibagi menjadi 100 persen dan kurang dari 100 persen; yaitu, semua obat-obatan dijadwalkan sekali-a-hari yang bertentangan dengan beberapa atau semua obat yang dijadwalkan lebih dari sekali sehari. Secara umum, kesalahan komisi lebih rendah ketika semua obat dijadwalkan sekali-a-hari, meskipun Asosiasi ini tidak signifikan secara statistik. Penjadwalan kesalahpahaman muncul dalam Gambar 4, dimana pada setiap tingkat jumlah obat yang terlibat, tingkat kesalahan lebih rendah ketika semua obat dijadwalkan untuk sekali-a-hari. asosiasi ini signifikan (p <.05) ketika jumlah obat yang diambil adalah 1, 2, atau 3 Dalam kedua Gambar 3 dan 4, jumlah obat terbatas pada empat, karena di atas angka tersebut hampir tidak ada pasien memiliki 100 persen obat dijadwalkan sekali sehari. Dokter-Pasien Komunikasi: Distribusi skor komunikasi ditinjau secara terpisah untuk diabetes dan pasien gagal jantung kongestif, diikuti dengan analisis hubungan antara nilai ini dan kesalahan obat harga. Tidak ada hubungan yang ditemukan pasien diabetes, sedangkan pola untuk pasien gagal jantung kongestif adalah jelas. AJPH September, 1976, Vol. 66, No 9 U) HllJ z 0 uf)

0 z wLL 850 DOKTER-PASIEN KOMUNIKASI .25 w .20 H0: z0 .15 C,) cC, n) m .10 0 z m I5 2 3 4 JUMLAH PENDERITA NARKOBA MENGAMBIL PERSEN OBAT DIJADWALKAN SEKALI -A-DAY ! 100% (N = 78) <100% (N = 267) GAMBAR 3-Komisi Tarif oleh Per Cent Obat Terjadwal Sekali-a-hari dan Jumlah Obat Pasien Membawa Skor Komunikasi dikelompokkan dalam tertiles, dan berarti tingkat kesalahan obat dihitung untuk masing-masing tiga tingkat komunikasi. Hasil yang digambarkan ditunjukkan pada Gambar 5 untuk pasien gagal jantung kongestif. Untuk masing-masing tiga tingkat kesalahan obat, pola peningkatan kesalahan dengan penurunan tingkat komunikasi jelas. Perbedaan yang signifikan pada nilai ap kurang dari .001 untuk kelalaian dan nilai-nilai p antara .05 dan .10 untuk komisi dan kesalahpahaman penjadwalan. diskusi Meskipun banyak literatur ada pada subjek kepatuhan pasien dengan regimen terapeutik, 9 13 beberapa konseptual dan kendala metodelogi telah membatasi potensi dampak dari temuan. Pertama, asumsi implisit yang mendasari banyak penelitian ini telah sesuai yang dan ketidakpatuhan adalah fenomena terkait pasien, dan bahwa perilaku non-compliant merupakan pasien kehendak pilihan. Jarang memiliki peneliti dan praktisi serius mempelajari sejauh mana ketidaktaatan adalah hanya kurangnya harmoni antara apa pasien berpikir dia yang seharusnya dilakukan dan apa yang dokter berpikir pasien lakukan. Sama seperti itu adalah tanggung jawab pasien untuk mengikuti instruksi dokter, itu juga harus menjadi dokter

tanggung jawab untuk mengetahui apakah dan seberapa sering pasien membutuhkan obat-nya. Pengakuan interaksi ini memperluas con yang C,) w cr .25- z0 A.A 1 .20 0Z0 0 z : I0 3 100% (N74 w cn z.0 w I 2 3 4 JUMLAH OBAT DILAKUKAN PASIEN DAN Diresepkan OLEH DOKTER PERSEN OBAT DIJADWALKAN SEKALI-A-DAY U100% (N = 74) <100o% (N = 258) GAMBAR 4-Schedulng Nfisconception Tarif oleh Per Cent Obat Dijadwalkan Sekali-a-hari dan Jumlah Obat Terlibat w .30O ck: 0 .20O w0 0 z TINGGI RENDAH SEDANG COMM Unicat ION LIHAT ERROR Kelalaian (Nz121) KOMISI (Nz 122) JADWAL Kesalahpahaman (NzI20) GAMBAR 5-Berarti Kesalahan Obat Harga menurut Tingkat Komunikasi Dokter dari Pasien ke: Congestive Pasien Gagal Jantung AJPH September, 1976, Vol. 66, No 9 851 HULKA, ET AL kecuali bahwa kepatuhan pasien ke salah satu dokter-pasien konkordansi. Masalah kedua dengan penelitian konkordansi telah kurangnya data pada pasangan dokter-pasien. Bahkan ketika Kesempatan untuk menggunakan data berpasangan telah ada, analisis

belum dimanfaatkan potensi. Tanpa analisis dipasangkan, wawasan mengenai sifat dan jenis masalah seputar penggunaan obat terbatas. Sebagai sekuel masalah sebelumnya terletak masalah pengukuran dan kuantifikasi. Jika kita menerima konsep konkordansi yang bertentangan dengan kepatuhan dan analisis data dengan dokter-pasien pasang, maka tipe tertentu dari sumbang perilaku menjadi lebih jelas, dan pengukuran perilaku ini secara kuantitatif dapat mengikuti. 6 Penelitian lain telah difokuskan pada kepatuhan dengan mengambil satu obat tertentu atau kelas farmakologis drugs.14-17 Meskipun desain penelitian jenis ini menghilangkan atau menghindari banyak variabel confounding berpotensi, seperti penggunaan obat tambahan atau adanya co-morbid kondisi, hasilnya jarang digeneralisasikan atau berlaku pada pasien dewasa biasa yang terkendala dengan lebih dari satu diagnosa medis dan tunduk pada sejumlah tertentu dan intervensi terapeutik non-spesifik. Temuan dan interpretasi mungkin berbeda jika kendala pasien Temukan telah dihapus dan jika total daripada parsial Pola obat resep dan memakan yang terakhir. Maksud dokumen ini adalah untuk mengidentifikasi dimodifikasi fitur dari rejimen pengobatan dan komunikasi dokter-pasien yang berkorelasi dengan obat-mengambil kesalahan. Karakteristik tertentu dari rejimen pengobatan beruang hubungan yang signifikan dengan jenis dan jumlah kesalahan yang diamati. Jumlah obat yang terlibat antara doctorpatient yang Pasangan jelas terkait dengan kesalahan dari kelalaian dan komisi. Semakin banyak obat dokter meresepkan, semakin menghilangkan beberapa pasien; lebih obat pasien mengambil, semakin besar nomor tentang yang dokter adalah kurang informasi. Informasi sederhana ini harus memiliki aplikasi penting untuk kedua praktek medis dan kinerja pasien. mengurangi jumlah obat yang diresepkan dan dikonsumsi dengan jumlah minimum yang konsisten dengan tujuan terapeutik. Temuan bahwa peningkatan frekuensi obat penjadwalan dikaitkan dengan peningkatan penjadwalan kesalahpahaman oleh pasien harus tidak mengherankan. Namun, penjadwalan ketidakpatuhan rendah (0,034), yang menunjukkan bahwa pasien cenderung sesuai untuk yang terbaik dari pengetahuan mereka, tetapi mereka bertindak atas informasi yang salah. Informasi yang keliru dapat dikurangi dengan mengurangi kompleksitas jadwal obat yang pasien diharapkan untuk mengikuti setiap hari.

Penjadwalan rendah tingkat ketidakpatuhan yang sebagian merupakan fungsi dari metode perhitungan yang didasarkan pada asumsi ketersediaan obat yang benar dan penjadwalan yang benar informasi. Penafsiran tingkat ini adalah sebagai berikut: Mengingat bahwa dokter dan pasien menyetujui obat memerintahkan dan dikonsumsi, dan bahwa informasi penjadwalan pasien adalah sesuai dengan dokter, hanya sangat kecil persen dari obat yang dapat dilakukan pasien menyangkal minum obat mereka sebagai diresepkan. Karena penelitian lain menunjukkan bahwa pernyataan pasien pada apakah atau tidak obat yang diambil sebagai meremehkan ditentukan tingkat sebenarnya dari ketidakpatuhan, 18-20 kita bisa dua atau tiga tingkat diperoleh untuk memungkinkan metodelogi yang defisiensi. Seorang tokoh tiga kali yang dicatat akan menghasilkan sebuah penjadwalan tingkat ketidakpatuhan rata-rata 10,2 persen, yang masih lebih rendah daripada jenis lain dari kesalahan yang diamati. Data ini menunjukkan bahwa fokus pada ketidakpatuhan pasien kehendak sebagai target untuk meningkatkan pengobatan perilaku pengambilan memiliki kurang potensial dari review aspek lain dari pertemuan pasien-provider. Kebanyakan penelitian kepatuhan telah berfokus pada berpenghasilan rendah pasien yang datang ke klinik rawat jalan rumah sakit. arus belajar, serta orang-orang dari Charney, et al.21 dan Neely dan Patrick, 22 penawaran dengan pasien kelas menengah didominasi menghadiri dokter swasta yang memberikan teratur dan berkelanjutan sumber perawatan. Perbedaan dalam karakteristik pasien dan pengaturan praktek dapat menjelaskan penjadwalan rendah tarif ketidakpatuhan. Namun, rata-rata kelalaian dan tingkat komisi dari hampir 20 persen masing-masing, dan tambahan kesalahan kesalahpahaman penjadwalan rata-rata 17 persen mewakili banyak kesalahpahaman dan kebingungan yang belum dikurangi dalam pengaturan praktek swasta. Pengetahuan tentang fungsi obat, sebagai lawan pengetahuan atau pengetahuan yang salah, dikaitkan dengan penurunan tingkat kesalahan komisi dan penjadwalan kesalahpahaman. kesalahan Harga kedua jenis berkurang pengetahuan saat fungsional adalah wajar untuk semua obat yang diambil pada setiap tingkat jumlah obat yang terlibat. Karena karakteristik sosiodemografi pasien tidak berkorelasi dengan persen obat yang fungsi diketahui, ulasan dari pemberian obat sistem untuk mengidentifikasi titik-titik kritis di mana pembelajaran pasien bisa diperkuat mungkin di urutan. Peluang untuk meningkatkan pengetahuan awal fungsional dengan dokter di waktu resep awal, dapat diperkuat oleh apoteker pada saat resep diisi, dan harus dilanjutkan oleh dokter atau penyedia lain pada kunjungan lanjutan.

Tindak lanjut kunjungan bisa lebih efektif jika obat yang hadir secara fisik agar kedua dokter dan pasien jelas bisa membayangkan mana obat yang dibawa untuk yang bertujuan. Tidak ada pola yang konsisten dari kesalahan obat dalam kaitannya dengan karakteristik atau tindakan keparahan penyakit pasien yang ditemukan. Laporan lainnya telah mempresentasikan temuan variabel dalam daerah-daerah tersebut, dan sering hasilnya sudah negatif dalam situasi saat ini. "1 3 9. 10 11 22 Tampaknya tidak mungkin bahwa setiap set konsisten deskriptor demografis ada yang dapat membedakan compliant dari non-compliant pasien. Di antara pasien dengan gagal jantung kongestif, komunikasi instruksi dan informasi berbanding terbalik dikaitkan dengan tingkat kesalahan obat: semakin baik komunikasi yang menurunkan kesalahan. Hubungan yang sama telah dicari sebelumnya antara patients.8 diabetes Meskipun kurang asosiasi antara komunikasi dan obat kesalahan secara keseluruhan, sangat korelasi yang tinggi ditemukan antara komunikasi tertentu item dan prilaku yang relevan. Misalnya, jika pasien tahu nama yang benar obat hipoglikemik nya, ia hampir selalu memiliki obat yang benar di tangan; jika 852 AJPH September, 1976, Vol. 66, No 9 DOKTER-PASIEN KOMUNIKASI Nama yang tidak diketahui atau kesalahan, ia cenderung tidak memiliki obat yang benar. Pengamatan yang sama tergolong untuk aspek-aspek lain dari perilaku terapi seperti tes urin glukosa atau membawa identifikasi diabetes. ketika pasien diberitahu seperti apa yang diharapkan dari mereka, perilaku mereka sesuai dengan yang harapan lebih dari 85 persen dari waktu. Masalah utama adalah komunikasi; sepertiga atau lebih pasien tidak menyadari harapan di spesifik daerah instruksional. Jika instruksi yang harus diikuti, mereka harus dipahami oleh patient.23 yang ini mungkin memerlukan instruksi tertulis atau penyedia tambahan untuk memastikan pemahaman informasi transmitted.24 REFERENSI 1 Schwartz, D., Wang, M., Zeitz, L., dan Goss, M. Obat kesalahan yang dilakukan oleh orang tua, pasien sakit kronis. Am. J. Publik Kesehatan, 52: 2018, 1962. 2 Malahy, B. Pengaruh instruksi dan label pada nomor obat kesalahan yang dilakukan oleh pasien di rumah. Am. Rumah Sakit J. Farmasi, 23: 282, 1966. 3 Latiolais, C dan Berry, C. Penyalahgunaan obat resep

oleh pasien rawat jalan. Intelijen Obat dan Farmasi Klinik, 3: 270, 1969. 4. Hulka, B. dan Cassel, studi J. AAFP-UNC organisasi pemanfaatan dan penilaian perawatan medis primer. Am. J. Kesehatan Masyarakat, 63: 494, 1973. 5. Burdette, J., Babineau, R., Mayo, F., Hulka, B., Cassel, J. Primer evaluasi perawatan medis: The AAFP-UNC kolaboratif studi. JAMA, 230: 1668, 1974. 6 Hulka, B., Kupper, L., Cassel, J., Efird, R. dan Burdette, JC, Obat Penggunaan dan Penyalahgunaan: Perbedaan Dokter-Pasien. J. Penyakit Kronis, 28: 7, 1975. 7 Williams, K., Kupper, L., Hulka, B. Sebuah Aplikasi Poisson Regresi untuk Data Perilaku Obat-Taking. disajikan pada Pertemuan Tahunan 135 dari Asosiasi Statistik Amerika, Atlanta, GA., Agustus 1975. 8 Hulka, B., Kupper, L., Cassel, J., Mayo, F. Dokter-Pasien komunikasi dan hasil di antara pasien diabetes. J. Community Kesehatan, 1: 15, 1975. 9. Marston, M. Kepatuhan dengan regimen medis: Sebuah tinjauan literatur. Perawatan Penelitian, 19: 312, 1970. 10. Blackwell, B. Terapi Obat: Kepatuhan Pasien. N. Engl. J. Med, 189:. 249, 1973. 11. Blackwell, B. Obat mangkir. Farmakologi Klinik dan Therapeutics, 6: 841, 1972. 12. Stewart, R., dan Cluff, L. Sebuah tinjauan kesalahan pengobatan dan kepatuhan pada pasien penyandang. Farmakologi klinis dan Therapeutics, 13: 463, 1972. 13. Gillum, R., Barsky, A., "Diagnosis dan manajemen pasien ketidakpatuhan. JAMA, 228: 1563, 1974. 14. Sackett, D., Gibson, E., Taylor, D., Haynes, R., Hackett, B., Roberts, R., Johnson, uji klinis acak A. strategi untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan pada hipertensi primer. Lancet, p. 1205, 1975. 15 Berry, D., Ross, A., Huempfner, H., dan Deuschle, K. Selfmedication behavior as measured by urine chemical tests in domiciliary tuberculosis patients. American Review of Respiratory Diseases, 86:1, 1962. 16. Roth, H. and Berger, D. Studies on patient cooperation in ulcer pengobatan.Gastroenterology 38:630, 1960. 17. Mohler, D., Wallin, D., and Dreyfus, E. Studies in the home treatment of streptococcal disease." N. Engl. J. Med., 252:1116, 1955. 18. Gordis, L., Markowitz, M. and Lilienfeld, A. The inaccuracy in using interviews to estimate patient reliability in taking medications di rumah. Med.Care, 7:49, 1969.

19. Feinstein, A., Wood, H., Epstein, J., Taranta, A., Simpson, R., and Tursky, E. A controlled study of the three methods of prophylaxis against streptococcal infection in a population of rheumatic anak-anak. N. Engl.J. Medicine, 260:697, 1959. 20. Moulding, T., Onstad, D. and Sbarbaro, J. Supervision of outpatient drug therapy with the medication monitor. Annals of Internal Medicine, 73:559, 1970. 21. Charney, E., Bynum, R., Eldredge, D., Frank, D., Mac- Whinney, J., McNabb, N., Scheiner, A., Sumpter, E., and Iker, H. How well do patients take oral penicillin? Sebuah kolaborasi study in private practice. Pediatrics, 40:188, 1967. 22. Neely, E., Patrick, M. Problems of aged persons taking medications di rumah.Nursing Research, 17:52, 1968. 23. Mazzullo, J., Cohn, K., Lasagna, L., Griner, P. Variations in interpretation of prescription instructions." JAMA, 227:929, 1974. 24. Mattar, M., Markello, J. and Yaffe, S. Pharmaceutic factors affecting pediatric compliance. Pediatrics, 55:101, 1975. UCAPAN TERIMA KASIH The project upon which this publication is based was performed pursuant to Grant No. HS00026-05 between the National Center for Health Services Research and Development and the Department of Epidemiology, University of North Carolina. I On Conduct In the Sick Room I The physician should enter the sick room with the feeling that he has a serious duty to perform. dia must remember that his countenance, and words, and actions are watched by the patient and by his friends in all cases ofsevere sickness; and, indeed, where, though disease is slight, the apprehension of evil is great. First ofall, his deportment should be calm; he should be sober without solemnity, and civil without formalitas.He should abstain from all levity.He should, indeed, be cheerful, and, under proper circumstances, he may indulge in vivacity and humor, ifhe has any. But all this should be done with reference to the actualfeeling of the patient and of his friends. He should avoid mannerism; and rather cultivate the feelings which will lead him aright, than be thinking in detail ofthe particular steps which he should ambil.The physician should never exact attention to himself.The patient is the central object in the sick room, or should be so. The physician should recognize this, and, ifpossible, put his patient at ease, so

as tofacilitate his intercourse with him. -from "Letters to a Young Physician Just Entering Upon Practice". James Jackson, MD, LLD Phillips Samson & Co.

Boston, 1855 AJPH September, 1976, Vol. 66, No. 9 853