KOMA MIKSEDEMA

1.1 Definisi

Terdapat beberapa tipe hipotiroidisme. Bergantung pada lokasi timbulnya

masalah, penyakit ini dapat diklasifisikan sebagai (1) primer, bila timbul akibat proses

patologis yang merusak kelenjar tiroid, atau (2) sekunder, akibat defisiensi sekresi

TSH hipofisis. Bergantung pada usia awitan hipotiroidisme. Penyakit ini dapat

diklasifikasikan sebagai :

1. Hipotiroidisme dewasa atau miksedema

2. Hipotiroidisme juvenilis (timbulnya sesudah usia 1 sampai 2 tahun)

3. Hipotiroidisme kongenital, atau kreatinin disebabkan oleh kekurangan hormon

tiroid sebelum atau segera sesudah lahir.

Koma miksedema adalah kedaruratan yang membahayakan hidup, jarang terjadi,

yang disebabkan hipotiroidisme ekstrem. Kondisi ini biasa terjadi pada pasien lansia

selama musim dingin. Hipotiroidisme merupakan penyakit kronis, dengan insiden 10

kali lebih sering terjadi pada wanita ketimbang pria, dan dapat terjadi pada semua

golongan usia, sebagian besar terjadi pada usia di atas 50 tahun. Keadaan ini kurang

umum dibanding hipertiroidisme (Hudak dan Gallo, 2010).

Gambar 1. Hipotiroid

1.2 Etiologi

Koma tercetus pada pasien hipotiroid kronis karena :

1. Hipotermi (terpajan dingin)

2. Infeksi

3. Hipoglikemia

4. Obat-obatan (narkotik, sedatif)

5. Reaksi alergi

6. Stres metabolik lainnya

1.3 Patofisiologi

Koma miksedema merupakan bentuk lanjut hipotiroid yang berat yang

disebabkan berkurangnnya keluarnya hormon tiroid. Hipotiroidisme terjadi karena

respons tubuh terhadap T3 atau T4 berlebihan atau keduanya. Koma miksedema

merupakan hipotiroid sekunder yang terjadi akibat defisiensi sekresi TSH hipofisis

bisa diakibatkan karena kelenjar tiroid mengalami atrofi atau tidak mempunyai

kelenjar tiroid akibat pembedahan atau ablasi radioisotop, atau akibat destruksi oleh

antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Selain itu pada hipotiroidisme

sekunder mengalami tumor hipofisis dan defisiensi hormon-hormon trofik hipofisis

lainnya sehingga menyebabkan letargi, edema periorbital, dengan pembengkakan

wajah, suara parau, kulit dingin, kasar, kering, bradikardi, keterlambatan intelektual

dan aktivitas motorik, serta intoleransi dingin.

1.4 Manifestasi Klinis

1. Lelah

2. Suara parau

3. Tidak tahan dingin dan keringat berkurang

4. Kulit dingin dan kering

5. Wajah membengkak

6. Gerakan lamban

7. Aktivitas motorik dan intelektual lambat

8. Relaksasi lambat dari refleks tendon dalam

1.5 Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini :

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan

memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat

atau kelenjar tiroid.

1. TSH (Tiroid Stimulating Hormone) sangat meningkat

2. FT4 (Tiroksin) rendah

3. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan

pembesaran kelenjar tiroid

4. Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

5. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

6. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar Hormon Tiroid (T3 dan T4), Tiroid

Stimulating Hormon, dan Tiroid Releasing Hormon akan dapat mendiagnosis kondisi

dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. Pemeriksaan

laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan:

1. T4 serum rendah, TSH meningkat

2. Respon dari TSH ke TRH meningkat

3. Cholesterol meningkat

4. Hiponatremia, konsentrasi pCO2 meningkat (Hipoksemia)

5. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung.

6. Pemeriksaan EKG dan enzim-enzim jantung diperlukan untuk mengetahui adanya

gangguan fungsi jantung (sinus bradikardi dan tegangan rendah).

7. Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan

refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanya rontok,

rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan

tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital

menunjukkan perlambatan denyut jantung,tekanan darah rendah dan suhu tubuh

rendah.

1.7 Penatalaksanaan

a. Monitor secara teratur gas-gas darah, dan pasien-pasien koma miksedema

biasanya membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis.

b. Penyakit-penyakit yang berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung dicari dan

harus diobati dengan terapi yang tepat.

c. Cairan intravena harus diberikan dengan hati-hati dan asupan cairan bebas

berlebihan harus dihindarkan karena pasien-pasien dengan koma miksedema

mengabsorpsi semua obat-obatan dengan buruk, pemberian levotiroksin harus

secara intravena.

d. Pasien-pasien ini mempunyai deplesi tiroksin serum yang sangat jelas dan

sejumlah besar tempat-tempat pengikatan yang kosong, pada globulin pengikat

tiroksin harus menerima dosis muatan awal tiroksin intravena, diikuti dengan

suatu dosis harian intravena yang kecil.

1) Suatu dosis awal sejumlah 300-400 mikrogram levotiroksin diberikan

intravena,

2) diikuti oleh 50 mikrogram levotiroksin intravena setiap hari.

Petunjuk klinis adanya perbaikan adalah peningkatan suhu tubuh dan kembalinya

fungsi serebral yang normal dan fungsi pernapasan. Jika diketahui pasien

memiliki fungsi adrenal normal sebelum koma, dukungan adrenal mungkin tidak

diperlukan. Namun, bila tidak ada data tersedia, kemungkinan adanya penyerta

insufisiensi adrenal (berhubungan dengan penyakit adrenal autoimun atau

insufisiensi) bisa terjadi. Pada kasus ini, kortisol plasma harus diukur atau, jika

waktu memungkinkan (30 menit), uji stimulasi kosintropin harus dilakukan .

Dukungan adrenal penuh harus diberikan, seperti:

1) hidrokortison hemisuksinat 100 mg intravena,

2) diikuti dengan 50 mg intravena tiap 6 jam,

3) tapering doses setelah 7 hari.

e. Dukungan adrenal dapat dihentikan lebih dini jika kortisol plasma praterapi

sekitar 20 µg/dL atau 1 lebih besar atau hasil stimulasi kosintropin dalam batas

normal. Bila memberikan levotiroksin intravena dosis besar ada risiko bawaan

mempresipitasi angina, kegagalan jantung, atau aritmia pada pasien-pasien tua

dengan dasar penyakit arteri koronaria. Jadi, jenis terapi ini tidak dianjurkan

untuk pasien-pasien rawat jalan dengan miksedema adalah lebih baik untuk

memulai dengan perlahan-lahan dan kemudian sampai, dosis seperti disebut di

atas.

Dosis Penggantian Levotiroksin

UMUR DOSIS LEVOTIROKSIN

(µg/kg/hari)

0-6 bulan

7-11 bulan

1-5 tahun

6-10 tahun

11-20 tahun

Dewasa

8-10

6-8

5-6

3-4

2-3

1-2

Dussault J, Fisher DE. 1991. Hypothyroidisme in Infants and Children In: Warner

and Ingbar’s The Thiroid 6th ed. Lippincott.

Miksedema / Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang

ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk

hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan

kesadaran hingga koma. Penatalaksanaan dilakukan untuk stabilisasi semua gejala dan

mencegah terjadinya kematian. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedema),

obat yang diberikan antara lain :

1. 500 μg tiroksin i.v sesegera mungkin diikuti dengan

2. 100 μg T4 setiap hari danHidrocortison 100 μg i.v tiap 8 jam1.8 Komplikasi

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh

eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa

menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga

koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala.

1.9 Prognosis

Prognosis neurologis jangka panjang untuk salah satu kondisi tersebut bergantung

pada luas deficit tiroid. Respon terhadap pengobatan umumnya baik sehingga pasien

bisa kembali hidup normal bila terus mengambil obat sesuai anjuran dokter. Pada ibu

dan janin prognosis sangat baik jika fungsi tiroid normal dapat segera tercapai dan

kemudian dipertahankan.