kolesistitis

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT: PANTI WILASA DR. CIPTO

Nama Mahasiswa: Rosy Remalya Tambunan Tanda Tangan

Nim : 112014256 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Subroto PH, Sp.PD ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.k Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir :26-09-1986 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Kepala tim kerja lapangan Pendidikan : SMK

Alamat : w Tanggal Masuk : 20 Oktober 2015

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 21 Oktober 2015 Jam : 06.00

Keluhan utama : Perut bagian atas sakit hilang timbul sejak dua hari lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Perut bagian atas sakit hilang timbul sejak dua hari SMRS. Sudah diberi anti nyeri dan hilang

tapi muncul kembali. Sakit dirasakan awalnya saat sedang tiduran setelah beberapa jam

sebelumnya makan, tiba-tiba perut terasa sangat sakit pada bagian atas terutama ulu hati dan

kanan atas. Sakit dirasakan seperti melilit dan perih. Sakit bertambah berat kalau tengkurap atau

pindah posisi, lebih enakan kalau sedikit bungkuk. Kalau tidak makan tambah sakit, setelah

makan sama saja tidak membaik. Tidak ada nyeri dada ataupun sesak. Pasien mengatakan tidak

1

muntah dan tidak merasa mual, tetapi ada penurunan nafsu makan. Pasien bisa buang angin.

Kadang pinggang kanan juga terasa sakit seperti melilit. BAK tidak sakit, tidak anyang-

anyangan, air seni terlihat berwarna kuning kekeruhan, tidak ada darah. BAB sulit dan keras,

warna coklat, tidak ada darah yang menetes setelah selesai BAB.

Pasien mengaku demam sejak 1 minggu lalu, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari,

turun jika diminumkan obat penurun panas tapi muncul lagi beberapa jam setelah minum obat.

Ada penurunan nafsu makan sejak 3 hari lalu.

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi ataupun kencing manis. Pasien tidak merokok dan

tidak minum minuman beralkohol. Suka makan gorengan dan jeroan. Alergi ikan pindang

(biduran).

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (+) Hepatitis A (-) Rematik

(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis (+) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

HubunganUmur

(Tahun)Jenis Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal Tidak tahu

Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal Tidak tahu

Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal Tidak tahu

2

Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal Tidak tahu

Ayah 66 tahun Laki-laki Sehaat

Ibu 58 tahun Perempuan Sakit

Saudara 52 tahun Laki-laki Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -

Asma - -

Tuberkulosis - -

Artritis - -

Rematisme - -

Hipertensi - -

Jantung - -

Ginjal - -

Lambung + - Kakak kandung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang (-) Anemis

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

3

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar

(-) Mual (-) Wasir

(-) Muntah (-) Mencret

(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut,kolik(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (+) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

4

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata – rata (kg) : 80 kg

Berat tertinggi kapan (kg) : 82 kg

Berat badan sekarang : 80 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Partus normal cukup bulan, berat badan lahir 2900 grTempat Lahir : (+) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan (+) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

Tidak ingat

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2 kali/hari

Jumlah / kali : berkurang

Variasi / hari : bervariasi

Nafsu makan : menurun

5

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA (+) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 80 kg

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : kali/menit

Suhu : ˚C

Pernafasaan : kali/menit

Keadaan gizi : Baik

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Sedikit membungkuk

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang

Effloresensi : Tidak ada

6

Jaringan Parut : Ada

Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering : Lembab

Suhu Raba : Demam

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Keringat : Umum (+)

Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada

Lapisan Lemak : Merata

Oedem : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetris

Rambut : Merata, hitam

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : Tidak ada

Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Oedem (-)

Konjungtiva : Anemis (-)

Sklera : Ikterik (-)

Lensa : Jernih

Visus : Normal

Gerakan Mata : Aktif

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata : Normal

7

Deviatio Konjugate : Tidak ada

Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang

Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada

Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Kering, tampak pucat

Tonsil : T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak ada kelainan

Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Lengkap, caries dentis (+)

Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Selaput lendir : Normal

Lidah : Normal

Leher

JVP : 5-2cmH2O

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Deviasi trachea : Tidak ada

Dada

Bentuk : Simetris

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

8

Paru – Paru

Depan Belakang

InspeksiKiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamisKanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

PerkusiKiri Sonor SonorKanan Sonor Sonor

AuskultasiKiri Vesikuler VesikulerKanan Vesikuler Vesikuler

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihatPalpasi Ictus cordis teraba pada ICS 4 linea mid-clavicularis kiri, sekitar 2 jari

PerkusiBatas atas: ICS 2Batas kanan[ linea parasternalis kananBatas kiri: linea mid-clavicularis kiri

Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi Tidak membuncit/cekung, dilatasi vena (-)Palpasi Dinding perut : nyeri tekan epiastrium, hipokondrium kanan, titik mcburney,

nyeri lepas (-), defens muscular (+), massa (-), Hati : tidak terabaLimpa : tidak terabaGinjal : Ballotement (-)Murphy sign (+)

9

Nyeri ketok CVA : (-)Lain-lain : Tidak ada

Perkusi Timpani, shifting dullness (-)Auskultasi Bising usus normal

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Ptechiae (-) Ptechiae (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Reflex

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks patologis Negatif Negatif

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium pada tanggal 20 Oktober 2015 pukul 22.35 WIB

Hb : 15 g/dL

Ht : 44%

Leukosit : 21.600/µL

Diff count

Eosinofil : 0%

Basofil : 0,10%

Netrofil : 82,2%

Limfosit : 10%

Monosit : 7.7%

Trombosit : 236.000/µL

Eritrost : 5*106

MCV : 89 fL

MCH : 30 pg

MCHC : 34 g/dl

LED 1 jam : 59 mm/jam

LED 2 jam : 100 mm/jam

Gol. Darah : B

2. Pemeriksaan Urin pada tanggal 20 Oktober 2015 pukul 20.43 WIB

Makroskopis

Warna : Kuning

Kejernihan : Keruh

PH/Keasaman : 6

Berat Jenis : 1.020

Kimia

Protein Urine : Positif (1+)

Glukosa Urine : Negatif

Bilirubine Urine : Negatif

Urobilin : Negatif

Keton : Negatif

Sedimen

Eritrosit : 7.8/ul

11

Leukosit : 13/ul

Epitel : 8.4/ul

Silinder : 0.8/ul

Bakteri : 0/ul

Kristal : 0/ul

Jamur : 0/ul

3. Pemeriksaan Kimia pada tanggal 21 Oktober 2015 pukul 06.47 WIB

SGOT : 15,7 U/L

SGPT : 23,6 U/L

RINGKASAN (RESUME)

Perut bagian atas sakit hilang timbul sejak dua hari SMRS. Sakit dirasakan terutama ulu hati dan

kanan atas. Sakit bertambah berat kalau tengkurap atau pindah posisi, lebih enakan kalau sedikit

bungkuk. Kalau tidak makan tambah sakit, setelah makan sama saja tidak membaik. Tidak ada

nyeri dada ataupun sesak. Mual dan mutah tidak ada, tetapi ada penurunan nafsu makan. Pasien

bisa buang angin. Kadang pinggang kanan juga terasa sakit seperti melilit. BAK tidak sakit, tidak

anyang-anyangan, air seni terlihat berwarna kuning kekeruhan, tidak ada darah. BAB sulit dan

keras, warna coklat, tidak ada darah yang menetes setelah selesai BAB. Ada demam sejak 1

minggu lalu, terus menerus sepanjang hari. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi ataupun

kencing manis.

Nyeri tekan epigastrium, hipokondrium kanan, titik mcburney. Murphy sign positif, kernig sign

negatif, laseg sign negatif.

Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dan peningkatan LED, proteinuria ringan,

hematuria mikro dengan adanya leukosit yang tinggi pada urin. SGOT dan SGPT normal.

MASALAH

1. Akut abdomen

2. Infeksi saluran kencing

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Akut abdomen

Dipikirkan gastritis karena adanya rasa perih pada perut dan sifat sakit yang bertambah

berat jika tidak makan. Nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondrium kanan,

murphy sign positif dapat mengarah pada kolesistitis atau kolelithiasis. Selain itu juga

12

terdapat nyeri pada titik mcburney yang juga dapat mengarahkan pada appendisitis tapi

ketika dilakukan tes kernig dan laseg hasil negatif sehingga diperlukan peninjauan lebih

lanjut.

Rencana diagnostik :

- Pemeriksaan USG abdomen

- Pemeriksaan foto polos abdomen

Rencana pengobatan :

- Tirah baring

- Diet cair

- Sucralfat sirup 30cc 3x1

- Omeprazole injeksi 2x1gr

Rencana edukasi :

- Menjelaskan penyebab dari gejala yang dialami pasien, memberitahukan bahwa

diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui kejelasan dan sumber penyakit.

2. Infeksi Saluran Kemih

Dipikirkan adanya infeksi saluran kemih karena adanya demam dan sakit pada pinggang

serta air seni yang keruh. Hasil laboratorium mendukung diagnosis dimana ditemukan

adanya hematuri dan terdapat leukosit yang tinggi pada urin. Penyebab terbanyak infeksi

pada saluran kencing adalah batu pada saluran kencing yang letaknya bisa di ginjal,

ureter, atau vesika urinaria sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk

mengetahui letak batu.

Rencana diagnostik :

- Foto polos abdomen

Rencana Pengobatan :

- Ceftriaxone injeksi 2x1gr

- Parasetamol 500mg 3x1

Rencana Edukasi :

- Menjelaskan penyebab dari gejala yang dialami pasien, memberitahukan bahwa

diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui kejelasan dan sumber penyakit.

- Perbanyak minum air putih sesuai jumlah yang dianjurkan.

- Jangan sering menahan kencing.

13

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pasien laki-laki usia tahun dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak dua hari SMRS

menderita akut abdomen dan infeksi saluran kemih

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 22 Oktober 2015 Jam 06.00

1. Masalah Akut abdomen

S perut masih sakit, badan masih panas.

O PF : TD 110/80 mmHg, nadi 99 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,1˚C. Hasil foto

polos abdomen ditemukan gambaran meteorismus, tidak tampak gambaran ileus maupun

pneumoperitoneum saat ini.

A Akut abdomen suspek apendisitis

P USG app puasa 6 jam. Diet bubur. Terapi diteruskan.

2. Masalah infeksi saluran kemih

S sakit pinggang sudah membaik

O PF : TD 110/80 mmHg, nadi 99 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,1˚C. Hasil foto

polos abdomen ditemukan opasitas bulat kecil di cavum pelvis sisi kiri.

A Infeksi saluran kemih ec Vesicolithiasis

P Terapi dilanjutkan


1. Masalah akut abdomen suspek appendisitis

S perut masih sakit, badan masih panas.

O PF : TD 100/60 mmHg, nadi 90 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,0˚C. Hasil USG

abdomen ditemukan kolesistitis dengan gambaran GB sludge, organ lain dalam batas

normal, tak ada gambaran apendisitis.

A Akut abdomen ec kolesistitis

P Diet biasa. Terapi diteruskan. Natrium diklofenak tab 50mg 3x1. Urdafalk tab 250mg 3x1

.p.c.

14



O PF : TD 100/60 mmHg, nadi 90 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,0˚C


P Terapi dilanjutkan


1. Masalah akut abdomen ec kolesistitis

S tak ada keluhan. Pasien minta pulang.

O PF : TD 110/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36,7˚C.

A Akut abdomen ec kolesistitis

P Ceftriaxone dan omeprazole injeksi di stop. Pasien diperbolehkan pulang dengan tanda

tangan keterangan aps. Teapi sucralfat, urdafalk dan natrium diklofenak dilanjutkan

ditambah omeprazole tab 40mg 3x1



O PF : TD 110/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36,7˚C.


P Ceftriaxone dan omeprazole injeksi di stop. Pasien diperbolehkan pulang dengan tanda

tangan keterangan aps. Diberi obat minum ciprofloxacin tab 500mg 2x1,5 untuk 5 hari.

15

kolesistitis

Documents

Transcript of kolesistitis