1

MODUL KISTA DUKTUS KHOLEDOKUS Kode Modul : MBA 024

A. Definisi

Merupakan suatu kelainan berupa dilatasi duktus biliaris. Gejala dapat muncul segala usia dan umumnya datang dengan keluhan badan kuning dan atau nyeri perut pada balita dan anak. Keadaan ini lebih sering terjadi pada wanita (3-4:1) dan pada ras oriental. Pada 75% kasus, terdapat kelainan anatomi berupa pancreaticobiliary malunion (PBM) dimana bersatunya CBD dan duktus pancreaticus lebih proksimal da-ri ampula vateri sehingga menyebabkan refluks enzim pancreas ke CBD yang dapat melemahkan dinding CBD

B. Waktu

1. Tingkat pengayaan dimulai di semester 1sampai 3 . 2. Kegiatan magang diprogram pada semester 4 hingga semester 7. 3. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 8 hingga akhir pendidikan.

Jenis Penyakit

ICD 10

Tahap I

Tahap II

Jumlah kasus

minimum PBD 3bl

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 5

Sem 6

Sem 7

Sem 8

Sem 9

G

M

Kista duktus khole-dokus

Q44.4 K6

K6

K6

K6

P2A5

P2A5

P2A5

P2A5

P5.A5

P5.A5

2

2

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna. Warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6); warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor dan attitude (P2 & A3); sedangkan warna hijau adalah tingkat mandiri dan pengusaan psikomotor dan attitude (P5 & A5). G: Kegiatan magang, M: Operasi mandiri

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi gall bladder dan duktus biliaris, patogenesis kista duktus kholedokus, mampu menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra operatif, melakukan tindakan operasi eksisi kista dan rekonstruksi hepatiko-enterostomi.

2. Tujuan Khusus

1. Mampu menjelaskan embriologi,anatomi dan topografi daerah traktus biliaris 2. Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis kista duktus kholedokus 3. Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis kista duktus kholedokus 4. Mampu membuat diagnosis kista duktus kholedokus 5. Mampu menjelaskan komplikasi kista duktus kholedokus 6. Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi kista duktus kholedokus 7. Mampu melakukan tindakan operasi pada kista duktus kholedokus 8. Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

2

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 50 menit 2. Tinjauan Pustaka

� Presentasi teori dasar � Presentasi kasus kista duktus kholedokus

1 kali, telaah kepustakaan 1 kali

3. Diskusi Kelompok 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosa, operasi, komplikasi operasi, dsb.

4. Bed side teaching 2 x ronde 5. Bimbingan Operasi

� Operasi magang � Operasi mandiri

minimal 2 kasus minimal 2 kasus

E. Kompetensi

Jenis Kompetensi Tingkat Kompetensi

a Mampu menjelaskan embriologi,anatomi dan topografi daerah traktus biliaris K6 b Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis kista duktus kholedokus

K6

c Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis kista duktus kho-ledokus K6 P2 A3

d Mampu membuat diagnosis kista duktus kholedokus

K6 P2 A3 e Mampu menjelaskan komplikasi kista duktus kholedokus K6 P2 A3 f Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi kista duktus kholedo-

kus K6 P5 A5

g Mampu melakukan tindakan operasi pada kista duktus kholedokus

K6 P5 A5 h

Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya K6 P5 A5

F. Persiapan Sesi

(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Embriologi,anatomi dan topografi daerah traktus biliaris b. Patologi dan patogenesis kista duktus kholedokus c. Gejal ,tanda klinis, dan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kista duktus kholedokus d. Komplikasi kista duktus kholedokus e. Penanganan dan indikasi operasi kista duktus kholedokus f. Perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

(2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (audio-visual)

G. Referensi

1. Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Inguinal Hernias and Hydrocele dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1179-1182

2. O’Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Disorders of Inguinal Canal dalam Principles of Pediatric Surgery. 2nd ed. pg 437-450

3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Inguinal Hernias and Hydrocele dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg 697-706

3

4. P. Puri, M. Holwarth. Pediatric Surgery. 2006. pg 139-152

H. Gambaran Umum

Kista duktus koledokhus merupakan suatu keadaan di mana terjadi pelebaran/dilatasi dari duktus bi-liaris. Presentasi dapat pada usia berapa pun. Lebih sering terjadi pada perempuan (3-4:1), dan pada ras Oriental. Kelainan ini hampir selalu disertai pancreatico-biliary malunion (PBMU) / long common chan-nel dan dilatasi intra hepatal bile-duct (IHBD). A B

Gambar pancreaticobiliary junction. A. Normal, B: pancreatico-biliary malunion (PBMU) / long common channel

Pada anamnesis didapatkan adanya riwayat ikterik berulang, teraba massa di abdomen kanan atas, nyeri di perut kanan atas, panas badan berulang, dan BAK teperti teh pekat yang hilang timbul. Selanjutnya pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera dan kulit ikterik, massa di abdomen kanan atas, serta febris. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis meliputi: pemeriksaan darah rutin dan fungsi hepar, USG hepatobilier, MRCP / ERCP, CT-Scan Abdomen, Scintigraphy DISIDA.

Tindakan pembedahan diindikasikan sebagai therapeutic melalui eksisi kista dan rekonstruksi hapticojejunostomy Roux en Y.

I. Contoh Kasus

Seorang anak laki – laki berusi 5 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan kuning berulang dan terdapat massa di perut kanan atas. Keluhan disertai dengan panas badan yang dirasakan hilang timbul dan BAK seperti tah pekat. Pertanyaan :

1. Apakah diagnosis saudara pada penderita ini? 2. Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini?

J. Rangkuman

Kista duktus koledokhus merupakan suatu keadaan di mana terjadi pelebaran/dilatasi dari duktus bi-liaris. Presentasi dapat pada usia berapa pun. Lebih sering terjadi pada perempuan (3-4:1), dan pada ras Oriental. Kelainan ini hampir selalu disertai pancreatico-biliary malunion (PBMU) / long common chan-nel dan dilatasi intra hepatal bile-duct (IHBD).

4

A B

Gambar pancreaticobiliary junction. A. Normal, B: pancreatico-biliary malunion (PBMU) / long common channel

Pada anamnesis didapatkan adanya riwayat ikterik berulang, teraba massa di abdomen kanan atas, nyeri di perut kanan atas, panas badan berulang, dan BAK teperti teh pekat yang hilang timbul. Selanjutnya pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera dan kulit ikterik, massa di abdomen kanan atas, serta febris. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis meliputi: pemeriksaan darah rutin dan fungsi hepar, USG hepatobilier, MRCP / ERCP, CT-Scan Abdomen, Scintigraphy DISIDA.

Tindakan pembedahan diindikasikan sebagai therapeutic melalui eksisi kista dan rekonstruksi hapticojejunostomy Roux en Y.

K. Evaluasi

Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian Mampu menjelaskan embriologi,anatomi dan topografi daerah traktus biliaris

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis kista duktus kholedokus

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis kista duktus kholedokus

Ujian lisan dan tulis

Mampu membuat diagnosis kista duktus khole-dokus

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan komplikasi kista duktus kholedokus

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi kista duktus kholedokus

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu melakukan tindakan operasi pada kista duktus kholedokus

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. Instrumen Penilaian

a. Ujian Pretest

5

Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

b. Ujian Post test Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

c. Buku Log Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku

1. Menegakkan diagnosis

a. Riwayat penyakit :I kterik berulang, teraba massa di abdomen kanan atas, nyeri di perut kanan atas, panas badan berulang, BAK teperti teh pekat yang hilang timbul

b. Pemeriksaan fisik: sklera dan kulit ikterik, massa abdomen kanan atau, febris c. Pemeriksaan penunjang: darah rutin dan fungsi hepar, USG hepatobilier, MRCP / ERCP, CT-

Scan Abdomen, scintigraphy DISIDA

2. Pengelolaan Penderita :

a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 6 jam sebelum pembedahaan 3. Pasang infus, beri cairan standard (NaCl, RL) dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

b. Tehnik Operasi

Eksisi kista dan hepaticojejunostmy Roux en Y Pasien dalam narkose umum dan dilakukan intubasi endotrakeal. Posisi pasien supine dan

dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung. Insisi subcostal dextra dibuat hingga batas medial dari otot rektus kiri, irisan diperdalam higga menembus peritoneum. Identifikasi kis-ta duktus kholedokus. Lakukan jahitan teghel di dinding anterior kista, lalu dinding anterior kista di sayat secara tranverse pada bagian medial. Dinding posterior kista dibebaskan dari vena porta, arteri hepatica dan jaringan sekitrnya yang menempel ke kista. Lakukan pembersihan batua atau sludge yang berada pada bagian proksimal dan distal kista. Lakukan IOC untuk mengetahui adanya kista intra hepaal. Kista lalu dieksisi dari pangkal hingga ujung distal yaitu pada muara kista di duodenum. Lakukan rekonstruksi system biliaris dengan Roux-en-Y dengan jejunum, kaki jejunum yang dianastomosis end to end ke porta hepatis sepanjang 50 cm.

3. Pasca bedah

Komplikasi operasi :

6

Leakage anastomosis Infeksi luka operasi Cholangitis

N. Algoritme

O. PENUNTUN BELAJAR DAN DAFTAR TILIK

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI EKSISI KISTA & HEPATICO JEJUNOSTOMY ROUX EN Y

KEGIATAN KASUS

I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik hernia inguinoskrotal

II. Melakukan tindakan Herniorrhaphy a. Penderita dalam posisi supine b. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi.

Lapangan operasi ditutup dengan doek steril. c. Insisi subcostal dextra dibuat hingga batas medial dari otot rektus kiri,

irisan diperdalam higga menembus peritoneum. d. Identifikasi kista duktus kholedokus. e. Lakukan jahitan teghel di dinding anterior kista, lalu dinding anterior

kista di sayat secara tranverse pada bagian medial. Dinding posterior kista dibebaskan dari vena porta, arteri hepatica dan jaringan sekitrnya yang menempel ke kista.

f. Lakukan pembersihan batua atau sludge yang berada pada bagian proksimal dan distal kista. Lakukan IOC untuk mengetahui adanya kista intra hepaal.

g. Kista lalu dieksisi dari pangkal hingga ujung distal yaitu pada muara kista di duodenum.

h. Lakukan rekonstruksi system biliaris dengan Roux-en-Y dengan jeju-num, kaki jejunum yang dianastomosis end to end ke porta hepatis se-panjang 50 cm.

i. Luka operasi ditutup

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

7

III. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI EKSISI KISTA & HEPATICO JEJUNOSTOMY ROUX EN Y (diisi oleh pengajar)

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN NILAI

I. PENDAHULUAN

1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan

2. Menetapkan indikasi operasi

3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

II. TEHNIK TINDAKAN HERNIORRHAPHY 4. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik 5. Melakukan insisi subcostal dextra dibuat hingga batas medial dari otot rektus

kiri

6. Identifikasi kista duktus kholedokus. 7. Melakuka insisi pada dindinga anterior kista 8. Melakukan preservasi pembuluh darah pada dinding posterior kista 9. Melakukan pembersihan batu atau sludge 10. Melakukan IOC 11. Melakukan eksisi kista 12. Melakukan rekonstruksi system biliaris dengan Roux-en-Y dengan jejunum

13. Luka operasi ditutup

III. PENYELESAIAN

14. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya

15. Membuat laporan operasi

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

8

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P. Kata Kunci: Kista duktus kholedokus, Eksisi kista dan hepaticojejunostmy Roux en Y

�����