KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT SARAFRS BHAKTI YUDHA

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. MUmur: 50 TahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: Sudah menikahPendidikan: Sekolah Menengah AtasPekerjaan: -Dirawat diruang: UGDTanggal masuk: 27 01 - 2014

II. SUBJEKTIFAuto dan allo anamnesis, tanggal :27-01-2014pukul :22.40 WIBKeluhan utama : penurunan kesadaran.

Keluhan tambahan: nyeri kepala (+), muntah berwarna coklat, berasa lemas, lemah tangan dan kaki kanan, bicara pelo dan tidak jelas (-), sering pusing berputar (-), kejang (-)

RiwayatpenyakitsekarangPasien datang ke RS di bawa oleh keluarga dalam keadaan penurunan kesadaran. 2 jam SMRS, pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri, saat kejadian pasien baru habis selesai solat isyak. Pasien tidak sadarkan diri selama sekitar 1 jam dan terbangun lagi. Namun, apabila dipanggil namanya, pasien tidak berespon jelas, muntah 1x berwarna coklat, nyeri kepala dantubuh kanan pasien lemas. Saat setelah terbangun, keluarga mengukur tekanan darah pasien menggunakan tensimeter digital yang memang berada di rumah, tekanan darah saat itu adalah 160/130. Keluarga langsung membawa pasien ke RSBY.

Menurut keluarga, ini kejadian pertama kali.Sebelumnya tidak pernah ada riwayat stroke. Riwayat bicara pelo, mulut mencong, sakit kepala, kesedak sewaktu makan dan minum disangkal oleh keluarga. Pasien makan dan minum seperti biasa pada setiap hari. BAK dan BAB normal seperti biasa. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 18 tahun lalu dan rutin minum obat setiap hari yaitu amlodipin. Tidak ada riwayat kencing manis, trauma, penyakit jantung dan kejang-kejang. Selain itu, pasien juga merupakan seorang perokok. Terakhir pemeriksaan kadar kolesterolnya tinggi pada bulan yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat Hipertensi : (+)orang tuanya. Riwayat Diabetes Mellitus : (-) Riwayat Penyakit Jatung : (-) Riwayat Stroke : (-) Tuberkulosis: (-)

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi : (+) sejak 18 tahun laluRiwayat Diabetes Mellitus : (-)Riwayat Penyakit Jatung : (-)Riwayat Stroke : (-)Riwayat Trauma Berulang : (-) Riwayat Hipotensi : (-)Riwayat kejang: (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi: Os merokok, tidak memakai narkoba. Status ekonomi baik.

III. OBJEKTIF (pada tanggal 27 Januari 2014)1. Status presensa. Kesadaran: Soporb. GCS : E2V1M5c. TD: 190/130 mmHgd. Nadi: 86x / menit e. Pernafasan: 20x / menitf. Suhu: 37,0oCg. Kepala: normocephali,tidak tampak kelainan.i. Mata: ptosis (-/-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,simetris, pupil isokor, bulat, 2mm/ 2mm, RCL (berkurang)/+(berkurang)RCTL +/+ i. Tenggorokan : Tidak di periksa j. Leher: kaku, miring ke kanan k. Dada: Simetris, deformitas (-) l. Paru: Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)m. Jantung: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)n.Perut: Datar, supel, nyeri tekan (-), normotimpani, BU (+) normal,hepar dan lientidak teraba membesar.o. Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaanp. Ekstremitas: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)

2. Status psikikusa. Cara berpikir: Tidak dapat dinilaib. Perasaan hati: Tidak dapat dinilaic. Tingkah laku: Tidak dapat dinilaid. Ingatan:Tidak dapat dinilaie. Kecerdasan:Tidak dapat dinilai

3. Status neurologikusa. Tanda rangsang meningeali. Kaku kuduk : positifii. Laseque : tidak dilakukaniii. Kernig : tidak dilakukaniv. Brudzinski I : Negatifv. Brudzinski II : tidak dilakukand. NeurologisPemeriksaan Saraf Kranialisi) Nervus Olfaktorius (N. I)Penciuman : Tidak dilakukan

ii) Nervus Optikus (N. II): reaksi pupil lambat.

iii) Nervus Okulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus Abducens (N. VI)KananKiri

Kelopak mataNormalNormal

Gerakan mata

SuperiorTidak dapat dinilai

Inferior

Medial

EndoftalmusTidak adaTidak ada

EksoftalmusTidak adaTidak ada

Pergerakan mataTidak diperisaTidak diperiksa

DiplopiaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Dolls EyeGaze ke kanan

Pupil:Diameter2 mm2 mm

BentukBulatBulat

PosisiSentralSentral

Refleks cahaya langsung+ (berkurang)+(berkurang)

Refleks cahaya tidak langsung++

Strabismus--

Nistagmus--

iv) Nervus Trigeminus (N. V)Membuka mulutTidak ada kelainan

Sensibilitas atasTidak dilakukan

Sensibilitas bawahTidak dilakukan

Refleks korneaTidak dilakukan

Refleks masseterTidak dilakukan

v) Nervus Facialis (N. VII)KananKiri

Mengerutkan dahiTidak dilakukanTidak dilakukan

Kerutan kulit dahiKerutan (+)Kerutan (+)

Menutup mataTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Lipatan nasolabialTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Sudut mulutTidak ada kelainanTidak ada kelainan

MeringisTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Memperlihatkan gigiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

BersiulTidak dilakukanTidak dilakukan

Rasa lidah 2/3 depanTidak dilakukanTidak dilakukan

vi) Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)KananKiri

Test RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Test WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Test ShwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

vii) Nervus Glossofarigeus (N. IX)Arkus faringTidak dilakukan

Daya mengecap 1/3 belakangTidak dilakukan

Refleks muntahTidak dilakukan

viii) Nervus Vagus (N. X)Arkus faringTidak dilakukan

Menelan Tidak ada kelainan

ix) Nervus Accesorius (N. XI)Menoleh kanan, kiri, bawahTidak dilakukan

Angkat bahuTidak dilakukan

Atrofi otot bahuTidak ada kelainan

x) Nervus Hypoglossus (N. XII)Sikap lidah dalam mulutTidak ada deviasi

Julur lidahTidak dilakukan

TremorTidak ada

e. Badan dan anggota gerak1. Badana. Motorik i. Respirasi: Spontan, simetris dlm keadaan statis dan dinamisii. Duduk: Tidak dapat dinilaiiii. Bentuk columna verterbralis: Normaliv. Pergerakan columna vertebralis: Tidak dilakukanb. SensibilitasTaktil: Tidak dilakukanNyeri: Tidak dilakukanThermi : Tidak dilakukanDiskriminasi :Tidak dilakukan

2. Anggotagerak atasa. MotorikKananKiri

PergerakanTidak adaMinimal

KekuatanTak diperiksaTak diperiksa

TonusNormotonusNormotonus

Atrofi--

b. SensibilitasKananKiri

TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan

Nyeri++

TermiTidak dilakukanTidak dilakukan

DiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Lokalisasi++

3. Anggota gerak bawaha. MotorikKananKiri

PergerakanTidak adaMinimal

KekuatanTidak diperiksaTidak diperiksa

TonusNormotonusNormotonus

Atrofi--

b. SensibilitasKananKiri

Taktil++

NyeriTidak dilakukanTidak dilakukan

TermiTidak dilakukanTidak dilakukan

DiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Lokalisasi nyeri++

4. RefleksKananKiri

Refleks Fisiologis

Biceps ++

Triceps++

Patella++

Achilles++

Dinding perut superfisialisTidak dilakukan

Dinding perut DalamTidak dilakukan

KremasterTidak dilakukan

Refleks Patologis

Hoffman-Trommer--

Babinski ++

Chaddock++

Schaffer ++

Oppenheim ++

Klonus kakiTidak dilakukan

Tanda rangsang meningeal

Brudzinki I-

Brudzinki II, IIITidak dilakukan

Tes lasegueTidak dilakukan

Kernig Tidak dilakukan

d. Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan: Tidak dapat dinilai TesRomberg: Tidak dilakukan Diadokokinesis: Tidak dilakukan Ataksia: Tidak ada Finger to nose: tidak dilakukan Rebound phenomenon: Tidak dilakukan Dismetria: Tidak dilakukan Heel to knee: Tidak dilakukan

e. Gerakan-gerakan abnormal Tremor: - Miokloni: - Khorea: -

f. Alat vegetatif Miksi: Normal Defekasi: Normal

IV. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium (Hasil Lab (Tgl 28 Januari 2014) PemeriksaanHasilSatuanNilai normal

HEMATOLOGIHemoglobinLeukositHematokritTrombositLEDMCVMCHMCHC

KIMIA DARAHUreumKreatininGDSSGOTSGPTELEKTROLITNatriumKaliumKlorida

14,821402044083,130,136,2

271,32162013

1333,45102

g/dlribu/mm3%Ribu/mmmm/jamflpgg/dl

mg/dLmg/dLmg/dLU/LU/L

mEq/LmEq/LmEq/L

12-185-1038-47150-450 200 mmHg atau mean Arterial Pressure (MAP) > 150 mmHg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinyu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.

3. Apabila tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, dilakukan pemantauan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan perfusi serebral > 60 mmHg.

4. Apabila tekanan darah sistole > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg. Pada Studi INTERACT 2010, penurunan tekanan darah sistole hingga 140 mmHg masih diperbolehkan.

5. Pada perdarahan subaraknoid (PSA) aneurismal, tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk mencegah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSA serta perdarahan ulang. Untuk mencegah terjadinya perdarahan subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga tekanan darah sistole 140 160 mmHg. Sedangkan tekanan darah sistole 160 180 mmHg sering digunakan sebagai target tekanan darah sistole dalam mencegah resiko terjadinya vasospasme, namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat ringannya kemungkinan vasospasme dan komorbiditas kardiovaskuler.

6. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga lebih rendah dari target diatas pada kondisi tertentu yang mengancam target organ lainnya, misalnya diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal ginjal akut dan ensefalopati hipertensif. Target penurunan tersebut adalah 15 25% pada jam pertama dan tekanan darah sistolik 160/90 mmHg dalam 6 jam pertama.Pada stroke perdarahan yang tidak dikelola dengan baik, hipertensi dapat mengakibatkan perdarahan ulang dan semakin luasnya hematoma (perdarahan).Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut harus dilakukan dengan hati-hati.Penurunan tekanan darah yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kerusakan semakin parah dan memperburuk keadaan klinik neurologik pasien.Oleh karena itu, pemilihan obat anti hipertensi parenteral yang ideal adalah yang dapat dititrasi dengan mudah dengan efek vasodilator serebral yang minimal. Pedoman penurunan tekanan darah pada stroke akut adalah sebagai berikut:51. Gunakan obat antihipertensi yang memiliki masa kerja singkat (short acting agent)2. Pemberian obat antihipertensi dimulai dengan dosis rendah3. Hindari pemakaian obat anti hipertensi yang diketahui dengan jelas dapat mengakibatkan penurunan aliran darah otak4. Hindari pemakaian diuretika (kecuali pada keadaan dengan gagal jantung)5. Patuhi konsensus yang telah disepakati sebagai target tekanan darah yang akan dicapai.Perdarahan Intraserebral0. Tatalaksana Umum.1-3 Tirah baring total dengan kepaladitinggikan palingsedikit15-30, paling sedikit duaminggu. Fisioterapi pasif beberapa kali sehari, fisioterapi aktif tidak dianjurkan dalam dua minggupertama. Diet makanan sesuaifaktorresiko Monitoringtanda-tandavital0. Tatalaksana Medis Pasien dengan defisiensi berat factor koagulasi atau trombositopeni berat sebaiknya mendapat terapi penggantian factor koagulasi atau trombosit. FFP 2-6 unit dapat diberikan untuk mengoreksi factor pembekuan darah. Apabila terjadi gangguan koagulasi, dapat dikoreksi dengan pemberian vitamin K 10 mg IV, kecepatan pemberian < 1 mg/menit untuk mencegah anafilaksis. 0. Prosedur/operasi Pasien dengan GCS 320 mOsm/kg.

PROGNOSISAngka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik.Hanya 20% pasien yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi.Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama. Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari stroke dan kecacatan.3-7 Secara keseluruhan prognosis stroke bervariasi seperti berikut:1. Prognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume perdarahan. 2. Semakin rendah nilai SKG maka prognosis semakin buruk dan tingkat mortalitasnya tinggi. 3. Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk. Dan adanya darah di dalam ventrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi.4. Adanya darah di dalam ventrikel meningkatkan angka kematian sebanyak 2 kali lipat (Nassisi, 2009).Hal ini mungkin diakibatkan oleh obstructive hydrocephalus atau efek massa langsung dari darah ventrikular pada struktur periventrikular, yang mana berhubungan dengan hipoperfusi global korteks yang didasarinya. Darah ventrikular juga mengganggu fungsi normal dari CSF dengan mengakibatkan asidosis laktat lokal.5. Perdarahan yang terjadi di ruang supratentorium (di atas tentorium serebeli) memiliki prognosis baik apabila volume darah sedikit. Namun perdarahan ke dalam ruang infratentorium di daerah pons atau serebelum memiliki prognosis yang jauh lebih buruk karena cepatnya timbul tekanan pada struktur-struktur vital di batang otak.6. Prognosis ad vitam tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul, sementara prognosis ad functionam dapat dinilai dengan parameter Activity Daily Living (Barthel Index) dan NIH Stroke Scale (NIHSS). Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun adalah 20 30%.

PEMBAHASAN KASUS Jadi dasar diagnosis stroke pada pasien ini adalah: Adanya gangguan fungsi serebral fokal yaitu hemiparesis dekstra dan defisist neurologis gobal yaitu penurunan kesadaran. Sifatnya mendadak (akut) Pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri. Pada saat kejadian, pasien sedang istirahat selepas solat isyak, sebelumnya tidak ada keluhan. Setelah kejadian, pasien merasakan sakit kepala berat dan muntah 1 x. Berlangsung lebih dari 24 jam Pasien mulai mengalami keluhan tersebut pada tanggal 27 Januari 2014 (jam 2000). Pasein masih dalam penurunan kesadaran selama di observasi di UGD sehingga tanggal 30 Januari 2014. Adanya gangguan atau kelainan vaskuler Pasien ini mempunyai penyakit hipertensi sejak 18 tahun dan riwayat merokok selama 30 tahun. Faktor-faktor ini merupakan faktor risiko kepada terjadinya stroke karena dapat menyebabkan kelainan pembuluh darah. Gambaran ct-scan menunjukkan adanya perdarahan > 30 cc pada saat dilakukan pemeriksaan.

Dari anamnesis didapatkan pasien seorang laki-laki berusia 50 tahun, telah menghidap penyakit hipertensi selama 18 tahun, rutin minum obat tapi tidak rutin kontrol ke dokter.Kedua orang tuanya menderita darah tinggi.Berdasarkan teori, didapatkan pasien memiliki faktor resiko yang tidak boleh dimodifikasi dan boleh dimodifiksai. Yang tergolong dalam faktor resiko yang tidak boleh dimodifikasi adalah usia yang sudah tua, jenis kelamin laki-laki, faktor genetik yaitu kedua orang tuanya menderita hipertensi. Manakala yang tergolong dalam faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah adanya penyakit hipertensi danmerokok.Berdasarkan gejala klinis, isterinya mengatakan bahawa dia tiba-tiba tidak sadarkan diri dan sebelumnya sedang istirahat.Berdasarkan definisi Stroke menurut WHO, stroke merupakan suatu sindrom neurologis yang menyebabkan adanya deficit neurologis fokal atau global yang terjadi secara akut dan lebih dari 24jam akibat dari gangguan vascular.Gejala yang terjadi tiba-tiba pada pasien ini juga sesuai dengan diagnosa stroke hemoragik dan pasien juga mengalami penurunan kesadaran, nyeri kepala serta kelemahan anggota tubuh sebelah kanan.Berdasarkan pemeriksaan fisik umum, tekanan darah pasien adalah 190/160 mmHg.Ini tergolong dalam hipertensi stage 2 dimana merupakan faktor resiko terjadinya stroke. Selain itu, untuk pemeriksaan saraf kranialis, didapatkan pada pemeriksaan Dolls eye gaze ke kanan..Berdasarkan pemeriksaan penunjang, dari hasil CT-Scan pasien mengalami perdarahan di daerah basal ganglia yang mengisi ventrikel lateralis sinistra dan cornu anterior sinistra dengan volume 39cc. Hal ini adalah hal yang pasti yang menunjukkan pasien terkena stroke hemoragik.Selain itu berdasarkan rumus siriraj, skor yang didapatkan adalah 5.

Stroke = (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x sakit kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastole) (3 x ateroma) 12= (2,5x 2) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0.1 x 130) (3 x 1) 12= + 5Karena > +1 adalah stroke hemoragik, dan hasil yang didapatkan adalah 5, maka diketahui bahawa stroke yang dialami adalah stroke hemoragik.Untuk penatalaksanaan , stabilisasi jalan nafas pasien harus dijaga untuk tidak mengurangkan saturasi oksigen dan akan memperburuk gejala. Tekanan darah harus selalu dimonitor agar tidak terlalu tinggi dimana hal ini akan memperburuk perdarahan dan diberikan nifedipine 10mg sublingual untuk menurunkan tekanan darah. Untuk menghentikan perdarahan, pasien diberikan asam traneksamat 3x500mg injeksi. Untuk mengurangkan tekanan intrakranial posisi kepala pasien ditinggikan 20-300.Cairan dan elektrolit harus sering dimonitor dan digunakan IVFD RL 20 tpm kira-kira 30 ml/KgBB.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2011.2. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf: Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Penerbit Dian Rakyat, Jakarta. 2009;267292.3. Soetjipto H, Muhibbi S. Stroke: Pengenalan & Penatalaksanaan Kasus-kasus Neurologi. Ed II. Departemen Saraf RSPAD GS Ditkesad, Jakarta. 2007;1834.4. Misbach J,Lamsudin R, Aliah A, Basyiruddin A, Suroto, Rasyid Al, et al. Guideline Stroke tahun 2011. Pokdi Stroke PERDOSSI, Jakarta. 2011.5. Misbach J, Hamid AB, Mayza A, Saleh K (editor). Stroke: Buku Pedoman SPM & SPO Neurologi. PERDOSSI, Jakarta. 2006;1924.6. Greenberg DA, Aminoff MJ. Simon RP. Stroke: Clinical Neurology Lange. Ed 6th. McGraw Hill,USA. 2005; 285318.7. Ropper AH, Samuels MA.Cerebrovascular Diseases: Adams and Vistors Principles of Neurology. Ed 9th. McGraw Hill, USA. 2009;746837.

1