PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASINKECAMATAN AIR SALEK

KANTOR DESA SRI MULYOAlamat : Jalur 10 Jembatan 1 Jln. Swadaya 1 No. 1 Desa Sri Mulyo

Kecamatan Air Salek Kabupaten Banyuasin Kode Pos 30773

SURAT KETERANGAN

Nomor: 68/SM/AS/V/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sri Mulyo Kecamatan Air Salek

Kabupaten Banyuasin menerangkan bahwa :

Nama : Emilia

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 04 April 1996

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Desa Sri Mulyo, RT/RW : 010/005 Kec. Air Salek, Kab.

Banyuasin

Nama tersebut di atas adalah benar warga kami Desa Sri Mulyo Kecamatan Air Salek

Kabupaten Banyuasin dan TIDAK DITANGGUNG OLEH JAMINAN KESEHATAN

MANAPUN.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Sri Mulyo, 11 Juli 2015

Kepala Desa

JAMIN RUSMAN