LP_ICH 1.docx

LAPORAN PENDAHULUAN

INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

A. KONSEP DASAR MEDIS

INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

1. PENGERTIAN

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak

biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis

ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi,

pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi

dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis

tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan

neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom

disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya

hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural.

(Paula, 2009)

Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi

ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi

pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)

Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal

ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala

terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat

melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2009)

2. ETIOLOGI

Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :

a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

b. Fraktur depresi tulang tengkorak

c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba

d. Cedera penetrasi peluru

e. Jatuh

f. Kecelakaan kendaraan bermotor

g. Hipertensi

h. Malformasi Arteri Venosa

1

i. Aneurisma

j. Distrasia darah

k. Obat

l. Merokok

3. MANIFESTASI KLINIK

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang,

hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu,

pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala

terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan

pendarahaan.

Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,

seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa

berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata

bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak

normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah

biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009)

manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :

a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan

membesarnya hematom.

b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.

c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.

d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.

e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik

dapat timbul segera atau secara lambat.

f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan

tekanan intra cranium.

4. PATOFISIOLOGI

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri

yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh

darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga

jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari

pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada

2

arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan

lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan

berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama

aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam

keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit

per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr

jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel

masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak

sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan

demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2

terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan

tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan

dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang

tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik

secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat

berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

3

5. PATHWAYS

4

Ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral

Resiko infeksi

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

Kerusakan mobilitas fisik

Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi

Nyeri

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,

Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Kerusakan neuromotorik

Peningkatan Tekanan Intracranial

Penekanan pada jaringan otak

Darah membentuk massa atau hematoma

Gangguan aliran darah dan oksigen ke otak

Anoreksia

Fungsi otak menurun

Penatalaksanaan : Kraniotomi

Sel melepaskan mediator nyeri : prostaglandin,

sitokinin

Impuls ke pusat nyeri di otak (thalamus)

Impuls ke pusat nyeri di otak (thalamus)

ADL dibantu

Kelemahan otot progresif

Port d’entri Mikroorganisme

Luka insisi pembedahan

Fungsi otak menurun

Refleks menelan menurun

Metabolisme anaerob

Vasodilatasi pembuluh darah

Luka pos op

Somasensori korteks otak : nyeri

dipersepsikan

Resiko tinggi infeksi

pembedahan

Jalan masuk kuman kuman

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006)

adalah sebagai berikut :

a. Angiografi

b. Ct scanning

c. Lumbal pungsi

d. MRI

e. Thorax photo

f. Laboratorium

g. EKG

7. PENATALAKSANAAN

Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke

ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang

yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang

mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan

hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu.

Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.

Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.

Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan

antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk.

Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan

darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah

seperti :

a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.

b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan

pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).

c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang

membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).

Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di

dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena

operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa

memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang

parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar

5

pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah

mungkin.

Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral

Hematom adalah sebagai berikut :

a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.

b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara

bedah.

c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.

d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.

e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian

diuretik dan obat anti inflamasi.

f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya

yang menunjang.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas

Pria lebih banyak terkena daripada wanita, remaja lebih banyak dari orang dewasa;

insiden tertinggi adalah mereka yang berusia 10 sampai 30 tahun.

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Didapatkan nyeri perut.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Didapatkan nyeri perut menjalar keperut kanan bawah.Keluhan nyeri perut

kanan bawah mungkin beberapa jam.Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-

menerus,dapat hilang atau timbul, nyeridalam waktu yang lama.Keluhan yang

menyertai biasanya pasien mengeluh rasa mualdan muntah, panas.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu dikaji kebiasaan diet, makan-makanan rendah serat dan kebiasaan

eliminasi.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Dikaji apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama

dengan pasien.

c. Riwayat Tumbuh Kembang

6

1) Perkembangan Fisik

Anak pada usia 6 sampai 10 tahun biasanya berkembang pesat. Rata-rata berat

badan bertambah sampai 3 Kg dengan tinggi bertambah sekitar 6 cm setiap

tahunnya. Anak juga akan kehilangan 4 gigi susu setiap tahunnya yang

kemudian berganti dengan tumbuhnya gigi tetap.

2) Perkembangan Kognitif

Kemampuan kognitif, kemampuan berpikir, dan memberikan alasan,

berkembang secara matang antara usia 6 sampai 10 tahun. Sesuai dengan

perkembangan kognitif, kemampuan anak dalam memecahkan suatu persoalan

pun berkembang.Namun demikian, konsep yang dapat dimengerti oleh anak

masih sederhana.Konsep tentang masa lalu, misalnya, biasanya masih sangat

abstrak bagi anak-anak untuk dapat dipahami.

3) Perkembangan Emosi & Sosial

Anak usia 6 sampai 10 tahun mulai menjalin persahabatan. Rasa percaya diri,

merasa diri berarti, dan rasa memiliki, menjadi penting karena anak mulai

berinteraksi dengan orang-orang di luar keluarganya. Anak-anak pada usia ini

juga membandingkan dirinya dengan teman-temannya yang lain.

4) Perkembangan Bahasa

Pada usia 6 tahun, sebagian besar anak dapat memahami sekitar 13.000 kata.

Dari usia 6 sampai 10 tahun, cara berpikir mereka berangsur-angsur menjadi

lebih kompleks. Misalnya, mereka mulai bisa menginterpretasikan kalimat-

kalimat sederhana menjadi kalimat-kalimat yang lebih sulit di dalam satu

alinea.Juga mulai bisa menulis beberapa kata yang sederhana sampai dengan

membentuk kata-kata yang lebih kompleks dan dituangkan ke dalam cerita-

cerita yang lebih kompleks.

5) Perkembangan Sensorik & Motorik

Anak usia 6 sampai 10 tahun mencapai kekuatan dan koordinasi otot.

Kemampuan motorik dasar pada sebagian besar anak pada usia ini lebih

berkembang. Seperti gerakan menendang, menangkap, dan

melempar.Perlahan-lahan, anak menjadi lebih mampu melakukan kegiatan yang

lebih kompleks seperti menari, bermain basket, atau bermain piano.

d. Riwayat Imunisasi

Umur Jenis Imunisasi

0-7 hari Hepatitis B 1

7

1 bulan BCG, Polio 1

2 bulan DPT/Hepatitis B 2, Polio 2



9 bulan-6 tahun Campak

e. Primary Survey (ABCDE)

1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway

a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun.

Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi

kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan

oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku

dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas

tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan

airway. Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan

memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi

servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari

segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah

dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow

Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen

tidak mencapai 90%.

b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi

(suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.

c) Feel (raba)

2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat

a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada yang

adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap

pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus

dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di

evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan

dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu

ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru.

8

b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan

atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan

tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan

yang cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.

c) Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang

saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya

ventilasi yang adekuat

3) Circulation dengan kontrol perdarahan

a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk

mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun

b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-tekanan

diastolik)

c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah

hipotensi

d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan

pada daerah tersebut

e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE

(Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau

darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan

Tinggi Intra Kranial)

f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya

koagulopati dan gangguan irama jantung.

4) Disability

a) GCS setelah resusitasi

b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil

c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak

5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi tubuh

penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan.

Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus

menghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)

6) Secondary Survey

1) Kepala dan leher

9

Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi

rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala,

massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).

Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut,

massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas

leher.

2) Dada dan paru

Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan

kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik

pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukan

pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak

dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama

pernapasan.

Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada

dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan

tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem

bronkopulmonal selama seseorang berbicara)

Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan udara

(pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga pleura.

Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang

trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara.

Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga

pleura.

3) Kardiovaskuler

Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan

untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan

(heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi

jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan

area epigastrik

Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan

tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang

dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak

anteroposterior.

4) Ekstermitas

10

Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas

bersangkutan, antara lain :

a) Cedera pembuluh darah.

b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.

c) Crush injury.

d) Sindroma kompartemen.

e) Dislokasi sendi panggul.

Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :

a) Pusasi arteri tidak teraba.

b) Pucat (pallor).

c) Dingin (coolness).

d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.

e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.

Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat

mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat

meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom) sampai

5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang menyertai cedera

kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah ;infark

b. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)

c. Resiko: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

anoreksia

d. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter

e. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik.

f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO.

2. INTERVENSI

No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan

perfusi jaringan

cerebral b.d

Tahanan pembuluh

Perfusi jaringan

cerebral efektif

setelah dilakukan

tindakan

1. Monitor Vital Sign.

2. Monitor tingkat

kesadaran.

1. Identifikasi

hipertensi.

2. Mengetahui

11


darah ;infark keperawatan

selama 3x24 jam

dengan KH:

- Vital Sign normal.

- Tidak ada tanda-

tanda

peningkatan TIK

(takikardi,

Tekanan darah

turun pelan2)

- GCS E4M5V6

3. Monitor GCS.

4. Tentukan faktor

penyebab

penurunan perfusi

cerebral.

5. Pertahankan

posisi tirah baring

atau head up to

30°.

6. Pertahankan

lingkungan yang

nyaman.

7. Kolaborasi dengan

tim kesehatan.

Pemberian terapi

oksigen

perkembangan

3. Mengetahui

perkembangan

4. Acuan intervensi

yang tepat.

5. Meningkatakan

tekanan arteri

dan sirkulasi atau

perfusi cerebral.

6. Membuat klien

lebih tenang.

2 Nyeri kepala akut

b.d peningkatan

tekanan intracranial

(TIK)

- Setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan nyeri

terkontrol atau

berkurang

dengan kriteria

hasil :

- Ekspresi wajah

rileks

- Skala nyeri

berkurang

- Tanda-tanda vital

dalam batas

normal

1. Observasi

keadaan umum

dan tanda-tanda

vital

2. Lakukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

3. Observasi reaksi

abnormal dan

ketidaknyamanan

4. Control

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri

5. Pertahankan tirah

1. Mengetahui

respon autonom

tubuh

2. Menentukan

penanganan

nyeri secara

tepat

3. Mengetahui

tingkah laku

ekspresi dalam

merespon nyeri

4. Meminimalkan

factor eksternal

yang dapat

mempengaruhi

12


baring

6. Ajarkan tindakan

non farmakologi

dalam

penanganan nyeri

7. Kolaborasi

pemberian

analgesic sesuai

program

nyeri

5. Meningkatkan

kualitas tidur dan

istirahat

6. Terapi dalam

penanganan

nyeri tanpa obat

7. Terapi

penanganan

nyeri secara

farmakologi

3 Resiko:

Ketidakseimbangan

kebutuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d anoreksia

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

dengan KH:

- Asupan nutrisi

adekuat.

- BB meningkat.

- Porsi makan yang

disediakan habis.

- Konjungtiva tidak

ananemis.

1. Kaji kebiasaan

makan-makanan

yang disukai dan

tidak disukai.

2. Anjurkan klien

makan sedikit tapi

sering.

3. Berikan makanan

sesuai diet RS.

4. Pertahankan

kebersihan oral.

5. Kolaborasi

dengan ahli gizi.

1. Menentukan

intervensi yang

tepat.

2. Mengurangi rasa

bosan sehingga

makanan habis.

3. Agar kebutuhan

nutrisi terpenuhi.

4. Mulut bersih

meningkatkan

nafsu makan.

5. Menentukan diet

yang sesuai.

4 Kerusakan

mobilitas fisik b.d

Kelemahan

neutronsmiter

Mobilitas meningkat

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24 jam

dengan KH:

- Klien mampu

1. Kaji tingkat

mobilisasi fisik

klien.

2. Ubah posisi

secara periodik.

3. Lakukan ROM

aktif/pasif.

4. Dukung

1. Menentukan

intervensi.

2. Meningkatkan

kanyamanan,

cegah dikobitas.

3. Melancarkan

sirkulasi.

4. Mencegah

13


melakukan

aktifitas dbn.

- Kekuatan otot

meningkat.

- Tidak terjadi

kontraktur.

ekstremitas pada

posisi fungsional.

5. Kolaborasi

dengan ahli fisio

terapi.

kontaktur.

5. Menentukan

program yang

tepat.

5 Gangguan

pemenuhan

kebutuhan ADL b.d

kelemahan fisik.

Pemenuhan

kebutuhan ADL

terpenuhi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan

selama 3 x 24 jam

dengan KH:

- Mampu

memenuhi

kebutuhan secara

mandiri.

- Klien dapat

beraktivitas

secara bertahap.

- Nadi normal.

1. Kaji kemampuan

ADL.

2. Dekatkan barang-

barang yang

dibutuhkan klien.

3. Motivasi klien

untuk melakukan

aktivitasa secara

bertahap.

4. Dorong dan

dukung aktivitas

perawatan diri.

5. Menganjurkan

keluarga untuk

membantu klien

memenuhi

kebutuhan klien.

1. Mengetahui

kemampuan

ADL.

2. Mempermudah

pemenuhan

ADL.

3. Meningkatkan

kemandirian

klien.

4. Meningkatkan

kemandirian

klien dan

meningkatkan

menyamanan.

5. Pemenuhan

kebutuhan klien

dapat terpenuhi.

6 Resiko tinggi

terhadap infeksi

berhubungan

dengan invasi MO

Mempertahankan

nonmotermia,

bebas tanda-tanda

infeksi

o Mencapai

penyembuhan luka

(craniotomi) tepat

pada waktunya.

1. Berikan perawatan

aseptik dan

antiseptic.

2. pertahankan teknik

cuci tangan yang

baik.

3. catat karakteristik

1. Cara pertama

untuk menghidari

infeksi

nosokomial.

2. Deteksi dini

perkembangan

infeksi

3. memungkinkan

14


dari drainase dan

adanya inflamasi.

4. Pantau suhu tubuh

secara teratur.

Catat adanya

demam, menggigil,

diaforesis dan

perubahan fungsi

mental (penurunan

kesadaran).

5. Batasi pengunjung

yang dapat

menularkan infeksi

atau cegah

pengunjung yang

mengalami infeksi

saluran napas

bagian atas.

6. Berikan antibiotik

sesuai indikasi.

7. Ambil bahan

pemeriksaan

(spesimen) sesuai

indikasi

untuk melakukan

tindakan dengan

segera dan

pencegahan

terhadap

komplikasi

selanjutnya

4. Dapat

mengindikasikan

perkembangan

sepsis yang

selanjutnya

memerlukan

evaluasi atau

tindakan dengan

segera.

5. Menurunkan

pemajanan

terhadap

“pembawa

kuman penyebab

infeksi”.

6. Terapi profilaktik

dapat digunakan

pada pasien

yang mengalami

trauma (luka,

kebocoran CSS

atau setelah

dilakukan

pembedahan

untuk

menurunkan

15


risiko terjasdinya

infeksi

nasokomial).

7. Kultur/sensivitas.

Pewarnaan Gram

dapat dilakukan

untuk

memastikan

adanya infeksi

dan

mengidentifikasi

organisme

penyebab dan

untuk

menentukan obat

pilihan yang

sesuai.

16

LP_ICH 1.docx

Documents

Transcript of LP_ICH 1.docx