Elise Garmelia Surabaya, 26 Maret, D3, Ahli Madia Perekam Kes,SKM, SOS, M.Si

PENGalaman Kerja:1, Sekretaris direksi, 1979-1997

2. Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-200333. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-2000

4. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-20045. Penjab Klinik Jantung Anak 2004-2005

6. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005 – skr7. Kepala Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2003-skr

8. Kepala Pel. Medik, 2011-skrgPengalaman Organisasi:

1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-20092. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-20123. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2012-2015

Pengalaman :1. Staf Pengajar D3 Manajemen RS – FKUI, Jakarta,

2. Staf Pengajar D3 Manajemen RS STIKES Banten, BSD3. Dosen Luar Biasa D3 – RMIK – FKM UI, dan dosen Tamu S1- MIK – FKM UI, Depok

Publikasi Makalah:1. Pedoman MIK di Saryankes di Indonesia editor Gemala Hatta, 2008

2. 1 (satu) makalah – dalam PERSI AWARD3. 1 (satu) makalah publikasi ifhro meeting 2009 di India

4. 4 (empat) makalah publikasi IFHRO Congress, 2007, Korea Selatan5. 3 (tiga) makalah publikasi IFHRO/IFHIMA Congress, 2010, Milan, Italy

6. 1 (satu) makalah untu Global News IFHRO/IFHIMA, USA – 20117. 3 (tiga) makalah publikasi IFHIMA ke 17 di Montreal, Canada, 2013

KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM pemberlakukan J K N (Jaminan Kesehatan Nasional)

ELISE GARMELIA

PUSKESMAS /PELAYANAN

PRIMER

PUSKESMAS /PELAYANAN

PRIMER

RS LAINRS LAIN

RS VERTIKALRS VERTIKAL

KAB/KOTAKAB/KOTA

PROVINSIPROVINSI

PEM PUSATPEM PUSATPEMANFAATAN

PELAYANAN MANAJEMEN

INFORMASI KESEHATAN DI FASYANKES

Pengembangan Pelayanan RMIK• dibagi menjadi 5 (lima) tingkatan (level) sebagai berikut :

• Penyelenggaraan rekam medis secara tradisional / manual berbasis kertas

• Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi terbatas (komputerisasi hanya registrasi)

• Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi hanya pada Unit Kerja

• Penyelenggaraan rekam medis dengan SIM-RS terintegrasi (Local Area Networking atau LAN)

• Penyelenggaraan rekam medis berbasis elektronik (Electronik Medical Record atau EMR) dengan Rekam Kesehatan Elektronik / elektronik kesehatan (e-Health) (Work Area Networking atau WAN)

Kelas A membutuhkan : 40 – 80 tenagaKelas B membutuhkan : 25 – 50 tenagaKelas C membutuhkan : 15 – 30 tenagaKelas D membutuhkan : 8 – 16 tenagaPuskesmas membutuhkan tenaga 1 - 4

tenagaStake holder (Dinas Kesehatan, kementerian

kesehatan) sesuai kebutuhan

Perkiraan kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes nomor 340/MENKES/PER/III/2010 ttg klasifikasi fasyankes dan Permenpan no. 30 tahun 2013

KEGUNAAN RM

• Sebagai alat komunikasi (antara dokter, dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien (communication).

• Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial biling).

• Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education).

• Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien (assessment).

KEGUNAAN RM• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,

penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit medis dan keperawatan)

• Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan.

• Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di puskesmas.

• Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, puskesmas maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya (legal documentation).

Fungsi utama upaya pelayanan rekam medis antara lain: • Penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap (Admission)• Pengelolaan rekam medis (dokumen termasuk dokumen elektronik,

disain, pemeliharaan indeks utama pasien)• Menjaga mutu rekam medis • Mengklasifikasi penyakit dan tindakan • Menjaga keamanan informasi yang ada dalam rekam medis• Pengelolaan data statistik (informasi, indikator kinerja) • Pelayanan korespondensi informasi medis (resume medis, surat

rujukan, surat keterangan sehat, surat keterangan penyebab kematian).

PENGAMBILAN PENGAMBILAN KEPUTUSANKEPUTUSAN

MENILAIMUTUPELAYANAN

FINANSIAL

DOKUMENTASI

LEGAL

RISET &PENDIDIKAN

SISTEM REKAM MEDIS

TPPRJ

KODING/INDEKSING

IPP

URI

TPPRI

UGD

URJ

FILINGANILISING/

REPORTINGASEMBLING

LAP

KEPUTUSAN

PENGOLAH DATA RM

PENCATAT DATA RM

Transaksi pelayanan klinispasien rumah sakit

daftar

•Dt_id_pasien•Dt_bayar•Dt_keluhan

bayar

tpprj

kasir

•Dt_id_pasien•Dt_bayar

•Dt_obat•Dt_tindakan•Dt_ dokter•Dt_perawat•Dt_pem_jang

yanklinis

•Dt_id_pasien•Dt_klinis•Dt_obat•Dt_tindakan•Dt_dokter•Dt_ perawat

obat

apotik

•Dt_id_pasien•Dt_ obat

poliklinik

periksa

pem_jang

•Dt_id_pasien•Dt_ pem_jang

yanklinis

•Dt_id_pasien•Dt_klinis•Dt_obat•Dt_ tindakan•Dt_dokter•Dt_ perawat•Dt_ruang•Dt_kelas prwt

obat

apotik

•Dt_id_pasien•Dt_ obat

rawat inap

periksa

pem_jang

•Dt_id_pasien•Dt_ pem_jang

bayar

kasir

•Dt_id_pasien•Dt_bayar•Dt_obat•Dt_tindakan•Dt_ dokter•Dt_perawat•Dt_pem_jang

ketklinis

keluar

CASEMIX/INACBGs

• Suatu sistem pengklasifikasian penyakit yang mengkombinasikan antara sekelompok penyakit dengan karakteristik klinis serupa dengan biaya perawatan disuatu rumah sakit

• Penyakit dengan karakteristik klinik serupa biasanya membutuhkan sumber daya yang hampir sama sehingga biaya perawatan juga

sama

TUJUAN KODING

1. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan (uniformitas sebutan istilah (medical terms))

2. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)

3. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan/diaplikasi . Contoh: Di USA, Australia, Singapore dll. ada DRGs (Diagnosis Related Group System) Di Indonesia saat ini juga ada INA-CBG

4. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)

5. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan (medis/operasi) bagi: - riset, - edukasi dan - kajian asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)

KODE KLINIS LENGKAP & SESUAI

Langkah-langkah pengkodeaan:1.Menilai dokumen, kelengkapan dan kejelasan isi2.Lihat : Dokter, jenis pasien, tempat, dan pembayar.3.Abstrak diagnosa dan prosedur.4.Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode5.Putuskan apakah ada “ lead term “6.Lihat lead term pada buku indeks alphabet7.Lihat pada beberapa lokasi “modifiers ”8.Koreksi kode yang didapat pada buku “Tabular list” 9.Lihat/koreksi juga pada “Inclusion and Exclusion terms”10.Menetapkan kode lengkap akurat11.Verifikasi kode yang sesuai.12.Tetapkan kode untuk penagihan 15

INA CBG’s jkn

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD – 10 Untuk Diagnosa ICD – 9 CM Untuk

Prosedur/Tindakan• Terdiri daru 23 MDC (Major Diagnostic

Chategory)• Terdiri dari 1077 kode INA-CBGs yang

terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan

• Implementasi dimulai pada Tahun 2006

Kelengkapan pendokumentasian untuk INA CBGs?

• ‘specificity’ penetapan diagnosis• akurat dalam pengkodean • hindarkan singkatan / istilah medis• Istilah medis = terminologi medis ICD

• DAMPAK : besaran pembayaran klaim rendah..!

18

DIAGNOSIS PADA JKN

• Pengkodean sangat menentukan Kesalahan penulisan diagnosis MEMPENGARUHI NILAI TARIF

• Harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta • Diagnosis Penyerta

• Terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas• Dapat mempengaruhi mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) • Jika ada lebih dari 1 diagnosis maka pilih 1 diagnosis yang paling banyak

menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya.

• Penulisan prosedur juga sangat Mutlak • Pengkode diagnosis & prosedur harus terampil

19

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER

menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.

• KODER

melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

Medical Record

CBGGroupCoding

CODING & CASEMIX

REKAM MEDIS

• Dokumen kronologis dengan menggunakan metode yang sistematis, logis, dan konsisten termasuk:- riwayat kesehatan- pemeriksaan- tes- Hasil dari perawatan

• Lengkap dokumentasi yang komprehensif mendukung standar asuhan medis dan asuhan keperawatan.

• LAYANAN tidak didokumentasikan = TIDAK DAPAT DIKODE = TIDAK DAPAT DITAGIH.

abstraksi

• Efisien meringkas data klinis• sistem Abstracting akurat sangat penting• Abstracting merupakan langkah pertama dalam

menempatkan data klinis dengan baik. • Proses Ini mendukung setiap proses hilir dalam

pengkodeaan termasuk penggantian biaya, peningkatan mutu, audit penagihan, penelitian klinis atau analisis lainnya.

TUJUAN ABSTRAKSI

• Mengkoordinasikan perawatan pasien• Rencana pasien plg dan mengurangi LOS• Mengurangi hal yg terkait penundaan penagihan dan

penolakan• Menjaga kepatuhan dengan privasi dan sistim

pembayaran • Meningkatkan kualitas dokumentasi dan coding• Mengefisiensikan produktivitas staf• Meningkatkan dan melaporkan indikator mutu

Kode dan peran pengkode• Dimana dan kapan kita

melakukan kode• Bagaimana peran kode• Peran kode untuk Pelaksanaan

Program Case-mix

26

PENDOKUMENTASIAN• Visit / Kunjungan : kontak pribadi langsung antara pasien dan NAKES di

setiap fasilitas pelayanan untuk di diagnosis dan pengobatan penyakit, perawatan atau cedera.• Minimum yang diperlukan untuk mendokumentasikan visit/kunjungan

• nama pasien• Tanggal dan alasan pertemuan• Sejarah dan pemeriksaan fisik• Ulasan dari tes dan obat • Diagnosis• Rencana perawatan• instruksi yang diberikan (SOAP)• Signature Nakes

• Kunjungan dibeberapa fasyankes • memerlukan informasi tambahan.

Dokumentasi lain• Manajemen selalu melakukan evaluasi terhadap diagnosis

untuk membuat atau dapat dijadikan pengambilan keputusan• Instruksi dokter / Physician Orders• Laporan tindakan/ terapi / Procedural Services: • Informed Consent : Informasi yg jelas , ttd dokter, pasien dan

saksi• Consent form : ttd pasien dan Profesi PM• Chart notes: progress notes (e.g., response to treatment

plan).• Discharge summaries ( Ringkasan Pulang Perawatan)

Fraud & Abuse

FRAUD/Penipuan =

•tindakan yang disengaja untuk memperoleh manfaat ilegal atau tidak sah (misalnya, penagihan untuk layanan yang tidak dilakukan)

ABUSE/Penyalahgunaan = •tindakan disengaja atau tidak disengaja yang menyalahgunakan uang pemerintah (misalnya, penagihan untuk layanan medis tidak diperlukan)

Peraturan primer yang harus ditegakkan oleh Kemkes (BPJS)?

Ada kebijakan, SPO dokumentasi tertulis untuk mengidentifikasi, kebenaran, dan mencegah penipuan dan penyalahgunaan, termasuk pelatihan dokter dan staf

THE FLOW OF DATA FROM THE PATIENT’S ADMISSION TO THE RETURN OF THE MR TO FILE

Patient in ward Clinical data

Recorded in MR

Patient admittedMR begins

Pathology, X-Ray, ECG data

Consultation, Operation/anaestesi,Physiotherapy data

Patient discharged MR to MR dept

MR assembled & Analyzed for completeness

Coded data entered in Disease/Operations Index

MR coded by MR dept Staff using ICD MR complete

Doctor to complete according final Dx/operation,

Discharge summary & Signature

No

Yes

MR filed complete

Morbidity statistics

Sumber: MR Manual, WHO - 2002

Peningkatan mutu RMIK

CODING REIMBRSEMENT

1. ANALISIS KUANTITATIF2. ANALISIS KUALITATIF3. ANALISIS KEABSAHAN4. ANALISIS KONSISTENSI ISI RM5. AUDIT CODING6. AKPLRM (ANGKA

KETIDAKLENGKAPAN RM)7. STANDAR PELAYANAN

MINIMAL RM = 5 PARAMETER PENILAIAN

DAMPAK LAIN dalam pengelolaan rm proses klaim

• Coding salah satu system Manajemen RMIK

• RM yg belum siap di kode • RM yg dalam proses validasi • RM yg dalam proses verifikasi

• Prinsip kerahasiaan RM :• Rekam medis tidak keluar dari ruang

penyimpanan atau digunakan bukan untuk pelayanan

SUSUN RM DALAM RAK

TDF (Terminal Digit Filing)

Kompetensi Audits Audit pendokumentasian

◦ Periksa pendokumentasian hingga ditetapkannya kode ICD-10 dan penilaian risiko (risk assessments) praktik pendokumentasian

◦ Audit kode top 10, 25 diagnosis utama (principal diagnosis) dan periksa apakah rekaman yang ada memiliki informasi klinis yang jelas demi mendukung klinis yang jelas demi mendukung kode kode ??

Audit Coding ◦Targetkan kasus pasien rawat inap tertentu dan periksa adakah

perubahan makna dari kode di ICD 10 hingga pengelompokan dalam INA CBGs dan dampaknya bagi pengganti klaim

Bandingkan Coding dengan dampak case mix dan INA CBGs !

33

Komponen SuksesPROFESIONAL PENGKODE/ CODER1. Keterampilan:

a. keterampilan codingb. keterampilan komunikasic. keterampilan komputer

2. Attributes:a. PENAMPILANb. KEHADIRANc. INISIATIFd. SOPANe. PERHATIAN SECARA DETAILf. LUWESg. KERJASAMA TIM

3. EtIK:o PORMIKI, Standpro Kepmenkes 377/2007o PORMIKI, Kode dan Standar Etik (Code of Ethical Standards)

1-34

Etika Coding1. Coding profesional yang terlibat dalam Kode

diagnostik / prosedur2. Kemampuan abstraksi catatan / data kesehatan3. Menunjukkan nilai-nilai profesional kepada :

• Pasien• Pengusaha / Pemilik• Anggota tim kesehatan• Masyarakat• Stake holder

Standar etika coding1.Menerapkan akurasi, kelengkapan dan konsistensi dalam mengkode2.Kebutuhan untuk laporan statistik medis3.Hanya melaporkan kode dan data yng jelas dan konsisten ses RM dan

kode data set nya4.Klasifikasi penyakit / tindakan5.Menolak untuk mengubah kode6.Menolak untuk berpartisipasi atau mendukung kode untuk :

• Meningkatkan pembayaran• Memenuhi syarat klaim polis asuransi

7.Memfasilitasi kolaborasi interdisipliner utk ketepatan kode8.Memajukan pengetahuan kode melalui diklat9.Menolak untuk berpartisipasi atau menyembunyikan etis kode atau

praktek abstraksi dan prosedur10.Melindungi kerahasiaan RM dan menolak akses Infokes11.Berperilaku profesional menjujung etis kode

1.Partisipasi Aktif dalam Persiapan penetapan kode Klinis 2.Pengkodean penyakit dan prosedur merupakan komponen

penting dari casemix 3.Pemahaman terhadap kualitas kode akan berdampak pada

sistem pelaporan yang baik4.Kualitas kode sesuai diagnosis yg telah ditetapkan akan

mempunyai dampak sistem pembayaran yg sesuai dengan ketentuan (mengurangi variasi perawatan dan Meningkatkan kualitas dan efisiensi )

5.Kesalahan kode berdampak pada biaya klaim yg tinggi6.Evaluasi penggunaan kode utk klaim