Foto Berwarna4 x 6SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATANSaya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama Lengkap: KHABIRIL DANIF AKBAR

Tempat/ Tanggal Lahir: PADANG / 9 APRIL 1996

Jenis Kelamin: LAKI-LAKI

Usia: 18 TAHUN

Alamat : TIBAN 1 BLOK C O8

Nomor HP: 082288038870

Alamat Email: khabirildanifakbar@ymail.com

dengan ini menerangkan riwayat kesehatan saya, berupa:DATA KESEHATAN UMUM

aPada saat sekarang dalam keadaan sehat jasmani dan rohani SehatTidak Sehat

Uraikan secara engkap, apabila Tidak : TIDAK

bDalam 5 tahun terakhir apakah Anda pernah di rawat di RS atau menjalani operasi atau mendapatkan perawatan atau konsultasi untuk suatu luka, penyakit kritis atau gejala penyakit apapun? YaTidakUraikan secara lengkap, apabila Ya :

cApakah Anda mempunyai kebiasaan merokok dan minuman beralkohol?Ya TidakUraikan secara lengkap, apabila Ya : TIDAK

dApakah Anda pernah menggunakan obat bius atau zat narkotik lainnya? Ya TidakUraikan secara lengkap, apabila Ya :

eApakah Anda pernah/ sedang menderita penyakit TBC, kencing manis, penyakit ginjal, sakit/ kelainan jantung, stroke, tekanan darah tinggi, penyakit jantung koroner, penyakit jiwa/ syaraf, atau kanker?

Ya

Tidak Uraikan secara lengkap, apabila Ya : TIDAK

fApakah kondisi kesehatan Anda sekarang dalam keadaan terganggu, memerlukan atau dianjurkan operasi atau dalam perawatan dokter/ atau sedang menjalani proses penyembuhan/ therapi/ dengan obat/ alat therapi untuk tujuan apapun?Ya TidakUraikan secara lengkap, apabila Ya :

gApakah Anda pernah menjalani perawatan atau berkonsultasi dengan dokter umum dalam 30 hari terakhir?

Ya

TidakUraikan secara lengkap, apabila Ya : TIDAK

DATA KESEHATAN TAMBAHAN

Apakah Anda pernah/ sedang menderita penyakit/ gangguan/ kelaian pada:

aSistem saraf, kerangka dan otot: sering pusing, pingsan, kesemutan, nyeri sendi, rematik/ encok, demam, kelemahan alat gerak tubuh, kelumpuhan, ayan/kejang, vertigo, stroke, penurunan kesadaran, insomnia, stress atau gangguan jiwa, ataupun gangguan sistem syaraf lainnya?Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut:

bSistem kelenjar dan darah: Gangguan hormon, gondok, pembesaran getah bening, asam urat kencing manis, kolesterol, kurang darah/anemia, thalassemia, hemofilia, leukimia dan kelainan darah lainnya, menerima transfusi darah, donor darah/cuci darah, ataupun gangguan hormonal lainnya?

Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut: TIDAK

cTelinga Hidung Tenggorokan: Termasuk fungsi pendengaran/ bicara, ataupun gangguan THT lainnya?

Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut:

dMata, termasuk fungsi penglihatan, ataupun gangguan mata lainnya?Ya TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut: TIDAK

eParu-paru: Fungsi pernafasan , saluran nafas, batuk lama, bronchitis, asma, batuk darah, TBC, ataupun pernafasan lainnya?Ya TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut:

fJantung dan pembuluh darah: nyeri dada, berdebar tidak teratur, sakit jantung, tekanan darah tinggi/rendah, penyempitan/peyumbatan/ gangguan peredaran darah, varises, ambeien (wasir), ataupun gangguan pembuluh darah lainnya? Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut: TIDAK

gOrgan perut; sakit maag, muntah darah, hernia, sering diare, mual, muntah-muntah, hepatitis, radang/ batu empedu, ataupun gangguan organ dalam lainnya? Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut:

hSistem kemih dan kelamin: sakit pinggang, sakit/nyeri saat buang air kecil, kencing batu, batu ginjal, kencing berdarah, kencing nanah, sakit prostate, gagal ginjal, penyakit kelamin, ataupun gangguan pada saluran urine/pembuangan lainnya?

Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut: TIDAK

iTulang dan Kulit: Gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, amputasi, kelainan kulit, kusta, tahi lalat yang membesar dengan cepat, ataupun kelainan pada tulang dan kulit lainnya?YaTidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut:

jPertumbuhan sel: Tumor. Kista, kanker, benjolan atau pertumbuhan abnormal, ataupun gangguan pada sel lainnya?Ya TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut: TIDAK

K Sistem kekebalan dan infeksi, HIV/AIDS, atau gejala kompleks yang berhubungan dengan AIDS (ARC), malaria, DBD/DB, disentri amuba, alergi, lupus, ataupun kelainan pada sistem imun lainnya?YaTidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut:

lLain-lain yang belum disebutkan seperti kelainan bentuk tubuh atau jenis luka apapun, cacat fisik, cacat bawaan, trauma kepal, ataupun kelainan lainnya?

Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut: TIDAK

mDalam 5 tahun terakhir, apakah Anda pernah disarankan/ menjalani pemeriksaan laboratorium, rontgen (x-ray), USG, CT Scan, biopsy, Elektrokardiogram, tes urine atau tes darah misalnya: kolesterol, gula darah, AIDS, Hepatitis termasuk Hepatitis B,C, Anemia, dan lain-lain.

Ya

TidakApabila Ya uraikan lebih lanjut kondisi tersebut:

DATA KESEHATAN KHUSUS WANITA

aApakah Anda saat ini sedang hamil? Jika Ya, berapa bulan usia kehamilan Anda?

Ya

Tidak Uraikan apabila Ya:

....... Bulan

bUntuk wanita yang sudah melahirkan, apakah ada komplikasi saat kehamilan, seperti diabetes, hipertensi atau lainnya?YaTidakUraikan apabila Ya:

cApakah pernah disarankan untuk menjalani tes Mammografi, biopsy, operasi payudara, USG Panggul, atau pemeriksaan organ kandungan lainnya?YaTidak Uraikan apabila Ya:

Selanjutnya saya menyatakan bahwa:1. Telah membaca, mengerti, memahami, menjawab dan mengisi seluruh pertanyaan pada Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan ini dengan sebenar-benarnya, jujur, lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya;2. Menyatakan dan menyetujui (dibuktikan dengan paraf saya padai tiap-tiap halaman), bahwa semua jawaban atas pertanyaan di atas telah dijawab seluruhnya secara benar serta dapat dipertanggungjawabkan;3. Bahwa saya bersedia untuk diberikan sanksi tegas dari Pihak Panitia CBP 2015 dan yang berwenang lainnya di bidang Kepegawaian pada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai, apabila ternyata jawaban dan keterangan yang saya berikan tidak benar, serta saya bersedia menanggung seluruh risiko yang ditimbulkan.Demikian Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan ini saya buat berdasarkan kondisi sadar, sukarela, jujur, penuh tanggung jawab dan tidak berada di bawah paksaan atau ancaman dari pihak manapun.

JAKARTA, 18 FEBUARI 2015 PEMBUAT PERNYATAAN,

METERAIRP. 6.000,-

KHABIRIL DANIF AKBAR(................................................................) 300520522170647

1. Surat Pernyataan harap diketik, diberikan tanda checklist ( ) dan diprint serta ditempelkan foto berwarna ukuran 4x6, untuk diserahkan kepada Panitia CBP 2015 pada saat lapor pertama kali ke Unit Eselon I (DJBC);2. Setiap halaman Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan, harap bubuhkan paraf pada masing-masing halaman; Page 1 of 5