Kerusakan integritas jaringan

5/12/2018 Kerusakan integritas jaringan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-jaringan 1/6

Diagnosa

Kerusakan integritas jaringan

RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan

Dalam waktu 1x 24 jam integritas jaringan membaik

Kriteria hasil

1. Mengidentifikasi faktor-faktor penyebab ulkus

2. Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan.

3. Berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dianjurkan untuk meningkatkan

penyembuhan luka.

4. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan ulkus diabetikum

INTERVENSI RASIONAL

1. Identifikasi tahap

perkembangan ulkus dekubitus

a. Tahap I : Eritema yang tidak

memutih dari kulit yang utuh.

b. Tahap II : Ulserasi pada

epidermis dan/atau dermis.

c. Tahap III : Ulserasi meliputi

lemak sub kutan

d. Tahap IV : Ulserasi

menembus otot rangka atau struktur

penunjang.

2. Cuci area yang kemerahan

dengan lembut menggunakan sabun

ringan, bilaslah seluruh area denganbersih untuk menghilangkan sabun

dan keringkan.

3. masase dengan lembut kulit

sehat disekitar area yang sakit untuk

merangsang sirkulasi; jangan masase

area jika tampak kemerahan.

4. Lindungi permukaan kulit

yang sehat dengan satu ataukombinasi berikut.

Mengidentifikasi ulkus dan membantu

menentukan tindakan selanjutnya

Menjaga agar tidak terjadi adanya infeksi

Mengurangi rasa tidak nyaman/ nyeri pada

area sekitar luka

Menjaga kelembapan kulit sekitar luka

Menentukan prioritas tindakan untuk

menangani masalah penyembuhan luka



a. Oleskan lapisan tipis cairan

coplymer skin sealant .

b. Tutup area dengan balutan

film permeable lembab.

5. Pikirkan rencana

penatalaksanaan luka tekan dengan

menggunakan prinsip-prinsip

penyembuhan luka :

a. Kaji status luka tekan

(warna, bau, jumlah drainase dari

luka dan sekeliling kulit)

b. Bersihkan jaringan nekrotik

(kolaborasi dengan dokter)

c. Bilas dasar ulkus dengan

cairan salin steril.

d. Lindungi tepi luka yang

sedang granulasi dari trauma.

e. Tutup luka tekan dengan

balutan steril sehingga dapat

mempertahankan lingkungan di atasdasar ulkus tetap lembab (mis;

balitan film, balutan kassa lembab).

f. Hindari agen-agen yang

dapat mengeringkan (lampu

pemanas, cream magnesium).

g. Pantau tanda-tanda klinis

dari infeksi luka.

Kolaborasi

6. Konsulkan dengan perawat

spesialis atau dokter untuk

pengobatan luka tekan tahap IV.

7. Rujuk ke agensi

keperawatan komunitas jika

diperlukan tambahan bantuan di

rumah.

Kolaborasi membantu dalam menentukan

tindakan

Perawatan dirumah perlu demi kemajuan

kondisi klien



IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi

29 desember

2011

Kerusakan

integritas

jaringan

08.00 1. Mengidentifikasi tahap perkembangan ulkus

dekubitus

a. Tahap I : Eritema yang tidak memutih dari

kulit yang utuh.

b. Tahap II : Ulserasi pada epidermis dan/atau

dermis.

c. Tahap III : Ulserasi meliputi lemak sub kutan

d. Tahap IV : Ulserasi menembus otot rangka

atau struktur penunjang.

2. Mencuci area yang kemerahan dengan

lembut menggunakan sabun ringan, bilaslah

seluruh area dengan bersih untuk

menghilangkan sabun dan keringkan.

3. Memberikan masase dengan lembut kulit

sehat disekitar area yang sakit untuk

merangsang sirkulasi; jangan masase area

jika tampak kemerahan

4. Melindungi permukaan kulit yang sehat

dengan satu atau kombinasi berikut

a. Oleskan lapisan tipis cairan coplymer skin

sealant

b. Tutup area dengan balutan film

permeable lembab.

5. Memikirkan rencana penatalaksanaan luka

tekan dengan menggunakan prinsip-prinsip

penyembuhan luka :

a. Kaji status luka tekan (warna, bau, jumlah

drainase dari luka dan sekeliling kulit

b. Bersihkan jaringan nekrotik (kolaborasi

dengan dokter)

c. Bilas dasar ulkus dengan cairan salinsteril.



d. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi

dari trauma.

e. Tutup luka tekan dengan balutan steril

sehingga dapat mempertahankan

lingkungan di atas dasar ulkus tetap

lembab (mis; balitan film, balutan kassa

lembab).

f. Hindari agen-agen yang dapat

mengeringkan (lampu pemanas, cream

magnesium).

g. Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi

luka.

6. Mengkonsulkan dengan perawat spesialis

atau dokter untuk pengobatan luka tekan

tahap IV.

7. Merujuk ke agensi keperawatan komunitas

jika diperlukan tambahan bantuan di rumah.

EVALUASI

Tanggal Diagnosa Jam Evaluasi :

5

Januari

2011

Kerusakan

integritas jaringan

08.00 DS:

- Pasien mengatakan terkena paku 4 hari yg

lalu di telapak kaki kanan

- Pasien mengatakan pernah DM tahun 2009

- Pasien mengataka nyeri pd luka

DO:

- Terdapat luka sampai pada subkutan

- Luka tertutupi nanah

- GD: 140 mg/dl

- Terdapat eksudat

A: Pasien terkena paku di telapak kanan,

tampak luka sampai subkutan, tertutupi nanah,

memiliki riwayat DM sekarang GD: 140mg/dL

P :

1. Identifikasi tahap perkembangan ulkus

dekubitus

a. Tahap I : Eritema yang tidak



memutih dari kulit yang utuh.

b. Tahap II : Ulserasi pada

epidermis dan/atau dermis.

c. Tahap III : Ulserasi meliputi

lemak sub kutan

d. Tahap IV : Ulserasi menembus

otot rangka atau struktur penunjang.

2. Cuci area yang kemerahan dengan lembut

menggunakan sabun ringan, bilaslah

seluruh area dengan bersih untuk

menghilangkan sabun dan keringkan.

3. masase dengan lembut kulit sehat disekitar

area yang sakit untuk merangsang

sirkulasi; jangan masase area jika tampak

kemerahan

4. Lindungi permukaan kulit yang sehat

dengan satu atau kombinasi berikut.

a. Oleskan lapisan tipis cairan coplymer

skin sealant .

b. Tutup area dengan balutan filmpermeable lembab.

5. Pikirkan rencana penatalaksanaan luka

tekan dengan menggunakan prinsip-prinsip

penyembuhan luka :

a. Kaji status luka tekan (warna, bau,

jumlah drainase dari luka dan sekeliling

kulit)

b.Bersihkan jaringan nekrotik (kolaborasidengan dokter)

c. Bilas dasar ulkus dengan cairan salin

steril.

d. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi

dari trauma.

e. Tutup luka tekan dengan balutan steril

sehingga dapat mempertahankan

lingkungan di atas dasar ulkus tetap

lembab (mis; balitan film, balutan kassa



lembab).

f. Hindari agen-agen yang dapat

mengeringkan (lampu pemanas, cream

magnesium).

g. Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi

luka.

6. Konsulkan dengan perawat spesialis atau

dokter untuk pengobatan luka tekan tahap

IV.

7. Rujuk ke agensi keperawatan komunitas

jika diperlukan tambahan bantuan di

rumah.

I :

Lanjutkan intervensi 1-5

E :

1. Pasien mengatakan kulit sekitar luka

bersih setelah perawat mencuci area

dengan bersih

2. Pasien mengatakan rasa nyaman

setelah perawata memberikan masasedengan lembut kulit sehat disekitar area

yang sakit untuk merangsang sirkulasi

3. Pasien mengatakan kulit yang sehat

masih terjaga kelembapannya dan

pasien merasa nyaman

Kerusakan integritas jaringan

Documents

Transcript of Kerusakan integritas jaringan