kerusakan integritas kulit.doc
-
Upload
jay-sanjaya-ilham -
Category
Documents
-
view
121 -
download
0
description
Transcript of kerusakan integritas kulit.doc
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 1/40
TUGAS KEPERAWATAN DASAR I
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Oleh :
WENNY FIFIANA
0810322031
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2009
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 2/40
NANDA
KERUSAKAN INTEKRITAS KULIT
Daerah II : Keselamatan/Perlindungan
Kelas 2 : Luka Fisik
Defenisi : Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan ataudermis
Batasan Karakteriatik :
Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)
Gangguan pada permukaan kulit (epidermis)
Invasi dari struktur tubuh
Faktor-faktor yang erh!!ngan
Eksternal (lingkungan)
• Substansi kimia
• sia yang ekstrim
• Kebasahan
• !ipertermia
• !ipotermia
• Faktor"#aktor mekanik (misalnya terpotong$ tertekan$ dan akibat restrein)
• Pengobatan
• Kelembaban
• Immobalisasi #isik
• %adiasi
Internal (somatik)
• Perubahan status &airan
• Perubahan pigmentasi
• Perubahan turgor kulit (elastisitas)
• Faktor"#aktor perkembangan
• Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya' obesitas$ kekurusan)
• e#isit kekebalan tubuh
• Kerusakan sirkulasi
• Kerusakan status metabolik
• Kerusakan sensasi
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 3/40
• Penonolan tulang
N"#
KERUSAKAN INTE$RITAS KULIT
Defenisi : Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan epidermis danatau dermis*
"!t%o&e yang 'ian(!rkan:
Integritas +aringan ' Kulit dan ,embran ,ukosa
Penyembuhan Luka ' -ahapan tama
Penyembuhan Luka ' -ahapan Kedua
"!t%o&e ta&ahan yang erh!!ngan :
ialisis ' .kses Integritas
Keseimbangan airan
Konsekuensi Immobilitas '
Psikologikal
-ingkat 0utrisi
Pemeliharaan ,andiri'
Kebersihan
-ermoregulasi
-ermooregulasi' 0eonate
Per#usi aringan' Peripheral
Keputusan Perlakuan' Sakit atau
Luka
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 4/40
Integritas )aringan: K!lit * +e&ran +!kosa ,./
Daerah-Kesehatan Psikologis (II)
Kelas-Integritas Jaringan (L)Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a)
Defenisi : intaknes struktur dan #ungsi psikologis yang normal kulit dan membranmukosa
Indikator Sangat
setuu1
Lebih
setuu2
Setuu3
Sedikit
setuu4
-idak
setuu5
116161116162
116163
116164116165
116167
116168116169
11616:
116116
116111116112
116113
116114
-emperatur aringan IE% ;
Sensasi IE%
Elestisita IE%
!idrasi IE% Pigmentasi IE%
Perspirasi IE%
<arna IE% -ekstur IE%
Ketebalan IE%
+aringan bebas lesiPer#usi aringan
Pertumbuhan rambut pada kulit
IE% Kesehatan kulit
Lainnya
11
1
11
1
11
1
1
11
1
1
22
2
22
2
22
2
2
22
2
2
33
3
33
3
33
3
3
33
3
3
44
4
44
4
44
4
4
44
4
4
55
5
55
5
55
5
5
55
5
5
IE% = In E>pe&ted .rea (pada daerah harapan)
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 5/40
0enye&!han L!ka: Taha1 0erta&a ,.2/
Daerah-Kesehatan Psikologis (II)
Kelas-Integritas Jaringan (L)Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j)
Defenisi : Perluasan dimana sel dan aringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah bergenesi mengikuti intensi
Indikator -idak ada
1
%ingan
2
,enengah
3
?erat
4
Komplit
5
116261
116262
116263
116264
116265
116267
116268
11626911626:
116216116211116212
Perkiraan kerusakan kulit
%esolusi drainase bernanah
%esolusi drainase barair dari
luka%esolusi drainase kemerahan
dari luka%esolusi drainase serosa yang
berdarah
%esolusi drainase yangkemerahan dari drain
%esolusi drainase berdarah dari
drain
%esolusi sekeliling eritema kulit%esolusi edema peri@ound
%esolusi kenaikan suhu kulit%esolusi bau lukaLainnya
1
1
1
1
1
1
1
11
111
2
2
2
2
2
2
2
22
222
3
3
3
3
3
3
3
33
333
4
4
4
4
4
4
4
44
444
5
5
5
5
5
5
5
55
555
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 6/40
0enye&!han L!ka: Taha1 Ke'!a ,./
Daerah-Kesehatan Psikologis (II)
Kelas-Integritas Jaringan (L)Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j)
Defenisi : Perluasan dimana sel dan aringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah bergenesi
Indikator -idak ada
1
%ingan
2
,enengah
3
?erat
4
Komplit
5
116361
116362
116363
116364116365
116367
116368116369
11636:
116316116311
116312116313116314
116315
116317
116318
11631911631:
Granulasi
Epitelisasi
%esolusi drainase bernanah
%esolusi drainase barair %esolusi drainase yang
kemerahan%esolusi drainase serosa yang
berdarah
%esolusi sekeliling kritema kulit%esolusi dari peri@ound edema
%esolusi abnormal sekeliling
kulit
%esolusi dari kulit yang melepuh%esolusi penge&ilan kulit
%esolusi nekrosis%esolusi ganti kulit%esolusi lobang kulit
%esolusi di ba@ah luka
%esolusi pembentukan sinusyang meluas
%esolusi bau luka
%esolusi ukuran lukaLainnya
1
1
1
11
1
11
1
11
111
1
1
1
11
2
2
2
22
2
22
2
22
222
2
2
2
22
3
3
3
33
3
33
3
33
333
3
3
3
33
4
4
4
44
4
44
4
44
444
4
4
4
44
5
5
5
55
5
55
5
55
555
5
5
5
55
Penurunan area luka (panang > lebar)A(&m)B penurunan kedalaman lukaA(&m)
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 7/40
NI#
INTE$RITAS KULIT3 KERUSAKAN
Defenisi : Suatu keadaan dimana kulit indidu mengalami perubahan*
Intervensi kepera@atan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah '
Pera@atan .mputai
,andiPengurangan Pendarahan
Pengurangan Pendarahan ' Luka
Pera@atan Pembalut Gips'
,empertahankan
Pera@atan Pemblut Gips' ?asahPre&ausi Sirkulasi
,onitor Elektrolit,enaga Latihan
,anagemen airan/Elektrolit
Pera@atan KakiPera@atan tempat Luka Korekan
-indakan Pen&egahan terhadap
Getah.dministrasi Cbat ' -opikal
,anagemen Cbat
Pera@atan Cstomi
Pera@atan Perinea
Posisi,anagemen -ekanan
Pera@atan ekubitus
Pen&egahan ekubitus
Pera@atan Prosthesis
Pera@atan Kulit' Pengobatan-opikal
Penga@asan KulitPembidaian
+ahitan
Para@atan -arikan/ImmobilisasiPera@atan Luka
Pera@atan Luka' rainase
tertutupIrigasi Luka
Intervensi -ambahan '
Stimulasi Pada Kulit,enaga Latihan' Peregangan
-erapi Latihan' .mbulasi
-erapi Latihan' ,obilitas sendi-erapi Latiha ' Kontrol Ctot
Pengendalian In#eksi
Perlindungan dari In#eksi
-erapi Lintah,anagemen 0utrisi
Pera@atan Kateter PeripherallyInserted entral (PI)
Penga@asan
.dministrasi -otal Parenteral 0utrion (-P0)
-rans&utaneous Ele&tri&al 0erve
Stimulatoan (-E0S)
,emantau tanda"tanda vital
0era4atan A&1!tasi
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 8/40
Defenisi : ,enaga penyembuhan #isik dan psikologi sebuah bagian tubuh setelahamputasi*
Akti5itas :
,eninggikan kaki tempat tidur untuk 24 am pertama setelah amputasi kaki*
,emposisikan tubuh di tengah
,emposisikan perut pada pasien amputasi kaki beberapa kali perhari untuk
menaga pinggang yang bengkok$ ika mungkin*
,eletakkan sebuah tongkat di ba@ah lutut pada posisi yang lebih luas
,embungkus tongkat beberapa kali dalam sehari
,enaga kelembutan$ ketaaman tongkat sepanang perban sebagai perbaikan
,emantau umlah edema yang mun&ul pada tongkat
,engkai rasa nyeri pada kaki (panas$ kram$ gatal dimana kaki mengalami sakit)
,enelaskan rasa nyeri pada kaki yang mungkin mulai terasa beberapa minggu
setelah operasi dan mungkin dapat dipi&u oleh tekanan pada daerah lain*
,emberikan obat analgesik untuk memberikan kenyamanan$ sesuai kebutuhan*
,emantau penyembuhan luka pada tempat luka korekan*
,enempatkan daerah yang sakit pada pan&uran mandi ketika dibutuhkan*
,engamati kulit untuk tanda"tanda adanya gangguan*
Intruksikan pasien amputasi ba@ah lutut untuk latihan menggunakan tongkat
Intruksikan pasien latihan arah gerak sesuai dengan kebutuhan*
Instruksikan pasien untuk menghindari duduk dalam angka @aktu yang lama*
,enyediakan sebuah restek gantung untuk menggerakan tempat tidur
Instruksikan prosedur trans#er ,enghargai penyesuaian diri pasien untuk megubah &itra tubuhnya$ sebagai
indikasi
,enerima kebutuhan a@al untuk menyembunyikan perubahan
,enyediakan aakan yang sungguh"sungguh untuk meninau perubahan bagian
tubuh
,enggunakan istilah yang &o&ok untuk kerusakan bagian tubuh
,embantu pasien selama proses berduka*
,embantu mengidenti#ikasi perubahan kebutuhan pada gaya hidup*
,engatur tuuan yang bermutu untuk kemauan pera@atan mandiri*
,enyediakan kesempatan untuk berinteraksi dengan orang"orang yangmengalami amputasi yang sama
,enyampaikan in#ormasi tentang teknik"teknik alat bantu atau alat"alat
pengganti*
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 9/40
+ANDI
Defenisi: membersihkan tubuh dengan tuuan relaksasi$ kebersihan$ dan penyembuhan*
Akti5itas:
,embantu dengan kursi mandi$ tong mandi$ mandi tegak$ atau mandi duduk yang
&o&ok dan sesuai keinginan*
,en&u&i rambut sesuai dengan kebutuhan dan keinginan
,emandikan dengan suhu air yang nyaman*
,embantu pera@atan perineal sesuai kebutuhan*
,embantu dengan melakukan tindakan kebersihan seperti menggunakan
deodorant atau per#ume*
,erendam kaki sesuai kebutuhan
,en&ukur pasien sesuai indikasi*
,anggunakan peli&in seperti salep dan krim untuk daerah yang kering*
,ena@arkan bantuan men&u&i setelah selesai dari toilet dan sebelum makan*
,enggunakan bedak pengering untuk daerah lipatan"lipatan kulit yang lebih
dalam*
,emantau kondisi kulit ketika mandi*
,emantau kemampuan #ungsional ketika mandi*
0eng!rangan 0en'arahan: L!ka
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 10/40
Defenisi : ,embatasi kehilangan darah dari sebuah luka yang mungkin timbul daritrauma$ luka korekan$ atau penempatan sebuah selang atau kateter*
Aktifitas:
,enggunakan tekanan manual di atas pendararan atau di daerah yang berpotensi
untuk luka*
,enggukan es bungkusan untuk daerah yang sakit*
,enggunakan pakaian penekan pada tempat yang berdarah*
,enggunakan alat"alat mekanik (seperti penepit tipe ) untuk penggunaan
tekanan dalam periode yang lama*
,enempatkan kembali atau memperkuat pemakaian tekanan ika diperlukan
,enempatkan ekstremitas yang berdarah pada posisi yang tinggi
,emantau ukuran dan karakter dari hematoma ika teradi*
,emantau getaran belakang tempat yang berdarah ,enyuruh pasien untuk menggunakan tekanan yang tepat ketika bersin$ batuk$
dan sebagainya*
,enginstruksikan pasien untuk membatasi akti#itasnya
,enginstruksikan pasien dan atau keluarga melakukan tindakan yang sesuai ika
ada tanda"tanda perdarahan (seperti menghubungi pera@at)$ sebaiknya pada
keadian perdarahan yang lebih lanut*
0era4atan 0e&al!t $i1s: 0e&eliharaan
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 11/40
Defenisi :memelihara pembalut gips setelah kering
Aktifitas :
,enyelidiki tanda"tanda drainase pembalut gips dari luka di ba@ah pembalut
gips*
,enandai sekeliling drainase sebagai ukuran untuk pengkaian masa datang*
,enggunakan plasti& membalut ika dekat ke pusat paha
,enginstruksikan pasien untuk tidak menggaruk kulit di ba@ah pembalut gips
dengan benda"benda
,enghindari kebasahan plester pembalut gips*
,emposisikan pembalut gips pada bantal dan menghilangkan ketegangan pada
bagian tubuh yang lain*
,emerikasa keretakan atau patah pada balutan gips*
,enggunakan sandaran tangan yang &o&ok untuk penopang ,engalasi dengan bantal daerah pembalut gips pada daerah tarikan yang
berhubungan
0e&eliharaan 0e&al!t L!ka : Basah
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 12/40
Defenisi: ,emelihara pembelut luka yang baru selama periode kering
Akti5itas:
,embuka pembalut luka yang kering ke udara*
,emantau sirkulasi dan @arna ari"ari tangan/kaki pada luka ekstrimitas*
,enopang pembalut luka dengan bantal selama masa pengeringan*
,engin#ormasikan pasien bah@a pembalut gips akan terasa hangat sebagai
pengeringan pembalut gips*
,emantau pengisian ulang kapiler oleh tekanan pada kuku ari tangan atau kuku
ari
,enggunakan plastik untuk membalut ika dekat dengan pusat paha*
,enegakkan sudut pada pembalut luka selama masa pengeringan*
,emeriksa pembalut gips untuk tanda"tanda drainase dari luka di ba@ah
pembalut gips* ,enandai sekelilingi drainase sebagai ukuran untuk pengkaian masa yang akan
datang*
,enelaskan pentingnya membatasi akti#itas ketika mengeringkan pembalut gips*
,engidenti#ikasi beberapa perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada daerah
yang retak*
Tin'akan 0en%egahan Sirk!lasi
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 13/40
Definisi : ,elindungi daerah lokasi dengan membatasi per#usi*
Akti5itas :
,enampilkan perkiraan yang luas di sekitar sirkulasi (seperti memeriksa getaran peripheral$ edema$ pengisiana ulang kepiler$ @arna$ dan suhu ektremitas)
-idak memulai sebuah ID atau menarik darah pada ektremitas yang sakit*
,enahan diri dari pengambilan tekanan darah pada ektremitas yang sakit*
,enahan diri dari menekan atau tourniuet pada ektremitas yang sakit*
,empertahankan hidrasi yang adekuat untuk men&egah peningkatan viskositas
darah*
menghindari melukai daerah yang sakit*
,en&egah in#eksi pada luka*
,enginstruksikan pasien untuk men&oba mandi dengan air sebelum
menganurkan penghindaran pembakaran kulit*
,enginstruksikan pasien untuk memelihara kaki dan kuku*
,enginstruksikan pasien dan keluarga untuk melindungi daerah yang sakit dari
luka*
,emantau ekstremitas untuk daerah"daerah yang hangat$ kemerahan$ nyeri$ atau
bengkak*
0e&anta!an Elektrolit
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 14/40
Defenisi : ,engumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbanganelektrolit*
Akti5itas :
,emantau tingkat serum elektrolit*
,emantau tingkat serum albumin dan total protein$ sebagai indikasi*
,emantau hubungan ketidakseimbangan asam"asam pokok yang berhubungan*
,engidenti#ikasi penyebab yang mungkin dari ketidakseimbangan elektrolit*
,engenali dan melaporkan kehadiran ketidakseimbangan elektrolit*
,emantau kehilangan &airan dan kehilangan elektrolit yang berhubungan
,emantau tanda"tanda hvostek dan atau -rousseau*
,emantau sakit pada sara# yang mun&ul dari ketidakseimbangan elektrolit
(&ontonya perubahan sensorium dan keletihan)
,emantau ventilasi yang adekuat*
,emantau tingkat serum dan osmolaritas urin*
,emantau ba&aan EKG yang berhubungan dengan abnormalitas tingkat K$ a$
dan ,g
Perhatikan perubahan sensasi seperti mati rasa atau adanya getaran
Perhatikan kekuatan otot*
,emantau rasa mual$ muntah$ dan diare*
,engidenti#ikasi perlakuan yang bisa merubah status elektrolit$ seperti sedotan
GI$ diureti&$ antihipertensi$ dan penghalang stimulasi .*
,emantau obat penopang penyakit yang bisa menyebabkan ketidakseimbangan
elektrolit* ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipokalemia B kelemahan otot$
ketidakteraturan denyut antung (PD)$ pemanangan interval -$ pendataran
atau pelemahan gelombang -$ perendahan segmen S-$ kehadiran gelombang $
pareshtesia$ penurunan re#le>$ anoreksia$ penurunan motilitas GI$ pusing$ bingung$ peningkatan sensiti#itas ari$ dan penurunan tingkat respirasi*
,emantau tanda"tanda/geala"geala hiperkalemia' iritabilitas$ kurang istirahat$
&emas$ pusing$ muntah$ kram perut$ kelemahan$ kelumpuhan yang lemah$ kakusirkumorial dan gatal$ takikardia peningkatan untuk bradikardia$ ventri&ular
takikardia/#ibrilasi$ meningginya pun&ak gelombang -$ gelombang P yang
mendatar
,emantau tanda"tanda dan geala"geala hiponatremia' disorientasi$ sentakan pada otot$ pusing$ munth$ kram perut$ sakit kepala$ penyerangan tiba"tiba$
kelemahan$ kemunduran$ dan koma*
,emantau tand"tanda dan geala"geala hipernatremia' kehausan yang ekstrim$
demam$ kekeringan$ membrane mukosa yang melekat$ perubahan i@a$ dan
penyerangan tiba"tiba*
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 15/40
,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipokelsemia' iritabilitas$ kekeangan
otot$ kram otot$ penurunan pengeluaran antung$ pemanangan segmen S- daninterval -$ perdarahan dan #rakture*
,emantau tanda"tanda dan geala"geala hiperkalsemia ' nyari kepala yang
sangat$ rasa haus yang berlebihan$ anoreksia$ kelemahan$ kelemahan otot$ segmen
- yang memendek$ pelebaran gelombang -$ kompleks %S yang melebar$ dan perluasan interval P"%*
,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipomagnesia ' depresi otot respirasi$
i@a yang apatis$ kebingungan$ @aah yang tegang$ spasiti$ distimias antung*
,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipermagnesia ' otot yang melemah$
ketidakmampuan menelan$ hipore#leksia$ hipotensi$ bradikardia$ rendahnya 0S$
rendahnya perna#asan$ kelemahan$ koma$ dan depresi*
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 16/40
+en(aga Latihan
Defenisi : ,embantu latihan #isik se&ara teratur untuk mempertahankan atau
meningkatkan kebugaran
Aktifitas :
,enilai keyakinan kesehatan pasien tentang latihan #isik
?erikan semangat verbal dari perasaan tentang latihan atau kebutuhan akan
latihan
,embantu mengidenti#ikasi model peran positi# untuk mempertahankan program
latihan
,engikutsertakan keluarga pasien/ pemberi pera@atan dalam peren&anaan dan
pertahanan program latihan
,emberitahu pasien man#aat latihan pada kesehatan dan psikologis
,emberitahu pasien tentang enis tingkat latihan yang &o&ok untuk kesehatan$ berkolaborasi dengan dokter dan atau ahli psikologi
,enginstruksikan pasien tentang #rekuensi yang diinginkan$ durasi dan intensitas
dari latihan
,engkai pasien dalam mempersiapkan dan mempertahankan gra#ik/&hart
kemauan sebagai motivasi kepatuhan pada latihan
,enginstruksikan pasien tentang penghentian garansi atau perubahan program
latihan
,enginstruksikan pasien untuk melakukan latihan pemanasan dan pendinginan
yang tepat
,enginstruksikan pasien teknik menghindari luka pada saat latihan
,engaarkan pasien teknik berna#as yang tepat dalam memasukkan oksigen
dengan maksimal selama latihan #isik
,embantu pasien mengembangkan program latihan yang tepat untuk memenuhi
kebutuhan
,embantu pasien dalam mengatur tuuan angka pendek dan angka panang
untuk program latihan
,embantu pasien untuk mengatur ad@al yang teratur dari program latihan dalam
rutinitas mingguan
,enyediakan ad@al pengguaan untuk menambah motivasi pasien (misalnya
dengan menimbang berat badan mingguan)
,emantau respon pasien pada program latihan
,enyediakan umpan balik positi# untuk usaha pasien
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 17/40
+anage&en #airan 6 Elektrolit
Defenisi : ,engatur dan men&egah komplikasi dari perubahan tingkat &airan dan atau
elitrolit*
Aktifitas :
,emantau ketidaknormalan tingkat serum elektrolit sesuai dengan kebutuhan*
,emperoleh spesimen hasil laboraturium untuk memantau perubahan tingkatan
&airan atau elektrolit* (misalnya tingkat hematokrit$ ?0$ protein$ sodium$ dan potassium)*
,emantau berat badan harian dan memandang ke&endrungannya*
,emantau kehadiran masukan air se&ara bebas dari hiponatremia yang tipis
dengan tingkat serum 0a diba@ah 136 mE perliter*
,emberikan &airan yang sesuai* ,emberikan pemasukan oral (misalnya menyediakan &airan oral yang lebih
disukai oleh pasien$ menempatkannya di tempat yang mudah diangkau$menyediakan sebuah stra@ dan air segar) yang sesuai dengan kebutuhan*
,emberikan nasogastritik sesuai dengan yang diresepkan sebagai pengganti
pengeluaran*
,emberikan #iber sesuai dengan resep pada selang makanan pasien untuk
mengurangi kehilangan &airan dan elektrolit selama diare*
,engurangi umlah konsumsi &hips es atau umlah dari pemasukan oral oleh
pasien melalui selang gastri& menghubungkan pengisapan*
,engirigasi selang nasogastristik dengan salin yang normal
,enyediakan air bebas dengan selang makanan
,engatur ke&o&okan tambahan intravena (atau tran#usi darah) tingkat rendah*
,emantau hasil laboraturium yang relevan untuk keseimbangan &airan (misalnya
tingkat hematokrit$ ?0* .lbumin$ protein total$ osmolaritas serum$ dankepekatan urin khusus)
,emantau hasil laboraturium yang relevan untuk kekuatan &airan (&ontohnya
peningkatan gravity khusus$ peningkatan ?0$ penurunan hematokrit$ dan peningkatan deraat osmolaritas urin)
,emantau status hemodinamik$ termasuk tingkat DP$ ,.P$ P.P$ dan P<P$
ika mungkin*
,enaga keakuratan &atatan dari pemasukan dan pengeluaran
,emantau tanda"tanda dan geala"geala kekuatan &airan*
,enegakan batasan &airan
,emantau tanda"tanda vital
,engkoreksi dehidrasi preoperasi
,empertahankan larutan intravena pertahanan elektrolit pada tingkat aliran yang
konstan
,emantau respon pasien untuk resep terapi elektrolit*
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 18/40
,emantau mani#estasi ketidakseimbanganelektrolit
,enyediakan resep makanan yang &o&ok untuk ketidakseimabangan &airan
tertentu atau elektrolit tertentu (misalnya sodium yang rendah $ &airan yangterbatasi$ renal$ dan tidak adanya penambahan garam*
,emantau e#ek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan*
,engkai bu&&al membran pasien$ skelera dan kulit sebagai indikasi perubahankeseimbangan &airan dan elektrolit (misalnya kekeringan$ sianosis$ dan penyakit
kuning*
?erkonsultasi kepada dokter ika ada tanda"tanda dan geala"geala
ketidakseimbangan &airan dan atau elektrolit yang makin memburuk
,emberikan resep untuk suplemen elektrolit
,emberikan resep suplemen yang berhubungan atau tidak berhubungan resins*
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 19/40
0era4atan Kaki
Defenisis : membersihkan dan menginspeksi kaki dengan tuuan relaksasi$ kebersihan
dan kesehatan kulit*
Aktifitas :
,emeriksa iritasi pada kulit$ &elah kulit$ lesi$ butir$ &allusi$ de#ormitas$ atau
edema*
,emeriksa kesesuaian sepatu pasien
?erikan rendaman kaki sesuai kebutuhan
,engeringkan dengan hati"hati antara ari kaki
,emakai losion
,embersihkan kuku
,enggunakan bedak penyerap air sesuai indikasi
?erdiskusi dengan pasien tentang kebiasaan pera@atan kaki yang rutin ,enginstruksikan pasien/keluarga akan pentingnya pera@atan kaki
,ena@arkan umpan balik positi# tentang akti#itas pera@atan kaki se&ara mandiri
,emantau &ara melangkah pasien dan distribusi berat pada kaki
,emantau kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaos kaki
,enginstruksikan pasien untuk memeriksa sebelah dalam sepatu untuk daerah"
daerah yang kasar
,emantau tingkat hidrasi pada kaki
,emantau kekurangan aliran arteri pada betis yang lebih ba@ah
,emantau edema betis dan kaki
Instruksikan pasien untuk memonitor suhu kaki dengan menggunakan punggungtangan*
,enginstruksikan pasien pentingnya pemeriksaan$ khususnya ketika sensasi
berkurang
,emotong ketebalan kuku ari kaki dengan normal se&ara lembut$ menggunakan
pemotong kuku dan mengikuti lingkungan kuku ari kaki sebagai panduan
,enunukkan kepada podiatrist memotong ketebalan kuku yang sesuai*
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 20/40
0era4atan Te&1at L!ka Korekan
Defenisi: membersihkan$ memantau$ dan mempromosikan penyembuhan sebuah luka
yang ditutup dengan ahitan$ &lips (&ukuran)$ atau staples
Aktifitas:
,enelaskan prosedur kepada pasien$ menggunakan persiapan alat"alat sensori
,emeriksa adanya kemerahan$ bengkak$ atau tanda"tanda dehis&ens atau eviserasi
pasa tempat korekan
,en&atat karakteristik dari beberapa drainase
,emantau proses penyembuhan pada daerah luka korekan
,embersihkan daerah disekitar luka korekan dengan menggunakan larutan
pembersih yang sesuai
,engelap dari daerah yang bersih dilanutkan ke area yang kurang bersih ,emantau tanda"tanda dan geala"geala in#eksi luka korekan
,enggunakan prosedur steril$ aplikator katun"tipped untuk pembersihan yang
e#isien dari tigt –fitting ire ahitan$ dalam dan searah luka atau luka dengan
po&ket
,embersihan daerah di sekitar tempat yang tidak ada pengaliran drainase selang
terakhir*
,empertahankan posisi selang drainase
,enggunakan alur penutupan yang &o&ok
,enggunakan salep antisepti& yang sesuai perintah
,emindahkan ahitan luka$ staples atau &lips sesuai indikasi
,engganti perban pada selang @aktu yang sesuai
,enggunakan perban yang sesuai untuk melindungi luka korekan
,embantu tuuan pasien dari penyembuahan luka korekan
,enginstruksikan pasien bagaimana menaga luka korekan selama mandi atau
sho@er
,engarkan pasien bagaimana mengurangi tekanan pada tempat luka korekan
,engaarkan pasien dan/atau keluarga bagaimana mera@at luka korekan$
termasuk tanda"tanda dan geala"geala in#eksi
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 21/40
Tin'akan 0en%egahan Terha'a1 $etah
Defenisi: ,enguragi resiko in#eksi pada getah
Aktifitas :
,enayakan pasien tentang ri@ayat kerusakan sara# (&ontoh' spina bi#ida) atau
penyakit urin ba@an (&ontoh*ekstropi kandung kemih)
,enanyakan pasien atau orang lain yang berhubungan tentang ri@ayat reaksi
sistemik atau karet getah alam (seperti edema @aah atau sklera$ air mata$
urtikaria$ rhinitis$ dan mudah terengah"engah)
,enuukkan alergi pasien pada tes alergi yang sesuai
,en&atat alergi atau resiko &atatan obat pasien
-andai tempat alergi pasien ,engindikasikan tanda"tanda setelah tindakan pen&egahan getah* meninau
lingkungan dan mengganti produk getah
,emeriksa daerah yang bebas getah
,emeriksa pasien untuk tanda"tanda dan geala"geala dari reaksi sistemik
,elaporkan in#ormasi kepada dokter$ pharmakologis$ dan penyedia pera@atan
lain sesuai indikasi
,emberikan pengobatan yang tepat
,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang #aktor"#aktor resiko untuk
mengembangakan sebuah alergi getah
,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang reaksi"reaksi yang erpotensi
,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang isi produk dan pengganti nongetah
yang &o&ok$ menggunakan tanda"tanda peringatan bahaya$ dan pemberitahuan
kepada pera@atan
,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang tanda"tanda sebuah reaksi
,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang tindakan darurat
,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang pemakaian epineprin yang benar
,engaarkan pengunung tentang lingkungan yang bebas getah
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 22/40
A'&inistrasi 0engoatan : To1ikal
e#enisi ' ,enyiapkan dan menggunakan obat6obatan untuk kulit dan membrane mukosa
Aktifitas :
,engikuti lima langkah administrasi obat
,enempatkan obat sublingual di ba@ah lidah pasien dan menginstruksikan untuk
tidak menelan pil
,enginstruksikan pasien untuk tidak meminum air sampai obat sublingual
sempurna dihan&urkan
,enggunakan agen debris topi&al pada daerah yang membutuhkan
,enggunakan anti#ungal topi&al$ anti bakteri$ atau agen im#lammatory yangsesuai
,engembangkan obat se&ara merata di atas kulit
,engukur umlah yang tepat dalam menggunakan obat topi&al sistemik dengan
menggukan standar ukuran ren&ana
,enggunakan penambal transdermal dan obat sistemik topi&al unutk area yang
tidak berambut memindahkan lapisan tua dan menambal pengobatan topi&al
sistemik$ menghentikan pengobatan yang berlebihan dari kulit sebelum
menggunakan penambal yang baru
,emutar tempat pelaksanaan pengobatan topi&al sistemik
,enambahkan obat ke dalam re&tum atau vagina sesuai dengan yang
diperintahkan
,emantau iritasi lokal dari pelaksana pengobatan topikal
,embantu pasien menggunakan perna#asan sesuai dengan yang diperintahkan
,emantau lokal$ sistemik$ dan pengaruh yang kurang baik dari pengobatan
,enginstruksikan pasien pada teknik yang &o&ok untuk pelaksanaan pengobatan
topikal
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 23/40
+ANA)E+EN "BAT
Definisi : Pemudahan dari penggunaan resep dan obat over the &ounter dengan aman
dan e#ekti#
Akti5itas:
,enentukan obat apa yang dibutuhkan dan diberikan berdasarkan penulisan resep
oleh orang yang ber@enang dan atau proto&ol
,enentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri$ ika diperlukan
,emonitor kee#ekti#an administrasi obat$ ika dipelukan
,emantau e#ek terapeutik bagi pasien dari obat$ ika diperlukan ,emonitor tanda"tanda atau symptom"symptom dari kera&unan obat
,emantau e#ek buruk dari obat
,emonitor pengaruh ketidake#ekti#an obat
,engkai kembali se&ara periodik dengan pasien dan/atau keluarga enis dan
umlah yang diberikan
,emudahkan penggantian obat dengan dokter$ ika diperlukan
,enentukan #a&tor#a&tor yang menghalangi pasien dari menerima obat yang
diresepkan
,engembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan kepatuhan dengan
regimen obat yang diresepkan Konsultasi dengan tim kesehatan pro#essional yang lain untuk meminimalkan
angka dan #rekuensi obat yang dibutuhkan untuk e#ek terapeutik
.ari pasien dan/atau anggota keluarga tentang metode administrasi obat$ ika
diperlukan
.ari pasien dan/atau anggota keluarga tentang reaksi dan e#ek lain dari obat
Lengkapi pasien dan/atau anggota keluarga dengan in#ormasi lisan dan tertulis
untuk meningkatkan administrasi obat se&ara mandiri$ ika diperlukan
apatkan order dokter untuk obat pribadi pasien$ ika diperlukan
Kukuhkan/buktikan sebuah proto&ol untuk tempat penyimpanan$ penyimpanan
kembali dan memanta obat yang ditinggalkan di sebelah tempat tidur untuk tuuan
pengobatan iri sendiri
Selidiki kemungkinan biaya untuk memperoleh obat yang diresepkan$ ika
dibutuhkan
,enentukan akibat dari obat yang digunakan bagi gaya hidup pasien
Lengkapi altenati# untuk &ara sesuatu @aktu sebagaimana yang semestinya untuk
administrasi obat pribadi untuk meminimalkan e#ek gaya hidup
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 24/40
,embantu pasien dan/atau anggota keluarga dalam men&iptakan gaya hidup yang
dibutuhkan
,engarahkan pasien bila men&ari pelayanan kesehatan
Identi#ikasi enis dan takaran dari obat o!er–the "ounter yang digunakan
Lengkapi in#ormasi tentang penggunaan obat o!er– the"ounter dan bagaimana
pengaruhnya pada kondisi yang ada ,enentukan apakah pasien menggunakan pengobatan ramuan kampung yang
mungkin bere#ek pada penggunan obat o!e the "unter dan resep obat
Lengkapi pasien dengan da#tar sumber kontak untuk in#ormasi selanutnya
tentang sregimen obat Kontak pasien dan keluarga seelah keluar$ ika diperlukan$ untuk mena@ab pertanyaan
dan diskusi tentang regimen obat
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 25/40
0era4atan "sto&i
Defenisi: mempertahankan eleminasi melalui sebuah stoma dan per@atan aringan
disekelilingnya*
Aktifitas :
,enadai kulit untuk tempat stoma
,enginstruksikan pasien atau orang yang berarti dalam menggunakan peralatan
ileostomi/&olostomy
,embantu pasien dalam mempersiapkan pera@atan mandiri ostomi/ileostomi
,enyuruh pasien atau orang yang berarti mendemonstrasikan penggunaan
peralatan
,enggunakan alat"alat ostomy yang &o&ok sesuai kebutuhan
,emantau penyembuhan luka korekan/ostomi ,enyemangati pasien atau orang"orang yang berarti untuk mengekpresikan
perasaan dan hal tentang perubahan &itra tubuh
,emberi semangat pada kunungan kepada klien oleh orang"orang atau
kelompok pendukung seperti klub ileostomi/&olostomy
,engirigasi &olostomy ika perlu
,embantu pasien memperoleh peralatan ostomi/ileostomi
,enginstruksikan pasien mekanisme mengurangi bau
,enginstruksikan pasien atau orang lain yang berarti untuk makanan yang teratur
(&o&ok) dan mengharapkan perubahan #ungsi eliminasi
,enyediakan dukungan dan bantuan ketika klien mengembangkan kemampuan
pemeliharaan stoma/aringan di sekelilingnya
,emantau penyembuhan stoma dan aringan di sekelilingnya dan adabtasi pada
peralatan ostomi
,engganti/mengosongkan kantong ostomi sesuai kebutuhan
,emberi semangat untuk ikut serta pada kelompok pendukung ostomi setelah
keluar dari rumah sakit*
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 26/40
0era4atan 0erineal
Defenisi : ,empertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi keyakinanketidaknyamanan perineal
Aktifitas:
,embantu dengan kebersihan
,emelihara kekeringan perinium
,enyediakan bantal untuk duduk misalnya bantal lingkaran yang sesuai
,emeriksa kondisi luka korekan atau sobekan$ misalnya episiotomi
,enggunakan bungkusan dingin ika dibutuhkan
,enggunakan ayunan panas/lampu panas
,enginstruksikan pasien rasional dan kegunaan mandi duduk ,enyiapkan mandi duduk
,embersihkan perineum terus menerus pada interval / selang @aktu yang teratur
,empertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
,enggunakan bantahan empuk penyerap drainase untuk menyerap aliran se&ara
tepat
,en&atat karakteristik drainase
,enyediakan dukungan skrotal se&ara tepat
,enyediakan obat"obatan nyeri yang sesuai
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 27/40
0osisi
Defenisi: memindahkan paien atau bagian tubuh untuk rasa nyaman$ mengurangi resiko
kerusakan kulit$ menaga keutuhan kulit$ dan/atau menaga penyembuhan
Aktifitas :
,eletakkan pasien di atas matras/kasur
,enyediakan tempat tidur yang kuat
,eletakkan pasien dengan posisi yang dianurkan
,eletakkan tubuh pada posisi yang seaar
Immobilisasi atau memberi bantuan bagian tubuh yang terluka
,enaikkan bagian tubuh yang terluka ,enghindari peletakan bagian tubuh yang diamputasi pada keadaan yang terlipat
,emposisikan sikap tubuh yang dapat mengurangi disapnea (&ontohnya posisi
semi"Fo@ler)
,enyediakan penopang area edematous (&ontohnya bantal di ba@ah lengan dan
penopang s&rotal)
.tur posisi pasien untuk mempermudah ventilasi/ per#usi (misalnya irama
perna#asan yang baik)
.nurkan untuk lebih sering latihan menggerakkan badan
,enyediakan penyanggah leher yang &o&ok
,enggunakan papan kaki di tempat tidur
Pemutaran menggunakan teknik log roll
.tur posisi untuk memperlan&ar pengeluaran urin
.tur posisi untuk menghindari ketegangan pada luka dengan tepat
Sandarkan pasien pada sandaran punggung
.ngkat lengan yang terluka 26 deraat/ atau ke atas setinggi dada untuk
memperbaiki aliran darah
.arkan pada pasien bagaimana mekanisme dan sikap badan yang baik saat
melakukan akti#itas
Pantau daya tarikan untuk pengaturan yang &o&ok
Pertahankan posisi dan integritas dari tarikan
.ngkat bagaian atas kasur dengan benar Pemutaran sebagai indikasi kondisi kulit
,erubah posisi diam pasien setiap dua am berdasarkan ad@al khusus
,enggunakan alat bantu yang benar untuk menyangga lengan (misalnya hand roll
dan tro"hanter roll )
,eletakkan barang yang sering digunakan di tempat yang mudah diangkau
,eletakkan tombol posisi tempat tidur di tempat yang mudah diangkau
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 28/40
,eletakkan alat panggil di tempat yang mudah diangkau
+anage&en Tekanan
Defenisi : ,engurangi tekanan pada bagian"bagian tubuh
Aktifitas 7
,emakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi
?agi dua dan perluas sebuah pemalut gips menekan relie#
-empatkan bantal pada tepi pembalut gips dan pertautan traksi
,enempatkan kasur atau matrass pada posisi yang membantu ,eletakkan bantal gabus poliuretan yang sesuai
,enahan diri melakukan tekanan pada bagian tubuh yang sakit
,emberikan penopang punggung/leher$ ika perlu
,eninggikan ektremitas yang terluka
,emutar posisi diam pasien setiap dua am sekali$ berdasarkan ad@al khusus
,embantu menge&ilkan berat tubuh
,emantau area kulit yang kemerahan atau rusak
,emantau pergerakan dan akti#itas pasien
,enggunakan alat penegakan pengkaian resiko untuk memonitor #aktor"#aktor
resiko pasien (misalnya skala ?raden ) ,enggunakan peralatan yang tepat untuk memelihara tumit dan tulang"tulang
utama pada tempat tidur
,embuat tempat tidur yang sesuai dengan lipatan ari kaki
,enggunakan pelindung tumit yang sesuai
,emantau status nutrisi pasien
,emantau sumber tekanan dan geseran
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 29/40
0era4atan Dek!it!s
Defenisi : ,embantu penyembuhan dekubitus
Aktifitas:
,engukur dan mendiskripsikan karakteristik dari luka bernanah pada selang
@aktu yang teratur
,embatasi tempat pembentukan luka bernanah' deraat I"ID
,emelihara kelembaban luka bernanah untuk membantu penyembuhan
,embersihkan kulit di sekitar luka bernanah dengan sabun yang ringan dan air
,elindungi sekeliling kulit dari keabsahan dengan menggunakan kerak minyak
tanah ika perban yang digunakan basah
,embersihkan luka bernanah dengan larutan nontoksisk$ mengerakan dengan
sebuah gerakan yang melingkar dari pusat
,enggunakan sebuah arum suntik ukuran 1: dan 35 && untuk membersihkan
luka nanah bagian dalam
,en&atat karakteristik dari drainase
ebrikan luka bernanah sesuai kebutuhan
,empergunakan sebuah membrane adhesive yang permeable untuk luka
bernanah
,enggunakan perendaman saline yang sesuai
,enggunakan salep sesuai kebutuhan
,enggunakan perban yang &o&ok
,enghindari perluasan tekanan pada tempat lain
,emantau tanda"tanda dan geala"geala in#eksi luka
,eningkatkan pemasukan protein untuk membantu membangun kembali aringan
epidermal yang rusak
,emantau pemasukan kalori untuk menamin pemasukan yang adekuat
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 30/40
0en%egahan Dek!it!s
Defenisi ' pen&egahan dekubitus pasien dari resiko tinggi yang lebih parah
Aktifitas :
,enggunakan alat penegakan pengkaian resiko untuk memantau #aktor"#aktor
resiko pasien misalnya skala ?raden
,endokumentasikan status kulit pada admisi dan harian
,emindahkan kelebihan air malalui kulit melalui keringat$ drainase luka$ dan
kekurangan tenaga #ekal dan urinaria
,enggunakan pelindung seperti krim atau bantal penyerap air untuk
memindahkan kelebihan air sesuai kebutuhan
,enggunakan pakaian o&&ulsi# transparen #ilm untuk melindungi area yang
beresiko dari keabsahan
memutar pasien setiap 1"2 am se&ara se&ara berkesinambungan
posisi telungkup yang &o&ok
memutar posisi untuk men&egah luka pada daerah yang rapuh
memutar tepi tempat tidur se&ara berad@al
mengamati kulit di atas tulang"tulang utama dan titik tekanan lain ketika
memposisikan kembali pada hari terakhir
meletakkan bantal untuk meninggikan titik tekan pada tempat tidur
menaga kebersihan tempat tidur linen$ kekeringan dan bebas dari lipatan
membuat tempat tidur sesuai dengan lipatan ari kaki
menghindari piatan pada daerah yang tertekan
menaga kekeringan air$ ketidakrusakan kulit
memantau area yang kemerahan yang dekat dengan daerah yang tertekan
menggunakan pelindung siku dan tumit yang sesuai
membantu mengurangi daya berat tubuh dengan berulang"ulang
menyediakan trapeHe untuk membantu pasien dengan daya berat dengan berulang"ulang
menamin nutrisi yang adekuat$ khususnya protein$ vitamin ? dan $ Hat besi$ dan
kalori$ menggunakan suplemen yang sesuai
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 31/40
0era4atan 0rosthesis
Definisi: memelihara alat"alat dari keusangan oleh pasien dan men&egah teradinya
komplikasi yang berhubungan dengan kegunaannya
Aktifitas:
,enga@asi penggunaan dan pera@atan a@al dari alat
,emeriksa aringan sekeliling untuk tanda"tanda dan geala"geala komplikasi
,engidenti#ikasi potensi teradinya perubahan &itra tubuh
,engidenti#ikasi modi#ikasi dari pakaian yang diinginkan
,embersihkan alat"alat buatan
,engaarkan pasien dan keluarga bagaimana mera@at dan menggunakan
peralatan
,elindungi peralatan dengan &ara pengamanan ketika tidak digunakan
,emindahkan semua peralatan sebelum pembedahan
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 32/40
0era4atan K!lit : 0engoatan To1ikal
Defenisi: melaksanakan substansi topi&al atau manipulasi alat"alat untuk menaga
integritas kulit dan menguragi kerusakan kulit*
Aktifitas :
,enghindari penggunaan kasur linen dengan tekstur kasar ,embersihkan dengan sabun antibakteri
,emakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi
,enaburkan bedak obat ke atas kulit
,emindahkan plester dan debris adhesive
,enyediakan penyokong area edematous (misalnya bantal di ba@ah lengan dan
penopang s&rotal)
,enggunakan obat oles untuk membasahi bibir dan mokosa oral sesuai dengan
kebutuhan
,emberikan penggosok punggung atau penggosok leher
,engganti kateter kondom
,enggunakan popok dengan longgar
,enempatkan bantal"bantal yang lunak
,emiat area disekitar yang sakit
,enggunakan alat penanda yang &o&ok alat ostomi sesuai dengan kebutuhan
,enutupi tangan dengan kaos tangan
,enyediakan kebersihan toilet ika diperlukan
,enahan diri dari pemberian panas lokal$ ika perlu
,enahan diri dari penggunaan sabun alkali pada kulit
,erendam pada mandi &olloidal
,enaga kebersihan kasur linen$ kekeringannya$ dan bebas lipatan
,emutar posisi diam pasien setiap dua am$ berdasarkan ad@al tertentu ,enggunakan pada tempat tidur (seperti sheepakin) yang melindungi pasien
,enggunakan pelindung tumit
,enggunakan bedak pengering untuk lipatan kulit yang dalam
,emberikan pelayanan konsultasi untuk terapi entrostomal pera@at ika perlu
,enggunakan pakaian bersih yang si#atnya menyumbat (&ontohnya -egaderm
atau uoderm) sesuai kebutuhan
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 33/40
,enggunakan antibiotik topi&al untuk area yang sakit
,enggunakan agen antiim#lamasi topi&al pada area yang sakit
,enggunakan emollients untuk area yang sakit
,enggunakan agen antiamur topi&al untuk area yang sakit
,enggunakan agen debris (perusak) untuk area yang sakit
,emeriksa kulit sehari"hari untuk memeriksa resiko kerusakan ,endokumentasi tingkat kerusakan kulit
,enambahkan kelembaban ke lingkungan dengan sebuah pelembab yang sesuai
0enga4asan K!lit
Defenisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan
integritas kulit dan membrane mukosa
Aktifitas :
,emeriksa kondisi korekan bedah yang sesuai
,engamati @arna$ kehangatan (suhu)$ bengkak$ getaran$ tekstur$ edema$ dan
nanah pada ektremitas
,emeriksa kemarahan$ perubahan suhu yang ekstrim$ atau drainase dari kulit dan
membran mukosa
,emantau area merah dan rusak dari kulit
,emantau sumber tekanan dan pergeseran
,emantau in#eksi$ khususnya pada daerah edematous
,emantau area yang tidak ber@arna dan memar kulit dan membrane mukosa
,emantau kudis dan abrasi kulit
,emantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit
,emeriksa keketatan pakaian
,emantau @arna kulit
,emantau suhu kulit
,en&atat perubahan kulit atau membrane mukosa
,enegakkan ukuran untuk pen&egahan lanutan yang lebih buruk
,enginstruksikan anggota keluarga/pemberi pera@atan tentang tanda"tanda dari
kerusakan kulit$ ika perlu
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 34/40
0e&i'aian
Defenisi : ,enyeimbangkan$ menghentikan$ dan atau melindungi luka bagian tubuh
dengan alat"alat penopang
Aktifitas :
,eletakkan bagian tubuh dengan sand#ags atau peralatan lain
,enopang bagian tubuh yang sakit
,enggunakan bidai udara
,enggunakan sling untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang luka
,engalasi dengan bantal daerah luka untuk men&egah pergeseran dari alat
,embidai kaki yang luka pada posisi yang lurus
?idai lengan yang luka pada lengkungan atau posisi yang lurus
,enggerakkan ekstremitas yang luka sedikit"demi sedikit dengan gerakan yang
mungkin ,enyeimbangkan sendi proksimal dan sendi distal pada bidai$ ika mungkin
,emantau sirkulasi pada bagian tubuh yang luka
,emantau pendarahan pada tempat luka
,emantau integritas kulit di ba@ah alat"alat penopang
,enopang kaki menggunakan papan kaki$ ika perlu
,enopang tangan yang lumpuh pada posisi yang #ungsional
,emberi semangat untuk latihan isometrik
,engaarkan pasien bagaimana mengamati dan mera@at bidai
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 35/40
)ahitan
Defenisi : memperkirakan uung material ahitan steril yang digunakan dan arum
Aktifitas :
,engidenti#ikasi alergi pasien pada obat bius$ plester$ dan/atau providine"iodine$
atau larutan topi&al lainnya
,engidenti#ikasi ri@ayat pembentukan koloid$ ika perlu
,elakukan peruukan in#eksi dalam$ in#eksi @aah$ sendi$ atau potensi in#eksi
luka ke dokter
Immobilisasi ketakutan anak"anak dan kebingungan orang de@asa
,en&ukur rambut pada tempat luka
,embersihkan sekeliling kulit dengan sabun dan air larutan antiseptik ringan
lainnya ,enggunakan teknik steril
,emberikan obat bius topi&al atau yang diineksikan$ pada area
,enyediakan &ukup @aktu untuk membius
,emilih ukuran material ahitan sesuai dengan kebutuhan
,embatasi metode penahitan (berkesinambungan atau interupsi)yang paling
&o&ok untuk luka
,emposisikan ahitan sehingga ketika dimasukkan atau dikeluarkan mengikuti
garis tegak permukaan kulit
membongkar ahitan mengikuti garis lurus atau garis melengkung dari ahitan itu
sendiri ,embongkar hubungan ahitan &ukup tidak untuk merusak kulit
,elindungi garis ahitan persegi dengan suare knots
,embersihkan area sebelum menggunakan antisepti& atau perban
,enggunakan pakaian yang sesuai
,enginstruksikan pasien bagaimana mera@at garis ahitan$ termasuk tanda"tanda
dan geala in#eksi
,enginstruksikan pasien ketika ahitan sudah seharusnya diangkat
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 36/40
,engangkat ahitan sesuai indikasi
,enad@al ulang kunungan
0era4atan Tra%tion6I&&oalisasi
Defenisi : ,engatur pasien yang mengalami tra&tion dan/atau peralatan diam untuk mobilisasi dan menaga kestabilan tubuh
Aktifitas:
,emposisikan tubuh pada daerah yang lurus
,empertahankan posisi tubuh yang sesuai pada tempat tidur
,enamin berat badan yang sesuai untuk pelaksanaan
,enamin gantungan tali dan katrol dengan bebas
,enamin tarikan tali dan berat tetap sepanang bekas"bekas poros tulang yang
#raktur
,emberi pengertian tra&tion berat ketika pergerakan pasien ,empertahankan tarikan sepanang @aktu
,emantau kemampuan pera@atan mandiri ketika ada tra&tion
,emantau peralatan eksternal yang di#iksasi
,emantau tempat penyematan arum
,emantau kulit dan tulang utama untuk tanda"tanda kerusakan kulit
,emantau sirkulasi$ pergerakan$ dan sensasi pada ektremitas yang sakit
,emantau immobalisasi yang komplikasi
,enampilkan pera@atan tempat penyematan arum
,emberikan pera@atan kulit pada titik yang bergeser
,enyediakan trapeHe untuk bergerak di tempat tidur Instruksi yang berkaitan dengan ren&ana pera@atan eksternal yang ditentukan
,enginstruksikan tempat penyematan arum$ ika dibutuhkan
,enginstruksikan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan tulang
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 37/40
0era4atan L!ka
Defenisi: Pen&egahan komplikasi luka dan menaga penyembuhan luka
Aktifitas :
,engganti balutan plester dan debris
,en&ukur rambut sekeliling daerah yang terluka$ ika perlu
,en&atat karakteristik luka
,en&atat katakteristik dari beberapa drainase
,embersihkan dengan sabun antibakteri yang &o&ok
,enempatkan area yang sakit dalam mandi <hirlpool ,erendam dalam larutan saline yang sesuai
,emberikan pemeliharaan lokasi ID
,emberikan pera@atan !i&kman yang sesuai
,enyediakan pemeliharaan luka korekan sesuai kebutuhan
,emberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan
,engurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
,enggunakan unit -E0S (Trans"utaneous $lektrikal %er!e Stimulation) untuk
peningkatan penyembuhan luka yang sesuai
,empertahankan bekuan dari pipa pengeringan
,enggunakan salep yang &o&ok pada kulit/ lesi$ yang sesuai ,embalut dengan perban yang &o&ok
,enggunakan sebuah pakaian o&&lusive$ ika perlu
,emperkuat perban sesuai dengan kebutuhan
,empertahankan teknik pensterilan perban ketika mera@at luka
,emeriksa luka setiap mengganti perban
,embandingkan dan men&atat se&ara teratur perubahan"perubahan pada luka
,enauhkan tekanan pada luka
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 38/40
,engaarkan pasien dan anggota keluarga prosedur pera@atan luka
0era4atan L!ka : Drainase Tert!t!1
Defenesi : ,empertahankan tekanan sistem drainase pada lokasi luka
Aktifitas :
,engosongkan sistem drainase penutup luka berdasarkan prosedur
,en&atat volume dan karakteristik drainase dalam selang @aktu tertentu
,emperoleh spesimen sesuai dengan kebutuhan
,embersihkan alat pengumpul sesuai keperluan
,emeriksa adanya bekuan pada unit
,en&egah adanya penghambat selang
,emeriksa ahitan luka$ memegang tempat alat pengumpul ,enumlahkan alat pengumpul$ ika lebih ada lebih dari Satu
,enamin drainase tertutup dengan alat yang aman pada bau atau tempat tidur
pasien
,embuang perban kotor$ menyediakan yang baru$ dan drainase dengan &ara yang
layak
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 39/40
Irigasi L!ka
Defenisi : ,engalirkan sebuah bukaan luka untuk membersihkan dan memindahkan
debris dan kelebihan dari drainase
Aktifitas :
,engidenti#ikasi adanya alergi$ khususnya produk seperti iodine
,enelaskan prosedur menggunakan persiapan sensori kepada pasien
,engobati pasien sebelum irigasi untuk mengontrol nyeri sesuai kebutuhan
,elindungi pakaian pasien dari pengotoran oleh hasil larutan irigasi atau drainaseluka
,emantau umlah dan enis drainase yang mun&ul setiap pergantian perban
,emposisikan pasien sehingga hasil irigasi bisa dikumpulkan dalam sebuah
baskom$ tergantung pada lokasi luka
,empertahankan sebuah bidang steril selama prosedur irigasi yang sesuai
Irigasi luka dengan larutan yang &o&ok$ menggunakan suntik irigasi yang besar
,enghindari larutan yang ingin kembali ke suntik
,engikat sebuah kateter pada suntik untuk pembukaan yang ke&il
,enghindari for"ing kateter ke dalam luka abdomen$ untuk men&egah per#orasi
pada usus
-etap mengirigasi larutan dengan lambat$ dan men&apai semua area
,embersihkan dimulai dari membersihkan area yang paling bersih dilanutkan ke
area yang paling kotor dari luka
,engirigasi se&ara bersambungan pada luka sampai volume yang diperintahkan
habis dipergunakan atau larutan kembali bersih
,emposisikan pasien setelah irigasi untuk membantu drainase
,elindungi aringan sekitar dari kerusakan kulit
7/17/2019 kerusakan integritas kulit.doc
http://slidepdf.com/reader/full/kerusakan-integritas-kulitdoc 40/40
,embungkus luka dengan enis perban steril yang &o&ok
,emakai sebuah perban steril yang &o&ok
,emantau kemauan pembelahan aringan
,elaporkan tanda"tanda in#eksi atau nekrosis kepada dokter
,embuang kotoran perban dan menggantinya dengan yang sesuai