BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keratoplasty, dikenal juga sebagai pencangkokan kornea, adalah

prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit

digantikan oleh jaringan kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan

(keratoplasty penetrasi) atau sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok

diambil dari individu yang baru saja meninggal.1

Penyebab yang paling sering dari perubahan kornea yang dilakukan

keratoplasty adalah keratoconus,infeksi,trauma. (Buehler et al. 1992,

Chalupa 1987,Holden, 2003) Beberapa efek samping dari keratoplasty

yang dapat terjadi yaitu infeksi, transplantasi penolakan, glaukoma dan

perdarahan, Infeksi merupakan salah satu komplikasi yang paling sering

setelah keratoplasty, yang dapat menyebabkan kegagalan dari tindakan

keratoplasti. penyebab Infeksi setelah keratoplasty bisa didapatkan dari

fase penyembuhan ataupun selama transplantasi (Confino,Dana dan

Brown 1985.1

Transplantasi kornea pertama dilakukan pada tahun 1905 oleh

Eduard Zirm (Olomouc Eye Clinic, sekarang Republik Ceko),

membuatnya menjadi salah satu jenis operasi transplantasi pertama

yang berhasil dilakukan. Pelopor lain operasi ini adalah Ramon

Castroviejo. Upaya mata ahli bedah Rusia bernama Vladimir Filatov

1

mentransplantasi kornea dimulai dengan percobaan pertama pada

tahun 1912 dan dilanjutkan, secara bertahap hingga mencapai

peningkatan sampai Pada tanggal 6 Mei 1931 ia berhasil melakukan

transplantasi pada pasien menggunakan jaringan kornea dari orang

yang meninggal. Ia dilaporkan secara luas melakukan transplantasi

lainnya di tahun 1936, mengungkapkan tekniknya secara detail. Pada

tahun 1936, Castroviejo melakukan transplantasi pertama dalam kasus

lanjutan dari keratoconus, mencapai peningkatan yang signifikan

dalam penglihatan pasien.1

Mayoritas transplantasi kornea menghasilkan perbaikan yang

signifikan dalam fungsi penglihatan selama bertahun-tahun atau

seumur hidup. Dalam kasus penolakan atau kegagalan transplantasi,

pembedahan umumnya dapat diulang.

1.2 Tujuan

Melaporkan suatu tindakan keratoplasti pada pasien dengan ulkus

kornea yang mengalami kegagalan kemudian dilakukan keratoplasti

ulang.

BAB 3

2

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif

disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang

dapat terjadi dari epitel sampai stroma yang mempunyai batas, dinding,

dan dasar. (AAO)

3.2. ETIOLOGI

a. Infeksi

1. Infeksi Bakteri

P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella

merupakan penyebab paling sering.

2. Infeksi Jamur

Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies

mikosis fungoides.

3. Infeksi virus

virus herpes simplex, virus lainnya varicella-zoster, variola,

vacinia

4. Acanthamoeba

Biasanya pada pengguna lensa kontak lunak yang kurang

hygine.

3

b. Noninfeksi

1. Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH

2. Sindrom Sjorgen.

3. Defisiensi vitamin A

III. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya.

Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di

Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain

terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, Mortalitas atau morbiditas

tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan

refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di

USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%,

begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan

61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan

kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma

termasuk trauma kornea.3

IV. PATOGENESIS

Karena kornea terletak paling luar maka kornea dapat dengan

mudah terpapar mikroorganisme dan faktor lingkungan lainnya.

Sebenarnya lapisan epitel kornea merupakan barier utama terhadap

paparan mikroorganisme namun jika epitel ini rusak maka stroma yang

4

avaskuler dan membran bowman akan mudah terjadi infeksi oleh berbagai

macam organisme seperti bakteri, amuba dan jamur. Apabila infeksi ini

dibiarkan atau tidak mendapat pengobatan yang tidak adekuat maka akan

terjadi kematian jaringan kornea atau ulkus kornea.4

Lokasi ulkus kornea ada 4, sentral, parasentral, perifer, dan

marginal :1

Klasifikasi

Berdasarkan lokasi, dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea, yaitu2:

1. Ulkus kornea sentral.

a. INFEKSI

1. Ulkus Kornea Bakteri

Gambaran ulkus bakteri dapat membantu menentukan kausa

penyebab ulkus kornea, secara umum, gambaran ulkus kornea karena

bakteri adalah :

Onset nyeri cepat diikuti injeksi konjungtiva, fotofobia,

penurunan visus, sekret mucopurulent

5

Hipopion di COA, dengan permukaan rata dan reaksi radang

hebat, sel dan flare positif

Pengobatan umumnya untuk tukak kornea adalah dengan

siklopegik, antibiotika yang sesuai topical dan subkonjungitva, dan pasien

dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat

sendiri, tidak terdapat reaksi obat, dan perlunya obat sistemik.Pengobatan

pada tukak kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan

antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid.

Secara umum ulkus diobati sebagai berikut:

Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan

berfungsi sebagai incubator

Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali satu hari

Debridement sangat membantu penyembuhan

Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal

kecuali keadaan berat.

Dilakukan pembedahan atau keratoplasti bila tukak tidak sembuh

dengan pengobatan atau terjadinya parut yang mengganggu

penglihatan.

Pada kasus ulkus kornea bakteri terdapat 2 prinsip terapi antibiotik yaitu :

1. Kombinasi antibiotik berspektrum luas, fortified secara intensif

tanpa memperhatikan hasil pulasan.

2. antibiotik tunggal spesifik berpedoman pada hasil pemeriksaan

mikrobiologi. Cara ini diindikasikan untuk ulkus kornea bakteri

6

ringan dan pemeriksaan pulasan gram hanya ditemukan satu jenis

bakteri.

Hal yang dimonitor untuk melihat respon pengobatan yaitu:

Penumpulan dari perimeter infiltrate stromal

Penurunan densitas infiltrate stromal

Penurunan edema stromal dan plak endotek yang radang

Reepitelisasi

Penghentian dari penipisan kornea

Pengobatan awal dinilai setelah 24-48 jam.Terapi

awal dilanjutkan jika respon klinik terhadap pengobatan

membaik walaupun pada hasil uji resistensi menunjukkan

bakteri resisten. Untuk merubah pengobatan awal perlu

dipertimbangkan respon klinik terhadap pengobatan awal,

hasil kultur, dan hasil uji resistensi. Jenis antibiotik dapat

diubah jika secara klinis terjadi perburukan dan hasil uji

resistensi menunjukkan organisme resisten.

2. Ulkus Kornea Jamur

Faktor predisposisi terjadinya keratitis fungal:

- Trauma akibat tumbuh-tumbuhan

- Pemakaian lensa kontak

- Kortikosteroid topikal atau sistemik jangka panjang

- Pembedahan kornea (contoh: radial keratotomy)

- Keratitis kronis

7

Manifestasi klinis:

- Pasien dengan keratitis fungal biasanya memiliki gejala

dan tanda inflamasi yang lebih sedikit pada periode awal

jika dibandingkan dengan keratitis bakterial dan bisa saja

tidak ada injeksi konjungtiva.

- Gambaran putih-keabuan, infiltrat kering yang muncul

dengan bulu-bulu atau batas filamen yang muncul

- Infiltrat multifocal atau infiltrate satelit

- Plak endotel

- Hipopion

Diagnosis Laboratorium:

- Melakukan pemeriksaan kerokan kornea

Pemeriksaan kerokan kornea sebaiknya dengan

menggunakan spatula kimura yaitu dari dasar dan tepi

ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan

KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan

angka keberhasilan masing-masing 20-30%,50-60%,60-

75% dan 80%.

- Biopsi Jaringan kornea

Diwarnai dengan Periodic acid schiff atau Methenamine

Silver.

- Nomarski differential interference contrast microscope

8

Untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea

( metode Nomarski ) yang dilaporkan cukup memuaskan.

Pengobatan:

- Jamur berfilamen: Natamycin 5%, Amphotericin B,

Ketoconazole oral (200-600 mg/hari)

- Jamur berhifa: Amphotericin B, fluconazole oral (200-

400mg/hr)

- Voriconazole topikal efektif untuk keratitis fungal yang

tidak berespon pada terapi tradisional

Terapi lain yang bisa dilakukan :

1. Debridement

2. Flap konjungtiva, partial atau total

3. Keratoplasti tembus

4. Bandage soft contact lens

5. Tissue Adhesive glue seperticynoacrylate

3. UlkusKornea Virus

a. Keratitis Herpes Simpleks

Keratitis herpes simpleks ada dua bentuk, yaitu primer dan

rekurens.Perjalanan klinik keratitis ini dapat berlansung lama

karena stroma kornea kurang vaskuler, sehingga menghambat

migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi.Infeksi okuler pada

9

hospes biasanya sembuh sendiri, namun pada hospes yang secara

imunologik tidak kompeten, termasuk pasien yang diobati dengan

kortikosteroid topikal, perjalanannya mungkin menahun dan dapat

merusak.

Temuan klinik:

Serangan keratitis herpes jenis rekurens umum dipicu oleh demam,

pajanan berlebihan terhadap cahaya ultraviolet, trauma, stress

psikis, awal menstruasi, atau sumber imunosupresi local atau

sistemik lainnya. Umumnya unilateral, namun lesi bilateral dapat

terjadi pada 4-6% kasus dan paling sering pada pasien atopik.

Gejala: iritasi, fotofobia, mata berair, bisa ada gangguan

penglihatan

Lesi khas: ulkus dendritik, ulserasi geografik, keratitis epithelial

“blotchy”, keratitis epithelial stellata, dan keratitis filamentosa.

- Kekeruhan subepitelial

- Lesi perifer kornea

Terapi:

Debridement

Terapi medikamentosa

Untuk HSV yang dipakai adalah idoxuridine, trifluridine, vidarabine,

dan acyclovir.

Terapi Bedah

10

Keratoplasti penetrans mungkin diindikasikan untuk rehabilitasi

penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea berat, namun

hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes non-

aktif.Perforasi kornea akibat penyakit herpes stroma atau superinfeksi

bakteri atau fungi mungkin memerlukan keratoplasti penetrans darurat.

Komplikasi 

            Pengobatan ulkus yang tidak adekuat dan terlambat dapat

menimbulkan komplikasi yaitu :3

1. Terbentuknya jaringan parut kornea sehingga dapat menurunan

visus mata.

2. Perforasi kornea

3. Iritis dan ridosiklitis

4. Descematokel

5. Glaukoma sekunder

6. Endoftalmitis atau panoftalmitis

7. Katarak

VII. Prognosis 

Dengan penanganan sedni mungkin, infeksi pada kornea dapat

sembuh,mungkin tanpa harus terjadi ulkus. Bila ulkus kornea tidak

diterapi, dapat merusak kornea secara permanen. Dan juga dapat

mengakibatkan perforasi dari interior mata, sehingga menimbulkan

11

penyebaran infeksi dan meningkatkan resiko kehilangan penglihatan yang

permanen. Semakin telat pengobatan ulkus kornea, akan menimbulkan

kerusakan yang banyak dan timbul jaringan parut yang luas.

Tatalaksana Surgical

B. TRANSPLANTASI KORNEA / KERATOPLASTI

Pertama dilakukan pada tahun 1905, transplantasi kornea adalah

prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit

digantikan oleh jaringan kornea sumbangan.

Indikasi keratoplasti

setiap kelainan atau kekeruhan kornea yang menyebabkan

kemunduran tajam penglihatan serta memenuhi beberapa kriteria, yaitu5

1. Kemunduran visus yang cukup mengganggu pekerjaan penderita

2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita

3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia

Sebagai patokan, diambil ketajaman penglihatan kurang dari 5/60

Tujuan dilakukannya transplantasi kornea adalah sebagai berikut5

1. Optik: Untuk meningkatkan ketajaman visual dengan mengganti

jaringan host yang buram atau terdistorsi oleh jaringan donor yang

sehat.

2. Tektonik / rekonstruktif: Untuk mempertahankan anatomi kornea

dan integritas pada pasien dengan penipisan stroma dan

descemetoceles.

12

3. Terapi: Untuk menghapus jaringan kornea meradang yang tidak

responsif terhadap pengobatan dengan antibiotik atau anti-viral.

4. Kosmetik: Untuk memperbaiki penampilan pasien dengan bekas

luka kornea yang telah diberi warna keputihan atau buram ke

kornea.

Kontraindikasi absolut untuk dilakukannya keratoplasti adalah5

1. Tidak adanya proyeksi sinar

2. Xerosis dan tidak terdapatnya lapisan air mata

Kontraindikasi relatif untuk dilakukannya keratoplasti adalah5

1. Keratitis neuroparalitik

2. Sikatrik kornea akibat Morbus Hansen

3. Parut kornea akibat luka bakar alkali

Pada keadaan-keadaan ini sebaiknya tidak dilakukan keratoplasti,

bila mata sebelahnya masih bisa dipergunakan. Luka bakar alkali merusak

susunan air mata dan epitel konjungtiva. Bila dilakukan keratoplasti dapat

menimbulkan gangguan epitelisasi5

Sumber Transplantasi dapat berasal dari beberapa sumber5

1. Heterotransplan

Dengan menggunakan kornea hewan. Tingkat kegagalan tinggi

disebabkan karena adanya reaksi imunologik yang hebat.

2. Keratoprostesis

Dengan menggunakan bahan sintetik. Digunakan pada kasus

gawat. Bahan yang digunakan adalah methyl-meta crylate, tiflon,

13

silicon. Bahan akan ditolak oleh tubuh, namun keratoprostesis

memberi kemungkinan untuk melihat

3. Autotransplan

Menggunakan kornea penderita sendiri, dengan cara menggeser

bagian yang jernih ke bagian depan pupil yang tadinya keruh

(rotating graft), atau dapat juga digunakan kornea dari mata

sebelahnya yang telah buta bukan karena kelainan kornea

4. Homotransplan

Kornea yang diperoleh dari donor manusia. Kornea yang baik,

syaratnya

a. Donor tidak terlalu tua, karena pada donor tua, jumlah

endotel sedikit yang merupakan salah satu penopang hidup

kornea

b. Donor tidak sakit terlalu lama sebelum meninggal

c. Donor tidak menderita : hepatitis, tumor mata, septikemia,

sifilis, glaukoma, leukemia

d. Donor tidak terlalu lama disimpan sebelum

ditransplantasikan

Terdapat empat tipe keratoplasti yaitu :

1. Full thickness (Penetrating) grafts

Di mana seluruh bagian kornea perlu diganti.

2. Partial thickness grafts (Deep Lamellar) menggantikan bagian

depan kornea

14

Untuk memperbaiki kerusakan superficial pada permukaan kornea.

3. Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar) menggantikan bagian

belakang kornea

Untuk memperbaiki kondisi yang mempengaruhi kornea bagian

dalam atau endothelium.

4. Mushroom Keratoplasty transplantasi berbentuk jamur, kombinasi

antara Penetrating dan Deep Lamellar Keratoplasty. Sudah mulai

ditinggalkan karena terlalu banyak menyebabkan trauma

Full thickness (Penetrating) grafts6

Sebuah trephine (perangkat pemotong berbentuk melingkar) yang

digunakan oleh ahli bedah untuk memotong kornea donor, untuk

memotong disc sirkular dari kornea. Sebuah trephine kedua kemudian

digunakan untuk memotong bagian berukuran serupa dari kornea pasien.

Jaringan donor kemudian dijahit di tempat dengan jahitan.

Obat tetes mata antibiotik ditempatkan, mata ditutup, dan pasien

dibawa ke ruang pemulihan sementara efek anestesi hilang. Pasien

biasanya pulang setelah ini dan diperiksa dokter hari berikutnya untuk

pengangkatan pertama pasca operasi.

15

Gambar 3. Penetrating Keratoplasty

Partial thickness grafts (Deep Lamellar)8

Dalam prosedur ini, lapisan anterior dari kornea sentral akan

dihilangkan dan diganti dengan jaringan donor. Sel endotel dan membran

Descemets disisakan di tempatnya semula. Teknik ini digunakan dalam

kasus-kasus opasifikasi kornea anterior, bekas luka, dan penyakit ectatic

seperti keratoconus.

Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) adalah kornea graft

ketebalan parsial, yang digunakan di mata, di mana patologi hanya

terbatas pada lapisan anterior kornea, misalnya luka Superficial kornea

dan beberapa gangguan bawaan atau perkembangan seperti dystrophies

epitel dan stroma. Keuntungan dari teknik ini dibandingkan teknik

ketebalan penuh 'konvensional' adalah: jahitan lebih sedikit, rehabilitasi

lebih cepat, kurangnya penggunaan obat, hampir tidak ada kemungkinan

penolakan graft dan luka lebih aman.

Gambar 4. Deep Lamellar Keratoplasty 9

16

Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar)

Mengganti endotelium pasien dengan disc transplantasi dari stroma

posterior / Descements/endotelium (DSEK) atau Descemets/endotelium

(DMEK). Prosedur ini relatif baru dan telah merevolusi pengobatan

gangguan dari lapisan paling dalam dari kornea (endotelium). Tidak

seperti transplantasi kornea penetrasi, operasi dapat dilakukan dengan

satu atau tanpa jahitan. Pasien dapat pulih penglihatan fungsionalnya

dalam hitungan minggu, dibandingkan sampai satu tahun dengan

transplantasi penetrasi.

Selama operasi, endothelium kornea pasien akan dihilangkan dan

diganti dengan jaringan donor. Dengan DSEK, yang didonorkan termasuk

lapisan tipis stroma, serta endotelium, dan umumnya 100-150 mikron

tebalnya. Dengan DMEK hanya endotelium saja yang ditransplantasikan.

Segera pada pada periode pasca operasi jaringan donor dipertahankan di

posisinya dengan gelembung udara ditempatkan di dalam mata (ruang

anterior). Jaringan tersebut dengan sendirinya akan melekat dalam waktu

yang singkat dan udara diserap ke dalam jaringan sekitarnya.

Komplikasi termasuk displacement dari jaringan donor sehingga

memerlukan reposisi ('refloating'). Hal ini lebih umum pada DMEK

dibandingkan DSEK. Lipatan dalam jaringan donor dapat mengurangi

kualitas perbaikan visi yang membutuhkan perbaikan segera. Penolakan

dari jaringan donor mungkin memerlukan pengulangan prosedur.

Pengurangan bertahap dari kepadatan sel endothelial dari waktu ke waktu

17

dapat menyebabkan hilangnya kejelasan dan membutuhkan pengulangan

prosedur.

Pasien dengan transplantasi endotel sering mencapai penglihatan

terkoreksi terbaik dalam kisaran 20/30 ke 20/40, meskipun beberapa

mencapai 20/20. Penyimpangan optik pada pertemuan graft/host dapat

membatasi visi di bawah 20/20.

Deep lamellar endothelial keratolasty (DLEK)juga merupakan

Ketebalan parsial graft kornea, yang digunakan untuk mengganti

endotelium. DLEK adalah prosedur pembedahan yang lebih rumit

dibandingkan DALK, dan diperkenalkan baru-baru ini pada tahun 1998

oleh seorang ahli bedah Belanda yang inovatif, Dr Gerrit Melles dan

dipopulerkan di AS oleh ahli bedah Dr Mark Terry dari Ohio. Manfaat dari

teknik dibandingkan transplantasi kornea konvensional termasuk kualitas

yang lebih baik pada penglihatannya, periode post-operatif yang lebih

nyaman dan rehabilitasi penglihatan yang lebih cepat. Bentuk

transplantasi kornea ini bahkan dapat dilakukan melalui luka sekecil luka

bedah katarak modern dan dapat dilakukan tanpa jahitan.

\

Gambar 5. Posterior Lamellar Keratoplasty 9

Mushroom Keratoplasty

18

Transplantasi berbentuk jamur, kombinasi antara keratoplasti

lamelar yang lebar dan keratoplasti menembus yang lebih kecil. Tindakan

ini menimbulkan terlalu banyak trauma pada kornea, sehingga sudah

mulai ditinggalkan

Gambar 6. Mushroom Keratoplasty 9

Risiko

Risiko mirip dengan prosedur intraokular lainnya, tapi beberapa

tambahannya termasuk penolakan graft (seumur hidup), pelepasan atau

perpindahan dari transplantasi lamelar dan kegagalan graft primer. 7

Ada juga risiko infeksi. Karena kornea tidak memiliki pembuluh

darah (dibutuhkan nutrisi dari aqueous humor) penyembuhan jauh lebih

lambat dari luka di kulit. Sementara luka masih dalam proses

penyembuhan, ada kemungkinan terinfeksi oleh berbagai

mikroorganisme. Risiko ini diminimalkan dengan profilaksis antibiotik

(menggunakan obat tetes mata antibiotik, bahkan ketika tidak ada infeksi).

7

19

Kegagalan graft dapat terjadi setiap saat setelah kornea

ditransplantasikan, bahkan bertahun-tahun atau dekade kemudian.

Penyebabnya bisa bermacam-macam, meskipun biasanya akibat cedera

atau penyakit baru. Pengobatan dapat berupa medis atau bedah,

tergantung pada kasus individu. 7

Prognosis

Faktor – faktor yang mempengaruhi hasil keratoplasti 5

1. Faktor donor : usia donor, lama penyimpanan spesimen, jeda

enukleasi

2. Faktor imunologik : rangsang peradangan

3. Faktor resipien : kornea resipien, vaskularisasi kornea, prolaps iris,

fungsi air mata, sensibilitas kornea, keadaan kornea

20