MORNING REPORT RUANGAN MELATI

Dokter Muda Jaga :Fivilia A. Bora, S.Ked

KUPANG, 5 SEPTEMBER 2014

LAPORAN JAGADI KENANGA> 2 tahun baru bisa dibilang PB1Identitas PasienNama: By. C. LUmur: 2 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama : Kristen ProtestanAlamat: Alak

2Ayah: Tn B. LUmur 28 tahunPekerjaan: Swasta

Ibu: Ny. D. LUmur 20 tahunPekerjaan: IRT

Anamnesa (Alloanamnesis-Ibu Pasien)Ku : MuntahRiwayat Penyakit sekarangMuntah sebanyak >10 x sejak 12 jam SMRS, muntah berisi makanan dan minuman, warna putih sebanyak gelas tiap kali muntah, lendir (-), darah (-). BAB lembek sebanyak 2x, lendir (-), darah (-). Batuk dan pilek (+) sejak 1 minggu SMRS. Batuk dengan dahak berwarna putih tidak kental. Demam (-). Pasien tidak mau makan, pasien hanya mau minum sedikit-sedikit.RPD: Batuk dan pilek, sembuh setelah berobat ke puskesmas.

Riwayat penyakit keluarga: Ibu pasien penderita asmaRiwayat Kehamilan: G2P1A0, ANC teratur di Puskesmas, ibu mendapat vaksin TT dan vitamin saat hamilRiwayat persalinan: G2P2A0, bayi lahir cukup bulan secara spontan di Puskesmas ditolong bidan. Saat lahir bayi langsung menangis, tidak biru.Riwayat imunisasi pasien: hepatitis B 2x, polio 2x, campak 2x, BCG 1x, DPT3xRiwayat ASI : Bukan ASI ekslusif, ASI sampai usia umur 6 bulanPemeriksaan FisikKeadaan Umum : Pasien tampak sakit sedangKesadaran : CM

TTV:N : 120 kali/menitT : 37.7 CRR : 42 kali/menit

PB: 82 cmBB: 11 Kg Kulit : sianosis (-), ikterik (-), pallor (-), scar BCG (+)Kepala : normocephal, ubun-ubun belum menutup, cekung (-), rambut hitam lurus, distribusi merata.Leher : tidak ada massa, peningkatan tekanan vena jugular (-)Mulut : mukosa mulut basah, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tonsil tidak hiperemisHidung: discharge (-), deviasi septi (-/-), pernapasan cuping hidungTelinga: discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)Jantung : ictus cordis tampak pada linea midclavicularis kiri, BJ I/ II tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)Paru : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, vesi (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+)Perut : datar, BU (+), terdengar normal, turgor kulit kembali lambat, bunyi timpaniEkstremitas: akral hangat, CRT 10 x sejak 12 jam SMRS, muntah berisi makanan dan minuman, warna putih sebanyak gelas tiap kali muntah, lendir (-), darah (-). BAB lembek sebanyak 2x, lendir (-), darah (-). Batuk dan pilek (+) sejak 1 minggu SMRS. Batuk dengan dahak berwarna putih tidak kental. Demam (-). Pasien tidak mau makan, pasien hanya mau minum sedikit-sedikit.

RPD: pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit dahulu pasien.Saat diperiksa:N : 120 kali/menitT : 37.7 CRR : 42 kali/menitStatus gizi: baik (> -1 SD)

Hb: 11.8 g/dlWBC : 10.95 10 ^3/ULRBC : 4.35 10^6/ULPLT : 289 10^uLHCT : 35.6 %MCV: 81.7 fLMCHC : 33.1 g/dLNa: 144.6 mmol/LK : 3.37 mmol/LCa : 109,3 mmol/LCl : 1.119 mmol/LDiagnosis kerjaIGD

UsulanObs. Vomit Dehidrasi Ringan SedangObs. Vomit tanpa dehidrasi (terehidrasi)Planning diagnosisDLFeses lengkapPlanning TerapiIGDUsulanIVFD RL 1000 cc/ 24 jamParacetamol syr. 3 x 1 cthDomperidon syr 3 x 1 sdtPuyer batuk pilekIVFD RL 1000 cc/ 24 jamParacetamol syr. 3 x 1 cth (120 mg)Domperidon syr 3 x 1 sdtNebu berotec dalam NaCl

Ampisilin 50 mg/ kg Bb setiap 6 jam 200 mg max jadi 240Gentamisin 3 mg/kg bb tiap 12 jam jadi beri 6.75 mg x 2 = 13.5 mg14Planning MonitoringObservasi TTV, muntahPlanning EdukasiJaga kebersihan diri, seperti mencuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan popok anakCuci tangan sebelum dan sesudah makan dan BAB

TERIMA KASIH