Juknis MTPTRO Versi Sept 2014

PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI

1


2

DAFTAR PENYUSUN Tim Penyusun: Sub Direktorat Tuberkulosis, Ditjen PP PL RSUP Persahabatan Jakarta RSUD. Dr. Soetomo Surabaya DInas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta DInas Kesehatan Propinsi Jawa Timur WHO Indonesia KNCV Indonesia Kontributor : Sub Direktorat RS Khusus, DItjen Bina Upaya Kesehatan Sub Direktorat Mikrobiologi dan imunologi, DItjen Bina Upaya Kesehatan Sub Direktorat HIV/AIDS, Ditjen PP PL Departemen Mikrobiologi FK UI Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya Tim Ahli Klinis RS. Persahabatan Tim Ahli Klinis RS. Dr. Soetomo Tim Ahli Klinis RS. Dr. Syaiful Anwar Tim Ahli Klinis RS. Dr. Moewardi Tim Ahli Klinis RS. Labuang Baji Tim Ahli Klinis RS. Adam Malik Tim Ahli Klinis RS. Hasan Sadikin Tim Ahli Klinis RS. Sanglah Tim Ahli Klinis RS Sardjito DInas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur DInas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat Dinas Kesehatan Propinsi Bali DInas Kesehatan Propinsi DI Yogyakarta FHI 360


3

DAFTAR ISI

DAFTAR PENYUSUN .................................................................................... 2

DAFTAR ISI .................................................................................................. 3

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI ......................................................... 5

KATA PENGANTAR .................................................................................... 11

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. 12

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 14 A. Latar Belakang ........................................................................................... 14 B. Pengertian ................................................................................................. 15 C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat .......................... 15

BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI .............................................................. 17 A. Tujuan ....................................................................................................... 17 B. Kebijakan .................................................................................................. 17 C. Strategi ...................................................................................................... 18

BAB III PENGORGANISASIAN DAN JEJARING .............................................. 21 A. Organisasi Pelaksana ................................................................................. 21 B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat .................................... 23

BAB IV PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT ........................... 27 A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat ........................................................... 27 B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat ...................................................... 30

C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat .................................. 36 D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat. ............................................. 39 E. Pengobatan ............................................................................................... 40 F. Penanganan Efek Samping ......................................................................... 51 G. Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus ............................................... 65 H. Pemantauan Kemajuan Pengobatan .......................................................... 67 I. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR .................................................... 69 J. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap .......... 70 K. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal ............................................. 71 L. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV .......................................... 77 M. Pelacakan Kasus Mangkir .......................................................................... 91 N. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat ...................................... 91

BAB V PENGELOLAAN LOGISTIK ................................................................. 93 A. Jenis Logistik ............................................................................................. 93 B. Pengelolaan OAT ...................................................................................... 93


4

C. Pengelolaan Logistik Non OBAT ................................................................ 98

BAB VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ....................... 100 A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR .................................................. 100 B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR ........................................ 101 C. Pengendalian Lingkungan ........................................................................ 102 D. Alat Pelindung Diri (APD) ......................................................................... 102

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ..................................................... 103 A. Pencatatan dan Pelaporan ....................................................................... 104 B. Indikator Pelaksanaan Kegiatan MTPTRO ................................................. 106

BAB VII PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ............................... 109 A. Standar Ketenagaan ................................................................................ 109 B. Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat .............. 110 C. Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan ..................................................... 113

BAB IX ADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS) ......... 115 A. Batasan dan Tujuan ................................................................................. 115 B. Strategi AKMS ......................................................................................... 115 C. Kelompok Sasaran AKMS ......................................................................... 116 D. Kegiatan AKMS ........................................................................................ 116 E. Keluaran AKMS TB MDR .......................................................................... 118

BAB X PEMBIAYAAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TB RESISTAN OBAT ...................................................................................................... 119

BAB XI PENUTUP ..................................................................................... 121

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 122

LAMPIRAN .............................................................................................. 124


5

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2013

TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU

PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa TuberkuIosis Resistan Obat merupakan penyakit yang berdampak,

pada kesehatan masyarakat dengan jumlah kasus yang semakin meningkat sehingga memerlukan upaya pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;

Mengingat: 1 . Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

2 . Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3 . Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang. Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) Indonesia Nomor 4844);

4.Undang Undang


6


-2-

4 . Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;

5 . Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 3437, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447);

6 . Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

7 . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

8 . Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/PER/ VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Tahun 585);

9 . Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/ SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis;

10 . Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/Menkes/Per/III/2011 tentang Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun 2011 2014 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Tahun 169);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN

MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT.

Pasal


7


-3-

Pasal 1

Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat harus dijadikan acuan bagi tenaga kesehatan daniatau pelaksana program di bidang kesehatan dalam penyelenggaraan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.

Pasal 2

(1) Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat meliputi aspek manajerial dan aspek teknis klinis pengendalian Tuberkulosis resistan obat.

(2) Pedoman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 3

Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.

Pasa1 4

Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah bertanggung jawab a. menetapkan kebijakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; b. merencanakan program pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; c. menjamin ketersediaan obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang

diperlukan; d. mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya

Manusia; e. menjamin....


8


-4- e. menjamin mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat; f . mengoordinasikan dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian

Tuberkulosis resistan obat dengan institusi terkait; dan g. melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan

pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.

Pasal 5 Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah Provinsi bertugas: a. Merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di provinsi; b. mengoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian Tuberkulosis

Resistan Obat di provinsi; c . mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya

Manusia; d. memfasilitasi berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan

pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; e . membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain

yang diperlukan; f . melaksanakan mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat; g. melakukan koordinasi dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian

Tubekulosis Resistan Obat dengan institusi terkait; h. melaksanakan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan

pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; dan i . melakukan pencatatan dan pelaporan.

Pasal 6

Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah Kabupaten/Kota bertugas : a. merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di

kabupaten/ kota;

b. menyediakan .....


9


-5-

b. menyediakan dan meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia; c. membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain

yang diperlukan; d. menjamin berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan pengendalian

Tuberkulosis Resistan Obat; e. memfasilitasi pelacakan kasus mangkir; f . melakukan koordinasi dan kemitraan kegiatan pengendalian Tuberkulosis

Resistan Obat dengan lintas program dan institusi terkait, g. melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan

pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat; dan h. melakukan pencatatan dan pelaporan.

Pasal 7

Pembiayaan terkait dengan penyelenggaraan Peraturan Menteri ini dibebankan kepada APBN, APBD, serta sumber pendanaan lain yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Pasal 8

Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Menteri ini dilakukan oleh Kementerian Kesehatan. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi sesuai dengan tugas, fungsi dan kewenangan masing-masing.

Pasal ....


10


-6-

Pasal 9

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggaI 1 Februari 2013 Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 15 Februari 2013 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 225


11

KATA PENGANTAR

Indonesia menempati urutan ke-9 di antara 27 negara yang mempunyai beban tinggi untuk TB Multi Drug Resistance atau TB resistan OAT (WHO Report of Global TB Control, 2011). TB MDR pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan yang tidak adekuat dan penularan dari pasien TB MDR. Penatalaksanaan TB MDR lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak dibanding penatalaksanaan TB yang tidak Resisten.

Penatalaksanaan TB MDR ini dikenal dengan Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT), atau Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat (MTPTRO). Pada saat ini penatalaksanaan TB MDR belum banyak diketahui oleh pemberi pelayanan kesehatan, oleh karena itu perlu adanya pedoman yang dapat dijadikan acuan bagi tenaga kesehatan dan pengelola program TB MDR.

Pedoman ini direkomendasikan untuk menjadi pegangan seluruh pengelola program TB MDR dan tenaga kesehatan yang ada di Fasilitas Pelayanan Kesehatan baik Rumah Sakit Rujukan TB MDR, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), Puskesmas Satelit, dan pihak-pihak terkait lainnya. Dengan buku petunjuk ini diharapkan kasus TB MDR dapat ditangani dengan baik dan terarah sehingga tidak menimbulkan penularan dan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang berat nantinya.

Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun dan narasumber serta semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan Pedoman ini. Semoga Pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak terkait, khususnya dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.


12

DAFTAR SINGKATAN 3TC = Lamivudine ACH = Air Change Per Hour AKMS = Advokasi Komunikasi dan Mobilisasi Sosial APD = Alat Pelindung Diri ART = Anti Retroviral Therapy ARV = Anti Retroviral (Obat) AZT = Zidovudine B/BLK = Balai (Besar) Laboratorium Kesehatan Binfar & Alkes = Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan BTA = Basil Tahan Asam CD4 = Cluster of differentiation 4 Cm = Capreomycin Cs = Sikloserin DOT = Directly Observed Treatment DOTS = Directly Observed Treatment, Shortcourse chemotherapy E = Etambutol EFV = Efavirenz Eto = Etionamid Fasyankes = Fasilitas Pelayanan Kesehatan FLD = First Line Drug HEPA = High-efficiecy Particulate Absorption HIV = Human Immunodeficiency Virus IDA = International Dispensary Association IRIS = Immune Reconstitution Inflamatory Syndromes ISTC = International Standard for TB Care KIE = Konseling Informasi Edukasi Km = Kanamisin KTIPK = Konseling Tes atas inisiasi Petugas Kesehatan Lfx = Levofloksasin LPA = Line Probe Assay LPV/r = Lopinavir/ Ritonavir LSM = Lembaga Swadaya Masyarakat MDR = Multi Drugs Resistance Mfx = Moksifloksasin MGIT = Mycobacteria Growth Indicator Tube MTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat NGO = Non governmental organization ODHA = Orang Dengan HIV/AIDS


13

OAT = Obat Anti Tuberculosis ORMAS = Organisasi Masyarakat PAS = Para amino salisilat PMDT = Programmatic Management of Drug-resistant TB PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPK = Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol RAN = Rencana Aksi Nasional SLD = Second-line drugs TAK = Tim Ahli Klinis TB = Tuberkulosis TDF = Tenofovir Disoproxil Fumarate UV = Ultra Violet WHO = World Health Organization XDR = extensively drugs resistant TB Z = Pirazinamid


14

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada tahun 2011, Badan kesehatan dunia (World Health Organization/ WHO) memperkirakan di dunia terdapat sekitar 500.000 kasus TB yang resistan terhadap INH dan Rifampisin (TB MDR) setiap tahunnya dengan angka kematian sekitar 150.000. Dari jumlah tersebut baru sekitar 10% yang telah ditemukan dan diobati. World Health Organization memperkenalkan manajemen terpadu untuk penanganan pasien TB Resistan obat yang disebut sebagai Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT). Dalam Rencana Global Pengendalian TB (The Global Plan to Stop TB) 2006-2015 yang telah direvisi, secara global direncanakan untuk mengobati sekitar 1,6 juta pasien TB MDR di dunia pada tahun 2006 sampai 2015 dimana 60% dari jumlah pasien tersebut berada di negara-negara dengan beban TB MDR tinggi (MDR TB high burden countries).

Prevalensi TB MDR di dunia diperkirakan 2-3 kali lipat lebih tinggi dari insidens. Global TB report dari WHO tahun 2011 mengenai hasil surveilans resistansi OAT di beberapa negara menunjukkan terdapatnya negara atau wilayah yang memiliki angka resistansi terhadap OAT yang sangat tinggi dan bahkan di beberapa wilayah seperti di negara-negara pecahan Uni Soviet telah menghadapi ancaman endemi dan epidemi TB MDR.

Indonesia telah melakukan beberapa survei resistansi OAT untuk mendapatkan data resistansi OAT. Survei tersebut diantaranya dilakukan di Kabupaten Timika Papua pada tahun 2004, menunjukkan data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar 2 %; di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2006, data kasus TB MDR di antara kasus baru TB adalah 1,9 % dan kasus TB MDR pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 17,1 %; di Kota Makasar pada tahun 2007, data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar 4,1 % dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 19,2 %. Hasil Survei terbaru yang dilakukan di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2010 menunjukkan angka 2% untuk kasus baru dan 9,7% untuk kasus pengobatan ulang. Secara global, WHO pada tahun 2011 menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan 12% untuk kasus pengobatan ulang untuk memperkirakan jumlah kasus TB MDR di Indonesia.


15

Kegiatan Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT) atau yang kemudian dialihbahasakan menjadi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) sebagai upaya tatalaksana pasien TB resistan obat mulai dilaksanakan di Indonesia sejak pertengahan tahun 2009 dengan suatu kegiatan uji pendahuluan di 2 (dua) wilayah yaitu Kota Jakarta Timur dan Kota Surabaya. Uji pendahuluan tersebut bertujuan untuk mencari dan menguji sistem manajemen yang paling tepat untuk digunakan dalam pelaksanaan manajemen penatalaksanaan pasien TB MDR di Indonesia, termasuk diantaranya adalah untuk menilai jejaring internal maupun eksternal, aspek manajemen klinis serta manajemen program yang terkait dengan pelaksanaannya serta hal-hal yang lainnya.

Uji pendahuluan untuk pengobatan 100 pasien telah dilalui dengan hasil cukup baik, dimana angka konversi biakan mencapai 75% dan angka keberhasilan pengobatan mencapai 70%. Hal ini menggambarkan prediksi awal untuk keberhasilan pengobatan pasien TB MDR di masa mendatang. Berdasarkan hasil tersebut maka pengobatan TB resistan obat ditetapkan menjadi bagian dari Program Pengendalian TB Nasional dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 565/MENKES/PER/III/2011 perihal Strategi Nasional Pengendalian TB tahun 2011-2014.

B. Pengertian

Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman tersebut sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. TB resistan OAT pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat maupun penularan dari pasien TB resistan OAT. Penatalaksanaan TB resistan obat lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak daripada penatalaksanaan TB yang tidak resistan. Penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS dengan beberapa penekanan pada setiap komponennya.

C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat

Faktor utama penyebab terjadinya resistansi kuman terhadap OAT adalah ulah manusia sebagai akibat tatalaksana pengobatan pasien TB yang tidak


16

dilaksanakan dengan baik. Penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat tersebut dapat ditinjau dari sisi:

1. Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena: Diagnosis tidak tepat, Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat, Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak

adekuat, Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat

2. Pasien, yaitu karena : Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan Tidak teratur menelan paduan OAT, Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya. Gangguan penyerapan obat

3. Program Pengendalian TB , yaitu karena : Persediaan OAT yang kurang Kualitas OAT yang disediakan rendah (Pharmaco-vigillance).


17

BAB II

KEBIJAKAN DAN STRATEGI

A. Tujuan

Mencegah TB resistan obat agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat dengan memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya extensively drugs resistant TB (TB XDR).

B. Kebijakan

1. Pengendalian TB Resistan Obat di Indonesia dilaksanakan sesuai tatalaksana Pengendalian TB yang berlaku saat ini dengan mengutamakan berfungsinya jejaring diantara fasilitas pelayanan kesehatan. Titik berat manajemen program meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana)

2. Pengendalian TB Resistan Obat dilaksanakan dengan menggunakan kerangka kerja strategi DOTS dimana setiap komponen yang ada di dalamnya lebih ditekankan kepada penatalaksanaan kasus TB resistan obat dengan pendekatan programatik yang disebut Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO).

3. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen para pelaksana terhadap Pengendalian TB Resistan Obat

4. Penguatan MTPTRO dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB XDR.

5. Tatalaksana Pengendalian TB Resistan Obat mengacu kepada strategi DOTS dan International Standard for TB Care (ISTC).

6. Pengembangan wilayah disesuaikan dengan rencana pengembangan MTPTRO yang ada dalam Stranas TB dan Rencana Aksi Nasional (RAN) PMDT, dilakukan secara bertahap sehingga seluruh wilayah Indonesia dapat mempunyai akses terhadap pelayanan TB resistan obat yang bermutu.


18

7. Pelayanan pasien TB resistan obat meliputi fasyankes rujukan, sub rujukan dan satelit, dengan titik berat pada fungsi jejaring rujukan.

8. Pembiayaan untuk penanganan pasien TB resistan obat menjadi tanggung jawab Pemerintah Pusat, Provinsi, Kab/Kota, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat melalui mekanisme yang ada.

9. Laboratorium TB merupakan unit yang terdepan dalam diagnosis dan evaluasi penatalaksanaan pasien TB resistan obat sehingga kemampuan dan mutu laboratorium harus sesuai standar internasional dan selalu dipertahankan kualitasnya untuk biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis.

10. Pengobatan TB MDR dilaksanakan di fasyankes Rujukan TB MDR yang telah ditunjuk, dan dapat dilanjutkan di fasyankes Sub rujukan atau satelit, dengan mekanisme yang telah disepakati sebelumnya.

11. Pemerintah menyediakan OAT lini kedua yang berkualitas dan logistik lainnya untuk pasien TB resistan obat.

12. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.

13. Meningkatkan dukungan keluarga dan masyarakat bagi Pasien TB. 14. Memberikan kontribusi terhadap komitmen global.

C. Strategi Penerapan MTPTRO menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS, untuk saat ini upaya penanganannya lebih diutamakan pada kasus TB Resistan Rifampisin dan TB MDR. Setiap komponen dalam penatalaksanaan pasien TB resistan obat lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih banyak daripada penatalaksanaan pasien TB tidak resistan obat. Penanganan pasien TB resistan obat dengan benar akan mendukung tercapainya tujuan dari Program Pengendalian TB Nasional.

Komponen dalam MTPTRO adalah: 1. Komitmen Politik yang berkesinambungan

Komitmen politis yang berkesinambungan sangat penting untuk menerapkan dan mempertahankan komponen MTPTRO lainnya. Dibutuhkan investasi dan komitmen yang berkesinambungan untuk menjamin kondisi yang mendukung terintegrasinya manajemen kasus TB resistan obat ke dalam program TB nasional. Kondisi yang mendukung tersebut diantaranya adalah pengembangan infrastruktur, pengembangan sumber daya manusia, kerjasama lintas program dan lintas sektor, dukungan dari kebijakan pengendalian TB untuk pelaksanaan program secara rasional, termasuk


19

tersedianya OAT lini kedua dan sarana pendukung lainnya. Selain itu, Program Pengendalian TB Nasional harus diperkuat untuk mencegah meningkatnya kejadian TB MDR dan timbulnya TB XDR.

2. Strategi penemuan pasien TB resistan obat yang rasional melalui pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Diagnosis yang akurat dan tepat waktu adalah landasan utama dalam Program Pengendalian TB Nasional, termasuk mempertimbangkan perkembangan teknologi yang sudah ada maupun baru. Resistansi obat harus didiagnosis secara tepat sebelum dapat diobati secara efektif. Proses penegakan diagnosis TB resistan obat adalah pemeriksaan uji kepekaan dengan tes cepat di Fasyankes Rujukan TB MDR, dilanjutkan dengan apusan dahak secara mikroskopis, biakan, serta uji kepekaan konvensional yang dilakukan di laboratorium rujukan yang sudah tersertifikasi.

3. Pengelolaan pasien TB Resistan Obat yang baik dengan pengawasan

langsung dan menggunakan strategi pengobatan yang tepat dengan OAT lini kedua. Untuk mengobati pasien TB resistan obat, diperlukan paduan OAT lini kedua dan lini satu yang masih sensitif dan berkualitas dengan paduan pengobatan yang tepat. OAT lini kedua lebih rumit dalam pengelolaannya antara lain penentuan paduan obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian, perhitungan kebutuhan, penyimpanan dan sebagainya. Selain itu, harga OAT lini dua jauh lebih mahal, potensi yang dimiliki lebih rendah dibanding OAT lini pertama yang telah resistan, efek samping lebih banyak dan lebih berat daripada OAT lini pertama. Strategi pengobatan yang tepat adalah pemakaian OAT secara rasional, pengobatan didampingi pengawas menelan obat yang terlatih yaitu petugas kesehatan. Pengobatan didukung oleh pelayanan TB MDR dengan keberpihakan kepada pasien, serta adanya prosedur tetap untuk mengawasi dan mengatasi kejadian efek samping obat.

4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua berkualitas yang tidak terputus.

Pengelolaan OAT lini kedua lebih rumit daripada OAT lini pertama. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: waktu kadaluarsa yang lebih singkat, cara penghitungan kebutuhan pemakaian yang berdasar kebutuhan per individual pasien, jangka waktu pemberian yang berbeda sesuai respons pengobatan, beberapa obat memerlukan cara penyimpanan khusus yang tidak memungkinkan untuk dikemas dalam


20

sistem paket. Kerumitan tersebut memerlukan upaya tambahan dari petugas farmasi/petugas kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan OAT lini kedua di setiap jenjang, dimulai dari perhitungan kebutuhan, penyimpanan, sampai persiapan pemberian OAT kepada pasien. Untuk menjamin tidak terputusnya pemberian OAT maka stok OAT harus tersedia dalam jumlah cukup untuk minimal 6 bulan sebelum obat diperkirakan habis. OAT lini kedua yang digunakan harus berkualitas dan sesuai standar pra kualifikasi obat dari WHO.

5. Pencatatan dan pelaporan secara baku

Prosedur penegakan diagnosis TB Resistan Obat memerlukan waktu yang bervariasi (tergantung metode yang dipakai), masa pengobatan yang panjang dan tidak sama lamanya, banyaknya jumlah OAT yang ditelan, efek samping yang mungkin ditimbulkan merupakan hal-hal yang menyebabkan perbedaan antara pencatatan pelaporan program Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat dengan sistem yang dipakai untuk TB tidak resistan obat yang selama ini sudah berjalan. Perbedaannya antara lain adalah terdapatnya pencatatan hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan OAT, pengawasan pemberian pengobatan dan respons selama masa pengobatan serta setelah masa pengobatan selesai. Pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO menggunakan formulir yang baku. Hasil pencatatan dan pelaporan diperlukan untuk analisis kohort, menghitung indikator antara dan laporan hasil pengobatan. Kegiatan pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO saat ini didukung dengan penggunaan eTB manager, suatu sistem pencatatan dan pelaporan kegiatan MTPTRO yang berbasis internet. Penggunaan eTB manager tidak menggantikan pencatatan dengan formulir standar yang sudah ada.


21

BAB III

PENGORGANISASIAN DAN JEJARING

A. Organisasi Pelaksana

1. Tingkat Pusat Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) merupakan bagian dari upaya Pengendalian TB Nasional yang dilakukan melalui Gerakan Terpadu Nasional Pengendalian Tuberkulosis (Gerdunas TB); yang merupakan forum lintas sektor dibawah koordinasi Menteri Koordinasi Kesejahteraan Rakyat sedangkan Menteri Kesehatan sebagai penanggung jawab kegiatan Pengendalian TB Nasional.

Pelaksanaan MTPTRO di tingkat Nasional berada di bawah tanggung jawab langsung Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, serta Direktorat Jenderal lain yang terkait.

Sebagai unit pelaksana harian dari kegiatan MTPTRO adalah Sub- direktorat TB, Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang bekerjasama dengan Subdirektorat - Subdirektorat terkait lainnya.

Dalam pelaksanaan tugasnya, Subdirektorat TB mendapatkan bantuan teknis dari kelompok kerja (POKJA) MTPTRO yang merupakan organisasi fungsional yang bertugas memberikan input, melakukan analisis situasi dan membantu untuk merumuskan kebijakan berkaitan dengan aspek program dan klinis. Pokja MTPTRO beranggotakan perwakilan-perwakilan dari organisasi profesi, fasyankes, Dinas Kesehatan Provinsi, mitra program TB, ahli klinis dan ahli kesehatan lain yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

2. Tingkat Provinsi


22

Di tingkat Provinsi dibentuk Gerdunas TB Provinsi yang terdiri dari Tim Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Pelaksanaan MTPTRO merupakan bagian dari pelaksanaan program TB di tingkat Provinsi dimana Dinas Kesehatan Provinsi berperan sebagai penanggung jawab. Untuk pelaksanaan kegiatan perlu dibentuk Tim MTPTRO Provinsi yang akan membantu Dinas Kesehatan baik untuk aspek program maupun klinis. Bila diperlukan tim ini bisa berkoordinasi dengan Pokja MTPTRO di tingkat Pusat.

3. Tingkat Kabupaten/Kota Di tingkat Kabupaten/Kota dibentuk Gerdunas TB Kabupaten/Kota yang terdiri dari tim pengarah dan tim teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab terhadap pelaksaanan MTPTRO di wilayahnya.

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)

a. Rujukan TB MDR

Fasyankes Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan MTPTRO mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan pengobatan, penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen logistik dan pencatatan serta pelaporannya.

b. Sub Rujukan TB MDR Sub Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan MTPTRO yang kegiatannya mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan pengobatan, penatalaksanaan efek samping, pengelolaan logistik dan pencatatannya. Dalam pelaksanaannya fasyankes ini memerlukan koordinasi dan pendampingan fasyankes Rujukan TB MDR, karena ada beberapa persyaratan yang belum bisa dipenuhi. Fasyankes Sub Rujukan dapat ditingkatkan statusnya menjadi fasyankes Rujukan bila telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.

c. Satelit TB MDR


23

Fasyankes yang melaksanakan MTPTRO yang kegiatannya meliputi penjaringan suspek, melanjutkan pengobatan, pengelolaan logistik dan pencatatan.

Tabel 1. Standar fasyankes untuk kegiatan MTPTRO

Rujukan

Sub Rujukan

Satelit

Tim Ahli Klinis (TAK) + +/- - Tim Ad hoc + - - Dokter pelaksana harian + + + Fasilitas penanganan efek samping + +/- - Ruang rawat inap standard TB MDR + +/- - Ruang rawat jalan standard TB MDR + + + Instalasi Farmasi sesuai standar + + - Laboratorium penunjang + +/- - Tugas dan tanggung jawab di semua tngkat dan institusi pelaksana MTPTRO melekat pada sistem yang sudah berlaku pada Program TB Nasional di semua tingkatan.

B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat

Secara umum, rumah sakit adalah fasyankes yang memiliki potensi yang besar dalam penemuan pasien TB resistan obat (case finding), namun memiliki keterbatasan dalam menjaga keteraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien (case holding) jika dibandingkan dengan Puskesmas. Untuk itu perlu dikembangkan jejaring baik internal maupun eksternal. 1. Jejaring Internal

Jejaring internal adalah jejaring antar semua unit terkait di dalam rumah sakit yang menangani kasus TB termasuk TB resistan obat. Pada dasarnya jejaring internal pelayanan untuk pasien TB resistan obat menggunakan sistem yang sama dengan pelayanan pasien TB bukan resistan obat. Setiap fasyankes rujukan harus mengembangkan suatu clinical pathway yang dituangkan dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO) agar alur layanan pasien TB resistan obat menjadi jelas.


24

Untuk keberhasilan jejaring internal, perlu didukung oleh tim DOTS rumah sakit. Tim DOTS rumah sakit mengkoordinasikan seluruh kegiatan penatalaksanaan semua pasien TB termasuk pasien TB resistan obat. Tim ahli klinis (TAK) merupakan bagian dari struktur tim DOTS rumah sakit yang khusus melaksanakan penatalaksanaan kasus TB resistan obat di fasyankes rujukan. Bagan di bawah ini merupakan model generik dari TAK di fasyankes rujukan TB MDR.

Pengorganisasian Tim Ahli Klinis di Fasyankes Rujukan TB MDR

2. Jejaring Eksternal

Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara fasyankes rujukan dengan semua fasyankes dan institusi lain yang terkait dalam Pengendalian TB, termasuk penatalaksanaan pasien TB resistan obat dan difasilitasi oleh Dinas Kesehatan setempat. Tujuan jejaring eksternal : a. Semua pasien TB Resistan obat mendapatkan akses pelayanan MTPTRO

yang bermutu, mulai dari diagnosis, pengobatan, pemeriksaan pemantauan dan tindak lanjut hasil pengobatan sampai akhir pengobatan.

Fasyankes Rujukan TB MDR

Tim DOTS

Tim Ahli Klinis

Unit Pelayanan TB MDR Rawat Inap Rawat Jalan

TAK Ad Hoc/ Tim Terapeutik


25

LAB RUJUKAN

RS

BP4 /RSP PKM

DPS pract

PROVINSI

KAB / KOTA

SATELIT

Referal

PUSAT RUJUKAN

TB MDR

SUB RUJUKAN

TB MDR

SATELIT

b. Menjamin keberlangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sampai tuntas.

Jejaring Eksternal Layanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat


26

Tabel 2. Fungsi Masing-masing Institusi Pada Jejaring Eksternal Lab Rujukan TB MDR

Rujukan TB MDR

Sub Rujukan TB MDR

Satelit TB MDR

Dinkes Kab/Kota

Dinkes Provinsi

- Diagnostik: biakan/uji kepekaan

- Pemeriksaan pemantauan pengobatan (follow up): biakan

- Pencatatan dan pelaporan

- Penemuan Suspek

- Penetapan Suspek

- Inisiasi pengobatan

- KIE, inform consent

- TAK - Pemeriksaan Penunjang

- Rawat Inap dan jalan

- Manajemen ESO (menyeluruh)

- Evaluasi Pengobatan


- Penemuan Suspek

- Penetapan Suspek

- Inisiasi pengobatan

- KIE, inform consent

- TAK - Pemeriksaan Penunjang

- Rawat Inap dan jalan

- Manajemen ESO (terbatas)

- Evaluasi Pengobatan


- Penemuan Suspek

- Merujuk Suspek

- Meneruskan pengobatan (rawat jalan)

- Monitoring ESO

- KIE - PMO - Pencatatan

- Verifikasi - Pelacakan pasien

- Logistik - Pencatatan dan pelaporan

- Monev - Koordinasi - Logistik - Pencatatan dan pelaporan


27

BAB IV

PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT

A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat Penemuan pasien TB resistan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang dimulai dengan penemuan terduga TB resistan obat menggunakan alur penemuan baku, dilanjutkan proses penegakan diagnosis TB resistan obat dengan pemeriksaan dahak, selanjutnya didukung juga dengan kegiatan edukasi pada pasien dan keluarganya supaya penyakit dapat dicegah penularannya kepada orang lain.

Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuan pasien TB resistan obat harus dicatat dalam buku rujukan terduga TB Resistan obat, formulir rujukan terduga TB Resistan obat dan buku register terduga TB (TB 06) sesuai dengan fungsi fasyankes. 1. Kategori Resistansi Terhadap Obat Anti TB (OAT) Resistansi kuman M. tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. Terdapat 5 kategori resistansi terhadap obat anti TB, yaitu:

a. Monoresistance: resistan terhadap salah satu OAT, misalnya resistan isoniazid (H)

b. Polyresistance: resistan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R), misalnya resistan isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), rifampisin etambutol dan streptomisin (RES).

c. Multi Drug Resistance (MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES.

d. Extensively Drug Resistance (XDR): TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin).

e. TB Resistan Rifampisin (TB RR).


28

Resistan terhadap rifampisin (monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resistan OAT lainnya.

2. Kriteria Terduga TB Resistan Obat Pada dasarnya, terduga TB resistan obat adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan satu atau lebih kriteria di bawah ini yaitu:

1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan

pengobatan 3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak

standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan

4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi 6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2 7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai

berobat/default) 8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB

MDR 9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun

bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis awal tidak menggunakan GeneXpert)

Pasien dengan salah satu atau lebih dari 9 kriteria di atas merupakan pasien dengan dugaan kuat atau risiko tinggi terhadap MDR TB, dan harus segera dilanjutkan dengan penegakan diagnosis. Pasien yang memenuhi salah satu kriteria terduga TB resistan obat harus segera dirujuk secara sistematik ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk dilakukan pemeriksaan metode cepat (rapid test) dan dilanjutkan pemeriksaan dahak mikroskopis langsung, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis di laboratorium rujukan TB MDR. Untuk mempermudah pemahaman di lapangan, maka semua pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya (pasien TB gagal baik kategori 1 atau kategori 2, loss to follow up, dan relaps/kambuh) harus diperiksa dengan GeneXpert terlebih dahulu sebelum memulai pengobatan TB kategori-2. Jika tidak memungkinkan sekaligus dilakukan pemeriksaan GeneXpert, maka pemberian OAT kategori-2 diberikan sambil menunggu hasil pemeriksaan


29

GeneXpert. Jika hasil pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB RR, maka paduan OAT langsung diganti dengan OAT MDR. Demikian juga untuk pasien TB yang tidak mengalami konversi, harus segera diperiksa GeneXpertnya, sambil meneruskan pengobatan tahap lanjutan. Paduan OAT akan diganti dengan OAT MDR jika hasil GeneXpert adalah TB RR. Selain 9 kriteria di atas, kasus TB MDR bisa berasal dari kasus baru, utamanya pada kelompok-kelompok tertentu, seperti pasien TB pada ODHA (termasuk pada populasi kunci HIV) dan pasien TB pada populasi rentan lainnya (TB pada ibu hamil, TB Anak, TB DM, TB pada kasus malnutrisi, gangguan sistem kekebalan tubuh), pasien TB BTA (+) baru, Pasien TB BTA negatif dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya, TB Ekstraparu, dan lain-lain. Dalam pelaksanaannya, kegiatan ini harus ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setempat dengan mempertimbangkan situasi epidemiologi setempat berkoordinasi dengan Program Nasional Pengendalian TB.

3. Mekanisme rujukan pasien terduga TB Resistan Obat Rujukan terduga TB Resistan obat dapat berupa rujukan pasien dimana pasien terduga TB resistan obat langsung datang ke fasyankes Rujukan TB MDR dan laboratorium rujukan atau berupa rujukan spesimen dahak dimana spesimen dahak terduga TB MDR dirujuk ke fasyankes Rujukan TB MDR atau ke Laboratorium Rujukan. Mekanisme merujuk pasien atau spesimen dahak ke fasyankes rujukan dan laboratorium rujukan TB MDR dapat dilihat dalam lampiran 5 tentang mekanisme rujukan pasien terduga TB resistan obat.


30

Gambar 1. Alur Rujukan Terduga TB resistan obat dan Formulir yang Digunakan

Formulir yang digunakan

Penanggung Jawab

Pasien terduga TB resistan obat dari Fasyankes

(9 kriteria suspek)

Formulir rujukan Pasien terduga TB

resistan obat

Dokter fasyankes yang bersangkutan

Rujukan Pasien terduga TB resistan obat ke Unit TB MDR

RS Rujukan

Buku rujukan Pasien terduga TB

resistan obat

Petugas TB/ fasyankes TB MDR yang

bersangkutan.

Pasien terduga TB resistan obat tiba di Unit TB MDR RS Rujukan

B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat

1. Strategi Diagnosis TB Resistan Obat Diagnosis TB Resistan obat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan obat dengan metode standar yang tersedia di Indonesia. Uji kepekaan obat ini bertujuan untuk menentukan ada atau tidaknya resistensi M.tb terhadap OAT.

Guna menjamin kualitas hasil pemeriksaan, uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium rujukan yang telah tersertifikasi atau lulus uji pemantapan mutu oleh laboratorium supra nasional TB sehingga laboratorium rujukan ini mampu melakukan pemeriksaan biakan, identifikasi kuman dan uji kepekaan obat sesuai standar internasional.

Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M.tuberculosis dilakukan dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode konvensional dan metode tes cepat (rapid test).


31

a. Metode konvensional

- Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair (MGIT).

- Digunakan untuk uji kepekaan terhadap OAT lini pertama dan OAT lini kedua

b. Tes Cepat (Rapid Test).

- Menggunakan Xpert MTB/RIF atau lebih dikenal dengan GeneXpert. o Merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara otomatis

sebagai sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin. o Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih

2 jam. o Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin

- Menggunakan Line probe assay (LPA):

o Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus o Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih

24 - 48 jam tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya yang ada.

o Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin dan Isoniasid

2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan M.tuberculosis baik menggunakan metode konvensional dengan menggunakan media padat atau media cair, maupun menggunakan metode tes cepat (rapid test) dengan GeneXpert atau dengan LPA.

Dengan tersedianya alat diagnosis TB Resistan Obat dengan metode cepat menggunakan GeneXpert, maka alur diagnosis TB Resistan obat yang berlaku di Indonesia adalah sebagai berikut:

Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat


32

Mtb Sensitif Rifampisin Mtb Resistan Rifampisin

Tes Cepat dengan GeneXpert

TB Resistan Rifampisin (TB RR), obati dengan OAT MDR standar

Mtb Tidak tumbuh Mtb tumbuh

Mtb Negatif

Uji kepekaan OAT Lini-1 dan lini-2

Biakan dan identifikasi kuman Mtb

TB MDR (Jika ada tambahan resistensi terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT MDR standar.

Pre XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap Ofloxsasin atau Kanamisin/Amikasin, sesuaikan paduan OAT MDR

TB XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap Ofloxsasin dan Kanamisin/Amikasin), ganti dengan paduan OAT XDR

Terduga TB Resistan Obat


33

Keterangan dan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis:

a. Pasien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan 3 spesimen dahak, 1 (satu) spesimen dahak untuk pemeriksaan GeneXpert (sewaktu pertama atau pagi) dan 2 spesimen dahak (sewaktu-pagi/pagi-sewaktu) untuk pemeriksaan sediaan apus sputum BTA, pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.

b. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb negatif, lakukan investigasi terhadap kemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan TB, lanjutkan pengobatan TB sampai selesai. Pada pasien dengan hasil Mtb negatif, tetapi secara klinis terdapat kecurigaan kuat terhadap TB MDR (misalnya pasien gagal pengobatan kategori-2), ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali dengan menggunakan spesimen dahak yang memenuhi kualitas pemeriksaan. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya.

c. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Sensitif Rifampisin, mulai atau lanjutkan tatalaksana pengobatan TB kategori-1 atau kategori-2, sesuai dengan riwayat pengobatan sebelumnya.

d. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Resistan Rifampisin, mulai pengobatan standar TB MDR. Pasien akan dicatat sebagai pasien TB RR. Lanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan identifikasi kuman Mtb.

e. Jika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif Mycobacterium tuberculosis (Mtb tumbuh), lanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan lini pertama dan lini kedua sekaligus. Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini-1 dan lini-2, maka lakukan uji kepekaan lini-1 dan lini-2 sekaligus (bersamaan). Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Uji kepekaan tidak bertujuan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan GeneXpert, tetapi untuk mengetahui pola resistensi kuman TB lainnya.

f. Jika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan GeneXpert dengan hasil pemeriksaan uji kepekaan, maka hasil pemeriksaan dengan GeneXpert menjadi dasar penegakan diagnosis.

g. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan TB MDR (hasil uji kepekaan menunjukkan adanya tambahan resistan terhadap INH), catat sebagai pasien TB MDR, dan lanjutkan pengobatan TB MDR-nya.

h. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan hasil XDR (hasil uji kepekaan menunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasin dan Kanamisin/Amikasin), sesuaikan paduan pengobatan pasien (ganti paduan pengobatan TB MDR


34

standar menjadi paduan pengobatan TB XDR), dan catat sebagai pasien TB XDR.

Catatan:

Untuk pasien yang mempunyai risiko TB MDR rendah (diluar 9 kriteria terduga TB Resistan obat), jika pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil Rifampisin Resistan, ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali lagi dengan spesimen dahak yang baru. Jika terdapat perbedaan hasil pemeriksaan, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang dijadikan acuan untuk tindak lanjut berikutnya

Fasyankes yang terlibat dalam pelaksanaan MTPTRO akan merujuk terduga TB Resistan obat ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk selanjutnya akan dirujuk ke laboratorium rujukan TB MDR. Rujukan terduga TB resistan obat dapat berupa rujukan pasien atau rujukan spesimen. Jika yang dirujuk adalah spesimen dahak terduga TB Resistan obat, maka fasyankes akan mengirimkan data dasar ke fasyankes Rujukan TB MDR dan mengirimkan spesimen dahak ke laboratorium rujukan TB MDR. Dalam hal ini, proses pengiriman dahak dari fasyankes ke laboratorium rujukan TB MDR harus memperhatikan tatacara pengumpulan dan pengemasan spesimen dahak yang benar seperti yang terdapat pada lampiran 1 tentang pengumpulan dan pengiriman dahak ke laboratorium Rujukan TB MDR.


35

Gambar 3: Alur Penemuan TB MDR (pasien terduga TB Resistan obat datang langsung ke fasyankes Rujukan TB MDR)

Formulir yang digunakan

Penanggung Jawab

Suspek TB MDR diperiksa oleh

TAK di unit TB MDR Fasyankes Rujukan TB MDR

Formulir Data Dasar Suspek TB MDR

Dokter RS Rujukan TB MDR

Mengisi data dasar suspek TB MDR dan

Mengisi TB-06

TB 06

Petugas RS

Rujukan TB MDR

Mengembalikan lembar jawaban rujukan ke

fasyankes pengirim

Lembar Jawaban Formulir Rujukan Suspek

TB MDR


Mengisi formulir TB-05

TB 05


Mengirim spesimen dahak / suspek ke laboratorium rujukan TB MDR

Menunggu hasil pemeriksaan

Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium

TB 05

Laboratorium Rujukan

TB MDR

Umpan balik hasil pemeriksaan laboratorium

diterima

Diganosis ditegakkan oleh TAK


36

C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat

Laboratorium rujukan TB MDR mempunyai peranan yang sangat penting dalam kegiatan MTPTRO. Laboratorium rujukan TB MDR adalah laboratorium yang sudah tersertifikasi oleh laboratorium supranasional. Sampai akhir tahun 2013 terdapat 8 laboratorium yang telah tersertifikasi untuk melakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan lini-1 maupun lini-2 dan secara rutin mengikuti PME yang dilaksanakan oleh laboratorium supra nasional Indonesia (IMVS Adelaide, Australia) dan Laboratorium Rujukan Nasional untuk biakan dan uji kepekaan yaitu BBLK Surabaya. Pengembangan kapasitas laboratorium untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan terus diupayakan. Guna menghindari beban kerja yang terlalu banyak pada laboratorium rujukan, maka saat ini pemilihan tempat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium TB MDR di atur oleh Kementerian Kesehatan RI. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Laboratorium rujukan TB MDR adalah: 1. Pemeriksaan mikroskopis:

Pemeriksaan mikroskopis BTA dengan pewarnaan Ziehl Neelsen yang dilaksanakan untuk: Pemeriksaan pendahuluan pada terduga TB Resistan obat, dan dilanjutkan dengan

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis. Pemeriksaan dahak lanjutan (follow-up) dalam waktu-waktu tertentu selama masa

pengobatan, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biakan untuk memastikan bahwa M. tuberculosis sudah tidak ada lagi.

2. Biakan dan identifikasi kuman M. Tuberculosis

Biakan dan identifikasi kuman M. tuberculosis dapat dilakukan pada media padat (LJ) maupun media cair (MGIT). Masing-masing metode tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Biakan menggunakan media padat relatif lebih murah dibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 3-8 minggu. Sebaliknya bila menggunakan media cair hasil biakan sudah dapat diketahui dalam waktu 1-2 minggu tetapi memerlukan biaya yang lebih mahal.

Kualitas proses biakan dan identifikasi kuman M. tuberculosis yang dilakukan di laboratorium sangat menentukan hasil pemeriksaan. Proses yang tidak mengikuti prosedur tetap termasuk pembuatan media dan pelaksanaan biakan dapat mempengaruhi hasil biakan misalnya: proses dekontaminasi yang berlebihan atau tidak cukup, kualitas media yang tidak baik, cara inokulasi kuman dan suhu inkubasi yang tidak tepat.


37

Kesalahan laboratorium seperti kesalahan pemberian identifikasi (label) dan kontaminasi silang di antara spesimen dapat mengakibatkan hasil positif palsu atau negatif palsu. Mengacu kepada semua hal tersebut di atas, maka hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu dikaitkan dengan kondisi klinis pasien; bilamana perlu pemeriksaan laboratorium dapat diulang. Hasil pemeriksaan biakan dengan media padat dicatat sesuai dengan pertumbuhan koloni mengikuti standar nasional sebagai berikut:

Pembacaan Pencatatan

>500 koloni 4+ 200 - 500 koloni 3+ 100 200 koloni 2+ 20 100 koloni 1+ 1 19 koloni Jumlah koloni Tidak ada pertumbuhan Negatif Pencatatan hasil biakan dilakukan sebagai berikut: - Bila menggunakan media cair: tulis pos bila positif dan neg bila negatif - Bila menggunakan media padat: tulis gradasi koloni kuman (negatif, angka 1-19, 1+,

2+, dst) - Hasil pemeriksaan dicatat di formulir TB.06, TB.05, TB.04, TB.03 MDR dan TB.01

MDR. - Pencatatan ini dapat digunakan oleh TAK sebagai acuan dalam mendiagnosis dan

menilai kemajuan pengobatan pasien TB MDR.

3. Uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT: Saat ini uji kepekaan terhadap M. tuberculosis dapat dilakukan dengan cara konvensional dan tes cepat. Ketepatan uji kepekaan M. tuberculosis yang dilakukan dalam kondisi optimum bergantung kepada jenis obat yang diuji. Uji kepekaan untuk OAT lini pertama dilakukan untuk rifampisin (R), isoniazid (H) dan, etambutol (E). Untuk OAT lini kedua, uji kepekaan dilakukan untuk Amikasin (Am), Kanamisin (Km) dan Ofloksasin (Ofl). Data tentang tingkat kepercayaan dan keterulangan untuk OAT lini kedua yang lain masih sangat terbatas bahkan ada yang belum dapat dilakukan. Kedepan jenis OAT yang dilakukan uji kepekaan bisa berubah sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan laboratorium yang tersedia.


38

Alur Rujukan Pelayanan Laboratorium Biakan dan Uji Kepekaan

Dalam kegiatan MTPTRO, laboratorium rujukan TB MDR melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak, biakan dan uji kepekaan lini-1 dan lini-2 segera setelah hasil pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB Resistan Rifampisin. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui pola resistensi kuman TB terhadap beberapa obat anti TB, dan sebagai baseline pemeriksaan. Pemantauan pengobatan pasien TB RR/TB MDR dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 (dua) bulan pada fase lanjutan dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan. Tergantung dengan sarana dan kemampuan yang ada, alur rujukan laboratorium untuk biakan dan uji kepekaan disesuaikan dengan kemampuan laboratorium, yaitu:

- Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini-1 dan lini-2, maka uji kepekaan lini-1 dan lini-2 dilakukan bersamaan.

- Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Lakukan pemeriksaan lini 1 terlebih dahulu, dan kemudian laboratorium tersebut mengirimkan 2 tabung isolat kultur yang tumbuh berumur 2-3 minggu ke laboratorium rujukan yang mampu melakukan uji kepekaan lini-2.

- Jika di provinsi hanya tersedia laboratorium dengan kemampuan biakan, maka untuk keperluan diagnosis (baseline), pemeriksaan biakan dilakukan di laboratorium tersebut. Pada saat biakan sudah tumbuh berumur 2-3 minggu, isolat dikirimkan ke laboratorium uji kepekaan lini-1 dan lini-2. Laboratorium biakan wajib menyimpan stok isolat yang dikirimkan.

Alur rujukan pelayanan laboratorium rujukan ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. Alur rujukan tersebut dibentuk selain untuk meningkatkan kemampuan laboratorium biakan, pemantauan kemajuan pengobatan pasien TB MDR dengan pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan cepat tanpa harus merujuk ke laboratorium di luar provinsi. Rentang waktu pemeriksaan tidak akan bertambah lama, apabila aturan pengiriman isolat ditepati, sehingga di laboratorium rujukan uji kepekaan tidak dilakukan sub-kultur. Tatacara tentang penerimaan contoh uji dahak di laboratorium dan tentang pengiriman isolat biakan Mtb ke laboratorium rujukan uji kepekaan terdapat di lampiran 2 dan lampiran 3. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk uji kepekaan M. tuberculosis:

- Laboratorium yang melakukan diagnosis TB MDR harus sudah tersertifikasi (quality assured) oleh laboratorium supra nasional atau oleh laboratorium rujukan TB nasional (LRN).


39

- Terdapatnya jejaring laboratorium TB secara nasional dan juga dengan laboratorium supra nasional. Jejaring laboratorium TB ini untuk menjamin kemudahan mendapatkan saran atau masukan tentang rancang bangun laboratorium, alur dan proses pengerjaan dahak, keamanan laboratorium, pemeliharaan alat dan pemantapan mutu eksternal.

- Strategi pelayanan laboratorium untuk mendukung kegiatan MTPTRO harus dilakukan secara sistematis dan mempertimbangkan ketersediaan uji kepekaan OAT lini kedua.

- Pada saat ini uji kepekaan M. tuberculosis rutin terhadap OAT kelompok 4 (etionamid, protionamid, sikloserin, terizidon, PAS) dan OAT kelompok 5 (clofazimin, linezolid, amoksilin-klavulanat, tiosetason, klaritromisin, imipenem) belum tersedia di laboratorium rujukan.

D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat. Klasifikasi pasien TB Resistan obat mengikuti klasifikasi baku untuk pasien TB, yaitu: a. Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit:

- Paru: Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru.

- Ekstra Paru: Apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim paru dibuktikan dengan hasil pemeriksaan bakteriologis resistan obat untuk sampel pemeriksaan yang diambil di luar parenkim paru.

Catatan: Bila dijumpai kelainan di paru maupun di luar paru maka pasien di registrasi sebagai pasien TB RR/TB MDR dengan klasifikasi TB RR/TB MDR Paru.

b. Pasien TB RR/TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien berdasar riwayat

pengobatan sebelumnya, sebagai berikut : Tabel 3. Klasifikasi Pasien TB RR/TB MDR berdasar riwayat pengobatan sebelumnya

a. Pasien Baru: Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau

pernah di obati menggunakan OAT kurang dari 1 bulan b. Pengobatan

ulangan: Pasien yang mendapatkan pengobatan ulang:

Kasus Gagal Pengobatan kategori 1 Yaitu pasien memperoleh pengobatan dengan paduan kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.


40

Kasus Gagal Pengobatan kategori 2: Yaitu pasien memperoleh pengobatan ulangan dengan paduan kategori 2 yang hasil pemeriksaan dahaknya positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang dengan rekam medis dan atau riwayat pengobatan TB sebelumnya.

Kasus Kambuh (relaps): Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali sebagai kasus TB rekuren berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis dari pemeriksaan dahak mikroskopis, atau biakan atau tes cepat.

Pasien kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default): Yaitu pasien yang kembali berobat setelah loss to follow-up/berhenti berobat paling sedikit 2 bulan dengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan hasil terkonfirmasi.

Pernah diobati tidak diketahui hasilnya: Yaitu pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB > 1 bulan tetapi hasil pengobatannya tidak diketahui atau terdokumentasi

c. Lain-lain: Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas atau tidak dapat dipastikan

E. Pengobatan

1. Strategi Pengobatan Pasien TB MDR

Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategi DOTS, yaitu: a. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR ataupun resistan Rifampisin

berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosis baik dengan tes cepat maupun metode konvensional dapat mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu.

b. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang mengandung OAT lini kedua dan lini pertama.


41

c. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.

Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, maka sebelum memulai pengobatan harus dilakukan persiapan awal termasuk melakukan beberapa pemeriksaan penunjang.

2. Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR

Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi beberapa hal yaitu: Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayat dan

kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu seperti hepatitis, diabetes mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer) dll.

Pemeriksaan: penimbangan berat badan, fungsi penglihatan, fungsi pendengaran. Pemeriksaan kondisi kejiwaan. Pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan strategi

konseling dan harus dilaksanakan sebelum, selama dan setelah pengobatan pasien selesai. Bila perlu bandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya saat pasien berstatus sebagai pasien terduga TB MDR.

Memastikan data dasar pasien terisi dengan benar dan terekam dalam sistem pencatatan yang digunakan (eTB manager dan pencatatan manual)

Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah untuk memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung pengobatan melalui kerjasama jejaring eksternal.

Pemeriksaan baseline penunjang.

Pemeriksaan penunjang sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi: 1) Pemeriksaan darah lengkap 2) Pemeriksaan kimia darah:

Faal ginjal: ureum, kreatinin Faal hati: SGOT, SGPT. Serum elektrolit (Kalium, Natrium, Chlorida) Asam Urat Gula Darah (Sewaktu dan 2 jam sesudah makan)

3) Pemeriksaan Thyroid stimulating hormon (TSH) 4) Tes kehamilan untuk perempuan usia subur 5) Foto toraks. 6) Tes pendengaran (pemeriksanaan audiometri) 7) Pemeriksaan EKG 8) Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)


42

3. Penetapan Pasien TB MDR yang akan Diobati.

Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati dilaksanakan oleh Tim Ahli Klinis (TAK) di Fasyankes Rujukan TB MDR.

Tabel 4 : Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang akan diobati.

Kriteria Keterangan

1. Kasus TB RR/TB MDR Pasien terbukti TB MDR berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan yang dilakukan oleh laboratorium yang tersertifikasi.

Pasien yang terbukti Resistan terhadap rifampisin berdasarkan pemeriksaan genotipik (tes cepat) atau pemeriksaan fenotipik (uji kepekaan konvensional).

2. Penduduk dengan alamat yang jelas

Dinyatakan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau dokumen pendukung lain dari otoritas setempat

3. Bersedia menjalani program pengobatan dengan menandatangani informed consent serta bersedia untuk datang setiap hari ke fasyankes TB MDR

Pasien dan keluarga menandatangani informed consent setelah mendapat penjelasan yang cukup dari TAK

Pada prinsipnya semua pasien TB RR/TB MDR harus mendapatkan pengobatan dengan mempertimbangkan kondisi klinis awal. Tidak ada kriteria klinis tertentu yang menyebabkan pasien TB RR/TB MDR harus dieksklusi dari pengobatan. Kondisi pada tabel 5 adalah kondisi khusus yang harus diperhatikan oleh TAK sebelum memulai pengobatan TB RR/TB MDR. Penetapan untuk mulai pengobatan pada pasien TB RR/TB MDR dengan kondisi khusus tersebut diputuskan oleh TAK dengan masukan dari tim terapeutik.

Tabel 5 : Pasien TB MDR dengan kondisi khusus

1. Penyakit penyerta yang berat

(ginjal, hati, epilepsi dan psikosis)

Kondisi berat karena penyakit utama atas dasar riwayat dan pemeriksaan laboratorium


43

2. Kelainan fungsi hati Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normal atau terbukti menderita penyakit hati kronik

3. Kelainan fungsi ginjal kadar kreatinin > 2,2 mg/dl 4. Ibu Hamil Wanita dalam keadaan hamil

4. Pengobatan TB MDR

a. Jenis OAT untuk pengobatan TB MDR. Pengobatan pasien TB MDR dan TB RR menggunakan paduan OAT MDR yang terdiri dari OAT lini kedua dan lini pertama, yang dibagi dalam 5 kelompok berdasar potensi dan efikasinya, yaitu:

Tabel 6. Pengelompokan OAT

Golongan Jenis Obat Golongan-1 Obat Lini Pertama Isoniazid (H)

Rifampisin (R) Etambutol (E)

Pirazinamid (Z) Streptomisin (S)

Golongan-2 Obat suntik lini kedua Kanamisin (Km) Amikasin (Am) Kapreomisin (Cm)

Golongan-3 Golongan Florokuinolon

Levofloksasin (Lfx) Moksifloksasin (Mfx) Ofloksasin (Ofx)

Golongan-4 Obat bakteriostatik lini kedua

Etionamid (Eto) Protionamid (Pto) Sikloserin (Cs)

Terizidon (Trd) Para amino salisilat

(PAS) Golongan-5 Obat yang belum

terbukti efikasi-nya dan belum direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan standar TB RR/TB MDR

Clofazimin (Cfz) Linezolid (Lzd) Amoksilin/ Asam

Klavulanat (Amx/Clv)

Klaritromisin (Clr) Imipenem (Ipm).

b. Paduan pengobatan TB MDR di Indonesia

Pilihan paduan OAT MDR saat ini adalah paduan standar (standardized treatment), yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TB MDR.


44

1) Paduan standar OAT MDR yang diberikan adalah :

2) Paduan OAT MDR standar diberikan pada pasien yang sudah terkonfirmasi TB RR/MDR secara laboratoris.

3) Bila ada riwayat penggunaan paduan OAT yang dicurigai telah ada resistensi, misalnya pasien sudah pernah mendapat fluorokuinolon pada pengobatan TB sebelumnya maka diberikan levofloksasin dosis tinggi.

4) Paduan OAT MDR standar akan disesuaikan paduan atau dosisnya jika: Terdapat tambahan resistensi terhadap OAT lainnya berdasarkan hasil uji kepekaan.

Contoh: Etambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resistan Apabila pasien terbukti resistan terhadap Kanamisin maka Kanamisin diganti

dengan Kapreomisin Terjadi efek samping berat dan obat penyebab sudah diketahui, maka obat bisa

diganti bila tersedia obat pengganti, contoh: Apabila pasien mengalami efek samping gangguan kejiwaan karena

sikloserin maka sikloserin dapat diganti dengan PAS. Apabila pasien mengalami gangguan pendengaran karena kanamisin, maka

kanamisin dapat diganti dengan kapreomisin Dosis atau frekuensi disesuaikan bila:

terjadi perubahan kelompok berat badan terjadi efek samping berat dan obat pengganti tidak tersedia

5) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin, maka paduan standar adalah sebagai berikut:

Cm Lfx Eto Cs Z (E) / Lfx Eto Cs Z (E)

Km Eto Lfx Cs Z-(E) / Eto Lfx Cs Z-(E)


45

6) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap fluorokuinolon maka paduan standar adalah

sebagai berikut:

7) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin dan fluorokuinolon (TB XDR) maka

paduan standar adalah sebagai berikut:

8) Status HIV pasien TB MDR tidak mempengaruhi paduan pengobatan TB MDR. 9) Penetapan paduan pengobatan pasien TB MDR merupakan kewenangan TAK.

Km Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs PAS Z (E)

Cm Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs PAS Z (E)


46

c. Dosis OAT MDR

Dosis OAT MDR ditetapkan oleh TAK dan diberikan berdasarkan kelompok berat badan pasien.

Tabel 7. Perhitungan dosis OAT MDR

OAT

Berat Badan (BB)

< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg

Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg

Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg

Kapreomisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Levofloksasin (dosis standar)

7,5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000mg

Levofloksasin (dosis tinggi)

1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg

Moksifloksasin 7,5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg

Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg

Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg

PAS 150 mg/kg/hari 8 g 8 g 8 g

d. Lama dan cara pemberian pengobatan TB MDR Lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit 18 bulan setelah terjadi

konversi biakan Pengobatan dibagi menjadi dua tahap, yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal

adalah tahap pengobatan dengan menggunakan obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) yang diberikan sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan. Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.

Satuan bulan yang dimaksud adalah bulan sesuai dosis bukan bulan kalender. Satu bulan pengobatan adalah bila pasien mendapatkan 28 dosis pengobatan (1 bulan = 4 minggu =


47

28 hari). Pemberian obat oral selama periode pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan

menganut prinsip DOT = Directly Observed Treatment dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatan terlatih.

Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan. Cara pemberian obat:

- Tahap awal: suntikan diberikan 5 hari seminggu (Senin-Jumat), obat per-oral ditelan 7 hari seminggu (setiap hari, Senin-Minggu) di depan PMO. Jumlah obat oral yang diberikan dan ditelan minimal 168 dosis dan suntikan minimal 120 dosis.

- Tahap lanjutan: Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari dalam seminggu (Senin-Sabtu, hari Minggu pasien tidak minum obat) di depan PMO. Obat suntikan sudah tidak diberikan pada tahap ini.

Cara menentukan lama pengobatan. - Tahap awal, lama pengobatannya adalah: a + 4 bulan, a = bulan pertama tercapai

konversi biakan. Lama tahap awal minimal 6 bulan. Bila hasil biakan bulan ke-8 pasien tidak konversi maka pengobatan dinyatakan gagal.

- Tahap lanjutan, lama pengobatan tahap lanjutan adalah total lama pengobatan dikurangi dengan lama pengobatan tahap awal, dimana total lama pengobatan adalah: a + 18 bulan, a = bulan pertama tercapai konversi biakan.

Contoh:

Hasil pemeriksaan dahak dan biakan pasien A

Bulan ke Hasil BTA Hasil Biakan

1 1+ Mtb

2 Neg Mtb

3 Neg Mtb

F. 4 G. Neg H. Neg 5 Neg Neg

Tercapai konversi pada bulan ke-4 dan ke-5 (selisih 30 hari berturutan). Jadi Lama tahap awal adalah = 4 + 4 = 8 bulan, dan total lama pengobatan diperkirakan 4+18 = 22 bulan. Pasien A menjalani tahap awal selama 8 bulan dan total lama pengobatan adalah 22 bulan, jadi lama tahap lanjutan adalah 22-8 = 14 bulan.

Pada pengobatan TB MDR dimungkinkan terjadinya pemberian obat dengan dosis naik


48

bertahap (ramping dose/incremental dose) yang bertujuan untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Tanggal pertama pengobatan adalah hari pertama pasien bisa mendapatkan obat dengan dosis penuh. Lama pemberian ramping dose tidak lebih dari 1 (satu) minggu.

Piridoksin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapat sikloserin dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin.

Berdasar sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol dan fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid, sikloserin dan PAS (obat golongan 4) dapat diberikan sebagai dosis terbagi untuk mengurangi efek samping jika terjadi efek samping yang berat atau pada kasus TB MDR/HIV.

Indikasi perpanjangan pengobatan sampai dengan 24 bulan berdasarkan terdapatnya kasus kronik dengan kerusakan paru yang luas.

e. Pengobatan ajuvan pada TB MDR Pengobatan ajuvan bisa diberikan jika diperlukan: 1) Nutrisi tambahan :

Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizi kurang, keberhasilan pengobatannya cenderung meningkat jika diberikan nutrisi tambahan berupa protein, vitamin dan mineral (vit A, Zn, Fe, Ca, dll).

Pemberian mineral tidak boleh bersamaan dengan fluorokuinolon karena akan mengganggu absorbsi obat, pemberian masingmasing obat dengan jarak paling sedikit 2 jam sebelum atau sesudah pemberian fluorokuinolon.

2) Kortikosteroid.

Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguan respirasi berat, gangguan susunan saraf pusat atau perikarditis. Kortikosteroid juga digunakan pada pasien dengan penyakit obstruksi kronik eksaserbasi.

F. Inisiasi Pengobatan dan Penentuan Tempat Memulai Pengobatan Dasar strategi pengobatan untuk MTPTRO adalah pengobatan rawat jalan (ambulatoir) sejak awal yang diawasi secara langsung oleh PMO. Sebelum pasien memulai pengobatan, TAK menetapkan fasyankes dimana pasien akan memulai pengobatan. Pasien dapat memulai pengobatan di fasyankes rujukan/sub rujukan atau memulai pengobatan di fasyankes satelit.

a. Inisiasi Pengobatan di Fasyankes Rujukan/Sub rujukan


49

Pada awal memulai pengobatan TAK akan menetapkan apakah pasien memerlukan rawat inap atau tidak.

Rawat Inap: Bila diperlukan, rawat inap dilakukan selama maksimal 2 minggu. Kriteria pasien yang memerlukan rawat inap: Tanda ada gangguan kejiwaan Pneumonia Pneumotoraks Abses paru Efusi pleura Kelainan hati berat Gangguan hormon tiroid Insufisiensi ginjal Gangguan elektrolit Malnutrisi berat Diabetes melitus Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi absorbsi obat Underlying disease lain yang memerlukan rawat inap.

Rawat Jalan: TAK menentukan kelayakan pasien menjalani rawat jalan sejak awal berdasarkan: Keadaan umum pasien cukup baik. Tidak dijumpai kondisi klinis yang memerlukan rawat inap atau kondisi penyulit telah

dapat tertangani. Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan jadual suntikan sesuai dengan

pedoman pengobatan TB MDR.

b. Inisiasi pengobatan di Fasyankes Satelit Pasien dapat memulai pengobatan sejak awal di fasyankes satelit jika fasyankes satelit yang ditunjuk sudah pernah melakukan tatalaksana pengobatan TB MDR sebelumnya dan mendapat persetujuan dari TAK. Hal-hal yang harus diperhatikan bila pasien diobati di fasyankes satelit:

- Seminggu sekali pasien diupayakan bertemu dokter di Fasyankes Satelit untuk berkonsultasi dan pemeriksaan fisis.

- Pasien yang diobati di Fasyankes Satelit berkonsultasi dengan dokter di Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan minimal sekali dalam sebulan (jadual kedatangan disesuaikan dengan jadual pemeriksaan dahak atau pemeriksaan laboratorium lain).


50

- Dokter fasyankes satelit wajib memastikan pasien dirujuk ke fasyankes rujukan/sub rujukan TB MDR untuk pemeriksaan dahak follow up 1 (satu) bulan sekali pada tahap awal dan 2 (bulan) sekali pada tahap lanjutan. TAK di fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR mengirim sampel dahak ke laboratorium rujukan. Pasien mungkin juga dirujuk untuk pemeriksaan laboratorium penunjang untuk pemeriksaan rutin lain yang diperlukan.

5. Melanjutkan pengobatan TB MDR di fasyankes satelit (Desentralisasi) Rujukan lanjutan pengobatan pasien TB MDR ke fasyankes satelit harus dilakukan sesegera mungkin, mengingat fasyankes Rujukan/Sub Rujukan kemungkinan tidak dapat melayani pasien dengan optimal setiap hari dalam jumlah banyak dikarenakan keterbatasan tempat, waktu dan sumber daya. Selain itu, rujukan melanjutkan pengobatan TB MDR di fasyankes terdekat juga akan memberikan kemudahan bagi pasien karena pasien dapat mengakses pengobatan di tempat yang lebih dekat dengan tempat tinggalnya. Secara umum, pasien TB MDR yang tidak memiliki efek samping obat yang berat atau penyakit penyerta yang tidak terkontrol dapat dirujuk dan melanjutkan pengobatannya di fasyankes terdekat yang telah ditunjuk dan disiapkan sebagai fasyankes satelit TB MDR oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat. Tatacara mengenai proses desentraliasi pengobatan pasien beserta hal-hal penting yang perlu dipersiapkan untuk memastikan pasien melanjutkan pengobatannya sampai selesai dapat dilihat pada lampiran 4 tentang proses desentralisasi pasien TB MDR ke fasyankes satelit TB MDR.

G. Pengelolaan pasien yang menolak memulai pengobatan TB MDR Bila seorang pasien TB RR/TB MDR menolak untuk memulai pengobatan, semua upaya harus dilakukan untuk meyakinkan pasien, termasuk melibatkan keluarga pasien. Jika pasien terus menolak memulai pengobatan, konseling tentang pengendalian infeksi bagi keluarga dan pemantauan secara berkala perlu dilakukan. Jika pasien datang kembali dan bersedia untuk memulai pengobatan, pasien dapat segera diregister dan dimulai pengobatannya. Pemeriksaan baseline mikroskopis dahak dan biakan perlu diulang kembali jika pemeriksaan baseline sebelumnya sudah dilakukan lebih dari 30 hari.

H. Konseling dan dukungan psikososial kepada pasien dan keluarga pasien


51

Kegiatan pemberian konseling, edukasi kesehatan, dan motivasi kepada pasien TB Resistan obat dan anggota keluarga mereka tentang penyakit dan tentang perlunya pengobatan secara teratur sampai selesai adalah sangat penting. Kegiatan ini diberikan kepada semua pasien dan anggot

Juknis MTPTRO Versi Sept 2014

Documents

Transcript of Juknis MTPTRO Versi Sept 2014