BAB I

PEMBAHASAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. S

USIA : 39 tahun

ALAMAT : Koja

AGAMA : Islam

STATUS PERKAWINAN : sudah menikah

SUKU : -

JENIS KELAMIN : Perempuan

BANGSA : Indonesia

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara Autoanamnesis pada hari Senin tanggal 24 Disember 2012 Pukul 11.00 WIB di Poli Bedah RSUD Koja.

A. Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu

B. Keluhan Tambahan : kadang-kadang rasa nyeri dan gatal di sekitar benjolan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien berusia 39 tahun datang ke Poli Bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku kadang-kadang akan terasa nyeri pada benjolan terutamanya ketika menstruasi. Nyeri akan menghilang kira-kira beberapa hari setelah menstruasi. Pasien mengaku siklus menstruasinya normal. Pasien juga mengeluh sering terasa gatal di sekitar benjolan. Pasien menyangkal puting payudara kiri tertarik ke dalam atau pernah mengeluarkan cairan mahupun darah. Pasien mengaku telah memberi ASI selama 2 tahun

kepada anaknya yang terakhir. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan drastis atau merasakan dirinya bertambah kurus.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat inap di RS. Pasien tidak pernah menderita benjolan di payudara sebelum ini. Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga juga disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku minum jamu setiap hari. Pasien menyangkal suka merokok dan minum alkohol.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah melakukan pengobatan terhadap benjolan di payudara. Pasien tidak pernah mengkonsumsi pil KB mahupun terapi hormonal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Kesan gizi : Gizi normal

Tinggi badan : 160cm

Berat badan : 55kg

BMI : 22.48 (normal)

TANDA VITAL

Tekanan darah: 110/70 mmHg Suhu : 36,3 ˚C

Nadi : 80 x/menit RR : 20x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, simetris, deformitas (-), rambut tebal, distribusi merata.

Mata : CA -/-, SI -/-, eksoftalmus -/-, edema -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, lensa keruh -/-

Hidung : Simetris, deformitas (-), deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-), pucat (-), livid (-), epistaksis (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-).

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang +/+, membran timpani intak +/+.

Mulut :

Bibir : Pucat (-), sianosis (-), kering (+) Gigi : Normal, lengkap, calculus (-), caries (-) Gusi : Hiperemis (-), gusi berdarah (-) Lidah : Coated tongue (-), simetris, hiperemis (-), papil atropi (-), parese (-) Uvula : Terletak di tengah, atropi (-) Tonsil : T1-T1 Tenang, detritus(-), hiperemis (-) Faring : Arkus faring simetris, hiperemis (-)

Leher : Tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar,

Thorax :

Inspeksi : Simetris, retraksi iga (-), spider nevi (-), gerak napas simetris dan tidak ada yang tertinggal, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS V 3 jari lateral linea midclavikula sinistra.

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan, batas paru-hepar : ICS V linea midklavikula dextra, batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri : ICS V 3 jari lateral linea midklavikula sinistra, batas paru lambung : ICS VII linea axillaris anterior sinistra.

Auskultasi : Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : l

Inspeksi : kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak buncit

Palpasi : supel, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran hepar dan lien, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : timpani, tidak terdapat nyeri ketok Auskultasi : bising usus 3 kali per menit

Ekstrimitas :

Superior : Akral hangat (+/+), edema (-) Inferior : Akral hangat (+/+) , edema (-)

STATUS LOKALIS (REGIO PAYUDARA)

Inspeksi : Tampak benjolan pada payudara kiri, puting payudara kanan dan kiri

tidak terdapat retraksi, tidak terdapat cairan, pus atau darah keluar dari puting susu

payudara kanan dan kiri

Palpasi : Teraba massa pada payudara kiri berukuran 10,6cmx10,4cm, jumlah 1,

bisa digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, terdapat nyeri tekan pada benjolan, tidak

keluar cairan dari puting payudara kiri ketika ditekan. Pada payudara kanan tidak teraba

adanya benjolan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- hasil pemeriksaan foto rontgen toraks dan laboratorium darah dan urin belum keluar karena

pasien baru pertama kali datang ke Poli Bedah

RESUME

Seorang perempuan berusia 39 tahun datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan disertai nyeri hanya ketika pasien sedang menstruasi. Nyeri akan hilang setelah beberapa hari menstruasi. Pasien mengaku kadang-kadang merasa gatal di tempat benjolan. Pasien mengaku putting payudara tidak pernah tertarik ke dalam atau mengeluarkan sebarang cairan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan

kepala, thoraks, abdomen dan ekstremitas juga didapatkan dalam batas normal. Pada

pemeriksaan lokalis yaitu pada payudara didapatkan tampak benjolan pada payudara kiri,

puting payudara kanan dan kiri tidak terdapat retraksi, tidak terdapat cairan, pus atau

darah keluar dari puting susu payudara kanan dan kiri. Teraba massa pada payudara kiri

berukuran 10,6cmx10,4cm, jumlah 1, bisa digerakkan, permukaan berbenjol-benjol,

terdapat nyeri tekan pada benjolan, tidak keluar cairan dari puting payudara kiri ketika

ditekan. Pada payudara kanan tidak teraba adanya benjolan.

DIAGNOSIS KERJA

Kelainan fibrokistik

DIAGNOSIS BANDING

a) Fibroadenoma

b) Tumor filoides

c) Duktus ektasia

d) Kanker payudara

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah dan urin lengkap

Foto rontgen thoraks

Fine needle aspiration biopsy

PENATALAKSANAAN

Tindakan bedah : eksisi

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam :dubia ad bonam