Kehamilan Lebih Bulan

A. Parofisiologi

Clifford (1954) menguraikan suatu sindrom klinis nyata yang berperan

membantah pendapat obstetric yang berlaku bahwa tidak ada kehamilan manusia

yang memanjang (Calkins,1948). Bayi lahir hidu maupun lahir mati yang

menunjukkan karakter klinis ini didiagnosa sebagai pstmatur patologism atau

memiliki sindrom postmaturitas. Banyak bayi ostmatur yang diuraikan oleh

lifford mennggalm dan banyak yang sakit parah akibat asfiksia saat lahir dan

aspirasi meconium. Beberapa yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak.

(Cunningham dkk, 2013)

a. Sindrom Postmaturitas

Bayi postmatur memiliki tampilan yang unik dan khas. Ciri- cirinya

meliputi kulit keriput, tidak merata, terkeluas, tubuh panjang dan kurus yang

menunjukkan wasting dan maturitas lanjut karena mata bayi terbuka, terlau

waspada, tampak tua dan khawatir. Pengerutan kulit dapat sangat mencolok

pada telapak tangan dan telapak kaki. Kuku-kuku umumnya panjang.

Kebanayakan bayi postmatur tersebut secara teknis tidak mengalami

hambatan pertumbuhan karena berat lahir mereka jarang turun dibawah

persentil 10 untuk usia kehamilan. Sebaliknya, hambatan pertumbuhan yang

berat yang secara logis seharusnya terjadi sebelum 42 inggu lengkap, mungkin

terjadi.

Insiden sindrom pascamaturitas pada bayi yang berasal dari kehamilan

41,42 atau 43 minggu, belum disimpulkan dengan pasti. Dalam salah satu

laporan kontemporer langka yang melaporkan kejadian-kejadian

pascamaturitas itu, Shim,dkk(1984) menemukan sindrom ini pada sekitar 10

persen kehamilan antara 41 dan 43 minggu. Insiden meningkat menjadi 33

persen pada usia 44 minggu. Oligohidramnion yang terkait sangat

meningkatkan kemungkinan pascamaturitas. Trimmer dkk, (1990)

mendiagnosis oligohidramnion apabila secara sonografi panjang meksimal

kantong cairan amnion vertical terukur 1 cm atau kurang pada usia 42 minggu

dan sebanyak 88 persen bayi adalah pascamatur.

(Cunningham dkk, 2013)

b. Disfungsi Plasenta

Clifford (1954) mengemukakan bahwa perubahan kulit pascamaturitas

disebabkan oleh hilangnya efek protektif verniks kaseosa. Ia juga

menghubungkan sindrom pascamaturitas dengan penuaan plasenta meskipun

ia tidak menemukan degenerasi plasenta secara histologic. Namun, konsep

bahwa pascamaturitas disebabkan oleh insufisiensi plasenta tetap bertahan

walau tanpa temuan temuan morfologis atau kuantitatif bermakna.

Menariknya, Smiaath dan Beker(1999) melaporkan apopotosis kematian sel

terprogram plasenta meningkat secara signifikan pada 41 higga 42 minggu

lengkap dibandingkan pada 36 hingga 39 minggu. Kpentingan klinis apoptosis

tersebut belum jelas saat ini.

Jazayaeri dkk, (1998) meneliti kadar eritropoietin darh tali pusat pada

124 neonatus yang tumbuh normal yang dilahirkan dari usia kehamilan 37

hingga 43 minggu.Satu satunya stimulator eritropoirtin yang diketahui ialah

penurunan tekanan parsial oksigen. Jadi, mereka berusaha untuk menilai

apakah oksigenasi janin terganggu akibat penuaan plasenta pada kehamilan

lebih bulan. Seluruh wanita bersalin dan melahirkan tanpa komplikasi. Para

peneliti ini meningkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41

minggu atau lebih. Meskipun nilai Apgar dan studi asam basa normal, para

peneliti ini menyimpulkan bahwa terdapat penurunan ksigenasi janin pada

beberapa kehamilan lebih bulan.

Skenario lainya adalah bahwa janin lebih bulan dapat terus bertambah

berat badannya hingga sangat besar pada saat lahir. Hal ini setidaknya

menunjukkan bahwa fungsi plasenta tidak telalu terganggu. Memang,

pertumbuhan janin yang terus terjadi meskipun lebh lambat khas dimulai pada

37 minggu lengkap. Nahum, dkk (1995) menegaska bahwa pertumbuhan janin

berlanjut sampai setidaknya 42 inggu. Meskipun demikian, Link, dkk (2007)

menunjukkan bahwa aliran darah umbilicus tidak meningkat secara

bersamaan.

(Cunningham dkk, 2013)

c. Distres Janin dan Oligohidramnion

Alasan utama peningkatan risiko bagi janin lebih bulan disampaikan oleh

Levono dkk, (1984). Mereka melaporkan bahwa gawat janin antepartum dan

distress janin intrapartum merupakan akibat dari kompresi tali pusat yang

disebabkan oleh oligohidramnion. Pada analisis mereka terhadap 727

kehamilan lebih bulan, distress janin intrapartum yang dideteksi dengan

emantauan elektronik tidak berhubunga dengan deselerasi lambat yang

merupakan cri khas insufisiensi uteroplasenta. Sebaliknya, satu atau lebih

deselerasi memanjang mendahului tiga perempat pelahiran Caesar darurat

pada rekaman detak jantung janin yang tidak stabil. Pada dua dari semua

kasus, juga ditemukan deselerasi variable. Pola denyut jantung janin yang

umum lainnya, walaupun tidak berbahaya jika tidak ada tanda lain, yaitu

salutatory baseline . Temuan ini sesuai oklusi tali pusat sebagai penyebab

rekaman tidak stabil yang paling mungkin. Temuan lain yang berhubungan

adalah ologohidramnion dan meconium yang kental. Schaffer dkk, (2005)

mengimplikasikan tali pusat nuchal pada pola denyut janin intrapartum yang

abnormal, meconium, dan kondisi neonatur yang buruk pada kehamilan

memanjang.

(Cunningham dkk, 2013)

d. Hambatan Pertumbuhan Janin

Baru pada akhir tahu 1990-an makna klinis hambatan pertubuhan

janin pada kehamilan tanpa komplikasi jadi lebih diperhatikan. Divon dkk,

(1998) serta Clausson dkk, (1999) menganalisis kelahiran kelahiran antara

tahun 1991 dan 1995 melalui National Swedish Medical Birth Registry. Lahir

mati lebh sering terjadi pada bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang

dilahirkan setelah 42minggi. Memang, sepertiga bayi lahir mati lebih bulan

terhambat pertumbuhan bulannya. Selama kurun waktu tersebut di Swedia,

induksi persalinan dan uji janin antenatal biasanya dimulai pada kehamilan 42

minggu.

Pada sebuah studi dari Parkland Hospital, Alexander dkk (2000)

menganalisis dampak pada 355 bayi yang dilahirkan 42 minggu atau lebih dan

yang memiliki berat badan lahir pada atau di bawah presentil ke-3. Mereka

membandingkan hasil tersebut dengan 14.520 bayi berusia sama yang berada

di atas persentil ke-3 dan menemukan bahwa angka kesakitan dan kematian

meningkat secara signifikan pada bayi dengan hambatan pertumbuhan. Yang

jelas, seeremat dari bayi lahir mati yang terkait dengan kehamilan memanjang

berada dalam kelompok bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya

relative kecil.

(Cunningham dkk, 2013)

B. Komplikasi

a. Oligohidramnion

Sebagian besar studi klinis konsisten dengan pandangan bahwa

berkurangnya cairan amnion yang ditentukan melalui berbagai metode

sonografi menandakan janin lebih bulan memiliki risiko yang lebih besar.

Memang, penurunan cairan amnion pada setap kehamilan menandakan

peningkatan risiko janin. Sayangnyam keterbatasan metode perhitungan yang

akurat untuk menentukan “penurunan cairan amnion” telah membatasi para

peneliti, dan berbaga kriteria berbeda untuk diagnosis secara sonografi telah

diajukan. Fisher, dkk (1993) berusaha menentukan kriteria yang paling

prediktif untuk hasil normal versus abnormal pada kehamilan kehamilan lebih

bulan. Semaakin kevil kantong cairan amnion, semakin besar kemungkinan

oligohidramnion yang bermakna secara klinis. Yang penting, volume cairan

amnion normal normal tidak mengesampingkan hasil abnormal. Alfirevic dkk,

(1997) secara acak menunjuk 500 wanita dengan kehamilan lebih bulan untuk

dilakukan penilaian volume cairan amnion baik menggunakan indeks cairan

amnion atau kantng vertical terdalam.

(Cunningham dkk, 2013)

b. Makrosomia

Kecepatan kenaikan berat badan janin mencapai puncaknya sekitar 37

minggu. Meskipun kecepatan pertumbuhan melambat pada saat itu,

sebagaian besar janin terus bertambah berat. Sebagai contoh, presentase janin

yang lahir pada tahun 2006 dengan berat lahir melebihi 4000 g adalah 8,5

persen pada 37 hingga 41 minggu dan meningkat menjadi 11,2 persen ketika

42 minggu atau lebuh (Martin dkk, 2009). Setidaknya secara intuitif, terlihat

bahwa morbiditas ibu dan janin yang berkaitan dengan makrosomia akan

dikurangi dengan induksi yang tepat waktu untuk mencegah pertumbuhan

lebih lanjut. Bagaimanapun hal ini tidak menjadi masalah dan American

College of Obstetricians and Gynecologists (2000) telah menyimpulkan

bahwa bukti yang ada sekarang ini tidak mendukung praktik tersebut pada

wanita term dengan dugaan janin makrosomia. Selain itu, College

menyimpulkan bahwa tanpa diabetes, pelahiran pervagina tidak

dikontraindikasikan bagi wanita dengan perkiraan berat janin sampai 5000 g.

Pelahiran Caesar direkomendasikan untuk berat janin yang diperkirakan

lebih besar dari 4500 g apabila terjadi persalinan kala dua memanjang atau

penurunan tertahan. Masalag masalah nyata yang berhubungan dengan

semua rekomendasi tersebut sebenarnya merupakan variasi normal perkiraan

berat janin.

(Cunningham dkk, 2013)

C. Penatalaksanaan Intrapartum

Persalinan merupakan masa yang sangat berbahaya bagi janin lebih

bulan. Oleh arena itu, wanita yang kehamilannya diketahui atau di duga lebih

bulan harus dating ke rumah sakit segera saat mereka diperkirakan akan bersalin.

Sambil mengevaluasi persalinan aktif, kami merekomendasikan denyut jantung

janin dan kontraksi uterus dipantau secara elektronik untuk memnatau variasi

yang sesuai dengan gangguan janin (American College of Obstetricians and

Gynecologists,2005).

Keputusan untuk melakukan amniotomi masih bermasalah. Semakin

berkurangnya volume cairan amnion setelah proses amniotomi dapat

meningkatkan kemungkinan kompresi tali pusat. Sebaliknya, amniotom

membantu pengidentifikasian meconium yang kental, yang dapat membahayakan

janin apabila teraspirasi. Dan juga, setalah selaput ketuban pecah elektroda ulit

kepala dan kateter engukur tekanan intrauterine dapat dipasang. Alat-alat ini

biasanya memberikan data yang lebih tepat tentang denyut jantung janin dan

kontraksi uterus.

(Cunningham dkk, 2013)

Identifikasi meconium yang kental dalam cairan amnion sangat

meresahhkan. Viskositas mungkin menandakan kekurangan cairan amnion yang

berarti oligohidramnion. Aspirasi meconium yang kental dapat menyebabkan

disfungsi paru berat dan kematian neonatus. Oleh karena itu, Wenstrom dan

Parsons menyarankan amnioinfusi selama persalinan untuk mengencerkan

meconium supaya mengurangi insiden sindrom aspirasi. Manfaat amnioinfusi

masalah kontroversial. Dalam uji acak yang luas oleh Fraser, dkk (2005)

amnioinfusi tidak mengurangi risiko sindrom aspirasi meconium atau kematian

perinatal.

(Cunningham dkk, 2013)

Kemungkinan keberhasilan pelahiran per vagina berkurang secara

bermakna pada wanita nullipara yang dalam fase awal persalinan dengan cairan

amnion tercampur meconium. Oleh karena itum jika wanita masih belum

saatnnya melahirkan, sebaiknya dipertimbangkan untuk pelahiran Caesar,

terutama ketika dicurigai terjadi disproporsi sefalopelvik atau jelas terdapat

disfungsi persalinan, baik hipotonik maupun hipertonik. Beberapa dokter memilih

untuk menghindari penggunaan oksitosin pada kasus ini. Sampai saat ini, telah

diajarkan termask disini bahwa aspirasi meconium dapat diminalkan tetapi tidak

dapat dihilangkan dengan penyedotak pada faring segera setalah kepala

dilahirkan. Menurut pedoman American Heart Association (2006), tidak terdapat

buku bahwa usaha usaha tersebut mencegah atau mengubah sindrom aspirasi

meconium.

(Cunningham dkk, 2013)

Daftar pustaka :

Cunningham. 2013. Obstetri Williams Edisi 28 Vol 2. Jakarta EGC