KEHAMILAN EKTOPIK

Blastokista, dalam keadaan noemal, tertanam di dalam lapisan endometrium rongga uterus. Implantasi di tempat lain dianggap sebagai kehamilan ektopik. 2 % dari seluruh kehamilan trimester pertama di Amerika Serikat dilaporkan adalah kehamilan ektopik, dan jumlah ini menyebaban sekitar 6 % dari semua kematian terkait kehamilan.Risiko kematian akibat kehamilan ektopik lebih besar daripada kehamilan yang memberi hasil lahir hidup atau yang dihentikan secara sengaja. Selain itu, kemungkinan untuk hamil kembali dengan baik akan berkurang setelah kehamilan ektopik.Gambaran UmumHampir 95 persen kehamilan ektopik terimplantasi di berbagai segmen tuba uterina. Dari kehamilan-kehamilan ini, sebagian besar terletak di ampula. Sisa 5 persen tertanam di ovarium, rongga peritoneum, atau di dalam serviks. Kehamilan di skar caesar baru-baru ini dilaporkan lebih sering dibandingkan dahulu. Kadang-kadang dan biasanya, dengan penggunaan assisted reproductive technology (ART), terjadi kehamilan multijanin yang berimplantasi ektopik keduanya, atau satu ektopik dan satunya intrauterus.Faktor RisikoRiwayat kerusakan tuba, baik karena kehamilan ektopik sebelumnya atau karena pembedahan tuba untuk mengatasi infertilitas atau untuk sterilisasi, merupakan risiko tertinggi terjadinya kehamilan ektopik. Setelah satu kali mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan kehamilan ektopik berikutnya adalah sekitar 10 persen. Infertilitas itu sendiri, sera pemakaian ART untuk mengatasinya, dilaporkan berkaitan dengan peningkatan substantif riiko kehamilan ektopik.angka kehamilan ektopik adalah 4,3 persen setelah zygote intrafallopian transfer (ZIFT) tetapi hanya 1,8 persen dengan in vitro fertiization (IVF). Implantasi atipikal kehamilan kornu, abdomen, serviks, ovarium, dan heterotopik lebih sering terjadi setelah prosedur ART. Riwayat infeksi tuba atau penyakit seksual lain juga merupakan faktor risiko umum. Demikian juga merokok, yang mungkin merupakan penanda bagi infeksi-infeksi di atas karena perilaku risiko tinggi. Perlengkatan perituba akibat salpingitis, infeksi pasca arbotus atau masa nifas, apendisitis, atau endometriosis, mungkin meningkatkan risiko kehamilan tuba. Satu kali serangan salpingitis dapat diikuti oleh kehamilan ektopik pada hampir 9 persen wanita.Kegagalan KontrasepsiPada semua bentuk kontrasepsi, jumlah absolut kehamilan ektopik berkurang karena kehamilan menjadi jauh lebih jarang. Namun, pada sebagian kegagalan kontrasepsi, jumlah relatif kehamilan ektopik meningkat. Contohnya antara lain beberapa bentuk sterilisasi tuba, alat kontrasepsi dalam rahim, kontrasepsi darurat estrogen dosis tinggi, dan minipil yang hanya mengandung progestin.EpidemiologiMeningkatnya Angka Kehamilan Ektopik1. Meningkatnya prevalensi infeksi penyakit menular seksual, terutama yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis.2. Identifikasi lebih dini kehamilan ektopik bila tidak akan mengalami resorpsi spontan.3. Popularitas kontrasepsi yang mempermudah kegagalan kehamilan menjadi kehamilan ektopik.4. Teknik sterilisasi tuba yang dengan kegagalan kontrasepsi akan meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik.5. Assisted reproductive technology (ART).6. Bedah tuba, termasuk salpingotomi untuk kehamilan tuba dan tuboplasti untuk infertilitas.Beberapa Faktor Risiko untuk Kehamilan Ektopik

Faktor RisikoRisiko Relatif

Riwayat kehailan ektopik3-13

Bedah korektif tuba4

Sterilisasi tuba9

Alat kontrasepsi dalam rahim1-4, 2

Patologi tuba3,8-21

Infertilitas 2,5-3

Assited reproductive technology2-8

Riwayat infeksi genital Klamidia Salpingitis 2-421,5-6

Merokok1,7-4

Riwayat abortus0,6-3

Banyak mitra seksual1,6-3,5

Riwayat bedah caesar1-2,1

MortalitasMenurut WHO, kahamilan ektopik adalah penyebb hampir 5 persen kematian ibu hamil di negara maju. Menurut Grimes (2006), dari tahun 1991 sampai 1999, perkiraan angka kematian untuk kehamilan ektopik adalah 32 per 100.000 perlahiran dibandingkan dengan angka kematian ibu hamil sebesar 7 per 100.000 kelahiran hidup.

KEHAMILAN TUBAOvum yang telah dibuahi dapat tersangkut di bagian mana saja dari tuba uterina menyebabkan kehamilan tuba ampula, ismus, dan intertisium. Pada kasus-kasus yang jarang, ovum yang telah dibuahi mungkin tertanam di ujung tuba uterina yang berfimbria. Ampula adalah tempat tersering, diikuti oleh ismus. Kehamilan intertisium hanya terjadi sekitar 2 persen kasus. Dari tipe-tipe ini, kadang terjai bentuk sekunder berupa kehamilan tubo abdomen, tubo ovarium, dan ligamentum latum.Ruptur TubaProduk konsepsi yang menginvasi dan membesar dapat menyebabkan ruptur tuba uterina atau tempat lain. Sebelum tersedia metode yang tepat untuk mengukur human chronic gonadotropin (hCG), banyak kasus kehamilan tuba berakhir dengan ruptur pada trimester pertama. Sebagai patokan, jika terjadi ruptur tuba pada beberapa minggu pertama, kehamilan terletak di bagian ismus tuba. Jika ovum yang telah dibuahi tertanam jauh di bagian intertisium, maka ruptur biasanya terjadi belakangan. Ruptur biasanya spontan, tetapi kadang terjadi setelah koitus atau pemeriksaan bimanual. Biasanya timbul gejala, dan sering dijumpai tanda-tanda hipovolemia.Abortus TubaFrekuensi abortus tuba sebagian bergantung pada tempat implantasi. Abortus sering terjadi pada kehamilan ampula, sementara ruptur merupakan hasil akhir yang biasanya terjadi pada kehamilan ismus. Akibat perdarahan, hubungan antara plasenta dan membran dan dinding tuba semakin terganggu. Jika pemisahan plasenta lengkap maka semua produk konsepsi dapat dikeluarkan melalui ujung berfimbria ke dalam rongga peritoneum. Pada tahap ini, perdarahan mungkin berhenti dan gejala akhirnya mereda. Perdarahan biasanya tetap terjadi selama produk berada di tuba uterina. Darah secara perlahan menetes dari fimbria tuba ke dalam rongga peritoneum dan biasanya berkumpul di cul-de-sac rektouterus. Jika ujung tuba yang berfimbria tersebut tersumbat, tuba uterina dapat secara perlahan teregang oleh darah, membentuk hematosalpings.Kehamilan AbdomenPada abortus tuba atau ruptur intraperitoneum, keseluruhan hasil konsepsi mungkin keluar dari tuba, atau jika lubangnya kecil, dapat terjadi perdarahan hebat tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Jika hasil konsepsi stadium dini dikeluarkan tanpa mengalami kerusakan ke dalam rongga peritoneum, tempat perlengkatan plasentanya mungkin menetap atau mengalami reimplantasi hampir di mana saja dan tumbuh sebagai kehamilan abdomen. Hal ini jarang terjadi, dan sebagian besar dari hasil konsepsi kecil akan diresorbsi. Kadang, hasil konsepsi tetap berada di cul-de-sac selama bertahun-tahun sebagai suatu masa berkapsul, atau bahkan mengalami klasifikasi menjadi litopedion.Kehamilan Ligamentum LatumPada zigot yang tertanam ke arah mesosalpings, ruptur dapat terjadi d bagian tuba yang tidak langsung ditutupi oleh peritoneum. Isi gestasi mungkin keluar ke dalam ruang yang terbentuk antara lipatan-lipatan ligamentum latum dan kemudian menjadi intraligamen atau kehamilan ligamentum latum.Kehamilan Intertisium KornuMeskipun sering dipertukarkan, kedua kehamilan ini memiliki tempat implantasi yang berbeda. Implantasi kornu adalah kehamilan yang tertanam di rongga uterus bagian atas dan lateral, sementara intertisium menandakan kehamilan yang tertanam di bagian intramural proksimal tuba. Bersama-sama keduanya membentuk 2 sampai 3 persen dari semua gestasi tuba. Dahulu, ruptur biasanya tidak terjadi sampai 14 hingga 16 minggu, sering dengan perdarahan hebat. Saat ini, kehamilan intertisium dan kornu biasanya didiagnosis sebelum ruptur. Keduanya dapat diterapi dengan reaksi kornu via laparotomi. Selain itu, beberapa penulis melaporkan terapi dengan bedah laparoskopik yang menyelamatkan uterus dan methotrexate.

Kehamilan Ektopik MultijaninKehamilan Ektopik HeterotopikKata kehamilan heterotopik digunakan untukmenggantikan istilah lama kehamilan kombinasi. Kehamilan ini adalah kehamilan uterus yang terjadi bersamaan dengan kehamilan kedua dengan lokasi ekstrauterus. Karena, pada hakikatnya, heterotopik sinonim dengan ektopik maka pemakaian kehamilan ektopik heterotopik bersifat tautologis. Meskipun kebanyakan kehamilan heterotopik adalah kehamilan tuba dan uterus, juga dapat terjadi kehamilan ovarium, serviks, dan yang lain.Insiden alai kehamilan tuba yang disertai oleh gestasi uterus adalah sekitar 1 per 30.000 kehamilan. Namun, aibat ART, insiden kehaila ini meningkat menjadi 1 dari 7.000 secara keseluruhan, dan setelah induksi ovulasi dapat mencapai 0,5 sampai 1 persen. Kehamilan heterotopik lebih besar kemungkinannya dan perlu dipertimbangkan pada salah satu dari keadaan berikut: Konsepsi dicapai dengan penerapan teknologi reproduksi (ART) Kadar hCG menetap atau meninggi setelah dilatasi dan kuretase untuk abortus spontan atau terinduksi. Funfus uteri lebih besar daripada tanggal haid. Jumlah korpus luteum yang lebih besar dari satu Tidak adanya perdarahan vagina meskipun terdapat gejala dan tanda kehamilan ektopik. Bukti sonografik kehamilan uterus dan ekstrauterus.Kehamilan Tuba MultijaninKehamilan tuba kembar dengan kedua mudigah berada di tuba yang sama atau satu di masing-masing tuba pernah dilaporkan.Gambaran KlinisWanita dengan kehamilan tuba memperlihatkan beragam gejala klinis yang sebagian besar bergantung pada ada tidaknya ruptur. Manifestasi pesien yang lebih awal dan teknologi diagnostik yang lebih baik memungkinkan sebagian besar kasus terdeteksi sebelum ruptur. Biasanya wanita yang bersangkutan tidak mencurigai kehamilan tuba dan beranggapan bahwa kehamilannya normal, atau beranggapan ia mengalami keguguran. Gejala dan tanda kehamilan ektopik sering samar atau bahkan tidak ada.Tanpa diagnosis dini, perjalanan alami kasus klasik ditandai oleh keterlambatan haid (dengan lama bervariasi) diikuti oleh spotting atau perdarahan ringan pervaginam. Jika terjadi ruptur, pasien biasanya mengalami nyeri hebat di abdomen bawah dan panggul yang sering diungkapkan sebagai nyeri yang tajam, menusuk, atau merobek. Terjadi gangguan vasomotor, berkisar dari vertigo hingga sinkop. Dijumpai nyeri tekan pada palpasi abdomen, dan pemeriksaan dalam bimanual, terutama penggoyangan serviks, menyebabkan nyeri hebat. Forniks posterior vagina mungkin menonjol karena darah berkumpul di cul-de-sac rektouterus, atau mungkin teraba suatu massa nyeri tekan di salah satu sisi uterus. Gejala ritasi diafragma, yang ditandai oleh nyeri di leher atau bahu, terutama ketika inspirasi, mungkin timbul pada sekitar separuh wanita dengan perdarahan intraperitoneum yang cukup besar.Gejala dan TandaSebagian besar wanita datang untuk berobat pada awal perkembangan kehamilan ektopik. Pada sebagian, diagnosis ditegakkan bahkan sebelum gejala muncul. Temuan yang umum dijumpai mencakup yang berikut:1. Nyeri2. Perdarahan abnormal3. Nyeri tekan abdomen dan panggul4. Perubahan uterus5. Tanda-tanda vital

Dagnosis Kehamilan EktopikPemeriksaan Laboratorium Human Chorionic Gonadotropin (-hCG)Kadar 10 sampai 20 mIU/mL dan positif pada leih dari 99 persen kehamilan ektopik Progesteron SerumNilai yang melebihi 25 ng/mL menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 92,5 persen. Sebaliknya, nilai yang kurang dari 5 ng/mL ditemukan pada 0,3 persen kehamilan normal. Karena itu nilai < 5 ng/mL menandakan kehamilan intrauterus dengan janin meninggal atau suatu kehamilan ektopik. Karena pada sebagian besar kehamilan ektopik kadar progesteron bervariasi antara 10 dan 25 ng/mL maka pemakaian klinis pemeriksaan ini terbatas. Penanda-penanda Serum BaruVascular endothelial growth (VEGF), antigen kanker 125 (CA125), kreatin kinase, fibronektin janin, dan proteomika berbasis spektometri massa. Namun belum ada yang digunakan secara klinis. HemogramPada separuh wanita dengan kehamilan ektopik terganggu (ruptur), dapat dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi hingga 30.000/L.SonografiUntuk menentukan lokasi dan ukuran kehamilan (memastikan diagnosis). Sonografi Transvagina (TVS-Transvaginal Sonografi) Sonografi TransabdomenKehamilan di uterus biasanya belum diketahui dengan sonografi abdomen sampai 5 hingga 6 minggu haid atau 28 hari setelah ovulasi. Kuldosentesis Untuk mengidentifikasi hemoperitoneum. Namun jika dari hasil pemeriksaan darah kemudian darah membeku, maka darah tersebut mungkin berasal dari pebuluh darah sekitar dan bukan dari perdarahan kehamilan ektopik.Diagnosis MultimodalitasKehamilan ektopik diidentifikasi dengan menggabungkan temuan klinis serta pemeriksaan serum dan sonografi transvagina. Sejumlah algoritme telah diajukan, tetapi sebagian besar mencakup lima komponen kunci:1. Sonogravi transvagina2. Kadar -hCG serum baik kadar awal dan pola peningkatan atau penurunan selanjutnya3. Kadar progesteron serum4. Kuretase uterus5. Laparoskopi dan kadang, laparotomi Pemakaian Sonogravi Transvagina (TVS)Untuk mencari temuan-temuan yang menunjukkan kehamilan intrauterus atau ektopik. Rongga EndometriumPola endometrium trilaminar merupakan hal untuk diagnosis kehamian ektopik spesifitasnya adalah 94 persen, tetapi dengan sensitivitas hanya 38 persen. Namun, kumpulan cairan anekonik, yang secara normal menunjukkan kantong gestasi intrauterus dini, juga dapat ditemukan padakehamilan ektopik. Kumpulan-kumpulan cairan tersebut mencakup kantong pseudogestasional dan kista desidua. AdneksaJika tuba uterina dan ovarium terlihat serta sakus vitelinus atau mudigah ekstrauterus teridentifikasi, maka kehamilan tuba dapat dipastikan. Tetapi, temuan ini hanya terdapat pada 15 sampai 30 persen kasus. Cul-de-sac rektouterusCairan bebas dalam peritoneum menunjukkan perdarahan intraabdomen. Dengan menggunakan transduser transvagina, cairan sejumlah 50 mL dalam cul-de-sac sudah dapat terlihat, dan pencitraan transabdomen membantu menilai tingkat hemiperitoneum. Deteksi cairan peritoneum disertai adanya suatu massa adneksa merupakan temuan yang sangat prediktif untuk kehamilan ektopik. Sonografi Transvagina Non-diagnostikPada banyak kasus, sonografi bersifat tidak diagnostik dan penatalaksanaan selanjutnya didasarkan pada pemeriksaan kadar -hCG serum serial dan pengulangan pemeriksaan sonografik. Sejumlah peneliti melaporkan bahwa kadar -hCG diskriminatorik di aas normal, tanpa disertai adanya gambaran kehamilan dalam uterus, merupakan penanda kuat bahwa kehamilan adalah ektopik atau janin telah meninggal. Dilaporkan, bahwa uterus yang kosong dengan konsentrasi -hCG serum 1500 mIU/mL adalah 100 persen akurat dalam menyingkirkan kehamilan uterus dengan janin hidup,