Kegawat Daruratan Obstetri

Disampaikan oleh kelompok D3

Pembimbing : dr. Edy Purwanta Sp.OG

Kegawat daruratan Obstetri

• Kasus obstetri yang apabila tidak segera di tangani akan berakibat fatal baik bagi ibu, janin atau keduanya.

• 4 Penyebab utama :1. Perdarahan2. Infeksi & Sepsis3. Hipertensi Dalam kehamilan4. Persalinan macet

Gawat darurat ??

• Lihat keadaan umum pasien• Lakukan penilaian awal jika memungkinkan• Meliputi : – anamnesa– pemeriksaan fisik

Inspeksi• Ekspresi Wajah (Keadaan Umum) : – Pucat– Kemerahan– Berkeringat– kesakitan

• Tingkat kesadaran : Compos mentis, Delirium dll• Pernapasan :– Cepat– Sesak nafas

• Perdarahan pervaginam

Palpasi • Kulit : – Dingin– Demam

• Denyut nadi– Lemah/kuat– Cepat/normal

• Ekstremitas– Edema

• Tanda vital– Tekanan darah– Nadi– Suhu tubuh– Pernapasan

Management kegawatdaruratan

• Minta bantuan tim emergensi• Terapkan ABC– Airway– Breathing : nilai dan pantau laju pernapasan,

ventilasi jika diperlukan– Circulation : Dalam semua kasus perdarahan yang

parah berikan 1 liter Saline 0,9%

• Observasi kondisi ibu : nadi, TD, suhu

Kegawatdaruratan Obstetri meliputi :

1. Perdarahan dalam kehamilan trimester III2. Preeklamsia/ Eklamsia3. sepsis puerperalis4. syok dibidang obstetri5. distosia bahu6. prolapsus tali pusat7. persalinan macet dan cephalopelvic disproportion8. ruptur uteri9. komplikasi kala III (perdarahan postpartum, retensio plasenta)

Contoh Kasus

Seorang pasien G2P1SCA0 bernama Ny. datang ke IGD mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 07.00. Jumlah darah ± 2 softos disertai gumpalan darah disertai mules ± 1x dalam 10 menit lamanya ± 10 detik, lendir -, gerakan janin masih dirasakan aktif

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NUmur : 32 thPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal MRS : 1 Desember 2012 21:24No. Medrek : 00-67-27-76Dokter yang merawat : dr. Eddy Purwanta Sp.OG

ANAMNESIS• KU : Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir

sejak 07.00• RPS : jumlah darah ± 2 softos disertai gumpalan

darah disertai mules ± 1x dalam 10 menit lamanya ± 10 detik, lendir -, gerakan janin masih dirasakan aktif

• Riwayat Pemeriksaan KehamilanPemeriksaan USG Obstetri : Hamil 29 minggu, aktivitas dan pertumbuhan janin baik. Plasenta previa totalis (tidak terdapat invasi berlebih ke miometrium / cerviks

ANAMNESIS• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat yang sama pada kehamilan 5 bulan

• Riwayat Penyakit Keluarga : -• Riwayat Pengobatan :

- Folamil Genio 1dd1- Elkana 1dd1- Pharmaton Matruelle 1dd1- Caldece 1dd1

ANAMNESIS• Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke-1, masih kawin, lama kawin 3th 11 bulan, • Riwayat Haid

- Pertama : 15 thn, teratur, sakit- lama : 7 hari, Siklus :28 hari- Haid terakhir : 6-5-2012

• Riwayat PersalinanGravida 2, Aterm 1, Premature 0, abortus 0, anak hidup 1, SC 1

• Riwayat Operasi - SC pada 9-9-09

• Riwayat Kebiasaan : -

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• Tanda vital

- TD : 120/70 mmHg- Nadi : 91x/menit- Suhu : 36,7 ⁰C- RR : 21x / menit

PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis

- Kepala : dbn- Mata

Konjungtiva : tidak anemisSklera : tidak ikterik

- Jantung : BJ I dan BJ II reguler, gallop -, murmur –

- Paru – paru : vesiculer +/+- Ekstremitas : dbn- Ekstremitas atas : dbn

PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis

- Kepala : dbn- Mata

Konjungtiva : tidak anemisSklera : tidak ikterik

- Jantung : BJ I dan BJ II reguler, gallop -, murmur –

- Paru – paru : vesiculer +/+- Ekstremitas : dbn- Ekstremitas atas: dbn- Ekstremitas bawah : dbn

PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis

- Kepala : dbn- Mata

Konjungtiva : tidak anemisSklera : tidak ikterik

- Jantung : BJ I dan BJ II reguler, gallop -, murmur –

- Paru – paru : vesiculer +/+- Ekstremitas : dbn- Ekstremitas atas: dbn- Ekstremitas bawah : dbn

STATUS OBSTETRI• Pemeriksaan abdomen

- inspeksi : baik- Palpasi

Leopold I : fundus uteri 28cm, bokongLeopold II : pukaLeopold III : kepalaLeopold IV :

STATUS OBSTETRI

• Pemeriksaan luar- Fundus Uteri : 28 cm- Letak anak : memanjang, puka- Bunyi jantung : 138x /menit- HIS : tiap 3x10’

lamanya 20’kualitas sedang

• Pemeriksaan dalam tidak dilakukan

STATUS OBSTETRI• Diagnosis- Ibu : G2P1scA0, 32 tahun, hamil 31 minggu,

Hemorragic AntePartum e.c Plasenta Previa Totalis.

- Bayi: Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala.

• Rencana tindakan- Obstruksi perdarahan- Infus dextrose 5% + 2 ampul difadula

STATUS OBSTETRI• Prognosis

- Ibu : diharapkan baik- Bayi : diharapkan baik

• Kemajuan Persalinan- Jenis partus : SCTPP- Atas indikasi : HAP e.c PTT berdarah

banyak, BSC 1X- Luka jalan lahir : episiotomi (-), ruptura

perinei tingkat (-)

STATUS OBSTETRI- Jahitan kulit : subcuticular- Plasenta lahir lengkap

Berat : 500 grUkuran : 12x12x2Panjang : 50cmInserto : -Kelainan plasenta : -

- Perdarahan kala III + kala IV : 250 cc

STATUS OBSTETRI- Partus tgl 3-12-2012, jam 21.05- Insisi pfannenstiel- Plica VU dibuka, SBR diinjeksi semiluminar- Air ketuban jernih, jumlah cukup- Ekstraksi kaki- Bayi

Berat badan :1800 grPanjang badan : 40 cma/s : 5/9/10

- Plasenta lahir lengkap

CATATAN PEMBEDAHAN

- SBR dijahit, perdarahan (-)- Reperitonealisasi- Ovarium kanan & kiri normal- Hitung alat lengkap- Dinding perut ditutup lapis demi lapis- Maserasi tingkat (-)

• Lama persalinan : -

PLASENTA PREVIAPlasenta previa adalah plasenta yang ber implantasi pada SBR - segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Terdapat 4 jenis plasenta previa :• Plasenta previa totalis : ostium uteri internum tertutup oleh

plasenta • Plasenta previa partialis : sebagian ostium uteri internum

tertutup oleh plasenta • Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada ditepi ostium

uteri internum • Plasenta letak rendah : implantasi plasenta pada SBR sehingga

tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium uteri interum

PLASENTA PREVIA

A. Implantasi plasenta normal B. Plasenta letak rendah C. Plasenta previa partialis D.Plasenta Previa totalis

ETIOLOGI

Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia pasien, multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya ; sehingga etiologi plasenta previa diperkirakan adalah :

1. Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya jaringan parut.

2. Ukuran plasenta besar 3. Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta

difusa) 4. Jaringan parut

PLASENTA PREVIA

FAKTOR RESIKO• Riwayat plasenta previa (4-8%) • Kehamilan pertama setelah sectio caesar • Multiparitas ( 5% kejadian pada grandemultipara) • Usia ibu “tua” • Kehamilan kembar • Riwayat kuretase abortus • Merokok

Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena :• Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat pembentukan

SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik • Plasentitis • Robekan kantung darah dalam desidua basalis

PLASENTA PREVIA

PLASENTA PREVIA

TANDA DAN GEJALA

• Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa nyeri.

• Episode perdarahan pertama terjadi pada sekitar minggu 28 – 30 dan ditandai dengan: – Perdarahan mendadak – saat istirahat – Perdarahan dengan warna merah segar – Perdarahan tidak terlalu banyak dan jarang bersifat fatal – Perdarahan berhenti sendiri

• Perdarahan berikutnya sering terjadi dengan jumlah semakin banyak.

• Bagian terendah janin masih tinggi dan sering disertai dengan kelainan letak (oblique atau lintang).

Diagnosis

• Anamnesis : Perdarahan pada kehamilan setelah 22 mgg, tanpa nyeri, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.

• Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin belum masuk PAP, atau terdapat kelainan letak janin

• Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau internum

Diagnosis• Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung : dapat

dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

• Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.

• Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif : Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis.

Pemeriksaan Ultrasonografi

Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas.Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan.USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah uterus.

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalisP = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix

PLASENTA PREVIA

Penatalaksanaan1. Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin

memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan dalam jumlah mencukupi.

2. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan setelah pengobatan syok dimulai.

3. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm), pecahkan selaput ketuban dan berikan infuse oksitosin; jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan forsep atau ekstraksi vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.

4. Tindakan setelah melahirkan.a. Cegah syok (syok hemoragik)b. Pantau urin dengan kateter menetapc. Pantau sistem koagulasi (koagulopati).d. Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.

TERAPI

A. Terapi Ekspektatif [mempertahankan kehamilan]Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampai kehamilan 36 minggu. Pada kehamilan 24 – 34 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu dan anak baik maka kehamilan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian :a. Betamethasone 2 x 12 mg i.m selang 24 jam b. Tokolitik untuk mencegah adanya kontraksi uterus c. Antibiotika

PLASENTA PREVIA

B. Terapi Aktif [mengakhiri kehamilan] 1. Langsung melakukan tindakan Sectio Caesar

Dilakukan pada kasus :• Perdarahan banyak dan atau • Keadaan umum ibu dan atau anak buruk

2. Pemeriksaan Double Setup [pemeriksaan vaginal toucher di kamar operasi yang sudah dipersiapkan untuk melakukan tindakan seksio sesar dan penanganan masalah perinatal] Dilakukan pada kasus :

• Kehamilan > 36 minggu dan • Perdarahan minimal atau cenderung berhenti dan • Keadaan umum ibu dan anak baik

PLASENTA PREVIA

KOMPLIKASI

A. Maternal- Perdarahan - Syok - Kematian

B. FetalPrematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60% kematian pada masa perinatalKematian terjadi akibat:- Asfiksia intrauterin - Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik - Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu antara kerusakan kotiledon dan penjepitan takipusat

PLASENTA PREVIA

PROGNOSIS

A. MaternalTanpa melakukan tindakan Double setup, langsung melakukan tindakan seksio sesar dan pemberian anaestesi oleh tenaga kompeten, maka angka kematian dapat diturunkan sampai < 1%

B. FetalMortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa kira-kira 10%. Meskipun persalinan prematur, solusio plasenta, cedera talipusat serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari, angka mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik dan neonatus yang ideal.

PLASENTA PREVIA