Kebutuhan Kebijakan Pedoman Panduan Spo

7/24/2019 Kebutuhan Kebijakan Pedoman Panduan Spo

1/37

PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

1. DOKUMEN

a. PEDOMAN

Pendahuluan, latar belakang, tujuan, pengertian, kebijakan, pengorganisasian,

kegiatan, metode, pencatatan dan pelaporan, monev, penutup.

b. PANDUAN:

Panduan clinical pathway,

Panduan penilaian kinerja profesi dokter , perawat , dan tenaga professional

lainnya

Panduan pencatatan dan pelaporan IKP ,

Panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu : klinis , manajemen , SKP.

Panduan iklat

Panduan risk manajemen

Panduan !"#$ dan %&$

Panduan analisa dan validasi

2. PROGRAM

Pendahuluan , latar belakang , tujuan umum dan khusus , kegiatan pokok dan

rincian kegiatan , sasaran , skedul ' jadwal ( pelaksanaan kegiatan dan laporan ,

pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatan

Tugas Direksi:

). ireksi buat Kebijakan P"KP, Pedoman P"KP dan Panduan * panduan, ProgramP"KP.

+. ireksi terbitkan SK im "utu %S dan SK Komite Keselamatan Pasien %S.

-. "enyediakan bantuan teknologi.

TM MUTU R!:

). Sub "utu Komite "edik ,

+. Staf "edis

-. Kepala Instalasi

. Supervisor unit

Tugas masing"masing #

1. !u$. Mutu K%mite Medik dan !ta& Medis:

a. "embuat panduan clinical pathway

b. "embuat dan melaksanakan minimal / &linical pathway masing0masing bagian

c. $udit &linical Pathway 'rekam medis(

d. "embuat / profil / indikator klinis Internasional 'resiko tinggi, volume tinggi, biaya

tinggi, cenderung bermasalah(.

2. Ke'ala nstalasi dan !u'eris%r Unit:

)( Pilih dan buat profil 11 indikat%r mutu area klinis'resiko tinggi, volume tinggi,biaya tinggi, cenderung bermasalah(.


2/37

+( "embuat panduan indikator mutu area klinisproses / langkah mutu : pemilihan

data , pengumpulan data, analisis data , validasi data , publikasi (.

-( Implementasi )) indikator mutu area klinis 'dokumen implementasi(.

( Pilih dan buat profil indikat%r area mana*emen'resiko tinggi, volume tinggi,

biaya tinggi, cenderung bermasalah(.

/( "embuat panduan indikator area manajemenproses - langkah mutu : pemilihandata , pengumpulan data , analisis data(.

1( 'SI( "embuat penilaian kinerja '2nit kerja, enaga profesi, Staf(.

3( #valuasi Kontrak dan perjanjian ' 4id 5ukum dan kerjasama (.

6( P"KP0KP :

a. Penilaian kinerja para pimpinan %S.

b. Penilaian kinerja %S.

c. Program P"KP unit kerja.

d. 7aporan mutu unit kerja

e. iklat P"KP untuk para pimpinan

8( P"KP0KPS:

a. #valuasi praktik profesional staf medis.b. #valuasi partisipasi 9 kinerja perawat.

c. #valuasi partisipasi 9 kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya.

)( P"KP0PPI :

a. Keperawatan

b. rawat inap

c. rawat jalan(

d. apur;


3/37

. SP.

/. P%@


4/37

a. Skrining Pasien

b. %I$


5/37

d( proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau

fasilitas lain yang tersedia sesuai dengan layanan yang diinginkan.

e( Proses pemberian informasi tentang pelayanan yang ditawarkan.

f(Proses pemberian informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.

g( Proses pemberian informasi tentang perkiraan biaya dan cara

mengatasi bila terjadi kekurangan.( Panduan Penundaan Pelayanan Pasien.

a( Proses pemberian informasi adanya waktu menunggu untuk pelayanan

diagnostik dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan.

b( Siapa yang bertanggungjawab memberikan informasi tentang

penundaan atau adanya waktu tunggu kepada pasien atau keluarganya.

c( Informasi terdiri atas alasan penundaan atau waktu tunggu dan tentang

alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.

d( imana pendokumentasian bahwa telah diberikan informasi tentang

penundaan atau waktu tunggu tersebut.

/( Panduan Pelayanan Pasien ifabel.a( Identifikasi kendala0kendala 'fisik, bahasa, budaya atau lainnya( yang

sering terjadi.

b( Proses mengatasi atau membatasi kendala tersebut.

1( Panduan Pelayanan Intensif.

a( Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan

khusus ' ruang rawat pasien luka bakar, ruang transplantasi, ruang untuk

penelitian klinis atau ruang observasi di I


6/37

f(%esume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis,

dan komorbiditas, pemeriksaan fisik dan hal0 hal lain yang signifikan,

prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dilakukan, obat0

obatan yang penting, termasuk obat yang harus dibawa pulang,

kondisi;status pasien pada saat pemulangan dan instruksi tindak lanjut.g( Identifikasi pasien rawat jalan dengan perawatan berkelanjutan yang

perlu dibuatkan resume.

h( Siapa yang melengkapi resume rawat jalan.

i( Identifikasi format dan isi resume rawat jalan :

iagnosis yang signifikan

$lergi obat

@bat 'atau obat0obatan( yang sekarang diminum

indakan pembedahan di masa lalu

%awat inap di masa lalu

)( Panduan ransfer 'di dalam; keluar %S( Pasien.a( Kriteria pasien layak transfer.

b( $da yang bertanggungjawab menentukan bahwa pasien layak transfer.

c( $pa perbekalan dan peralatan yang diperlukan selama proses transfer.

d( Proses transfer pasien antar unit %S atau antar %S.

e( Proses monitoring selama proses transfer.

f($da staf yang berkompeten mendampingi selama proses transfer.

g( Pada proses transfer antar %S, pengirim harus menentukan bahwa

rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan

pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut.

h( Pendokumentasian proses transfer dalam rekam medis pasien.

))( Panduan Pelayanan $mbulans.a( Benis transportasi.

b( Peralatan yang memadai.

c( Staf yang kompeten.

d( "onitoring kualitas dan keamanan transportasi.

3. !PO

)( SP@ skrining pasien.

+( SP@ pendaftaran pasien rawat jalan.

-( SP@ penerimaan pasien rawat inap.

( SP@ pemasangan gelang identifikasi pasien.

/( SP@ penundaan pelayanan atau pengobatan.

1( SP@ transfer pasien .

3( SP@ pemulangan pasien.

6( SP@ pelaksanaan praktik kedokteran.

8( SP@ pemberian informasi pelayanan.

)( SP@ pemeliharaan transportasi %S.

d. ukti d%kumen 'elaksanaan

)( &hecklist kriteria transfer

+( "o2 2PK rujukan-( &hecklist discharge planning


7/37

( 4ukti pemeliharaan

PK

(ak Pasien dan Keluarga)

1. AA!AN

a. Kerohanian pasien.

b. Kebutuhan privasi.

c. Perlindungan harta.

d. Perlindungan terhadap Kekerasan !isik.

e. Kerahasiaan informasi tentang pasien.

f. Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan 'termasuk mencari second opinion(.g. #dukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan.

h. Penolakan tindakan 'resusitasi( dan pengobatan .

i. $sesmen dan manajemen nyeri.

j. Pelayanan pasien tahap terminal.

k. Penyampaian keluhan .

l. Informed consent.

m. Penelitian.

n. onasi organ.

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan)( Pelayanan kerohanian


8/37

+( Perlindungan terhadap :

a( Kebutuhan privasi

b( 5arta benda

c( Kekerasan fisik

d( $nak0anak, individu yang cacat

e( 7anjut usiaf( Kerahasiaan informasi tentang pasien

-( &ara memperoleh second opinion di dalam atau di luar %S

( Pemberian bantuan hidup dasar

/( Penolakan :

a( %esusitasi ; 45

b( indakan atau pengobatan

1( $sesmen 9 manajemen nyeri

3( Pelayanan tahap terminal

6( Penyelesaian terhadap keluhan pasien 9 keluarga

8( Pemberian informasi tentang pelayanan 9 pengambilan keputusan

$. Ped%manPanduan

)( Panduan hak pasien dan keluarga.

a( 5ak pasien menurut 22 %I >omor tahun +8 tentang %umah Sakit.

b( Kapan dan dimana informasi hak pasien tersebut dapat diperoleh.

+( Panduan pelayanan kerohanian.

a( Identifikasi agama; kepercayaan di populasi %S.

b( $da yang bertanggungjawab memberikan pelayanan kerohanian bagi pasien

sesuai dengan agama;kepercayaannya.

c( Proses pemberian pelayanan kerohanian.-( Panduan kebutuhan privasi.

a( Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien.

b( Proses perlindungan terhadap harapan dan kebutuhan privasi pasien tersebut.

( Panduan perlindungan barang milik pasien.

a( Identifikasi barang milik pasien.

b( Proses perlindungan terhadap barang milik pasien.

c( Siapa yang menyimpan dan di mana disimpan barang milik pasien tersebut.

d( Pendokumentasian perlindungan barang milik pasien.

/( Panduan penggunaan &&D.

1( Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik.

a( Identifikasi kelompok yang rentan terhadap kekerasan fisik.b( Investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi.

3( Panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien.

a( Proses perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien.

b( Pengaturan tentang pembukaan informasi;rahasia kedokteran

c( Siapa yang berhak menerima informasi tentang kondisi pasien selain pasien.

6( Panduan pencarian second opinion.

8( Panduan penolakan resusitasi '>%(.

a( Proses pengambilan keputusan berkaitan dengan pelaksanaan keinginan

pilihan pasien untuk menolak atau menbatalkan pelayanan resusitasi.

b( Pendokumentasian penolakan atau pembatalan pelayanan resusitasi dalam

rekam medis.

)( Panduan manajemen nyeri.


9/37

a( $sesmen nyeri.

b( Pengelolaan nyeri.

c( Pendokumentasian asesmen dan pengelolaan nyeri dalam rekam medis

pasien.

d( $sesmen ulang nyeri.

))( Panduan pelayanan pasien tahap terminal.a( $sesmen kebutuhan pasien tahap terminal.

b( Siapa yang mengkaji kebutuhan pasien tersebut.

c( Pendokumentasian asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.

)+( Panduan penyelesaian keluhan;complain.

a( Proses penyampaian keluhan pasien tentang pelayanan.

b( Proses penelaahan keluhan.

c( Proses penyelesaian keluhan.

)-( Panduan persetujuan tindakan kedokteran.

a( indakan apa saja yang memerlukan persetujuan tindakan.

b( Proses pemberian informasi tentang tindakan kedokteran.

c( Siapa yang bertanggungjawab menberikan informasi tersebut.

3. !PO

)( SP@ pelayanan kerohanian

+( SP@ memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien

-( SP@ memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

( SP@ memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik

/( SP@ memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak0

anak, individu yang cacat 9 lanjut usia

1( SP@ memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien

3( SP@ pemberian second opinion di dalam atau di luar %S6( SP@ pemberian bantuan hidup dasar

8( SP@ penolakan resusitasi; 45

)( SP@ penolakan tindakan atau pengobatan

))( SP@ pengkajian nyeri

)+( SP@ manajemen nyeri

)-( SP@ pelayanan tahap terminal

)( SP@ penyelesaian keluhan

)/( SP@ pemberian informasi pelayanan


)( !ormulir permintaan pelayanan kerohanian.+( !ormulir penolakan resusitasi.

-( !ormulir penolakan tindakan atau pengobatan.

( %ekam medis : pengkajian nyeri.

/( 7aporan penyelesaian keluhan pasien 9 keluarga.

1( !ormulir persetujuan 9 penolakan pelayanan.

3( aftar rohaniawan yang bekerja sama dengan %S.

6( !orm asesmen kebutuhan privasi pasien.

8( !orm asesmen barang milik pasien.

)( !orm asesmen kelompok yang rentan terhadap kekerasan fisik.

))( !orm asesmen nyeri

)+( !orm asesmen pasien tahap terminal)-( 7eaflet survey kepuasan pasien


10/37

)( aftar tindakan yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran.

)/( !orm dokumentasi pemberian informed consent.

AP

(Asesmen Pasien)

1. AA!AN

a. $sesmen awal 'asesmen medis 9 keperawatan(.

b. Kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen awal.

c. %ekam medis pasien.d. $sesmen gi=i.

e. $sesmen nyeri.

f. $sesmen ulang.

g. $sesmen kebutuhan khusus.

h. Pelayanan 7aboratorium.

i. Pelayanan %adiologi.

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( $sesmen pasien :

a( $sesmen gi=i

b( $sesmen nyeri

c( $sesmen risiko jatuh

d( $sesmen pasien tahap terminal

e( $sesmen rencana pemulangan pasien

f( $sesmen ulang

+( Pelayanan laboratorium

-( Pelayanan radiologi

$. Ped%manPanduan

)( Panduan $sesmen Pasien.a( Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal.

b( 5anya yang berkompeten dan memiliki i=in yang boleh mengisi asesmen

pasien.

c( $sesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial

dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

d( $sesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu + jam

setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti

yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.

e( $sesmen awal menghasilkan diagnosis awal.

f( 5asil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang

dan;atau diverifikasi pada saat


11/37

g( Penerimaan sebagai pasien rawat inap.

h( $sesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien

rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak

berlangsung lebih dari - hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan

pemeriksaan fisik diulang.

i( $sesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan

mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan.

j( 2ntuk asesmen yang dilakukan kurang dari - hari, perubahan0perubahan

signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam

medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

k( ilakukan asesmen medis sebelum pembedahan bagi pasien yang

direncanakan untuk menjalani pembedahan.

+( Panduan Pelayanan


12/37

a( Perencanaan pemulangan kritis bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien

diterima sebagai pasien rawat inap.

b( $sesmen rencana pemulangan pasien.

c( Siapa yang mengkaji rencana pemulangan pasien.

1( Pedoman Pelayanan 7aboratorium.

a( Program yang menjamin mutu 9 keselamatan pelayanan laboratorium.b( Penetapan penanggungjawab pelayanan laboratorium.

c( 5asil laboratorium tersedia secara tepat waktu.

d( Proses untuk melaporkan hasil0hasil kritis suatu pengujian diagnostik yang

kritis.

e( Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi,

dipelihara dan dikalibrasi secara berkala.

f( %eagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia.

g( >orma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasi dan

melaporkan hasil laboratorium klinis.

h( Prosedur pengendalian mutu.i( "enilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber

luar laboratorium.

3( Pedoman Pengorganisasian Instalasi 7aboratorium.

a( Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan laboratorium.

b( 2raian tugas.

c( Pola ketenagaan.

6( Pedoman Pelayanan %adiologi.

a( Program yang menjamin keamanan radiasi.

b( 5asil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat

waktu.

c( Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan

pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala.

d( !ilm E0ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.

e( Prosedur pengendalian mutu.

) Pedoman Pengorganisasian Instalasi %adiologi.

a( Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan radiologi 0 diagnostik

imajing.

b( 2raian tugas.

3) Pola ketenagaan.

3. !PO)( SP@ $sesmen gi=i.

+( SP@ $sesmen nyeri.

-( SP@ $sesmen risiko jatuh.

( SP@ $sesmen pasien tahap terminal.

/( SP@ $sesmen rencana pemulangan pasien.

1( SP@ $sesmen ulang.

3( SP@ penggunaan $P.

6( SP@ penanganan bahan infeksi.

8( SP@pembuangan bahan infeksi.

)( SP@ identifikasi risiko keselamatan.

))( SP@ pelaporan hasil .)+( SP@ pelaporan hasil test diagnostik yang kritis.


13/37

)-( SP@ pengadaan peralatan laboratorium.

)( SP@ pemeliharaan.

)/( SP@ penggunaan.

)1( SP@ penyediaan reagensia esensial.

)3( SP@ penyimpanan reagensia.

)6( SP@ distribusi reagensia.)8( SP@ pengetesan reagensia.

+( SP@ penerimaan spesimen.

+)( SP@ identifikasi spesimen.

++( SP@ pengambilan spesimen.

+-( SP@ pengiriman spesimen.

+( SP@ pembuangan spesimen.

+/( SP@ pengawetan spesimen.

+1( SP@ pencatatan spesimen.

+3( SP@ kontrol mutu.

+6( SP@ penggunaan $P.

+8( SP@ penanganan bahan infeksi.-( SP@pembuangan bahan infeksi.

-)( SP@ identifikasi risiko keselamatan.

-+( SP@ pelaporan hasil.

--( SP@ pengadaan peralatan radiologi.

-( SP@ pemeliharaan.

-/( SP@ penggunaan.

-1( SP@ penyediaan reagensia , E0ray.

-3( SP@ penyimpanan reagensia, E0ray.

-6( SP@ distribusi reagensia, E0ray.

-8( SP@ pemerliharaan reagensia, E0ray.

( SP@ penyimpanan.

)( SP@ kontrol mutu.


)( 2raian jabatan

+( Penetapan hasil kritis 9 ambang nilai kritis

-( aftar inventaris alat

( 4ukti kalibrasi alat

/( aftar reagensia esensial

1( Penetapan rentang nilai rujukan

3( "o2 laboratorium luar6( daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

8( Badwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

)( aftar inventaris alat

))( 4ukti kalibrasi alat

)+( aftar reagensia

)-( "o2 radiologi luar

)( aftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

)/( Badwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

)1( !ormulir asesmen dokter

)3( !ormulir asesmen perawat

)6( &atatan skrining nutrisional pasien)8( !ormulir asesmen status gi=i pasien


14/37

+( !ormulir asesmen nyeri

+)( !ormulir asesmen pasien tahap terminal

++( !orm asesmen rencana pemulangan

+-( aftar peralatan laboratorium

+( Program kontrol mutu laboratorium, P"I, P"# .

+/( !orm Pemeliharaan alat+1( 7aporan kontrol mutu

PP

(Pela0anan Pasien)

1. AA!AN

a. Proses pelayanan yang seragam.

b. Integrasi pelayanan.

c. %ekam medis pasien.

d. Siapa yang dii=inkan menulis asuhan di rekam medis.

e. #dukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan.

f. Pelayanan pasien risiko tinggi 'resusitasi, penggunaan produk d$rah, dialisis,

imunno0suppressed, dengan alat pengikat, kemoterapi(.

g. Penyimpanan, Pemberian 9 Penyiapan "akanan.

h. "anajemen nyeri.i. Panduan pelayanan pasien tahap terminal.


15/37

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Pelayanan kedokteran 9 keperawatan.

+( Pelayanan kasus emergensi.

-( Pelayanan resusitasi.( Pelayanan darah.

/( Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

a( Peralatan 45

b( Penyakit menular atau immuno0suppressed

c( Peralatan dialisis

d( Peralatan pengikat 'restraint(

e( Ketergantungan bantuan

f( Pengobatan kemoterapi

1( "anajemen nyeri

3( Pelayanan gi=i

6( Pelayanan tahap terminal

$. Ped%manPanduan

)( Panduan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

a( Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu pada 22 Praktik Kedokteran

b( $danya case manager ; medinfo

c( Penetapan PBP

+( Panduan Komunikasi #fektif.

a( Proses pemberian informasi rencana asuhan dan hasilnya, termasuk K.

-( Panduan Pelayanan %esusitasi.

a( Siapa yang melakukan resusitasi.

b( Proses resusitasi.

( Panduan Pelayanan arah dan Produk arah.

a( Pengadaan.

b( Penyimpanan.

c( Pemberian darah dan produk darah.

/( Panduan Pelayanan Penggunaan Peralatan 4antuan 5idup asar.

1( Panduan Kamar Isolasi.

a( Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf

yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.

b( &ara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam

jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersediacaramenangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka

waktu singkat.

c( Bika ruang tekanan negatif tidak tersedia.

3( Panduan Pelayanan 5emodialisis.

a( Penanganan pasien dengan pelayanan dialisis

6( Panduan Pelayanan %estraint.

a( $sesmen pasien dengan restraint.

b( Siapa yang melakukan asesmen tersebut.

c( Pemberian informed consent.

d( Siapa yang berwenang membuat keputusan penggunaan restraint.

e( $sesmen ulang pasien dengan restraint.


16/37

f( Pendokumentasian kajian pasien restraint di rekam medis pasien

8( Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan !isik.

a( Identifikasi populasi yang rentan terhadap kekerasan fisik.

b( Investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi.

c( "onitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi di rumah sakit.

d( Proses perlindungan populasi yang rentan terhadap kekerasan fisik.)( Pedoman Pelayanan


17/37

3( !ormulir pemberian informed consent.

6( aftar kelompok berisiko kekerasan fisik.

8( !ormulir asesmen gi=i.

)( !ormulir asesmen nyeri.

))( !ormulir asesmen pasien terminal.

PA

(Pela0anan Anastesi dan eda4)

1. AA!AN

a. Panduan Pelayanan Kamar @perasi

b. Pelayanan sedasi termasuk sedasi moderat dan dalam(

c. $sesmen praanestesi dan prainduksi(

d. %ekam medis pasien

e. #dukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan

f. Pemantauan status fisiologis selama anestesi

g. Kriteria pindah dari ruang pemulihan

h. Pelayanan bedah

i. Informed consent

*. Pembuatan 7aporan @perasi

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Pelayanan sedasi

+( Pelayanan anestesi-( Pelayanan bedah

$. Ped%manPanduan

)( Panduan Pelayanan $nestesi

a( Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan anestesi ' sedasi dan

anestesi (

b( Pelayanan sedasi sedang dan dalam.

c( Siapa yang berwenang melakukan pelayanan sedasi sedang dan dalam.

d( Pemberian informed consent.

e( $sesmen praanestesi dan prainduksi.

f( "onitoring selama anestesi.g( Status pascaanestesi setiap pasien dipantau.


18/37

h( Kriteria pulih dari anestesi.

i( Siapa yang menentukan pasien layak dipindahkan dari ruang pemulihan.

+( Panduan Pelayanan 4edah

a( $sesmen prabedah.

b( Pemberian informed consent.

c( Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.d( Penandaan lokasi operasi dan pengecualiannya.

e( aftar tilik keselamatan bedah.

f( "onitoring status fisiologis selama pembedahan.

g( 7aporan operasi.

h( %encana pascaoperasi.

-( Panduan Pelayanan Kamar @perasi

a( Standar fasilitas kamar operasi.

b( "anajemen pelayanan kamar operasi.

3.!PO

)( SP@ pemberian sedasi ringan+( SP@ pemberian sedasi moderat

-( SP@ pemberian sedasi dalam

( SP@ asesmen praanestesi

/( SP@ pengawasan selama anestesi

1( SP@ pengawasan selama paska anestesi

3( SP@ pelayanan bedah

d. ukti D%kumen Pelaksanaan

)( !ormulir asesmen pre sedasi atau pre anestesi

+( !ormulir monitoring selama anestesi

-( !ormulir monitoring pasca anestesi

( Surat pernyataan persetujuan;penolakan tindakan kedokteran.

/( !ormulir asesmen prabedah

1( !ormulir pemberian informed consent.

3( aftar tilik keselamatan bedah

6( !ormulir monitoring selama pembedahan.

8( !ormulir laporan operasi

)( &atatan instruksi pascaoperasi.F


19/37

MPO

(Mana*emen Penggunaan O$at)

1. AA!AN

a. Penggunaan obat di %S

b. Seleksi dan pengadaan

c. Penyimpanan

d. Pemesanan dan pencatatan

e. Persiapan dan penyaluran

f. Pemberiang. Pemantauan

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Kebijakan %S tentang pelayanan farmasi

$. Ped%manPanduan

)( Pedoman Pelayanan Instalasi !armasi

a( Penggunaan obat di %S

b( &ara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

c( &ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

d( &ara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

e( &ara obat sample disimpan dan dikendalikan

f( Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

g( Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

h( Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit

i( Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca

j( "engidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status

pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

+( Pedoman Pengorganisasian Instalasi !armasi.a( Struktur organisasi.

b( 2raian tugas

c( Standar ketenagaan.

-( Panduan Penulisan %esep

a( Penulisan resep yang lengkap.

b( aftar singkatan yang tidak boleh digunakan.

3. !PO

)( SP@ penggunaan obat di %S

+( SP@ identifikasi obat

-( SP@ penyimpanan obat yang dibawa pulang( SP@ penyimpanan produk nutrisi


20/37

/( SP@ penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

1( SP@ obat sample disimpan dan dikendalikan

3( SP@ penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

6( SP@ pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

8( SP@ peresepan, pemesanan

)( SP@ pencatatan obat di rumah sakit.))( SP@ penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

12) SP@ identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status

pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit


)( aftar stok obat %S

+( 7aporan narkotik, psikotropik

-( "@2 dg pihak luar

( form usulan obat baru, daftar obat baru

/( 4ukti permintaan yang tidak tersedia di %S

1( 4erita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

3( 7ihat resep; !P@

6( 7aporan IKP;K

8( 7aporan K>&

)( Penulisan resep yang lengkap

))( Penelaahan resep

)+( !orm pengecekan ganda dengan 3 4enar

)-( aftar dokter yang boleh memesan obat.

PPK

(Pendidikan Pasien dan Keluarga)

1. AA!ANa. "ekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir


21/37

b. $sesmen kebutuhan edukasi

c. Komunikasi Gang #fektif dalam pemberian edukasi dan informasi

d. 4ahan "ateri #dukasi

e. Derifikasi pemahaman edukasi pasien dan atau keluarga

f. Informed consent

g. Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayananh. Sumber komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi 9 edukasi

+( 4ahan materi edukasi

-( $sesmen kebutuhan edukasi pasien 9 keluarga

( Pembentukan panitia PK%S 'Promosi Kesehatan %umah Sakit(

$. Ped%manPanduan

)( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian PK%Sa( $da suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam

seluruh rumah sakit.

b( Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif.

c( "ereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang

materi untuk melakukannya.

d( "ereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk

melakukannya.

e( "ereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi

untuk melakukannya.

+( 4ahan "ateri #dukasi-( Panduan Komunikasi Gang #fektif

3. !PO

)( SP@ pemberian informasi 9 edukasi

+( SP@ verifikasi pemahaman pasien 9 keluarga terhadap materi edukasi

-( SP@ asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

( SP@ pemberian edukasi


)( !ormulir pemberian edukasi 'individual; kolaboratif(

+( 4uku registrasi edukasi pasien

-( %ekam medis :

( Keyakinan

/( Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

1( 5ambatan emosional 9 motivasi

3( Keterbatasan fisik 9 kognitif

6( Kesedian pasien untuk menerima informasi

8( SK irektur tentang pembentukan panitia PK%S

)( 4ahan materi edukasi


22/37

KP!

(Kuali&ikasi dan Pendidikan !ta&)

1. AA!ANa. Standar !asilitas

b. S" :

)( Penilaian Kinerja Profesional

+( Penerimaan Staf

-( Persyaratan Babatan

( 2raian Babatan

/( Ketenagaan

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Penilaian kinerja profesional+( Derifikasi kredensial staf


23/37

5) "&2 staf

$. Ped%manPanduan

)( Pedoman "anajemen S"

a. Penerimaan 'termasuk kredensial staf(

b. 2raian ugasc. @rientasi 9 Pendidikan Staf

d. Penilaian Kinerja

+( Panduan %esusitasi

a. Siapa yang melakukan resusitasi.

b. Proses resusitasi.

-( Panduan Subkomite Kredensial

a. Sesuai Permenkes >omor 3// tahun +)) tentang Penyelenggaraan Komite

"edis.

( Panduan Subkomite "utu Profesi

a. Sesuai Permenkes >omor 3// tahun +)) tentang

Penyelenggaraan Komite "edis.

/( Panduan Subkomite #tik 9 isiplin Profesi

a. Sesuai Permenkes >omor 3// tahun +)) tentang

Penyelenggaraan Komite "edis.

6) Panduan Kredensial Keperawatan

a. Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan PP>I.

3. !PO

)( SP@ penerimaan staf

+( SP@ pengangkatan

-( SP@ penilaian kinerja( SP@ verifikasi kredensial staf


)( aftar nama staf %S

+( 4ukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir.

-( S%,SIK, SIP 9 ija=ah yang sudah dilegalisir

( 2sulan penambahan 9 pengangkatan staf

/( 4ukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhirF

1( 5asil penilaian kinerja audit medis

3( 5asil rapat komite medis

6( Badwal 9 hasil "&2 staf

8( Badwal vaksinasi 9 imunisasi


24/37


25/37

s. Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh %S

t. Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya

u. Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi

v. %eview terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler

w. atabase eksternal

?. ukungan %S terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen denganinformasi tepat waktu dan terkini

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi 9 edukasi

$. Ped%manPanduan

)( Panduan Komunikasi Gang #fektif

a( Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk

pencatatan perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi

tersebut penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes

tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca0ulang

itu sudah tepat.

b( Sistem S4$%.

+( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian PK%S

a( PK%S : masyarakat, pasien dan keluarga

-( Panduan Komunikasi Internal %umah Sakit

a( Ketentuan rapat

b( "edia komunikasi antar pimpinan dan staf %S

c( "edia komunikasi dalam asuhan kepada pasien

( Pedoman Pelayanan 2nit %ekam "edis/( Pedoman Pengorganisasian 2nit %ekam "edis

3. !PO

)( SP@ pemberian informasi

+( SP@ pelaporan data cakupan %S

-( SP@ penyimpanan 'retensi( berkas %"

( SP@ perlindungan %" dari kehilangan 9 kerusakan

/( SP@ perlindungan %" dari akses; penggunaan tidak sah


)( okumen informasi lengkap tentang %S '7eaflet,

website(

+( 7aporan ata cakupan

-( aftar singkatan yang tidak boleh digunakan


26/37

!KP

(!asaran Keselamatan Pasien)

1. AA!ANa. Identifikasi pasien

b. Komunikasi yang efektif

c. 5igh alert medications

d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

e. 5and hygiene

f. %isiko pasien jatuh

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Identifikasi Pasien

+( Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

-( Pelayanan !armasi tentang obat0obat high alert

( Pelayanan 4edah tentang Surgical Safety &hecklist

/( 5and 5ygiene

1( %isiko Pasien Batuh

$. Ped%manPanduan

)( Panduan Identifikasi Pasien

a( Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak

termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.

b( Kapan dilakukan proses pengidentifikasian pasienc( Proses pengidentifikasian.

d( 4ila tidak dapat dipasang gelang identifikasi

+( Panduan Komunikasi Gang #fektif

a( Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk

pencatatan perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi

tersebut penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes

tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca0ulang

itu sudah tepat.

b( Sistem S4$%

-( Panduan 5igh $lert "edications


27/37

a( Identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat yang patut

diwaspadai.

b( #lektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika

secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian

tidak sengaja di wilayah yang dii=inkan.

c( #lektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas

dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses.

( Panduan Pelayanan 4edah

a( Struktur organisasi

b( Pendokumentasian asesmen prabedah di rekam medis pasien.

c( Pemberian informed consent

d( Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.

e( Penandaan lokasi operasi

f( Surgical Safety &hecklist

g( "onitoring status fisiologis selama pembedahan.

h( 7aporan operasi.i( %encana pascaoperasi.

/( Panduan 5and 5ygiene

a( &ara cuci tangan.

b( Jaktu berlangsungnya proses mencuci tangan.

c( 7ima saat mencuci tangan.

1( Panduan Pasien %isiko Batuh

a( $sesmen pasien risiko jatuh.

b( Siapa yang mengkaji.

c( Kapan dikajinya.

d( imana dikajinya

e( Penggunaan tanda sebagai identifikasi pasien risiko jatuh.

3. !PO

)( SP@ pemasangan gelang

+( SP@ komunikasi via telepon

-( SP@ seleksi

( SP@ pengadaan

/( SP@ penyimpanan

1( SP@ pemesanan;peresepan

3( SP@ pencatatan 'transcribe(

6( SP@ pendistribusian

8( SP@ persiapan 'preparing()( SP@ penyaluran 'dispensing(

))( SP@ pemberian

)+( SP@ pendokumentasian

)-( SP@ pemantauan 'monitoring(

)( SP@ cuci tangan

17) SP@ pemasangan gelang risiko pasien jatuh


)( aftar obat0obat >@%2"

+( aftar obat elektrolit konsentrat

-( aftar keselamatan bedah


28/37

( %ekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh

7) aftar obat dengan efek mengantuk

1( !orm asesmen prabedah.

3( Surat pernyataan persetujuan;penolakan tindakan kedokteran.

6( !orm Surgical Safety &hecklist

8( !orm monitoring selama pembedahan.)( !orm laporan operasi

))( !orm instruksi pascaoperasi.

)+( !orm asesmen pasien risiko jatuh.

MDGs(Milenium Deel%'ment G%als)


29/37

1. AA!AN

a. Pelayanan P@>#K

b. Pelayanan 4 @S

c. Pelayanan 5ID;$IS

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( P@>#K

a( Pembentukan im P@>#K %S

b( Pelayanan Kesehatan "aternal 9 >eonatus

c( Penyelenggaraan P@>#K + jam di %S

d( %awat gabung ibu 9 bayi

e( Inisiasi menyusui dini dan $SI eksklusif

f( Perawatan metode kangguru pada 447%

g( %umah Sakit sayang ibu bayi

h( Pelaksanaan rujukan P@>#K+( 4 @S

a( Pembentukan im @S %S

b( "anajerial pelayanan 4 dengan strategi @S

c( Penerapan @S di %S

d( Pelaksanaan rujukan @S

-( 5ID;$IS

a( Pembentukan im 5ID;$IS

b( Pelayanan D&

c( Pelayanan pengobatan dengan $%D

d( Pelayanan PI&

e( Pelayanan P"&

f( Pelaksanaan rujukan 5ID;$IS

$. Ped%manPanduan

)( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian im P@>#K %S

a( Pembentukan tim P@>#K.

b( Pelayanan kesehatan maternal 9 neonatus.

c( Penyelenggaraaan P@>#K + jam di %S

d( %awat gabung ibu dan bayi

e( Pelaksanaan rujukan P@>#K

+( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian im 4 @Sa( Pembentukan tim @S.

b( "anajerial pelayanan 4 dengan strategi @S

c( Penerapan @S di %S.

d( Pelaksanaan rujukan @S

-( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian im 5ID;$IS

a( Pembentukan im 5ID;$IS

b( Pelayanan D&

c( Pelayanan pengobatan dengan $%D

d( Pelayanan PI&

e( Pelayanan P"&

f( Pelaksanaan rujukan 5ID;$IS


30/37

3. !PO

)( SP@ %ujukan

+( SP@ penerimaan pasien 4

-( SP@ pembentukan jejaring eksternal 9 internal %S

( SP@ penyediaan obat anti 4

/( SP@ pencatatan pasien 41( SP@ pelacakan kasus mangkir

8) SP@ %ujukan


)( SK irektur tentang pembentukan im P@>#K

+( "o2 2PK rujukan P@>#K 9 @

-( SK irektur tentang pembentukan im @S %S

TKP

(Tata Kel%la9 Ke'emim'inan dan Pengara4an)

1. AA!AN

a. anggungjawab pengelola dalam peraturan internal 'bylaws(

b. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

c. Perencanaan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan

d. Kontrak kerja klinis dan manajemen

e. Kredensial staf

f. %ekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan staf

g. Integrasi pelayanan

h. #valuasi kinerja pelayanan dan kinerja staf

i. "anajemen etis


31/37

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( SK S@K

+( SK pemilik tentang renstra 9 %K$

-( SK pendelegasian kewenangan

( 5ospital by laws/( SK direktur 9 pejabat struktural lainnya

1( "utu 9 keselamatan pasien

3( !asilitas %S

6( Penilaian kinerja profesional

8( Struktur organisasi %S 9 unit kerja

)( SK etika pegawai %S

))( SK panitia etik %S

12) SK ijin %S

$. Ped%manPanduan

)( Panduan @rganisasi 9 ata Kelola %S+( %encana Strategis %S

-( 5ospital 4ylaws

( Panduan Penilaian Kinerja "anajer Senior 'ireksi( %S

/( Panduan 2paya Peningkatan "utu Pelayanan %S

1( Panduan Keselamatan Pasien %S

3( Panduan Standar !asilitas %S

6( Pedoman "anajemen S"

8( Panduan Subkomite Kredensial

)( Panduan Subkomite "utu Profesi

))( Panduan Subkomite #tik 9 isiplin Profesi

)+( Panduan Kredensial Keperawatan

)-( Panduan Praktik Klinis

)( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian Panitia #tik %S

3. !PO

)( SP@ pengadaan alat 9 obat %S

2) SP@ penilaian kinerja profesional


)( okumen kredensial

+( okumen perjanjian kontrak

-( Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung( 7aporan bulanan kpd dewan pengawas

/( okumen bukti proses penetapan misi %S

1( 4ukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat

3( 2ndangan rapat dinkes

6( %apat 9 notulen rapat dengan pemangku kepentingan

8( Profil %S dan brosur %S serta dokumen bukti

)( 4ukti dokumen pengadaan fasilitas %S dan daftar alat 9 obat standar

))( aftar dokter kerjasama

)+( Komite "edis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

)-( Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

)( $udit kinerja)/( 7aporan indikator mutu


32/37

M:K

(Mana*emen :asilitas dan Keamanan)

1. AA!AN

a. Pemeriksaan fasilitas

b. Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik

c. Keselamatan dan keamanan Konstruksi

d. Pengelolaan 4ahan 9 7imbah 4erbahaya

e. Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan 4encana 9 #vakuasi

f. Pembelian $lat "edis dan sistem utiliti; pendukung

g. Penarikan produk atau peralatan medis

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan)( !asilitas %S

+( Keselamatan 9 keamanan kerja

-( K- konstruksi

( 4ahan 9 limbah berbahaya

/( $lat Pelindung iri

1( Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana 9 evaluasi

3( 7arangan merokok di %S

6( Pengadaan alat medis

8( Pemeliharaan alat medis

)( Penarikan alat medis

))( Sistem utiliti


33/37

$. Ped%manPanduan

)( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian K-

+( Panduan Standar !asilitas %S

a( Persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan

-( Panduan Pengelolaan 4ahan 9 7imbah 4erbahaya

a( Inventarisasi bahan0bahan dan limbah berbahayab( Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan0bahan berbahaya.

c( Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan;limbah

berbahaya, dan insiden lainnya

d( Pembuangan limbah berbahaya yang memadai

e( Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan

atau paparan

f( okumentasi, termasuk surat i=in, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya

g( Pemberian label bahan0bahan dan limbah berbahaya secara tepat.

( Panduan anggap arurat 4ahaya

a( "enentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman,

dan kejadian

b( "enentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu

c( Strategi komunikasi untuk kejadian0kejadian seperti itu

d( Pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya

alternatif

e( Pengelolaan kegiatan0kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat

perawatan alternatif

f( Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian

g( Proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf

bertentangan dengan tanggung

/( Panduan Penanggulangan Kebakaran dan $sap

a( "encegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan

penanganan bahan0bahan

b( 4erpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas0gas medis yang

mudah terbakar, seperti oksigen

c( "enangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang

berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien.

d( "enyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi

kebakaran

e( "enguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk

semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan

mendokumentasikan hasil0hasil ujinya.

1( Panduan pelindung diri

3( Panduan sistem utiliti

6( Pelarangan "erokok

8( Panduan Pembelian $lat "edis

)( Panduan Pemeliharaan $lat "edis

))( Panduan Penarikan Produk;$lat "edis

)+( Pedoman Pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana %S meliputi :

a( Pengelolaan sistem utama %S

Sistem listrik

Sistem air


34/37

Sistem ventilasi


35/37

PP

(Pen3ega4an dan Pengendalian n&eksi)

1. AA!AN

a. Penanggungjawab pengawasan PPI

b. "ekanisme koordinasi PPI

c. S" yang cukup untuk mendukung program PPI

d. Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI

e. Identifikasi risiko infeksi

f. Pembersihan alat dan sterilisasig. "anajemen linen dan laundry

h. Identifikasi peralatan single0use yang direuse

i. Pembuangan sampah yang tepat

j. Pembuangan benda tajam dan jarum

k. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

l. Pengendalian mekanik dan permesinan

m. Pengurangan risiko infeksi selama demolisi;pembongkaran

n. Kamar isolasi

o. Penggunaan $P

p. Perbandingan angka kejadian infeksi dengan %S lain

H. #dukasi PPI

2. DOKUMEN

a. Ke$i*akan

)( Pembentukan panitia PPI

2) 5and hygiene

$. Ped%manPanduan

)( Pedoman Pelayanan 9 Pengorganisasian PPI

a( Identifikasi risiko infeksi

b( Identifikasi peralatan yang kadaluwarsac( Peralatan dan material single0use yang direuse

d( Pembuangan benda tajam dan jarum

e( Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

f( Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang

berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

g( &ara mengelola pasien dengan infeksi airborne

h( "engelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan

untuk penggunaan kembali peralatan sekali0pakai.

i( Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi.

j( Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah.

k( %isiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.


36/37

l( Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program

rumah sakit keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

m( "embandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

dengan rumah sakit lain melalui database komparatif.

+( Panduan Sterilisasi

a( "etode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi

sentral sesuai untuk jenis peralatan.

b( "etode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di

luar instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.

-( Panduan "anajemen 7inen 9 7aundry

a( Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada

staf dan pasien.

( Panduan Kamar Bena=ah

a( Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem.

/( Panduan Kamar Isolasi

a( Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan stafyang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.

b( &ara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam

jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersediacara

menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka

waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia.

1( Panduan 5and 5ygiene

a( &ara cuci tangan.

b( Jaktu berlangsungnya proses mencuci tangan.

c( 7ima saat untuk mencuci tangan.

3( Panduan $Pa( Identifikasi situasi0situasi di mana sarung tangan dan;atau masker atau

pelindung mata diperlukan.

b( Sarung tangan dan;atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar.

3. !PO

)( SP@ identifikasi risiko infeksi

+( SP@ identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

-( SP@ identifikasi peralatan dan material single0use yang direuse

;) SP@ cuci tangan

/( SP@ pembuangan benda tajam dan jarum

1( SP@ mengelola pasien dengan infeksi airborne3( SP@ penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi

menular harus di isolasi

6( SP@ pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien

lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan

staf


)( SK irektur tentag pembentukan panitia PPI

+( $sesmen risiko infeksi

-( sertifikat pelatihan PPI( 7aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika


37/37

/( 5asil pemeriksaan air

1( 7aporan kultur kuman, analisa outbreak

3( check list pemakaian alat

Kebutuhan Kebijakan Pedoman Panduan Spo

Documents

Transcript of Kebutuhan Kebijakan Pedoman Panduan Spo