STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Yohanna Tanda TanganNIM : 11-2012-131

Dr. Pembimbing : dr.Mamun MZ, Sp.A

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. RAPJenis kelamin : perempuan

Tempat/tanggal lahir: Kudus, 8 Juni 2013Suku bangsa : Jawa

Usia : 4 bulan 15 hariAgama : Islam

Pendidikan: belum sekolah Alamat : Medini RT 04 RW 05

Hubungan dengan orang tua : anak kandungBerat Badan: 7 kg

IDENTITAS ORANG TUAAyah : Tn. WIbu : Ny. NR

Usia : 45 tahunUsia : 30 tahun

Pendidikan : SMAPendidikan : SMA

Pekerjaan : buruh taniPekerjaan : karyawan pabrik Djarum

A. ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 21-10-2013 Jam: 9.00 WIB Keluhan Utama: Kejang umum seluruh tubuh 1 jam SMRSKeluhan Tambahan: demam dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 minggu SMRS, ibu os mengatakan os demam. Demam naik turun, tetapi ibu os tidak mengukurnya dengan termometer. Pada saat demam tinggi, os kejang. Kejang yang terjadi berlangsung kira-kira 5 menit dan melibatkan seluruh tubuh. Mata os mendelik ke atas. Setelah kejang, os masih sadar dan menangis. Dalam kurun waktu 24 jam, kejang tidak berulang. Sebelum dan sesudah kejang os sadar dan langsung menangis. Keesokan harinya, ibu os membawanya ke dokter umum dan sudah diberi penurun panas. Os masih tetap kejang setiap harinya, tetapi tidak berulang dalam kurun waktu 24 jam. Ibu os sudah memberikan obat penurun panas, tetapi beberapa saat kemudian os mulai demam lagi. Os pilek, tetapi tidak batuk. Os pilek dengan ingus yang berwarna putih kental. Os tidak muntah dan tidak mencret, BAK normal. Os terlihat kurang aktif, terlihat lebih sering tiduran. Os tidak terdapat mimisan.Demam hari ke 6, os tidak kejang. Namun keesokan harinya (2 jam SMRS), os mendadak kejang lagi. Ibu os mengatakan, os menjadi lebih panas dari siangnya, sama seperti kemarin. Kejang yang terjadi berlangsung kira-kira 5 menit dan melibatkan seluruh tubuh. Mata os mendelik ke atas. Setelah kejang, os masih sadar dan menangis. Kejang tidak berulang. Sebelum dan sesudah kejang os sadar dan langsung menangis. Oleh karena itu, ibu os segera membawa os ke RS Mardi Rahayu untuk mendapatkan pengobatan selanjutnya.Riwayat Penyakit Dahulu :Os sebelumnya pernah panas tetapi tidak disertai kejang.Riwayat Penyakit KeluargaDi dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejang demam sewaktu kecilnya dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit epilepsi.

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

35251 1

4bln

Legenda : usia dalam tahun

: pria: anak sakit

: wanita

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: Di Rumah Penyakit kehamilan: -

KelahiranTempat kelahiran: Rumah bidanPenolong persalinan: BidanCara persalinan: NormalMasa gestasi: 9 bulanKeadaan bayi: Berat badan lahir: 2700 gram Panjang badan lahir: 50 cm Lingkar kepala: Ibu pasien lupa Langsung menangis Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang Kelainan bawaan: -

Riwayat ImunisasiVAKSINDasar (umur dalam bulan)

0123469

BCG--+----

DPT / DT--+-+--

Polio+-+-+--

Campak-------

Hepatitis B++-+---

Riwayat Nutrisi :Susu:: susu formula dan ASI diberikan sejak lahirMakanan padat : Os belum mulai makanan padat Kesan : kuantitas kurang, kualitas sedang

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) Usia 3 bulan, os sudah bisa mengangkat kepala, mengikuti obyek dengan matanya, melihat muka orang dan tersenyum, bereaksi terhadap suara/bunyi, mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, dan kontak, mengoceh spontan, dan miring 3-4 bulan.Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang

B. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 23-10-2013 Pukul 13.00Keadaan umum : lemas, rewelKesadaran : Compos MentisTanda-tanda vital:Tekanan darah: Tidak diukurDenyut nadi: 170 x/ menit (kuat)Suhu (rectal): 37,5CLaju nafas: 40 x/menitAntropometriLingkar kepala: 46 cmLingkar dada: 50 cmLingkar lengan atas: 14 cm

Status Gizi (menurut Z Score) memakai -1 SD:Tinggi badan: 67 cm Berat badan: 7 kgWAZ: (7-6) : (6-5,3) = 1: 0,7 = 1,42 SDHAZ: (67-62) : (62-59,4) = 5: 2,6 = 1,92 SDWHZ: (7-6) : (3,9-3,4) = 1 : 0,5 = 2 SD Kesan: gizi baik

Pemeriksaan SistematisKepala: Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar tidak cekungMata: Kedudukan simetris, kedua palpebra superior dan inferior tidak terlihat udem. Mata cekung(-), Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani utuh.Hidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada.Mulut: Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir lembabLeher: KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak teraba membesar di leher, Kaku kuduk (-)

ThoraxParu-paru :Inspeksi: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga.Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massaPerkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari.Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung :Inspeksi: pulsasi ictus cordis tak terlihatPalpasi: teraba ictus cordis 1 cm sebelah media garis midklavikula sela iga VPerkusi: Batas kanan: pada intercostal 3 parasternal kananBatas kiri: pada intercostal 5, 1 cm sebelah media linea midclavicula kiriBatas atas: pada intercostal 2 parasternalis kiriAuskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak benjolan, dan ruam di abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan (-) di semua regio abdomenHepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesarPerkusi: timpani Auskultasi: bising usus (N)

Anus dan Rektum: tidak ada iritasiGenitalia: laki-laki, tidak ditemukan kelainanKulit: warna sawo matang, turgor kulit normal Rumple Leed: negatifExtremitas (lengan & tungkai): Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonusMassa: hipotrofi/hipertrofi/normalSendi: bergerak aktif

Kekuatan: +5 +5Sensori: +5 +5 +5 +5 +5 +5 Edema: --Cyanosis: - - - - -Lain-lain: baikC. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks Fisiologis: ( ++ )Refleks Patologis: ( - )Rangsang Meningeal: kaku kuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologiLab diambil tanggal 21-10-2013 jam 08.34Hb: 9,9 g/dl (9,6-12,8)Leukosit: 14.280/uL (6.000-17.500)Eosinofil : 1,3% (1-5)Basofil: 0,3% (0-1)Neutrofil Segmen: 54,6% (17-60)Limfosit: 37,5% (20-70)Monosit: 6,3% (1-11)MCV: 70,1 mikro m3 (77-113)MCH: 24,1 pg (23-36)MCHC: 34,4 g/ dl (26-34)Ht: 28,8 % (35-47%)Trombosit: 634000 / uL (229.000-553.000)Eritrosit: 4,11 juta / uL (3.800.000-5.200.000)RDW: 12,9% (11,5-14,5)PDW: 7,2% (10-18)MPV: 8,8 mikro m3 (6,8-10)LED: 97/114 mm/jam (0-20)

RESUME1 minggu SMRS os demam, demam bersifat naik turun. Tidak dapat ditentukan kapan suhu paling tinggi. OS juga pilek dengan ingus putih kental. Setiap hari os mengalami kejang terutama saat suhu tubuh tinggi. 2 jam SMRS, os kejang lagi, kejang kurang lebih lima menit melibatkan seluruh tubuh. Setelah kejang, os masih sadar dan langsung menangis. Kejang tidak berulang dalam kurun waktu 24 jam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam batas normal, suhu 37,50C, nadi 170 x/menit, pernafasan 40 kali/menit.. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan refleks fisiologi (++), tidak didapatkan kaku kuduk, kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque(-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 9,9g/dL, Hematokrit 28,8%, Leukosit 14,28/uL, Trombosit 634ribu/uL.

DIAGNOSIS KERJA1. Kejang Demam Sederhana

DIAGNOSIS DEFERENSIALDD untuk Kejang Demam Sederhanaa. Kejang Demam Kompleksb. Encephalitisc. Meningitisd. Epilepsi

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan elektrolit Pemeriksaan Lumbal Punksi

PENATALAKSANAANNon-Medika mentosa: Tirah baring Observasi keadaan umum, tanda-tanda vitalMedikamentosa IVFD RG 12 tpm Luminal (puyer) 3x8mg Sanmol Drops syr 3x0,8ml p.o Biocef 3x350 mg iv Etason 2x amp. Valium 4 mg (bila kejang)

Edukasi1. Kejang demam Bila anak panas, istirahat cukup dengan tirah baring dan segera minum obat penurun panas bila anak panas Bila anak kejang, tetap tenang dan tidak panik kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang Tetap bersama pasien selama kejang Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.

PROGNOSIS Ad vitam: bonamAd fungsionam: bonamAd sanationam: bonam

22 Oktober 201323 Oktober 201324 Oktober 2013

S : demam (-), kejang (-), pilek (+) S : demam (-), kejang (-), pilek (+) Mata pasien sempat mendelik-delik ke atas.S : demam (-), kejang (-), pilek (+)

O : HR = 120 x/mnt T = 37C RR = 28 x/mnt Cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen: supel, BU (+), tidak teraba pembesaran organ Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, kaku kuduk (-)O : HR = 128 x/mnt T = 37C RR = 32 x/mnt Cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen: supel, BU (+), tidak teraba pembesaran organ Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, kaku kuduk (-)O : HR = 128 x/mnt T = 37C RR = 36 x/mnt Cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen: supel, BU (+), tidak teraba pembesaran organ Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, kaku kuduk (-)

A : Kejang demam sederhanaA : Kejang demam dengan perbaikanA: Kejang demam dengan perbaikan

P : IVFD RG 12 tpmLuminal (puyer) 3x8mgSanmol Drops syr 3x0,8ml p.oBiocef 3x350 mg ivEtason 2x amp.Valium 4 mg (bila kejang)P : lanjutkan terapi IVFD RG 12 tpmLuminal (puyer) 3x8mgSanmol Drops syr 3x0,8ml p.oBiocef 3x350 mg ivEtason 2x amp.Valium 4 mg (bila kejang)P : aff infuse pasien boleh pulang

2 | Page