KB DAN KEPENDUDUKAN.ppt

M. Runge, P.C. Wong, B. Affandi, L. Cheng

KB & KEPENDUDUKAN

dr. H. Firmansyah Basir, SpOG(K)

ISI

1. Sejarah KB 2. Alasan Untuk Melaksanakan KB 3. Fisiologi Siklus Menstruasi 4. Kebutuhan Kontrasepsi 5. Kontrasepsi Hormonal a) Kontrasepsi Oral (KO) - Cara Kerja - Keuntungan Kontrasepsi - Keuntungan Non-

Kontrasepsi - Efek Samping - Kontroversi - Kontrasepsi Darurat - Rangkuman - Kesimpulan

b) Injeksi DMPA, Norethisterone

acetate c) Implan d) AKDR dengan Pelepas Hormon e) Cincin Vagina (Vaginal Ring) f) Kontrasepsi Transdermal (patch)

pelepas hormon 6. Kontrasepsi untuk klien khusus,

remaja & perempuan usia diatas 35 tahun 7. Kontrasepsi Klien Berisiko 8. Kontrasepsi Hormonal pada

puerperium dan pascakeguguran 9. Kontrasepsi Pospartum

(Pascapersalinan) dan Periode Laktasi 10. Kontrasepsi Perimenopause

Content

11. Kontrasepsi Barrier a) Kondom b) Diafragma c) Cervical cap d) Spermisida e) Vaginal sponge 12. Operatif – Tubektomi dan Vasektomi 13. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (IUD) 14. Kontrasepsi Alamiah a) Lendir Serviks b) Metode Laktasi Amenore (LAM) c) Metode Kalender d) Temperatur Basal Tubuh e) Pengukuran LH/Estradiol dan Siklus

15. Informasi Pendukung

a) Yang sering ditanya (versi Pelatih)

b) Laporan Kasus (versi Spesialis)

c) Pemberitahuan

d) Daftar Ilustrasi

e) Catatan

Mesir (Ebers-papyrus 1550 Sebelum Masehi):

Ramuan untuk membuat tampon vagina dengan

efek kontraseptrif dibuat dari pucuk daun acasia

dicampur dengan madu dan buah perdu (famili Moraceae)

sehingga terbentuk gum arabic

yang menghasilkan asam laktat

Sejarah KB

Sejarah KB

„Setiap saat, perempuan dan/atau laki-laki berharap dapat cegah kehamilan tidak diinginkan

dengan cara yang mereka ketahui, terlepas apakah itu cukup atau kurang efektif“

Judaism (300 Sebelum Masehi):

- Senggama terputus, pantang berkala, tampon katun metode barrier- Pengetahuan tentang siklus Menstruasi (Musa):

„Kesuburan tinggi terjadi pada tujuh hari setelah haid“

Arab Islami (abad ke 14 – 15):

Islam membolehkan pencegahan kehamilan Metode Barrier (spons dengan air jeruk nipis) Kotoran Gajah dicampur dengan madu dan minyak Kondom yang terbuat dari usus hewan, Senggama Terputus

Sejarah KB

Eropa (Abad 13 – 15):

Kontrasepsi dilarang oleh Gereja Roma-Katolik Senggama Terputus, Menelan sejumlah lebah Membawa jantung kelinci kering di tubuh Diketahui adanya efek kontrasepsi Laktasi Amenore.

Eropa Sebelum abad ke-20:

- Eksperimen dengan Kondom, diafragma, cervical cap, Alat Kontrasepsi Dalam Rahim/AKDR (IUD)

Sejarah KB

AKDR (IUD) Awal:

Dr. Gräfenberg‘s IUD in the 1920s...

Dr. Gräfenberg‘s IUD in the 1920s...

Sejarah Kontrasepsi Oral - Para Pionir -

Carl DjerassiMengembangkan progestinoral aktif pertama bersamaGregory Pincus

John RockTemuan luar biasa utkPenghambatan Ovulasi

Celso GarciaStudi klinis pertama ttgKontrasepsi Oral

Margret Sanger membuka tempat konseling pertama untuk KB pada 1916 sehingga dia mendapat sanksi hukum. Ia menginspirasi Dr. Pincus untuk meneliti kontrasepsi oral progestin.

Gregory Pincus „Bapak Kontrasepsi Oral“

...Derivat estrogen yang paling penting .... Progestogen sintetik yang pertama

Sejarah Kontrasepsi Oral

Kontrasepsi oral yang pertamakali di kembangkan Eropa diperkenalkan 1961 sebagai „Anovlar“ oleh Schering AG Berlin.

Mengandung 50 µg ethinyl estradiol (EE).

Sejarah Kontrasepsi Oral

Perkembangan populasi dunia dalam 2000 tahun terakhir:

Alasan untuk KB

Tingkat kematian Maternal per jumlah kelahiran hidup:

Alasan untuk KB

Tampilan diagram keluarga „tradisional“ & „moderen“:

Alasan untuk KB

Kesuksesan KB tergantung dari - pengguna, metode, and pelayanan:

Alasan untuk KB

Penggunaan kontrasepsi di berbagai Negara:

33%

24%

30%

9%1% 0%3%

IUD

Oral contraceptives

Condom

Tubal sterilization

DMPA

Vasectomy men

Others

Data from a Family Planning Clinic HCMC 2004

Personal Communication Workshop on Contraception July 2005,HCMC

Perubahan morfologis dan endokrinal pada siklus menstruasi:

Fisiologi Siklus Menstruasi

Lebih dari 100 x 106 senggama per hari.

1 juta kelahiran baru per hari 50% diantaranya tidak di rencanakan dan 25% tidak diharapkan.

150.000 abortus provokatus per hari di seluruh dunia, 50.000 diantaranya abortus illegal.

Lebih dari 500 perempuan meninggal akibat komplikasi abortus tiap harinya.

(WHO 1999)

Kebutuhan Kontrasepsi

Angka dari abortus provokatus per 1,000 perempuan/tahun di berbagai negara(Nieschlag et al. 1998):

Kebutuhan Kontrasepsi

0

20

40

60

80 1960-1965 1983 1998

Pers

en p

engg

una

(Sumber: United Nations, 1984 and 1999)

Negara Berkembang Negara Maju

Kebutuhan Kontrasepsi• Prevalensi Kontrasepsi:

5. Kontrasepsi Hormonal

a) Kontrasepsi Oral

Perubahan siklus hormon akibat pengaruh Kontrasepsi Oral:

„Tidak semudah ini“

Kontrasepsi Oral – Cara Kerja

4. Gangguan fungsi tuba (KOP)

3. Perubahan sekresi endometrium: Inhibisi implantasi

1. Inhibisi ovulasi

2. Menebalnya lendir serviks (membatasi gerakan sperma)


Kontrasepsi Oral – Komposisi

Estrogen:- Ethinyl estradiol (EE)

Progestogen:- derivat 19 nortestosterone - derivat 17 alpha-hydroxyprogesterone - derivat 17 alpha-spironolactone

Kontrasepsi Oral – Komposisi

Farmakokinetik dari Steroid-KO

Komponen Bioavailibility % Half-life/jam

Ethinylestradiol 38-48 10-27 Chlormadinone acetate 95 80 Cyproterone acetate 95 70 Norethisterone 50-77 8 Levonorgestrel 85-95 14 Desogestrel 76 12 Gestodene 95 12 Dienogest 96 9

Potensi Progestogens pada KO

Progestogen Dosis Transformasi Dosis Inhibisi Ovulasi mg/siklus mg/hari

Cyproterone acetate 12 1 Chlormadinone acetate 25 1.7 Levonorgestrel 4 0.06 Norethisterone 100 0.4 Desogestrel 2 0.06 Dienogest 6 1 Gestodene 3 0.03

7 14 21 28

Pil Monofasik

Pil Sequential

Pil Bifasik

Pil Trifasik

Progestogen-only-pill(POP)

0 Hari siklus

Gestagen

Oestrogen

Kontrasepsi Oral - Komposisi

Kontrasepsi Oral Kombinasi:

Mengandung ethinylestradiol dan progestogen dan di klasifikasikan menurut kandungan Ethinylestradiol (EE) sbb:

50 µg = high dose 30 - 35 µg = low dose „micro-pill“ 20 µg = ultra-low dose

Bermula pada hari ke-1 siklus 21 hari menstruasi, diikuti dengan jarak tujuh hari atau tujuh tablet placebo

Kontrasepsi Oral - Siklus

Catatan:Terkait dengan semakin rendahnya kandungan ethinylestradiol pada Kontrasepsi Oral (micropills dengan 20 - 35 µg EE), maka sebagian besar kontrasepsi oral saat ini adalah pil kombinasi „monofasik“ (EE dan P).

Kontrasepsi Oral - Komposisi


Umpan balik negatif pada hipotalamus/hipofise:

- Ethinyl estradiol (antigonadotrophic) secara kombinasi: reduksi FSH/LH

- Progestogen (antigonadotrophic) >75%

(Kuhl et al., 1995)


Efek pada Ovarium:

Ethinylestradiol Efek antigonadotrophic menyebabkan:

a) Inhibisi pematangan folikel

b) Inhibisi ovulasi Progestogen c) E2 , P , LH


Efek pada Tuba Falopii:

Progestogen a) Pergerakan (motilitas) b) Perubahan Siklus

Inhibisi pergerakan tubadan transportasi ovum


Efek Endometrium:

Ethinylestradiol (proliferasi) a) inhibisi implantasi Progestogen (transformasi) b) hipotrofisme endometrium

(H.P. Zahradnik, Heidelberg 2003)N=22 Jalan pada siklus OC (EE 0,03 mg, chlormadinone

acetate 2 mg)


Efek pada serviks uteri:

Ethinyl estradiol

(Stimulasi sekresi serviks)

Progestogen

(menebalnya lendir serviks,

efek estrogen yang belawanan)

Inhibisi dari:a) Lewatnya Spermab) Naiknya bakteri patogen

KO – Cara Kerja - Rangkuman

Kontrasepsi oral kombinasi (Monofasik) :

Perubahan sekresi endometrium: Inhibisi dari implantasi

Menghambat ovulasi (100%)

Menebalnya lendir serviks (mengurangi motilitas sperma)

KO – Cara Kerja - Rangkuman

Pil hanya Progestogen:Inhibisi pergerakan tuba / transportasi ovum

Perubahan sekresi pada endometrium: inhibisi implantasi

Menebalnya lendir serviks(menghambat motilitas sperma)

Inhibisi dari aktivitas ovarium dan fungsi corpus luteum(pada ovulasi 20-40%)

Kontrasepsi Hormonal – Cara Kerja

1. Diencephalon dan pituitary gland terinhibisi oleh kadar hormon reguler

2. Ovarium tidak terstimulasi untuk memproduksi hormon

3. Ovarium tidak memproduksi estrogen dan progesteron sendiri

4. Maka jika ovum belum matang, tidak ada ovulasi

5. Lendir serviks mengental dan menebal (sperma tidak dapat berpenetrasi dan tidak mencapai ovum)

6. Menurunkan motilitaas tuba falopii (Ovum tidak mencapai uterus pada saat yang tepat)

7. Endometrium menipis dan tidak siap menerima nidasi/implantasi

Pil Injeksi 3 bulanan Mini-pill (POP) Pagi setelah Pil

Keuntungan Kontrasepsi pada KO

The Pearl index (PI): PI mendeskripsikan amannya kontrasepsi:

Jumlah kehamilan yang terjadi pada 100 perempuan yang menggunakan kontrasepsi yang sama dalam waktu setahun:

- Acceptable PI : < 1 - Good PI : < 0.5

Keuntungan Kontrasepsi Pada KO - Pearl Index dari beberapa metode kontrasepsi

Keuntungan Non-kontrasepsi pada KO

1. Menstruasi teratur2. Hipomenore3. Kulit halus dan bersih 4. Membaiknya kualitas hidup5. Dismenore6. Penyakit Radang Pelvis/PID7. Menurunnya insidens mioma

uteri

Keuntungan objektif penggunaan kontrasepsi oral:

8. Kista fungsional ovarium9. Rendahnya kehamilan ektopik10. Cegah kanker ovarium11. Cegah kanker endometrium12. Mencegah kematian ibu13. Mengurangi morbiditas ibu14. Perbaikan anemia defisiensi zat

besi

Keuntungan Non-kontrasepsi pada KO Gangguan Pendarahan:

Hipotrofi endometrium dan siklus reguler menyebabkan berkurangnya gangguan perdarahan secara signifikan dan peningkatan kualitas hidup manusia.

18.3

7.9

2.7

0.7

2.91.9

1.00.1

0.61.4

0.7 0.30.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

20.0

1 3 6 12 siklus

Pendarahan bercak

Pendarahan lucut

Amenorrhoea%

- 57 %

(Schramm et al. Contraception 2003; 67:305-312)


Hipomenore: Hipotrofi endometrium menyebabkan naiknya angka perdarahan lucut

ringan ( Rabe T et al., Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997; 2:39-51)


Anemia defisiensi besi dan menoragia/hipermenorea:

Kontrasepsi oral kombinasi menekan proliferasi endometrium dan mereduksi 50% insiden menoragi dan anemia defisiensi zat besi (lihat efek KO terhadap perkembangan mioma uteri)

(Owen, J. The benefits and risks of oral contraceptives. Parthenon Publishing Group 1993)


Dismenore:

- Masalah: 2 -10% perempuan mengeluhkan dismenore akut yang menyakitkan (Logue, Moos 1986, Psychosom. Med.).

- Dampak Sosial-ekonomi:

Perempuan kehilangan140 juta jam per tahun untuk sekolah atau

kerja di AS.

10 - 30% perempuan pekerja atau pelajar meminta izin tidak masuk

kerja/belajar untuk 1 atau 2 hari per bulan(Zahradnik, H.P., Gyn.

2003; 8:2-4).


Dismenore:

Patogenesis: Sintesis prostaglandin dalam uterus

PGF2 PGI2 PGF/PGI

Pro

stag

landin

s dara

h m

enst

uasi

dala

m µ

g

0

10

20

30

40

50

Dismenore Menstruasi Normal

(Zahradnik et al., 1984 Arch Gynecol 236:99).


Dismenore:Patogenesis – Peningkatan tekanan intrauterine

(Lumsden et al., 1985Acta Obstet Gynecol Scand 64:183)

Hari Menstruasi

**

1 2 3 4 - 5Vern

ier

Un

its (

Mit

telw

ert

+/-

S.E

.M.)

0

20

40

60

80

100

Dysmenorrhea Normal menstruation

** p < 0.01


Dismenore: KOK mengurangi insiden dismenore sekitar 40%. Gejala-gejala lainnya seperti„premenstrual syndrome“ juga membaik.

no moredysmenorrhea

weaker unchanged worse

66.0 %

13.0 % 16.7 %

0.7 %

(Schramm et al.,Contraception 2003;67:305-312)

Combined OC‘s: EE 0.03 mg, chlormadinone acetate 2 mg


Kulit dan rambut:

Etiologi seboroe, jerawat, kulit berminyak

Meningkatnya produksi androgen (ovarium = PCO syndrome, kelenjar adrenal).

Berkurangnya tingkat sexual hormone-binding globuline (SHBG) meningkatnya testosterone bebas.

Meningkatnya aktifitas androgen (bertambahnya angka androgen receptors, 5-alpha-reductase).


Androgen-related skin disorders:

Kulit- Seboroe dan jerawat Rambut- Androgenic alopecia - Hirsutism


Kulit dan rambut – unit pilosebacea :

(modified from Katz, H. I., International Expert Meeting on Contraception und Skin, Munich 2000).

Epidermis

Dermis

Jaringan Subkutan

Kelenjar minyak

Batang Rambut

Umbi Rambut

Folikel Rambut

Keuntungan Non-kontrasepsi pada KO Seboroe:

Seboroe disebabkan oleh produksi sebum berlebihan dari kelenjar minyak (sebaceous gland), terutama pada masa pubertas.

Terjadi pada usia 15 – 20tahun dan perkiraan antara 60% dan 70%.

Gejalanya adalah muka dan rambut yang berminyak.

Seborrhoea biasanya berhubungan dengan jerawat(= prekondisi!) Patogenesis Jerawat:

1. Keratinisasi abnormal folikel (Retention, hyperkeratosis) 2. Bertambahnya sebum 3. Jerawat Propionibacterium (Berlebihnya asam lemak yang teriritasi)

4. Pembengkakan (memerah dan perih)


(modified from Katz H. I., National Expert Meeting Contraception and Skin, Munich, 2000)

Patogenesis Jerawat

Lesi Non-inflamasiMikrokomedo &

Komedo

Epidermis

Kelenjar minyak

Peningkatan ekskresi

sebum

Terjadinya sebum

Oklusi Folikule

r

Androgens

Inflammation

Lesi Inflamasi (Jerawat)

Papula/Pustula/Nodula

P. acnes

Perawatan gangguan kulit terkait dengan efek androgen:

1. Produk Bebas:

- Pembersih (cleanser)

2. Obat yang harus diresepkan:

- antibiotika (contoh. tetracyclines) - derivat vitamin A - perawatan anti-androgenic dan perawatan hormonal - kontrasepsi oral dengan anti-androgenic gestagens

spesifik, contoh. cyproterone acetate


Catatan:

1. Seluruh kontrasepsi oral kombinasi dengan androgen rendah dapat memberi efek menguntungkan untuk kulit karena menambah produksi SHBG pada hati, yang menyebabkan berkurangnya testosteron bebas.

2. Kontrasepsi oral kombinasi dengan antiandrogenic progestogen yang spesifik (chlormadinone acetate dan bahkan cyproterone acetate yg lebih banyak) mempunyai efek yg lebih menguntungkan pada pergantian kulit dan jerawat, oleh karena mereka sekaligus menghambat 5-alpha-reductase dan menghambat reseptor testosteron pada kelenjar minyak dan pada pilo-sebaceous unit.



Kulit dan rambut:Konsekuensi dari berkurangnya testosteron dan bertambahnya level SHBG secara signifikan mengurangi testosteron bebas, yang menyebabkan berkurangnya keluarnya sebum, sehingga memperbaiki jerawat yang tumbuh berlebih.

Severe Moderate Mild

Kulit dan rambut:

Pasien berusia 19 tahun dengan PCOS. Bertambahnya rambut wajah secara dramatis. Saat terapi (a), dan perbaikan (b) setelah 6 bulan menggunakan kontrasepsi oral antiandrogenikdengan 35µg EE dan 2mg cyproterone acetate.



Meningkatnya kualitas hidup:

13 variabel dikaji menggunakan „Quality of Life and Enjoyment Questionnaire“ sebelum dan sesudah 4 bulan perawatan low-dose combined OC (Egarter C. et al.: Contraception 1999).

3,5

3,75

4

4,25

4,5

Kesehatanfisik

Mood Kerja/sekolahKegiatanrumah

Nilai S

pesifi

k

Sebelum

Setelah 4 bulan

P <

0,0

1

P <

0,0

1

P <

0,0

01

P <

0,0

01

Perbandingan sebelumvs. sesudah 4 bulan

Hamil Ektopik:

Penggunaan kontrasepsi oral kombinasi mengurangi risiko hamil ektopik sampai 90% dibanding yang tidak menggunakan kontrasepsi.


Angka abortus provokatus dan kematian akibat komplikasi abortus:

Di seluruh dunia, angka kelahiran yang tidak diharapkan dan abortus provokatus adalah 50% dari seluruh kehamilan(WHO).

Vietnam, Rasio kelahiran/aborsi 1:1 (> 600,000 abortus provokatus/tahun).

Jerman, rasio kelahiran/aborsi sekitar 5:1

Besarnya kematian disebabkan oleh aborsi dan kehamilan dapat di kurangi secara dramatis dengan penggunaan kontrasepsi yang efektif dan benar.



Durasi kumulatif penggunaan kontrasepsi oral dan risiko relatif kanker epitel ovarium dibandingkan dengan kontrol:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Re

lativ

e r

isk

Never 3 - 6 months 7 - 11months

1 - 2 years 3 - 4 years 5 - 9 years >= 10 years

(N. Engl. J. Med., 1987; 316, 6)

Kanker Endometrium:

- Terdapat 50% penurunan risiko kanker endometrium, efektif satu tahun setelah awal pemakaian.

- Efek protektif diperoleh melalui kerja progestogen yang mencegah proliferasi akibat induksi estrogen sel endometrium (hipotrofi).

- Efek protektif bertahan paling sedikit 15 tahun setelah penghentian penggunaan.

(Schlesselman JJ, Contraception 1991, 43(6):557-79)


Tumor jinak payudara:

- Banyak studi yang menyetujui KOK mengurangi insiden penyakit kista fibroma dan fibroadenoma sampai 40%.

- Tumor jinak payudara dapat menjadi faktor risiko untuk kanker payudara. KOK melindungi pengguna dari penyakit dengan gambaran atipia tingkat rendah dan tidak spesifik untuk jenis atipia tingkat tinggi. Yang disebutkan terakhir dapat berlanjut menjadi kanker payudara.

(Blackburn RD et al. Population Information Program Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University School of Public Health 2000 / Owen, J. The benefits and risks of oral contra-

ceptives, Parthenon Publishing Group 1993 / Pastides et al., 1983, J. National Cancer Inst. 71,5-9)


Mioma Uteri:

- Pada penelitian kasus-kontrol oleh kelompok studi Oxford/FÜR

KOK menunjukkan penurunan risiko mioma (leiomyomata). Terjadi reduksi 17% setiap lima tahun

penggunaan KO kombinasi. (Ross, RK et al, Br. Med. J. 1986, 293, 359-362, )

- Mioma Uteri bukan kontra indikasi untuk menggunakan KO.

( Br J Obstet Gynaecol, 1999, 106(8):857-60)

Jonjot usus terputar

Tekanan pada

Uretra dan kandung

kemih

BleedingIntestinal pressure


Gangguan perdarahanTekanan pada

usus

Kontrasepsi oral – Efek samping

Garis besar efek samping pada informasi pasien:

- Chloasma (langka) - Sakit kepala (Tidak cukup bukti dari studi placebo terkontrol) - Depresi (terkadang) - payudara tegang (terkait progestogen) - Kenaikan berat badan (sekitar 300g/tahun, tak lebih dari penambahan berat badan terkait usia) - Perubahan pada libido (dipertanyakan) - Gangguan perdarahan/perdarahan bercak (6 bulan pertama), hipomenore, amenore - Naiknya tekanan darah

Yang dapat di diskusikan secara detil:

- Interaksi dengan obat-obatan lain - risiko kardiovaskuler - Hepatic adenomas

Kontrasepsi Oral - Kontroversi

Sakit kepala Migrain dan kontrasepsi hormonal:

Hipotesis:

Penurunan estradiol secara bermakna pada tengah siklus atau menstruasi dapat menyebabkan gangguan saraf pusat dan/atau pembuluh darah yang berujung pada migrain yang diinduksi oleh hormon.


Migrain, sakit kepala, kontrasepsi hormon - Patogenesis:

Estradiol

PGI2

Kontraktilitas Arteri

5-Hydroxy-TryptaminSaraf/trombosit

COX-

1/-2

Radikal Bebas

Lipidperoxidatio

n LOX

PGE2 LT • permabilitas vaskuler => edema• rasa sakit


Perawatan migrain terkait menstruasi dengan KO:

50% Tidak atau ada parsial efek 50% YaTidak ada keluhan

lebih lanjut

Jumlah Episode Migrain

Jumlah Episode Migrain

25% 25%

Migrain Membaik?

Kontraindikasi atau kehati-hatian penggunaan kontrasepsi (WHO)

WHO dan pemuka program KB mempromosikan skema bertingkat untuk kehati-hatian penggunaan 4 kategori daripada kategori kontraindikasi absolut dan relatif

Ketika spesialis OB/GYN dan institusi KB Eropa berpedoman pada „kontraindikasi“, bidan, petugas KB dan pelatih (di 3 atau 4 negara di Dunia) lebih leluasa merujuk ke „kategori kehati-hatian penggunaan“ karena lebih memberi akses untuk memperoleh kontrasepsi.

Kontraindikasi Untuk Penggunaan Jangka - Panjang KO Kombinasi

Kontraindikasi:a) Penyakit hati akut atau progresifb) Tumors hati tinak atau ganasc) Tumor jinak tergantung hormond) Kejadian Thromboembolic atau infark myocardial pada

riwayate) Gangguan Koagulatori (contoh. Resistensi terhadap APC)f) Hypertriglyceridemiag) Diabetes mellitus dengan penyakit pembuluh (terbatas)h) Hipertensi berati) Pendarahan uterus tidak jelas, yang tidak terdiagnosaj) Migrain yang tidak tergantung siklusk) Otosclerosis dengan progresi pada kehamilan sebelumnyal) Perempuan berusia 45 atau lebih yang merokokm) Chloasma

Kontraindikasi Untuk Penggunaan Jangka - Panjang

KO Kombinasi

Kontraindikasi Relatif:

a) Bedah major meningkatkan risiko thromboembolic dan imobilisasi harus mengakhiri penggunaan KO sementara

b) Perokok berusia > 30tahunc) Porphyria d) Penyakit kantung empedu, riwayat intrahepatik cholestasise) Gagal ginjalf) Gagal Jantungg) Thromboflebitis berulangh) Penyakit Sickle Sel(SS atau Penyakit Sel S)

Alasan-alasan Penghentian Penggunaan KO Kombinasi

Penghentian Penggunaan Kontrasepsi Oral:

a) Pertama kali migrain atau sakit kepala beratb) Meningkatnya episode epilepsi pada pasien dengan tipe

epilepsi apa saja c) Gangguan visual, Gangguan pendengarand) Tumor Hatie) Cholestasis, icterusf) Hepatitis aktif atau barug) Phlebitish) Thromboembolismi) Kenaikan tekanan darah yang signifikan

Kehati-hatian Penggunaan Pil Kontrasepsi Oral (WHO)

Kategori WHO 1 (aman & bermanfaat):

Postpartum >= 21 hari Pasca keguguran, dengan pengguguran dilakukan

trimester pertama atau kedua Riwayat diabetes kehamilan Diabetes Varises Sakit kepala ringan Pola ireguler pendarahan per-vaginal tanpa anemia Riwayat PRP, riwayat PRP sekarang atau

sebelumnya Riwayat IMS sekarang atau sebelumnya Vaginitis tanpa servisitis purulenta


Kategori WHO 1 (aman & bermanfaat):

- Bertambahnya resiko IMS- HIV-positif atau sedang berisiko terinfeksi HIV atau AIDS- Tumor jinak payudara- Riwayat kanker payudara, kanker endometrial atau ovarium- Cervical ektropion- Carrier virus hepatitis- Mioma uteri- Pernah mengalami Kehamilan ektopik- Obesitas- Kondisi Tiroid


Kategori WHO 2 (manfaat diatas risiko):

- Sefalgia berat setelah inisiasi Pil Kontrasepsi Oral- Diabetes mellitus- Bedah major tanpa imobilisasi yang lebih lama- Penyakit Sickle Sel, penyakit hemoglobin C- Tekanan darah 140/100 sampai 159/109 mm Hg- Massa payudara yang tidak di diagnosa- Kanker Serviks- Usia >50 tahun- Kondisi yang mengarah pada ketidak-patuhan medik- Riwayat gangguan lipid- Riwayat infark miokardium prematur


Kategori WHO 3 (Pertimbangkan Manfaat terhadap Risiko):

- Postpartum < 21 hari- Laktasi (6 minggu hingga 6 bulan)- Pendarahan uterus atau vagina yang tak terdiagnosa- Usia > 35 years dan merokok kurang dari 20 rokok per hari- Riwayat kanker payudara tetapi tidak terjadi kembali 5 tahun belakangan- Interaksi obat- Penyakit kantung empedu


Kategori WHO 4 (Risiko lebih besar dari Manfaat):

- Tromboemboli vena- Cerebrovascular atau penyakit arteri koroner- Sakit jantung struktural- Diabetes dengan komplikasi- Kanker payudara- Kehamilan- Laktasi (< 6 minggu dari postpartum)- Penyakit Hati- Sakit kepala dengan symptom neurologis fokal- Bedah major tanpa imobilisasi yang lebih lama- Usia > 35 tahun dan merokok 20 batang atau lebih per hari- Hipertensi (tekanan darah > 160/100 Hg atau dengan Penyakit vaskuler progresif.

Postcoital/Kontrasepsi darurat

Sinonim: „Morning after pill“

Cara Kerja: Progestins mempengaruhi endometrium dan im plantasi embrio menjadi tidak mungkin. Metode: 1) 2 x 0.75mg levonorgestrel dgn selang 12 jam

antar dosis atau 2) 1 x 1.5mg levonorgestrel atau 3) „Yuzpe regimen“: 2 tablets dalam 48 jam pascasenggama dan 2 tablet lagi dalam

12 jam berikut, masing masing mengandung 0.25mg levonorgestrel dan 50µg ethinyl

estradiol. Perhatikan Efek samping!

Kontrasepsi Darurat

1500 µg LNG = Levonorgestrel: Dalam awal 3 X 24 jam setelah hubungan seks tanpa

pelindung Muntah pada 4 jam pertama asupan, perlu asupan

pengganti 750 µg LNG Dikonsumsi setelah atau selagi makan Asupan tambahan 15 mg Meloxicam (Cox-2-inhibitor)

mencegah ovulasi dan meningkatkan efisiensi efeksamping: dua pendarahan akan terjadi pada

siklus respektif (setelah asupan tablet dan berakhir pada saat menstruasi yang di harapkan, pada penggunaan pasca ovulasi, atau satu minggu lebih awal pada penggunaan pra ovulasi)

Kontrasepsi aman pada siklus ini penting karena ovulasi dapat terjadi tidak lama setelah penggunaan LNG

Kontrasepsi Darurat

1500 µg LNG = Levonorgestrel (lanjutan): Perhatikan efek samping yang ada dalam daftar

seperti sakit kepala, mual, muntah-muntah dan gejala yang tak disebutkan seperti gangguan sensor optik dan akustik (pengaruh farmakologi)

LNG tidak teratogenik dan juga tidak menyebabkan abortus

LNG dapat mengurangi produksi ASI pada ibu menyusui

LNG tidak berbahaya bagi bayi tetapi sangat dianjurkan untuk memberikan ASI dahulu sebelum meminum obat dan tunda pemberian ASI berikutnya

Test kehamilan dan dan konsultasi dibutuhkan jika tidak dapat haid

Kontrasepsi Darurat

Hasil: Angka kehamilan 1.5 – 1,8% (4136 pasien, ketiga regimen sama efektif!) Lainnya: 4) 1x10mg mifepristone (antiprogestin RU 486) 5) Insersi AKDR/IUD tembaga dalam 3-7 hari (makin lama dari waktu ideal akan semakin kurang efisiensinya)

CATATAN: Intersepsi postcoital adalah satu-satunya yang di anjurkan untuk darurat, dan tidak sesuai pada kontrasepsi

rutin sebagai paparan hormonal yang tidak di inginkan, gangguan siklus perlu di hindari!

Rangkuman – Keuntungan dan Risiko Kontrasepsi Oral

Keuntungan Onkologi:

Kanker Ovarium Pengurangan > 80%

(Cancer and Steroid Hormone Study, N. Engl. J. Med .1987)

Kanker Endometrium Pengurangan 50%

(WHO Collaborative Study, Int. J. Epidemiol. 1988)

Choriocarcinoma Ada pengurangan. (tapi kurang data pendukung)

Rangkuman – Keuntungan dan Risiko Kontrasepsi Oral

Lainnya:

Pengurangan dismenore > 60% (Mishel DR Jr, AM J Obstet Gynecol 1982)

Penyakit Radang Panggul > 60% (Panser LA et al., Contraception 1991)

Tumor Jinak Payudara perkiraan. 40% (Charreau L et al., Eur J Cancer Prevention 1993)

Kista Fungsional Ovarium (tergantung dosis) perkiraan. 50 % (Lanes SF, Am J Obstet Gynecol 1992)

Pencegahan Osteoporosis (paling sedikit 2 tahun)perkiraan. 76%

(Kleerekoper M et al., Arch Int Med 1991)

Pengurangan bermakna kehamilan ektopik > 90% (Sivin et al., Stud Fam Plann 1988)

Keuntungan Pengunaan KO pada Kondisi Sosial Ekonomi

Berkurangnya hari Rawat Inap (hari per 100,000 perempuan) pada:

- Kurangnya kandungan zat besi dalam plasma 320- Tunor jinak payudara 235- Penyebaran infeksi ke bagian dalam 156- Kehamilan Ektopik 117- Kista ovarium 35- Rheumatoid arthritis 32- Kanker Endometrium 5- Kanker Ovarium 4

(Ory HW, Int Fam Plan Perspect, 1982)

Rangkuman Indikasi terapis KO

Perdarahan Disfungsional Uterus PCO - syndrome Kegagalan ovarium prematur Kista fungsional ovarium (pencegahan, bukan terapi) Amenore berhubungan dengan hiperprolaktinemi/disfungsi

hipotalamik Nyeri Panggul Nyeri Tengah siklus Endometriosis (Siklus panjang, POP) Mengurangi jumlah kehilangan darah (perdarahan antar siklus

atau menoragi) Jerawat dengan antiandrogen progestin

(Kaunitz AM, Contraception 1999)

Kesimpulan 1

„Pada umumnya, keuntungan dari kontrasepsi

oral kombinasi adalah lebih banyak daripada

keterbatasannya. Pemberian kontrasepsi

harus dengan pengawasan yang baik dan

sedapat mungkin menggunakan dosis yang

paling rendah tetapi tetap efektif “.

80 - 90% perempuan tidak menyadari banyaknya keuntungan

KO.

Oleh sebab itu perlu dilakukan konseling berkesinambungan

pada para pengguna dimana hal ini dapat di lakukan oleh

dokter, bidan, dan institusi masyarakat:

(ACOG, Obstet Gyncecol, 1993)

Kesimpulan 2

Kesimpulan 3

„Kontrasepsi hormonal/oral adalah satu penemuan

di abad ke-20 yang memiliki banyak keuntungan

tetapi tidak banyak di manfaatkan karena kurang

dipahami. Padahal bukan tidak mungkin bahwa

kontrasepsi telah menyelamatkan banyak nyawa

seperti pengobatan dengan antibiotika atau

upaya pencegahan melalui vaksinasi!“

Kesimpulan 4

„Kesehatan reproduksi perempuan telah meningkat secara signifikan dengan

penggunaan kontrasepsi oral. Pengurangan kesuburan melalui pengenalan dan perluasan

penggunaan kontrasepsi oral telah

berkontribusi secara bermakna terhadap kesinambungan pembangunan negara“.

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depo

Kontrasepsi depot = Kontrasepsi Jangka Panjang

Obat Depo Injeksi:

- Injeksi „Tiga bulan“ = depot medroxyprogesteron acetate

(DMPH = Depot Provera®,

Depot-Clinovir®)

- Injeksi „Bulanan“:

norethisterone acetate

(Noristerate®)

Bahan kontrasepsi dalam implan:

- IUD yang mengandung Levonorgestrel (Mirena®)

- Implan yang mengandung Etonogestrel, atau vaginal ring (Implanon®, Nuva-Ring®).


Injeksi – Farmakokinetik:

Cara Kerja MPA Norethisterone

Inhibisi Ovulasi ++ ++(Inhibisi pra menstruasiLH-peak)Penebalan mukus serviks + ++Transformasi Endometrium ++ +Atrofi Endometrium ++ (+)Pearl index 0.1 - 0.6 0.1 -

0.6


Keuntungan depo injeksi progestin- Mencegah lupa seperti yang terjadi pada pengguna „Pil“. - Endometriosis, Mioma Uteri, Dismenore

Keterbatasan - Gangguan pendarahan pada enam bulan pertama (atropi lambat)- Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis(?)

Kesuburan setelah penghentian penggunaan: - Rerata masa laten hingga kehamilan berikut adalah 4 bulan dengan IUD/ AKDR dan 10 bulan dengan injeks depot- Angka kehamilan kumulatif setelah dua tahun tidak berbeda antara IUD/

AKDR dengan injeksi depot

Injeksi bulanan („injectable pill“) = Depot kombinasi estrogen-progestin

1. Cyclofem ( 25 mg depot-medroxyprogesterone acetate(DMPA) + 5 mg estradiol cypionate)

2. Mesigyna 50 mg norethisterone enantate + 5 mg estradiol valerate

3. Chinese monthly injection17-hydroxyprogesterone acetate + estradiol valerate

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depot

Data chinese monthly injection dibuat

oleh Prof. Cheng

Injeksi:

Keuntungan

- Pearl index 0 - 0.2 - Tidak mengandung ethinyl estradiol (efek samping rendah) - Pemberian sekali sebulan - Kontrol siklus yang baik (peran estradiol) - Kesuburan kembali segera setelah penghentian penggunaan

Keterbatasan

- Kunjungan bulanan ke klinik KB

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depot

Implant: 1) Implant yang mengandung Etonogestrel (ENG) (Implanon®)

Muatan: - Inhibisi transport oocyte, supresi lonjakan LH praovulasi - Menghambat ovulasi, lendir serviks mengental- Pelepasan awal ENG adalah 60 µg per hari, yang kemudian menjadi

30 - 40 µg/hari

Kontrasepsi Hormonal - Implant

Struktur molekul Etonogestrel (ENG)

Struktur Batang Implanon® :Batang implant mengandung matriks ethylene vinyl acetate copolymer yang di dalamnya tersimpan 68 mg kristal etonogestrel (ENG)


Prosedur Insersi Implant:

Insersi implant dilakukan pada hari 1 - 5 siklus

Untuk postpartum insersi implant dilakukan pada hari 21 - 28

Lokasi insersi dilakukan pada kulit di area antara biceps dan triceps aspektus medialis 6 - 8 cm diatas lipat siku. Perlu anestesi lokal.

Lokasi: subdermal.


Menentukan lokasi Implanon® secara sonografi:


benar (subkutan)salah (intramuskuler)

Mencabut implant ENG:

Palpasi Anestesi Lokal


Mencabut Implant ENG:

Insisi dengan ujung scalpel bayonet dari ujung bawah batang implant

Pisahkan selaput fibrin yang meliputi implant dengan ujung scalpel


Mencabut Implant ENG:

Implant mudah ditampilkan setelah dibersihkan dari selaput fibrin dan diambil dengan forceps


AKDR dengan Progestin (Mirena®):

Properties:

- Bentuk T- batang polyethylene- Melepas levonorgestrel 20 µg/hari- Proteksi kontrasepsi: 5 tahun- Pearl index 0.1 - 0.2- Perubahan atrofik endometrium- Menurunkan jumlah darah dan lama haid- 25% amenore (year 1-5)- 60% amenore (year 6-10)- Mirena dikenalkan di Jerman tahun 1997 > 500,000 klien menggunakan Mirena

AKDR dengan Pelepas Hormon

AKDR + Levonorgestrel (Mirena®):Cara Kerja:

Perubahan lingkungan tuba -(menghambat motilitas sperma)

Penebalan/pengentalanlendir serviks (menghambatmotilitas sperma)

Perubahan decidua, stroma endometrium, proliferasi berkurang (inhibisi implantasi)

Hormone-Releasing IUD

AKDR + Levonorgestrel

Pro Efektifitas kontrasepsi sangat tinggi

(PI 0.1) Pelepasan lokal menuju target organ

efek sistemik rendah Tak tergantung kepatuhan Jangka panjang: hingga 5 tahun Haid menjadi lebih pendek, ringan

dan kurang nyeri Tidak mengurangi produksi ASI Proteksi endometrial selama terapi

suplementasi estrogen

Kontra Terjadi haid sela diantara 2 haid

selama 3-6 bulan pertama Perlu insersi ulang setelah masa pakai

selesai Efek samping hormonal pada

beberapa pengguna Polarisasi ion


Corak perdarahan pengguna AKDR + LNG (Mirena®):

-3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Perdarahan bercak/banyak dalam 3-6 bulan pertama

Haid lebih pendek, ringan dan kurang nyeri

Sekitar 20% klien akan mengalami amenore setelah penggunaan diatas 1 tahun


Cincin vagina dengan pelepas Etonogestrel (ENG) dan ethinyl estradiol (EE) - (NUVA-Ring®).

Prinsip Dasar: Sistem Intravaginal ini terdiri dari evathan yang dapat melepaskan 15 µg EE dan 120 µg ENG per hari.

Cincin Vagina

Farmakokinetik ®: - Membran luar evathan menjamin pelepasan hormon secara kontinu

(etonogestrel = 3-ketodesogestrel = ENG = metabolit aktif dari

desogestrel).

Cincin Vagina

Farmakokinetik (2): - Cincin dimasukkan mulai awal siklus dan dikeluarkan pada hari ke 21

diikuti dengan satu minggu bebas cincin hingga haid terjadi. - Posisi intravaginal pada sepertiga atas- Rerata konsentrasi ENG sebanding dengan KOK - Konsentrasi EE hanya 50% dari KO

Efektifitas Kontrasepsi : Pearl index 0.65

Efek samping:

- Leukore 5.3%

- Gangguan cincin (sensasi benda asing, masalah saat senggama,

ekspulsi) 3.8%

- Massa tubuh: tak ada penambahan berat badan

- Kontrol siklus tergolong baik dan memuaskan

Cincin Vagina

Perubahan berat dan siklus:

Kesimpulan:

Cincin vagina dengan pelepas ENG/EE adalah kontrasepsi modern dengan efektifitas tinggi dan pengaturan siklus yang baik serta efek samping minimal (diterima baik oleh perempuan muda)

Cincin Vagina

User acceptance of NUVA-Ring® in 1,182 women (12.109 cycles).

Kontrasepsi Transdermal - Patch

Matrix-Patch (EVRA®)

- 20 cm² perekat yang melepaskan 20 µg ethinylestradiol dan 150 µg

Norelgestromin (Shangold et al.)

- 3 perekat/siklus, ganti setelah 7 hari

- Mempengaruhi pengikatan hormon dalam serum, angiotensinogen, dan

mirip dengan komposisi kontrasepsi oral

- Tidak terjadi efek muatan penuh dosis awal di dalam hati

- kurang dari 2% lembar perekat terlepas (Abrams et al. 2001)

Kesimpulan

Efektifitas kontrasepsi sebanding dengan KO.

Keuntungan

Angka kegagalan kontrasepsi menurun hari demi hari.

Kontrasepsi Transdermal - Patch

Days

Tak ada pengaruh olahraga terhadap Konsentrasi EE dalam serum selama Melakukan aktifitas.

(modified from Abrams; J Clin Pharmacol 2001;41: 1301-09)

Tempat lembar perekat

Kontrasepsi Remaja

Kontrasepsi Remaja (1):

Di negara Barat, 38% gadis usia 14 - 17 tahun dan 29% perjaka pernah

melakukan senggama. Kontrasepsi pilihan untuk „Hubungan Perdana“ adalah kondom. Dengan bertambahnya pengalaman maka pilihan beralih ke Pil Terjadi 10.000 kehamilan per tahun pada gadis usia dibawah 18 tahun

disebagian besar negara maju. Konseling untuk remaja, penting sekali untuk mencegah kehamilan. Keuntungan non-kontraseptif KO juga diminati (intensitas perdarahan,

dismenore, gejala androgenisasi, kista ovarium).

Kontrasepsi remaja (2)

Problem utama remaja wanita adalah ketidakpatuhan! Kontrasepsi jangka panjang (implants) lebih diminati remaja Norplant® sangat dikenal di Amerika Injeksi 3 bulanan kurang disukai karena pertambahan berat

badan Siklus lebih teratur dengan injeksi 1 bulan (Depot MPA +

estradiol cypionate) Penerimaan yang cukup baik untuk vaginal ring!

Kontrasepsi Remaja

Kontrasepsi remaja (3)

Kontrasepsi Oral bukan masalah untuk:

maturasi fisiologis siklus remaja perempuan.

kontrasepsi oral tidak menyebabkan gangguan keseburan jangka panjang atau meningkatkan amenore setelah penggunaan pil

remaja perempuan dengan PCO dan siklus irregular merupakan pengguna kontrasepsi hormonal yang tepat dengan adanya efek antiandrogenik progestins (e.g. cyproterone acetate). Pengukuran secara konservatif seperti penurunan berat badan, latihan fisik harus berjalan secara parallel.

Kontrasepsi Remaja

Perempuan 35 tahun:

Masalah Permintaan khusus terhadap kontrasepsi efisien, KB atau kecukupan

anggota keluarga, meningkatnya risiko abortus dan komplikasi kehamilan, defisensi estrogen yang laten dan gejala vasomotor, perdarahan.

Rekomendasi Klien bukan perokok, usia diatas 35 dapat menggunakan kontrasepsi

hormon dosis rendah karena tak dijumpai peningkatan risiko kardiovaskuler (two population-based control studies Sydney et al. 1998, Schwartz et al.1998).

Penggunaan KO dosis rendah hingga usia 55 tahun atau mulai menopause dapat di justifikasi untuk klien tanpa faktor risiko tambahan (ACOG 2000).

Faktor risiko: merokok dan trombosis yang meningkat sesuai pertambahan usia

Kontrasepsi Perempuan 35

Kontrasepsi „Klien Berisiko“

Definisi:

„Klien dengan Risiko“ adalah perempuan dengan penyakit yang sudah ada sebelumnya dan kisaran usia tertentu yang memerlukan konseling khusus

untuk menggunakan atau mempunyai risiko tertentu apabila menggunakan alat kontrasepsi.

Tumor jinak payudara:

Riwayat tumor jinak payudara bukan kontraindikasi penggunaan kontrasepsi oral

Tak ada hubungan antara kontrasepsi oral dan tumor jinak payudara (case control study 4,575 women, Marchbanks et al., 2002).

Riwayat keganasan atau tumor jinak payudara pada keluarga bukan merupakan kontraindikasi penggunaan kontrasepsi oral


Mioma Uteri:

Penggunaan jangka panjang KO menurunkan kejadian mioma uteri hingga 17% (penggunaan 5 tahun).

Kehilangan darah melalui haid jadi berkurang (Larsson et al.,1992).

Dismenore, terutama pada perempuan dengan mioma akan menurun

KOK tidak menyebabkan peningkatan diameter atau ukuran mioma uteri (Ross et al., 1989, Marschall et al., 1998).

Dislipidemia: EE dalam pil kontrasepsi meningkatkan HDL yang menambah efek

menguntungkan dalam mencegah penyakit kardiovaskuler Derivat 19-Nortestosterone berinteraksi menguatkan efek positif tersebut Studi epdemiologi multisenter menyatakan tak ada risiko jangka panjang

penyakit kardiovaskuler pada pengguna KO (Chasen-Taber et al., 1998).

Kesimpulan Klien dengan dislipidemia terkontrol dapat memakai KO EE < 35 µg Lemak darah harus dikontrol pada klien dengan dislipidemia. Klien dengan dislipidemia tak terkontrol tak dapat menggunakan KO. Klien dengan dislipidemia tetapi ada faktor risiko tambahan (perokok berat,

diabetes, obesitas, hipertension) sebaiknya tidak menggunakan kontrasepsi yang mengandung EE (ACOG 2000).


Klien dengan riwayat trombosis dan trombofilia (1):

Catatan:

Sebagian besar data ilmiah tentang penggunaan KO dengan trombosis trombofilia diambil dari penelitian populasi kaukasia dengan mutasi faktor V Leyden yang dapat meningkatkan risiko tromboemboli.

Dengan demikian, data diatas tidak mempunyai implikasi luas pada tatanan atau situasi Asia.



Fakta:

EE meningkatkan sintesis faktor pembekuan (faktor VII dan X dan fibrinogen).

Bukan pengguna KO: 5 - 11 trombosis/100,000 perempuan/tahun.

Pengguna KO (EE): 30 trombosis/100,000 perempuan/tahun.

Kehamilan: 60 trombosis/100,000 perempuan/tahun.



Rekomendasi

- klien dengan riwayat trombosis atau trombofilia tidak dapat menggunakan KOK.

Pengecualian

- Trombosis tidak berhubungan dengan faktor risko berulang seperti imobilisasi, tindakan bedah, dsb. - Fungsi pembekuan membaik 6 minggu setelah penghentian penggunaan (Robbins et al, 1991). KO harus dihentikan 6 minggu sebelum tindakan bedah mayor (bukan bedah mikroinvasif)


Migraine (non-hormonal/non-siklik):

Fakta

1. Klien dengan migraine, risiko stroke meningkat 3-5 kali2. Klien dengan migraine dan KOK, risiko stroke 2-6 kali (Schwartz et al.,

1998, Lidegaard et al 1995, Chang et al., 1999). 3. Klien dengan migraine, KOK dan perokok, risiko stroke meningkat 34 kali4. Risiko absolut stroke pengguna KOK dan migraine:

> 20 tahun 8/100,000 perempuan/tahun > 40 tahun 80/100,000 perempuan/tahun

RekomendasiNon-hormonal migraine merupakan kontraindikasi absolut KOK


Periode Postpartum dan Laktasi

Fakta: - Laktasi memberikan efek kontrasepsi dalam 6 bulan pertama.

Non-laktasi

Laktasi

Kembalinya menstruasi/ovulasi pada ibu yang tidak menyusukan (merah) vs. menyusukan bayi (biru)

Periode Postpartum dan Laktasi

Fakta:

Hisapan pada puting susu menginduksi pelepasan prolactin dan oxytocin

Periode Postpartum dan Laktasi Kesimpulan:

Efek kontrasepsi laktasi menunjukkan perbedaan yang tinggi terkait dengan perbedaan situasi dan pengaturan laktasi. Oleh sebab itu:

Rekomendasi: 1. Strategi kontrasepsi non-hormonal dan hormonal laktasi cukup beralasan2. Kontrasepsi Oral Progestin merupakan metode terpilih selama periode laktasi

(WHO, Reinprayoon et al., 2000). Progestin tidak mempunyai efek negatif terhadap tumbuh-kembang bayi baru lahir (Diaz 2002).

3. Progestin oral (minipill) seperti halnya kontrasepsi injeksi (DMPA, depot Clinovir® atau depot Provera®), AKDR dan implant (AKBK) Mirena, Implanon® juga merupakan metode yang dianjurkan.

4. KOK dosis tinggi atau rendah menyebabkan penurunan produksi ASI (Tankeyoon et al., 1984) dan berkontribusi terhadap peningkatan risiko thrombosis postpartum (4 minggu).

Kontrasepsi Pascakeguguran

Fakta:

Terapi hormonal untuk pertumbuhan endometrium tidak didukung oleh data yang kuat dan juga tidak diperlukan.

Studi juga menunjukkan inisiasi kontrasepsi hormonal dapat dilakukan tanpa menunggu datangnya haid berikut dan juga tidak meningkatkan insidens gangguan perdarahan.

Rekomendasi:

Kontrasepsi efektif merupakan pilihan yang paling sesuai untuk pengguna yang kurang disiplin agar tidak meningkatkan risiko hamil di luar rencana!

Efek Teratogenik Kontrasepsi Hormonal

Fakta tentang konsumsi kontrasepsi hormonal selama hamil:

Kontrasepsi hormonal tak ada kaitannya dengan peningkatan risiko terjadinya malformasi (Harlap et al., 1985).

Penggunaan kontrasepsi hormonal pada trimester pertama bukanlah indikasi untuk terminasi kehamilan.

Tak ada bukti feminisasi bayi laki-laki walaupun secara tak sengaja ibunya mengkonsumsi KO dengan efek antiandrogen parsial (cyproterone acetate).

Tetapi: Konsumsi antiandrogenik dosis tinggi merupakan indikasi untuk terminasi kehamilan!

Kontrasepsi Hormonal Perimenopause

Fertilitas dan usia lanjut: Henti kesuburan pada perempuan usia 40 tahun adalah > 40% Henti kesuburan pada perempuan usia 45 tahun adalah > 80% Interval perdarahan ireguler dan oligomenore (biasanya di kisaran 45 dan 50)

terkait dengan adanya ovulasi pada 30% kasus! Kombinasi estrogen/progestin alamiah untuk perimenopause atau HRT tidak

memiliki potensi kontrasepsi.

Karenanya: Kontrasepsi efektif dengan efek menguntungkan terhadap hipermenore, menoragia, sindroma premenstrual, keluhan vasomotor, fibroma, dan hiperplasia endometrium menjadi pilihan untuk kondisi tersebut diatas!

Kontrasepsi Barier

Kontrasepsi Barier:

1. Kondom Laki-Laki 2. Kondom Perempuan 3. Diafragma 4. Spermisida 5. Cervical cap 6. Tabel Busa Vaginal

Kontrasepsi Barier

Kondom (1):

Fakta: Metode kontrasepsi non-operatif untuk laki-laki Kondom pertama ditulis pada sejarah Mesir (1000

BC). Alergi kondom lateks dan polyurethane (1 - 3%). Pearl index 7 – 14. Kegagalan karena penggunaan yang salah dan tidak

konsisten adalah 14%. Method-specific faillure rate karena robek dan

terlepas adalah 2.3%

Kondom Perempuan (Femidom®):Memiliki citra yang kurang baik karena umumnya digunakan oleh PSK

Insersi kondom perempuan

Kontrasepsi Barrier

Diafragma (1):

Tudung fleksibel yang dipasangkan diantara simfisis dan forniks posterior untuk menutupi keseluruhan serviks.

Kubah yang terbuat dari karet tipis dengan dasar yang dikelilingi oleh cincin pegas agar mudah ditempatkan diantara kedua forniks.

Kontrasepsi Barier

Insersi

Diafragma (2):

Keuntungan - Tidak mengurangi produksi ASI.- Hanya digunakan selama sanggama.

Keterbatasan- Mengganggu proses sanggama.- Harus ditempatkan secara benar.- Sulit memasang dan menempatkan dengan tepat.- Diafragma harus tetap terpasang hingga 6 jam pascasanggama.

- Pearl index: hingga 25. Tambahan spermisida membuat nilai Pearl index menurun jadi 4.

- Angka kehamilan kumulatif diafragma dan spermisida setelah dua tahun adalah 1%.

Kontrasepsi Barier

Penempatan yang benar

Spermisida (1):

Keuntungan - Tidak mengurangi produksi ASI - Digunakan selama sanggama - Dapat dikombinasikan dengan diafragma

Keterbatasan - Mengganggu proses sanggama/timbul rasa panas - Harus menunggu 10 menit untuk memulai sanggama - Cukup mengganggu saat mengeluarkannya

Kontrasepsi Barier

Spermisida: - Diaplikasikan dalam bentuk ovula, pesarium, spray, busa,

krim

Kontrasepsi Barier

Ejakulasi tercurah pada

busa

Cervical cap:

- Tutup serviks adalah kontrasepsi barier yang dipasang untuk menutupi serviks dan pemilihannya sangat tergantung dari diameter invidual serviks. - Dapat dikombinasi dengan spermisida untuk meningkatkan efektifitasnya - Tetap terpasang pada serviks hingga 6-8 jam setelah sanggama (maksimal. 72 jam)- Efek samping minimal (ulserasi vaginal)

Kontrasepsi Barier

Vaginal sponge: Bahan spons polyurethane yang dibasahi spermisida yang

dilepaskan dalam 24 jam. Tidak perlu pengukuran dan penempatan. Dapat tetap digunakan sanggama berulang kali selama tidak

melebihi waktu 24 jam. Kurang efektif dibandingkan dengan diafragma. Angka kehamilan kumulatif dalam 12 bulan per 100 klien adalah

17-24 sedangkan diafragma 11 - 13. Lebih bayak menimbulkan reaksi alergi Bahan spons tidak direkomendasikan sebagai metode efektif

Kontrasepsi Barier

Tubektomi:

- Minilaparotomi postpartum, subumbilikus atau insisi suprapubik.- Metode Pomeroy - Metode Labhadt dan Uchida

Ligasi Tuba secara Laparoskopik- Koagulasi Bipolar pada tuba- Cincin silastik Yoon- Penjepitan dengan Klip

Teknik Transervikal - Sumbat Oklusi (Essure®), oklusi tuba secara histeroskopik

Kontrasepsi Metode Operatif

Oklusi Tuba secara Laparoskopik – teknik (1):

Pengangkatan dinding abdomen dengan insuflasi CO2


Oklusi Tuba secara Laparoskopik – teknik (2):

....menyediakan ruang untuk mem- Elektrokoagulasi atau aplikasi posisikan instrumen bedah. cincin titanium .


Tubektomi Mini-laparotomi: Metode“Pomeroy“



Tubektomi Mini-laparotomy: „Labhardt and Uchida“ method

retroperitoneal

Extra-

Ligasi Tuba secara Laparoskopik:Elektrokoagulasi„Bipolar“


Tidak mencekam atau koagulasi pembuluh darah

Ligasi Tuba secara Laparoskopik: Pemasangan Cincin Silastik „Yoon“ (1)


Tuba

Cincin

Ligasi Tuba secara Laparoskopik: Aplikasi Cincin Silastik „Yoon“ (2)


Ligasi Tuba secara Laparoskopik: Aplikasi „Filshie Clip“ (Titanium)


Keamanan dan efektifitas tubektomi/ligasi tuba (1):

Sekitar 1 - 4 mortalitas per 100,000 prosedur. Komplikasi Berat: 1 - 3.5% (0.1% laparotomi). Angka kegagalan kumulatif (5 tahun) 13/1,000 klien (multicenter study 10.685 women,

Peterson HB et al., 1996). Safingektomi parsial pascapersalinan angka kegagalan (5 tahun): 3/100,000 klien Klip Titanium angka kegagalan (5 tahun) 31.7/100,000 Makin muda usia klien, makin tinggi angka kegagalan (fertilitas tinggi)!


Keamanan dan efektifitas tubektomi/ligasi tuba (2)

Risiko hamil ektopik setelah ligasi tuba: 7.3/100,000 klien (bipolar coagulation) (Peterson HB et al. 1996).

Tubektomi tidak mempengaruhi libido atau kenikmatan (ACOG 2003).

Tubektomi pada klien usia diatas 35 tahun menunjukkan tingkat penyesalan yang rendah (< 35 tahun adalah 26%).

Vasektomi:


Aspektus lateralis organ reproduksi yang menam- pilkan diseksi vas-deferenspada skrotum.

Vasektomi:Vas deferens teraba sepeti kawat yang kemudian dijepit dengan klem fiksasi dilanjutkan dengan diseksi kulit skrotum dan ligasi vas deferens dengan benang sutra (non-absorable thread).


Riwayat AKDR:

Sejak 100 tahun yang lalu, pemilik unta berupaya agar agar hewan peliharaan mereka tidak hamil dengan jalan memasukkan kerikil ke dalam rahim unta

1909 Richter mengenalkan pesarium dari anyaman benang 1928 Gräfenberg menggunakan cincin dari kawat perak

Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

AKDR nelayan Thai dibuat dari tali nilon

AKDR - Insersi (1):

Fiksasi dgn Tenakulum Sondage


AKDR - Insersi (2):


AKDR - Insersi (3):

Ujung benang AKDR

berjarak 2 cm dari serviks


Translokasi AKDR:

AKDR di luar uterus


Jenis-jenis AKDR

1 (plastik), 2 (tembaga) dan 3 AKDR dengan hormon lepas lambat (Nova-T mengandung batang perak untuk mencegah fragmentasi kawat tembaga).


Mirena

Karakteristik AKDR:


Pengamatan lanjut pascainsersi:

Gambaran sonografik AKDR generasi kedua dan ketiga pada tempatnya. Perhatikan beda echographic lingkar tembaga (a) dan pelepas LNG (b).

Intrauterine Devices (IUDs)

Definisi: „Metode Alamiah“ adalah cara-cara pencegahan kehamilan yang diatur

oleh pengguna mengacu pada pemahamannya terhadap siklus menstruasi, berpantang di masa subur dan ejakulasi di luar“.

Metode:

1. Coitus interruptus (sanggama terputus)2. Metode lendir serviks3. Temperatur Basal Tubuh (BBT)4. Metode Kalender 5. Pengukuran kadar LH (luteinizing hormone) dengan program

terkomputerisasi (urine dip-stix)

Kontrasepsi Alamiah

1. Lendir Serviks (1):

Metode ini didasarkan pada pemeiksaan lendir serviks setiap hari. Bila keluar lendir maka itu adalah hari pantang sanggama atau memakai kondom untuk sanggama hingga 4 hari setelah masa puncak subur yang ditandai dengan uji regang lendir serviks.

Kontrasepsi Alamiah

Temperatur Basal Tubuh (BBT): Pengukuran temperatur tubuh setiap pagi pada saat dan tempat yang sama (oral, rektal, vaginal). Metode ini hanya efektif pada siklus yang reguler.

Kontrasepsi Alamiah

Metode Kalender (siklus reguler):

Modified from Doering GK, Empfängnisverhütung Thieme Stuttgart 1988.

Kontrasepsi Alamiah

Fertiledays

Fertile days

Fertile days

Metode Pengurunan Kadar Hormon:

- Pengukuran LH and estradiol glucuronide urin (dip stix) - Pantang sanggama selama puncak LH dan 5 hari setelahnya - Pearl index 6

- Mahal untuk pengguna dengan sumberdaya terbatas!

Kontrasepsi Alamiah

20 Pertanyaan Yang Paling Sering Ditanyakan oleh Profesional Kesehatan

Dapat diadaptasi dan Dikembangkan sesuai

dengan kebutuhan setempat

Yang Paling Sering Ditanyakan (1)

Apakah kontrasepsi menyebabkan vagina pengguna menjadi kering?

Jawaban:

Kontrasepsi Oral Kombinasi EE dan progestagen justru menyebabkan lubrikasi lebih baik dibandingkan pengaruh estradiol fisiologis pada siklus normal.

Kurangnya lubrikasi lebih disebabkan oleh faktor lain seperti kondisi peri atau postmenopausal, defisiensi estradiol, konflik dengan pasangan, hilangnya libido dsb.


Apakah Kontrasepsi Oral Kombinasi menimbulkan efek negatif terhadap libido?

Jawaban:

Tidak sama sekali. Lihat data dari Egarter et al. Pada tayangan sebelumnya.

Estradiol berpengaruh baik terhadap libido. Libido akan menurun seiring dengan kelajuan proses postmenopausal terutama apabila tanpa suplementasi Terapi Sulih Hormon (HRT).

Testosterone mempunyai pengaruh lebih kuat terhadap libido sehingga tindakan kastrasi akan menyebabkan gangguan libido.

Perempuan yang mengeluhkan penurunan selama menggunakan KOK disebut dengan „epiphenomenon“; dimana juga akan mengeluhkan hal-hal lain yang tak ada hubungannya dengan kontrasepsi dan umumnya senang sekali berganti-ganti metode seperti misalnya contraceptive patch, vaginal ring atau IUD.


Apakah penggunaan jangka panjang KOK dapat mempengaruhi tingkat kesuburan pengguna?

Jawaban:

Jelas sekali jawabannya adalah tidak!

Pada sebagian besar kasus, siklus fisiologis akan kembali normal setelah penggunaan KOK dihentikan

Eliminasi bahan aktif dalam preparat injeksi depot seperti Depo Provera® ) berlangsung lambat sehingga terjadi perlambatan mulainya siklus normal

Sebaliknya: infertilitas dapat dicegah melalui pengurangan risiko kehamilan ektopik, Penyakit Radang Panggul (PID), dan penanggulangan endometriosis dari penggunaan progestagen dalam kontrasepsi

Yang Paling Sering Ditanyakan (4) Apakah ada hubungan antara penggunaan kontrasepsi jangka panjang

dengan peningkatan risiko keganasan?

Jawaban:

Penelitian tentang hubungan tersebut sudah dimulai sebelum berbagai metode kontrasepsi dikenalkan atau dipasarkan dan masih tetap berjalan hingga sekarang.

Kejadian kanker Ovarium menurun secara dramatik hingga 50-80%.

Kanker Endometrium menurun hingga dibawah 50%

Data awal menunjukkan adanya penurunan insidens kanker usus besar.

Konsensus saat ini menyebutkan KOK tidak menaikkan risiko terjadinya Ca Mamae. Ada penelitian yang menyebutkan risiko relatif sedikit meningkat (1.24) tetapi hal itu dihubungkan penggunaan jangka lama dengan kandungan hormon yang tinggi (50µg) hal ini tidak didukung dengan bukti-bukti yang sahih

Yang Paling Sering Ditanyakan (5) Apakah perempuan dengan insufisiensi vena kronik (CVI) pada tungkai bawah dapat

menggunakan kontrasepsi oral?

Jawaban:

Mereka tetap dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi oral

Insufisiensi Vena Kronik (CV) merupakan kontraindikasi relatif.

Bila terjadi flebitis atau riwayat trombosis pada CVI maka hal ini merupakan kontraindikasi absolut.

Yang Paling Sering Ditanyakan (6) Apakah perempuan dengan hepatitis A, B, or C dapat menggunakan kontrasepsi oral

(KO)?

Jawaban:

Bila hepatitis tak aktif, jawabannya adalah ya.

Hepatitis A, B, C yang Akut, Kronik atau Kronik Agresif tidak dapat menggunakan KO


Keuntungan dan keterbatasan KO monofasik, bifasik dan trifasik

Jawaban:

Yang paling sering digunakan saat ini adalah KOK monofasik dengan kandungan EE 20 - 35 µg (dosis rendah atau rendah sekali)

Karena tidak ada indikasi khusus maka KO bifasik atau trifasik sudah jarang sekali digunakan.

Dosis rendah dan monofasik pada kontrasepsi oral dikaitkan dengan siklus yang teratur dan rendahnya keluhan gangguan perdarahan.


Apakah ada gangguan pada bayi apabila terjadi kehamilan sementara masih menggunakan KOK?

Jawaban:

Tidak ada pengaruh buruk pada bayi.

Penggunaan KO harus dihentikan sesegera mungkin apabila terjadi kehamilan.

Secara teoritis, bayi perempuan akan mengalami efek androgenik akibat derivat nortestosteron pada beberapa bulan kehamilan tetapi pada kenyataannya, hal tersebut tidak terjadi.


Apakah perempuan dengan chloasma dapat menggunakan KO?

Jawaban:

Chloasma adalah kontraindikasi absolut penggunaan KO.

Harus dianjurkan menggunakan metode lain (mis. AKDR, condom).

Jarang sekali penggunaan KO jangka panjang menyebabkan chloasma dan kalaupun timbul efek serupa, biasanya berupa hiperpigmentasi ringan pada wajah dan diantara payudara.


Apakah perbedaan efek KO EE 30 µg (dosis rendah) dan 20 µg (rendah sekali) dalam penggunaannya?

Jawaban:

Makin rendah dosis EE akan semakin ringan atau rendah efek samping yang mungkin terjadi

Bagaimanapun, dosis yang sangat rendah menyebabkan pengaturan siklus dan gangguan perdarahan menjadi kurang efektif

Walaupun efek samping EE dosis sangat rendah adalah minimal tetapi efek protektif terhadap kehamilan yang tak diinginkan akan mengalami penurunan apabila pengguna lupa mengkonsumsi pil kontrasepsi.


Berapa lama sebaiknya KO digunakan? Apa yang dimaksud dengan penggunaan jangka panjang kontrasepsi?

Jawaban:

Bila KO dipakai atas indikasi terapetik maka hal tersebut digolongkan sebagai penggunaan jangka pendek (mis. terapi kista fungsional selama 3 bulan)

Bila perempuan menggunakan KOK sebagai kontrasepsi dalam jangka waktu lebih dari 15 tahun maka hal tersebut dapat digolongkan sebagai penggunaan jangka panjang

Semua data terkait dengan keuntungan dan keterbatasan kontrasepsi berasal dari studi klinik kontrasepsi jangka panjang.


Apa yang dapat dijelaskan apabila seorang perempuan mengeluhkan timbulnya jerawat secara berlebihan setelah menggunakan Diane 35?

Jawaban:

Perbaikan akan terjadi setelah penggunaan diatas 6 bulan.

Tanyakan apakah ia juga menggunakan kosmetik atau krim tertentu

yang dapat menimbulkan alergi atau reaksi pada kulit.

Apakah ia menghentikan pengobatan antibiotika yang diberikan dokter

untuk mengobati jerawat yang dikeluhkannya?

Selain hal-hal tersebut diatas, tidak ada lagi penjelasan lain karena

Diane 35 dan KOK umumnya memperbaiki kondisi kulit pengguna.


Setelah penghentian Diane 35 selama 6 bulan ternyata jerawat berlebihan timbul kembali?

Jawaban:

Hal tersebut jelas menunjukkan efek menguntungkan dari

Diane terhadap kondisi kulit wajah pengguna!

Penyebab terjadinya jerawat pada pengguna ini adalah

gangguan metabolisme hormonal (mis. Sindroma Ovarium

Polikistik). Pengguna ini mengalami gangguan kronik yang

memerlukan suplementasi hormonal yang tidak saja

memperbaiki gangguan jerawat tetapi juga menjaga

kesuburan pengguna terhadap pengaruh kondisi kronik

tersebut.


Bila pengguna sudah 2 tahun memakai Diane 35 kemudian terjadi lagi gangguan jerawat yang berlebihan. Apa penjelasan dan rekomendasi untuk mengatasi kondisi tersebut?

Jawaban:

Yang paling mungkin, hal tersebut diakibatkan kekambuhan gangguan kronik yang sudah ada atau reaksi atopik. Pada kondisi ini, sebaiknya pengguna diberikan anti-androgenik seperti cyproterone acetate (Androcur®).

Kaji ulang kemungkinan penggunaan kosmetik untuk perawatan kulit wajah yang kemudian menimbulkan rekasi berlebihan berupa jerawat?

Apakah pengguna mengalami obesitas? Apakah ada PCO Syndrome?


Apakah ada pedoman pengobatan PCO dengan Diane 35?

Jawab:

PCO perlu didiagnosis dan ditangani secara tepat. Bahan aktif yang ada di dalam Diane 35 dapat digunakan untuk menangani PCO

(lihat modul PCO Syndrome).


Pengguna telah menggunakan Diane 35 untuk 6 siklus tanpa keluhan, siklus teratur, membaiknya jerawat dan seborrhoea. Setelah istirahat 3 siklus ia menggunakan lagi Diane 35 dan menhgalami amenore pada bulan pertama penggunaan. Apakah hal ini merupakan masalah?

Jawaban: Definisi amenore sekunder adalah tidak datangnya haid

selama 3 bulan berturut-turut. Pada kasus ini, kemungkinannya adalah mentruasi terlambat atau kehamilan.

Lakukan uji kehamilan. Bila kehamilan dapat disingkirkan maka tanyakan apakah akan meneruskan penggunaan Diane 35?


Apakah klien dengan chloasma dapat menggunakan Diane 35?

Jawaban:

Chloasma merupakan kontraindikasi penggunaan KO

termasuk Diane 35

Chloasma bukan efek samping Diane 35!

Seperti halnya KO lain, Diane 35 dapat menyebabkan (jarang

sekali) hiperpigmentasi ringan pada wajah dan diantara

payudara.


Apakah klien dengan hipertensi dapat menggunakan KOK atau Diane 35?

Jawaban:

Klien dapat menggunakan KOK/Diane 35 bila hipertensinya terkontrol baik

Klien dengan tekanan darah 140/160 - 90/100 dapat menggunakan KOK/Diane 35 tetapi harus juga mendapat pengobatan anti hipertensi

Hipertensi berat (tekanan darah > 160/100) merupakan kontraindikasi untuk menggunakan KOK/Diane 35


Apakah KO menyebabkan nyeri payudara (cyclic mastalgia)?

Jawaban:

Tegangan pra-menstruasi berkurang secara bermakna pada penggunaan KOK (lihat data Egarter et al.)

Tegangan pada payudara merupakan efek estradiol pada jaringan payudara

Bila timbul nyeri selama penggunaan KO, coba ganti dengan pil EE dosis sangat rendah (20 µg EE).

Yang Paling Sering Ditanyakan (20 a)

Apa jenis kontrasepsi untuk penderita epilepsi?

a) Pasangan baru: kondom dan pantang berkala.

b) Pengguna jangka panjang, nulipara: AKDR/IUD atau KO monopfasik 0.035/0.030 mg ethinyl estradiol (estrogen dan gestagens 21 hari) selama 6 bulan berturutan (long cycle). Kemudian stop 7 hari agar haid, dilanjutkan KO baru. Alternatif lain adalah menggunakan injeksi 3 bulanan (Provera®).

c) Postpartum: progesterone-releasing IUD (e.g. Mirena®) atau KO monofasik seperti dijelaskan diatas.

d) Tidak ingin hamil lagi: Tubektomi atau vasektomi (pria).

Yang Paling Sering Ditanyakan (20 b)

Interaksi obat antiepilepsi (phenobarbital, phenytoin dsb.) dan KO?

Obat antiepilepsi menyebabkan mikrosom hati terstimulasi untuk menghasilkan enzim dan meningkatan metabolisme obat-obatan termasuk KO.

Phenobarbital dan phenytoin menyebabkan hidroksilasi EE-2 dan peningkatan sintesa hormon yang terikat dengan serum sehingga kadar progestogens dalam serum akan menurun.

Yang Paling Sering Ditanyakan (20 c)

Batasan penggunaan jangka panjang?

Jawaban:

- Penggunaan secara terus menerus KO selama 3, 6 bulan atau lebih.

- Indikasi:

a. Gangguan siklus (dismenore, hipermenore, oligomenore, metroragia, menoragia).

b. Gangguan terkait siklus (endometriosis, PCO, kista fungsional ovarium, Sindroma Pramenstruasi, mioma).

c. Gangguan pembekuan darah

d. Lain-lain: liburan, ibadah haji, pekerjaan, kompetisi olahraga/pertandingan.

Yang Paling Sering Ditanyakan (20 d)

Toleransi penggunaan jangka panjang KO? (Wiegratz I, Kuhl H, Drugs; 64:2447-62, 2004).

Toleransi penggunaan KOK Dienogest (2 mg) dan ethynyl estradiol (30 µg) Very good good satisfied poor No answer

Yang Paling Sering Ditanyakan (20 e)

Alasan untuk penggunaan jangka panjang KO?1. Usia menarche yang lebih dini dan menopause lebih panjang (50) pada kebanyakan perempuan sekarang yang mengalami rata-rata 450

ovulasi/menstruasi yang jauh lebih tinggi dari keadaan 160 tahun lalu2. Ovulasi, menstruasi, perubahan hormonal berhubungan dengan

banyak penyakit seperti endometriosis, anemia, keganasan ovarium, sindroma prahaid

KB DAN KEPENDUDUKAN.ppt

Documents

Transcript of KB DAN KEPENDUDUKAN.ppt