Katara k

KATARAK SENILIS

dan

GLAUKOMA FAKOLITIK

Jessica Prisscila*

*Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

10.2009.042

Kelompok D6

Alamat korespondensi:

Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510

E-mail: [email protected]

Skenario

Laki-laki usia 80 tahun datang ke UGD dengan keluhan mata kanan merah buram tiba-tiba

disertai rasa sakit hebat. Yang sangat dirasakan penderita adalah rasa sakit yang hebat, mata

terasa mau copot, kepala disekitar mata berdenyut hebat. Kedua mata tidak dapat melihat jelas

sejak 4 tahun lalu, mata kanan lebih berat. Pemeriksaan: TD 130/90, nadi 86x/menit, RR

22/menit, afebris. Oftalmologis: visus OD 1/300, TIO N+++/palpasi, injeksi siliar (+), kornea

agak sedikit keruh, samar-samar COA dalam dengan cairan keputihan di seluruh COA, pupil

samar-samar tampak, diameter 7 mm, lensa keputihan, oftalmoskopi tidak tembus. OS visus

4/60, lensa agak keruh, oftalmoskopi samar-samar kesan baik.

Pendahuluan

Katarak merupakan setiap kekeruhan yang terjadi pada lensa karena hidrasi lensa, denaturasi

protein lensa, ataupun kedua-duanya. Penyakit ini biasanya mengenai kedua mata dan

berjalan progresif ataupun tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak

merupakan penyakit pada usia lanjut/senilis (sesudah usia 50 tahun) namun dapat juga

congenital (terjadi sebelum usia 1 tahun) atau juvenile (terjadi sesudah usia 1 tahun), maupun

1

penyulit penyakit mata lokal menahun, dan dapat berhubungan dengan penyakit intraocular

lainnya.1 Pada makalah ini akan dibahas mengenai katarak senilis.

Sedangkan glaucoma merupakan suatu neuropati optic disertai dengan kehilangan lapangan

pandang dan peningkatan TIO sebagai salah satu faktor resiko yang penting namun tidak

mutlak, misalnya pada glaucoma normotensi di mana TIO normal namun terdapat gejala

glaucoma. Pada makalah ini juga akan dibahas mengenai glaucoma, terutama glaucoma

fakolitik yang termasuk ke dalam glaucoma sekunder sudut terbuka, di mana pembahasan

glaucoma fakolitik ini sendiri tidak terlepas dari keterlibatannya dengan katarak senilis yang

mendahuluinya.2

Pembahasan

A. Anamnesis

Pada anamnesis katarak, perlu dilakukan anamnesis secara hati-hati guna mengetahui

progresivitas dan gangguan fungsional akibat katarak dan mencari penyebab lain dari

opasitas lensa. Keluhan yang sering disampaikan pasien adalah berkurangnya

ketajaman penglihatan (paling sering), sensitive terhadap cahaya dan merasa silau,

penglihatan berkurang pada malam hari, adanya halo disekitar cahaya, perubahan

miopik (pasien miopi menjadi semakin miopi dan pasien presbiopi menjadi membaik

penglihatan dekatnya/fenomena second sight), diplopia monocular yang tidak

membaik dengan kacamata maupun lensa kontak.3

Sedangkan pada anamnesis glaucoma fakolitik, keluhan yang mungkin disampaikan

oleh pasien adalah kehilangan penglihatan yang berlangsung perlahan (bulan-tahun) di

mana sebelumnya didahului oleh nyeri dan kemerahan yang bersifat akut. Hal yang

penting diperhatikan adalah adanya riwayat katarak yang mendahului glaucoma ini.4

Pada anamnesis pasien pada scenario, diperoleh data:

OD: mata kanan merah, buram tiba-tiba, rasa sakit hebat, mata terasa mau copot,

kepala sekitar mata berdenyut hebat, tidak dapat melihat jelas sejak 4 tahun lalu

dan lebih berat dari mata kiri.

OS: tidak dapat melihat jelas sejak 4 tahun lalu.2

B. Pemeriksaan

- Fisik

Katarak

Untuk katarak, pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah:

Sistemik

Carilah kelainan sistemik yang mungkin mempengaruhi mata dan

perkembangan katarak.

Mata

Harus diketahui bahwa berdasarkan posisi anatomis kelainan opasitas,

katarak senilis dibedakan menjadi:

Kortikal (gambar 1a, b, dan c)

Dapat melibatkan korteks anterior, posterior, maupuan ekuatorial.

Opasitas dimulai sebagai celah dan vakuola diantara serat-serat lensa

akibat hidrasi korteks. Bila berlanjut dapat membentuk kuneiform

(wedge-shaped) atau spikula (radial spoke-like/club shape), yang

sering pada kuadran inferonasal. Biasanya bilateral namun dapat juga

unilateral.5 Keluhan yang sering adalah silau karena adanya divergensi

cahaya.6

Nukleus (gambar 1d)

Dimulai sebagai perubahan berlebih dari degenerasi akibat penuaan

yang biasanya, dan meliputi nukleus lensa. Sering dikaitkan dengan

myopia akibat peningkatan indeks bias nukleus serta dengan

meningkatnya aberasi sferis. Orangtua dapat mengalami fenomena

second sight. Sklerosis nukleus pada tahap awal ditandai dengan

adanya pewarnaan kuning akibat deposisi urokrom yang bila lanjut

nukleus akan berwarna coklat. Kelainan ini lebih bagus dilihat dengan

biomikroskopi slitlamp oblik dan bukan transiluminasi.

Subkapsular (gambar 1e)

3

Katarak subkapsular anterior terletak persis di belakang kapsul lensa

dan berhubungan dengan metaplasia fibrosa dari epitel lensa. Opasitas

subkapsular posterior terletah persis di depan kapsul posterior dan

memiliki gambaran vakuola, granula, atau plak pada pemeriksaan

biomikroskopi slitlamp oblik dan nampak hitam pada transiluminasi.

Opasitas subkapsular posterior memiliki efek yang lebih menonjol pada

penglihatan daripada katarak nukleus atau kortikal yang sederajat.6

Biasanya menimbulkan gangguan penglihatan pada stadium awal

karena melibatkan aksis visual.5 Gangguan penglihatan jarak dekat

lebih sering terjadi daripada jarak jauh dan biasanya pasien tidak kuat

menerima cahaya yang terang (karena menyebabkan pupil miosis)

misalnya cahaya dari lampu mobil dan sinar matahari.6 Keadaan ini

dapat disebabkan juga karena trauma, kortikosteroid (topical/sistemik),

inflamasi, atau paparan ionizing radiation.5

4

Gambar 1. Pembagian katarak senilis berdasarkan posisi anatomis kelainan opasitasSumber: Vaughan & Asbury’s general ophthalmology, 17th ed

Sedangkan berdasarkan maturitas, katarak dibagi menjadi (lihat pada

gambar 2 di lampiran halaman 24:

Insipien

Akan terlihat gambaran katarak kortikal, katarak subkapsular posterior,

korteks berisi jaringan degenerative (benda Morgagni). Kekeruhan

dapat menimbulkan poliopia karena indeks bias tak sama pada semua

bagian lensa.

Imatur

Sebagian lensa keruh atau katarak, belum mengenai seluruh lapisan

lensa.1,5,6 Volume lensa meningkat dan mencembung, juga dapat

menimbulkan glaucoma sekunder.1

Intumesen

Masuknya air ke dalam celah lensa akibat pemecahan protein lensa

dapat menyebabkan pembengkakan lensa sehingga lensa mencembung

dan terjadi miopisasi, dan mendorong iris, menyebabkan COA

menyempit sehingga dapat menimbulkan glaucoma fakomorfik.

Biasanya terjadi pada katarak yang prosesnya cepat.

Matur

Seluruh lensa keruh.1,5,6 Cairan lensa bertambah sehingga lensa

membesar melebihi ukuran normal sehingga uji bayangan iris negatif.1

Meskipun visus berkurang hingga light perception, pasien masih tetap

dapat membedakan arah datangnya cahaya (light projection normal), di

mana hal ini penting dilakukan guna memberikan indikasi prognosis

visual pasca ekstraksi katarak.7

Hipermatur

Kapsul anterior mengkerut dan lensa menciut, berwarna kuning dan

kering akibat kebocoran air keluar lensa. Pada pemeriksaan terlihat

bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa.1

5

Morgagnian

Adalah katarak hipermatur di mana likuefaksi korteks menyebabkan

nukleus terbenam ke inferior.6 Dapat menyebabkan glaucoma fakolitik,

di mana proses terjadinya glaucoma fakolitik dapat dilihat pada

halaman 15.

Dan berdasarkan visus, dikatakan memiliki katarak matur bila visus pasien

tidak lebih baik dari 20/200 dan imatur bila lebih baik dari 20/200. Katarak

insipient mungkin terjadi pada pasien dengan visus 20/20 namun

ditemukan opasitas pada lensanya saat dilakukan pemeriksaan slitlamp.3

Untuk menentukan penyakit katarak. harus dilakukan pemeriksaan mata

secara lengkap

Pemeriksaan visus

Sebaiknya dilakukan paling pertama, guna menguji penglihatan jarak

dekat dan jauh serta melihat apakah kekeruhan sebanding dengan

turunnya visus. Pada katarak kortikal posterior, terjadi penurunan visus

yang akan membaik bila berada di tempat gelap.1

Pemeriksaan sinar celah (slitlamp), oblique penlight

Pemeriksaan sinar secara oblik akan terlihat pupil yang berwarna putih

atau abu-abu dan bukan hitam.7

Funduskopi pada kedua mata (bila mungkin)

Opasitas lensa akan terlihat sebagai warna hitam pada refleks fundus

(gambar 3), paling jelas terlihat pada jarak 15 cm.7 Nervus optikus dan

retina mungkin dapat ditemukan sebagai penyebab gangguan

penglihatan yang dialami pasien.

Tonometri

Pemeriksaan prabedah

6

Pemeriksaan prabedah pada kutub posterior guna menentukan adanya

patologi sangat menentukan prognosis pasca bedah (misalnya edema

macula, degenerasi macula akibat usia). Selain itu, pemeriksaan

refraksi perlu dilakukan pada kedua mata bila direncanakan akan

dipasang lensa intraocular (intraocular lense/IOL), dimana kekuatan

lensa IOL harus kompatibel dengan gangguan refraksi mata sebelahnya

guna menghindari komplikasi seperti anisometropi post-operatif.

Intergritas kornea (terutama lapisan endotel) perlu ditelusuri baik-baik

melalui pachymetry dan specular microscopy guna memperkirakan

morbiditas kornea pasca pembedahan serta untuk mempertimbangkan

untung-ruginya prosedur ekstraksi katarak.3

Glaukoma fakolitik

Sedangkan pemeriksaan yang dilakukan pada kasus glaucoma fakolitik adalah

Tonometri

TIO biasanya meningkat drastic.6,8

Slitlamp

Didapat edema kornea dengan mikrokista, dan pada COA didapat flare

yang menonjol, makrofag, agregat material putih (gambar 4) yang dapat

menjadi pseudohipopion, dan partikel-partikel iridescent atau

hyperrefringent. Dapat diperoleh kristal kalsium oksalat dan kolesterol

yang dikeluarkan dari lensa yang berdegenerasi katarak.4,6 Tidak ditemukan

adanya presipitat keratik tipikal. Juga ditemukan katarak hipermatur

dengan COA yang dalam.4 Dapat diperoleh injeksi siliar.8

7

Gambar 3. Refleks fundus pada katarak, terdapat opasitas warna hitam pada lensa

Sumber: Sumber: A clinical textbook of ophthalmology: a practical guide to disorders of the eyes and their management, 3rd ed

Pemeriksaan kapsul anterior

Kapsul anterior lensa biasanya berbintik-bintik putih yang halus (diduga

merupakan agregat sel lensa yang tak larut), di mana kapsul lensa secara

kasar tetap intak.4,8 Bintik serupa dapat ditemukan juga pada akueus.8

Gonioskopi

Pada gonioskopi dapat ditemukan sudut iridokorneal yang terbuka, di mana

dapat terlihat keseluruhan dari trabecular meshwork, sclera spur, dan

prosesus iris. Sedangkan bila yang terlihat hanya garis Schwalbe atau

hanya bagian kecil dari trabecular meshwork berarti sudutnya sempit, dan

bila garis Schwalbe pun tak terlihat berarti sudutnya tertutup.5

Funduskopi

Pada glaucoma pada umumnya, terjadi kerusakan saraf optic yang berupa

atrofi papil saraf optic, disebabkan karena berkurangnya serabut saraf optic

yang menyusun optic rim sehingga optic rim mengecil. Selain itu

didapatkan pula CD ratio 0,6 (normalnya 0,2-0,5). Kerusakan saraf optic

ini menyebabkan gangguan lapang pandang dan berjalan secara perlahan

sampai akhirnya terjadi kebutaan total.2

Perimetri

Berguna untuk mengukur lapang pandang pasien, dan bersama dengan

penampilan dari optic disc merupakan metode utama guna mengetahui

kerusakan nervus optikus akibat glaucoma guna untuk tujuan diagnosis

maupun untuk follow-up.7

8

Gambar 4 . Glaukoma fakolitik pada katarak hipermatur dengan makrofag pemakan protein lensa yang mengapung di akueus

Sumber: Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7th ed

- Penunjang

Katarak

Untuk kasus katarak, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah:

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan ini ditujukan sebagai persiapan prabedah guna melihat adanya

penyakit lain seperti DM, kelainan jantung, hipertensi, dll. Adanya

trombositopenia prabedah dapat meningkatkan resiko pendarahan saat

pembedahan sehingga harus diketahui sebelum pembedahan.

Pemeriksaan radiologi

Pencitraan mata (misalnya USG, CT, MRI) digunakan untuk mengetahui

adanya kelainan kutub posterior bola mata yang sulit dilihat pada

funduskopi akibat terhalang kekeruhan lensa. Pemeriksaan ini penting guna

mengatur perencanaan operasi dan mendapatkan gambaran prognosis pasca

pembedahan yang lebih baik.

Pemeriksaan lainnya

Uji-uji khusus lainnya dapat dilakukan saat dicurigai adanya penyakit

ocular lainnya, terutama mengidentifikasi kehilangan penglihatan prabedah

yang disebabkan oleh penyakit-penyakit tsb. Selain daripada uji visus,

fungsi visual juga dapat dilihat dari uji ketajaman cahaya dan sensitivitas

kontras serta konfrontasi visual. Pasien dengan riwayat glaucoma, penyakit

nervus optikus, atau abnormalitas retina harus menjalani uji lapang

pandang guna mengetahui kehilangan penglihatan prabedah. Pada pasien

yang dicurigai menderita kelainan macula, dapat dilakukan uji untuk

mengetahui fungsi macula: Maddox rod test, photostress recovery test,

blue-light entoptoscopy, Purkinje entoptic phenomenon, dan visual-evoked

response and electroretinography (VER-ERG).3

Glaukoma fakolitik

Sedangkan untuk kasus glaucoma fakolitik, pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan, terutama pada kasus yang masih diragukan, adalah pemeriksaan

parasentesis di mana akan didapatkan makrofag yang membengkak akibat

9

memakan material lensa (berupa sel darah merah, ghost red blood cells, dan

debris sel) menjadi makrofag dengan eritrofagositosis. Pada pemeriksaan

menggunakan mikroskop fase kontras.4,8 Flare dapat begitu parah hingga

akueus berwarna kuning.8

C. Diagnosis

- Working diagnosis

Diagnosis kerja dari pasien pada scenario ini adalah glaucoma fakolitik (et causa

katarak senilis) pada oculo dextra dan katarak imatur pada oculo sinistra, di mana

diagnosis ini dibuat berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik mata yang

ditemukan, dan tidak semata-mata terpatok oleh adanya suatu kriteria diagnosis.

Gejala serta penemuan fisik mata yang mengarah kepada diagnosis glaucoma

fakolitik pada oculo dextra adalah adanya mata merah, rasa sakit hebat serasa mau

copot, buram tiba-tiba, dan kepala sekitar mata berdenyut hebat, mata tidak dapat

melihat jelas sejak 4 tahun lalu, visus 1/300, TIO N+++, injeksi siliar, kornea agak

keruh, COA dan lensa keputihan, oftalmoskopi tidak tembus. Glaukoma fakolitik

pada kasus ini kemungkinan disebabkan oleh katarak hipermatur karena sudah

terlihat adanya kebocoran lensa yang ditandai dengan COA yang samar-samar

putih namun belum ditemukan adanya subluksasi atau doislokasi lensa. Sedangkan

pada oculo sinistra, adanya penglihatan yang tidak jelas sejak 4 tahun lalu serta

didapatnya penurunan visus dan lensa yang agak keruh menandakan bahwa lensa

belum sepenuhnya opak, sehingga kemungkinan mengarah pada diagnosis katarak

senilis imatur.

- Differential diagnosis

Diagnosis banding yang diambil pada kasus ini adalah sbb:

Oculo dextra

Lens-induced uveitis/glaukoma fakoanafilaktik

Disebabkan adanya pembentukan antibody terhadap protein lensa setelah

cairan lensa bocor ke COA, di mana keadaan ini juga mungkin merupakan

suatu komplikasi dari glaucoma fakolitik, atau terjadi setelah trauma

penetrans atau ekstraksi katarak.4,8 Secara histopatologi, terdapat inflamasi

10

granular pada lensa dengan adanya PMN, limfosit, sel epiteloid, dan sel

raksasa, di mana peradangan akan melibatkan trabecular meshwork dan

menyebabkan peningkatan TIO.8 Berbeda dengan glaucoma fakolitik, pada

glaucoma ini terdapat presipitat keratik dan kapsul lensa tidak intak.4

Terapi yang dilakukan adalah dengan mengendalikan TIO dengan diuretik

osmotic (misalnya diamox, manitol), kortikosteroid untuk menangani

uveitisnya, dan ekstraksi lensa.7

Glaukoma fakomorfik

Merupakan glaucoma sudut tertutup sekunder akut yang dicetuskan oleh

lensa yang mengalami katarak intumescent, di mana zonula Zinn sudah

melemah akibat pertumbuhan lensa secara ekuatorial (yang diakibatkan

penuaan) menyebabkan peningkatan kontak iridolentikular sehingga terjadi

blockade pupil/iris bombé.

Pemeriksaan fisik mata yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan visus,

slitlamp, tonometri, dan gonioskopi.9

Diagnosisnya adalah dengan melihat gejala klinisnya yang menyerupai

glaucoma sudut tertutup primer (dapat dilihat pada poin setelah ini) dengan

COA yang dangkal dan pupil yang berdilatasi dan ireguler, dan biasanya

juga dapat ditemukan katarak. Selain itu, pada pemeriksaan mata

sebelahnya dapat ditemukan COA yang dalam dengan sudut terbuka,

sehingga menyingkirkan kemungkinan glaucoma sudut tertutup primer,

meskipun glaucoma fakomorfik lebih banyak terjadi pada mata yang

aksisnya lebih pendek dan COA nya lebih dangkal.6 Serangan sudut

tertutup dapat dipicu oleh dilatasi pupil yang menyebabkan relaksasi dari

iris perifer sehingga dapat maju ke depan dan berkontak dengan trabecular

meshwork - menyebabkan blockade pupil, dan dapat juga karena adanya

tekanan di posterior dari lensa dan pembesaran dari lensa itu sendiri.

Terapi yang dilakukan adalah dengan menurunkan TIO, menjernihkan

kornea, dan mencegah pembentukan sinekia menggunakan beta bloker,

11

agonis alfa 2-adrenergik, dan penghambat karbonik anhidrase. Sedangkan

tindakan pembedahannya adalah dengan iridotomi laser guna

menghentikan sementara blockade, atau dengan ekstraksi katarak yang

kadang digabungkan dengan trabekulotomi.9

Glaucoma sudut tertutup primer

Glaucoma primer merupakan glaucoma yang tidak disebabkan oleh karena

penyakit mata maupun sistemik, dan kebanyakan disebabkan karena mutasi

abnormal yang diturunkan dan dapat juga dari mutasi baru yang terjadi saat

meiosis. Glaukoma primer dapat dibagi menjadi sudut terbuka dan sudut

tertutup.7 Istilah “sudut tertutup” mengarah pada oklusi trabecular

meshwork oleh iris perifer (kontak iridotrabekular) yang menyebabkan

hambatan aliran keluar dari akueus. Hal ini dapat terjadi karena adanya

pupil yang menghalangi aliran akueus sehingga terjadi perbedaan tekanan

COA dan COP, atau tanpa halangan pupil, yaitu adanya plateau iris

(prosesus siliaris yang terletak di depan) serta iris yang lebih tebal dan

terletak lebih ke depan, atau campuran keduanya.6

Gejala glaucoma sudut tertutup primer diantaranya adalah nyeri berat pada

dan sekitar mata yang sakit, dan sering disertai dengan penglihatan yang

menjadi semakin buram dengan cepat. Dapat juga terjadi nausea dan

vomitus, serta mungkin dapat diperoleh riwayat melihat halo dan beberapa

episode penyakit subakut yang menghilang setelah tidur malam. Miosis

yang terjadi pada saat tidur bersama dengan relaksasi saraf menyebabkan

drainase akueus menjadi lebih baik.7

Pemeriksaan fisik mata yang dapat dilakukan adalah uji visus, slitlamp,

funduskopi, tonometri, serta gonioskopi.

Faktor yang dapat memicu terjadinya glaucoma sudut tertutup primer

adalah menonton TV di ruangan gelap, membaca, midriasis atau miosis

farmakologis, stress emosional akut, dan pengobatan sistemik (antagonis

12

parasimpatetik atau agonis simpatik seperti inhaler, koyo untuk mabuk

perjalanan, dan obat flu), serta topiramat.

Terapi yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan beta bloker,

penghambat karbonik anhidrase, agonis alfa 2-adrenergik guna

menurunkan TIO, pilokarpin guna menambah pembuangan akueus, steroid

jika terdapat inflamasi akut, iridotomi laser atau iridoplasti setelah

memperbaiki edema kornea dengan gliserol, iridektomi perifer, ekstraksi

lensa, goniosinekialisis, trabekulotomi, dan cyclodiode. 6

Oculo sinistra

Stadium katarak selain imatur, yaitu katarak insipient, intumescent, mature,

hipermatur, dan Morgagnian, yang dapat dilihat pembahasannya pada halaman

5.

D. Epidemiologi

- Katarak

Jumlah penderita katarak senilis semakin meningkat seiring bertambahnya usia –

biasanya di atas 40 tahun - di mana yang paling banyak didapat adalah tipe

nukleus. Katarak senilis sendiri merupakan penyebab utama gangguan penglihatan

dan kebutaan di dunia, di mana di negara India bahkan mencapai 86,2%. Penelitian

menyebutkan bahwa katarak yang tidak dioperasi dapat menyebabkan kebutaan

lebih banyak pada kulit hitam daripada kulit putih. Prevalensi 3 tipe opasitas lensa

katarak senilis lebih banyak terjadi pada wanita.3

- Glaukoma fakolitik

Glaukoma fakolitik jarang didapat di negara maju dan lebih banyak pada negara

berkembang, serta lebih banyak terjadi pada orang tua, dengan usia termuda yang

dilaporkan adalah 35 tahun.4

E. Etiologi13

Katarak dapat disebabkan atau memiliki faktor resiko sbb:

- Fisik, misalnya bahan toksis khusus

- Kimia, misalnya keracunan obat (eserin, kortikosteroid, ergot, antikolinesterase

topical), merokok, radiasi sinar UV-B, kekurangan antioksidan (vitamin E,

riboflavin), peminum alkohol, paparan ionizing radiation (X-ray, terapi radiasi

kanker)

- Penyakit predisposisi, misalnya diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, peningkatan

asam urat serum, miopi tinggi, glaucoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa

- Genetik dan gangguan perkembangan

- Infeksi virus di masa pertumbuhan janin

- Usia, merupakan suatu penyakit degenerasi

- Riwayat inflamasi atau trauma mata

- Riwayat pembedahan mata

- Warna iris yang gelap.1-3,10

Faktor resiko glaucoma fakolitik adalah riwayat menderita katarak senilis (terutama

hipermatur, tapi dapat juga matur, Morgagnian, dan yang sangat jarang adalah imatur

yang mengalami likuefaksi). Namun selain itu dapat pula disebabkan karena dislokasi

lensa ke vitreus.8

F. Patogenesis

- Katarak

Patogenesis katarak adalah kompleks dan multifaktorial. Seiring berjalannya

waktu, apoptosis sel epitel akan berkurang. Hal ini menyebabkan terjadinya

diferensiasi abnormal dari serat lensa akibat gangguan homeostasis pembentukan

serat lensa, dan menyebabkan hilangnya transparansi lensa. Selain itu, pada lensa

yang tua terjadi pengurangan dari transport air dan metabolit larut air serta nutrient

dan antioksidan ke dalam nukleus lensa melalui epitel dan korteks.3 Hal ini dapat

menyebabkan meningkatnya stress oksidatif pada lensa. Mekanisme lain yang ikut

terlibat adalah adanya perubahan sitoplasma protein lensa yang tadinya larut air

dan memiliki berat molekul rendah menjadi agregat larut air dengan berat molekul

yang lebih besar (hasil pemecahan jaringan lensa) yang kemudian menjadi tak

14

larut air.3,10 Hal ini menyebabkan fluktuasi mendadak indeks bias, divergensi, dan

mengurangi transparansi.3 Faktor lainnya seperti peranan nutrisi pada

perkembangan katarak meliputi keterlibatan glukosa, mineral, dan vitamin, di

mana semakin banyak glukosa yang diambil lensa maka akan semakin keruh lensa

dalam beberapa jam.2,3


Makrofag dari sirkulasi sistemik akan memasuki akueus dan lensa guna memakan

protein lensa (molekul berat) yang telah bocor, dan menghalangi trabecular

meshwork dan menyebabkan peningkatan TIO.7,8 Terkadang sel-sel tenggelam ke

dasar COA, menyebabkan gambaran hipopion steril.7 Perbedaan dengan glaucoma

fakoanafilaktik adalah, pada glaucoma fakolitik terjadi pada lensa katarak yang

kapsulnya masih intak.4

Peningkatan TIO pada glaucoma menyebabkan tekanan tinggi diteruskan ke segala

arah dengan besar tekanan yang sama termasuk ke belakang saraf optic yang

merupakan struktur yang paling lemah yang akan terdesak dan lambat laun akan

mengalami atrofi.2

G. Gejala dan tanda klinis

- Katarak

Pada usia tua, lensa mata akan bertambah berat dan tebal serta berkurang

akomodasinya. Lapisan korteks baru akan terus bertambah dengan pola konsentris

dan menyebabkan nukleus sentral terkompresi dan mengeras (nuclear sclerosis).

Gejala yang paling awal mungkin adalah membaiknya penglihatan jarak dekat

tanpa kacamata (“second sight”) akibat meningkatnya kekuatan fokus nukleus

sentral, yang kemudian akan menghilang seiring berjalannya perburukan lensa.3,5

Gejala lain dapat berupa memburuknya visus dan diplopia monocular yang tidak

membaik dengan pemakaian kacamata (akibat opasitas lensa atau karena adanya

perubahan indeks bias lensa secara ireguler sehingga menyebabkan astigmat

irregular), mudah merasa silau, serta penurunan sensitivitas dan diskriminasi

15

warna.5,7 Katarak nukleus kebanyakan bersifat bilateral namun dapat juga

asimetris.5

Sedangkan tanda klinis yang dapat ditemukan adalah berupa gambaran fundus

yang kabur pada pemeriksaan oftalmoskopi langsung (menandakan adanya katarak

signifikan), adanya opasitas abu keputihan pada iluminasi oblik menggunakan

senter atau slitlamp, serta adanya area gelap pada refleks fundus di area pupil saat

dilihat dengan oftalmoskop pada jarak 15 cm. Opasitas juga dapat dilihat saat

retinoskopi.7


Presentasi klinisnya menyerupai glaucoma sudut tertutup akut, dan terdapat nyeri

pada mata monokular, dengan penglihatan yang sudah memburuk akibat katarak

dan mungkin menjadi semakin memburuk.4,6,8 Juga ditemukan kemerahan, di mana

kesemua gejala ini bersifat akut.8

H. Penatalaksanaan

- Non medica mentosa

Katarak

Pada mulanya, pencahayaan yang lebih kuat dan kacamata dapat membantu

memperbaiki penglihatan pada pasien katarak, namun apabila gangguan

penglihatan menyebabkan gangguan fungsi sehari-hari, maka perlu dilakukan

pembedahan.3 Selain itu, perlu juga diketahui mengenai gaya hidup dan

kebutuhan visual pasien guna mendapatkan hasil yang terbaik menurut

kebutuhan pasien.7

Ekstraksi katarak dilakukan dengan mikroskop operasi, baik dengan metode

ekstrakapsular (extracapsular cataract extraction/ECCE) maupun

intrakapsular (intracapsular cataract extraction/ICCE). Metode

ekstrakapsular yaitu dengan mengangkat kapsul anterior sentral lensa dan

dengan memasukkan lensa implant pada COP yang dipertahankan oleh zonula

16

Zinn dan kapsula posterior lensa. Kerugian dari metode ini adalah

kemungkinan adanya opasifikasi pada kapsul posterior lensa sehingga

memerlukan insisi dengan jarum, kapsulektomi posterior, atau dengan

menggunakan laser energi tinggi. Sedangkan metode intrakapsular yaitu

dengan mengangkat seluruh lensa beserta kapsulnya, dengan resiko dapat

terjadinya kehilangan vitreus. Sebagai tambahan, terdapat juga implant yang

dipasang pada COA (gambar 5), namun lebih rawan menimbulkan komplikasi

dan tidak dapat dibandingkan dengan implant yang dipasang di COP.

17

Gambar 5 . Lensa implant intraocular pada COASumber: Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7th ed

Pada metode ekstrakapsular (gambar 6), kapsula anterior lensa bagian sentral

diambil setelah sebelumnya dilakukan insisi di sekitar daerah limbus.

Kemudian substansi lensa dipisahkan dari kapsul yang tersisa dengan

menggunakan injeksi larutan garam (hidrodiseksi). Namun apabila nukleus

lensa keras, digunakan teknik fakoemulsifikasi yang menggunakan

gelombang ultrasonic untuk mengemulsifikasi nukleus untuk kemudian

dikeluarkan. Sisa substansi lensa yang lunak kemudian diaspirasi

menggunakan jarum khusus guna mencegah perlukaan kapsula posterior lensa.

Implan lensa yang terbuat dari silicon atau akrilik kemudian dimasukkan ke

dalam “kantong” lensa dan dipertahankan oleh penahan lensa yang fleksibel.

Sebelum operasi dilakukan, kebanyakan ahli bedah menginjeksikan cairan

visko-elastis ke dalam COA guna melindungi endotel kornea dan iris dan

membuat prosedur ekstraksi menjadi lebih mudah. Cairan ini kemudian juga

akan diaspirasi.7 Dengan metode seperti ini, tidak banyak terjadi trauma pada

endotel kornea, tidak terjadi komplikasi penempelan vitreus ke kornea dan iris,

letak lensa implant yang lebih stabil dalam kapsula posterior, mencegah

pertukaran molekul akueus dan vitreus, mengurangi angka kejadian ablasi

retina dan edema kornea, serta pencegahan masuknya mikroorganisme dari

COA menuju rongga vitreus (yang dapat menyebabkan endoftalmitis) karena

tertahan kapsula posterior.3

18

Sedangkan pada metode intrakapsular, lensa dan kapsulanya diangkat setelah

sebelumnya merupturkan jaringan penyangga lensa. Jika berhasil, metode ini

dapat memberikan perbaikan visual yang lebih baik daripada metode

ekstrakapsular.7 Namun, karena pada teknik ini memerlukan insisi limbus yang

lebih besar, menyebabkan penyembuhannya tertunda, dapat terjadi astigmat,

kebocoran luka pasca operasi, dan robekan pada iris dan vitreus serta edema

kornea. Dan karena kapsula posterior lensa tidak intak, implant lensa

intraocular harus diletakkan di COA atau dijahit di COP, di mana keduanya

sulit dilakukan dan berhubungan dengan komplikasi pasca

pembedahan.Kontraindikasi absolute metode ini adalah bila pasien masih

anak-anak atau berusia muda, dan pada kasus rupture kapsul akibat trauma,

sedangkan kontraindikasi relatifnya adalah myopia tinggi, sindrom Marfan,

katarak Morgagnian, dan vitreus yang berada di COA.3

Pada pasien yang tidak memungkinkan untuk dilakukan implant lensa,

kelainan hipermetropi yang dialami akibat pengangkatan lensa dapat diperbaiki

dengan menggunakan kacamata lensa konveks dengan kekuatan lensa yang

tinggi, namun kerugiannya adalah adanya aberasi optic berat yang dapat

mempengaruhi lapang pandang. Afakia unilateral tidak dapat diperbaiki

dengan menggunakan kacamata untuk mengembalikan pandangan binocular,

hal ini disebabkan karena adanya perbedaan yang besar dalam ukuran gambar

pada kedua mata. Pada kasus seperti ini, aniseikonia dapat dikurangi dengan

penggunaan lensa kontak.7

Setelah operasi, pasien tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas berat yang

dapat meningkatkan TIO, misalnya mengangkat barang-barang berat, batuk

kronis yang berat.3

Glaukoma fakolitik

Terapi definitifnya adalah dengan mengekstraksi kataraknya, biasanya dengan

metode intrakapsular namun ada juga yang menggunakan metode

19

Gambar 6. ECCESumber: Lecture notes ophthalmology 9th ed

ekstrakapsular. Jika glaucoma fakolitik disebabkan oleh dislokasi lensa, lensa

harus diangkat dengan instrument vitrektomi, dapat juga diapungkan dengan

cairan irigasi ke COA untuk kemudian diambil melalui insisi limbus. Pada

kasus yang jarang misalnya yang disebabkan oleh katarak imatur dan visus

masih bagus, usaha yang perlu dilakukan adalah mengendalikan TIO dan

inflamasi secara farmakologis, dan jika gagal maka lensa harus diangkat.8

Secara gizi, instruksikan pasien untuk tidak makan dan minum jika sedang

dalam pertimbangan untuk diadakan ekstraksi katarak darurat.4

- Medica mentosa

Katarak

Sampai saat ini belum ada obat yang definitive dapat digunakan untuk

menghambat, mencegah, maupun mengobati katarak. Penelitian menunjukkan

hasil yang cukup menjanjikan pada penggunaan penghambat aldose reduktase

guna mencegah katarak gula pada hewan. Pengobatan antikatarak lain yang

masih dalam penelitian adalah agen penurun sorbitol, aspirin, agen peningkat

glutation, dan antioksidan vitamin C dan E.

Obat yang mungkin digunakan pada katarak adalah midriatikum (guna

melebarkan pupil pra pembedahan), kortikosteroid (guna mengendalikan

inflamasi pasca pembedahan), antimikroba topical spectrum luas (guna

profilaksis periode sesaat pasca operasi)3

Glaukoma fakolitik

Sebelum operasi, TIO dan inflamasinya perlu diturunkan dengan agen

hiperosmotik, adrenergic topical, penghambat karbonik anhidrase, sikloplegik,

dan kortikosteroid topical.8

I. Komplikasi

- Katarak

Komplikasi operatif yang mungkin terjadi adalah:

20

Kebocoran vitreus, yang menyebabkan penempelan vitreus pada tepi luka dan

retina, dapat meningkatkan resiko uveitis, edema macula, dan ablasio retina.

Adhesi vitreus diantara iris dan luka juga dapat berkontraksi, menyebabkan iris

tertarik ke arah luka, menyebabkan glaucoma sekunder. Komplikasi lain yaitu

adanya kontak vitreus dengan kornea yang menyebabkan edema kornea.

Perdarahan ke COA, di mana bila perdarahannya sangat banyak dan terjadi

perdarahan akut ke koroid dapat sangat berbahaya. Darah ini bertekanan tinggi

dan dapat memaksa seluruh isi mata keluar melalui insisi sehingga terjadi

kebutaan total.

Infeksi berat berupa endoftalmitis, sangat jarang dan biasanya terjadi dalam 48

jam pasca operasi

Peningkatan TIO transien, yang biasanya dapat dikendalikan dengan

asetazolamid oral atau IV atau tetes mata beta bloker dan membaik dalam

beberapa hari. Perlekatan iris dan vitreus dapat menghambat aliran dari COP

ke COA sehingga dapat menyebabkan lensa dan iris terdorong ke depan

sehingga COA menjadi datar (glaucoma “maligna”). Penanganannya adalah

dengan midriatikum, vitreoktomi, atau iridektomi.

Choroid detachment, di mana terdapat cairan diantara koroid dan sklera,

terlihat sebagai balon tepat di belakang iris. COA menjadi sangat dangkal.

Biasanya sembuh sendiri namun dapat juga menjadi iritis dan peningkatan TIO

sehingga perlu didrainase.

Edema macula, dapat terjadi beberapa hari pertama setelah operasi, dan

biasanya sembuh spontan.

Ablasio retina, dapat terjadi dalam 12 bulan setelah pembedahan.

Edema kornea, terjadi akibat trauma pada endotel kornea, dan dapat juga

karena kontak vitreo-kornea. Komplikasi ini mungkin akan memerlukan

cangkok kornea.

Opasifikasi kapsul posterior, terjadi pada 30% pasien pada 18 bulan pertama

setelah operasi ekstrakapsular. Jika menyebabkan gangguan penglihatan yang

bermakna, atau divergensi cahaya dan rasa silau yang berlebih, dapat ditangani

dengan laser YAG.


21

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hilangnya penglihatan akibat glaucoma

yang tidak terkendali dan/atau edema kornea yang persisten. Komplikasi

pembedahan meliputi perdarahan suprakoroid, rupture kapsul, trauma kornea, dan

prolaps vitreus.

J. Pencegahan

- Katarak

Katarak senilis berhubungan dengan degenerasi akibat usia sehingga hampir tidak

mungkin dihindari. Tidak ada studi yang sudah menentukan dengan jelas apakah

dengan menghindari faktor resiko katarak senilis (misalnya paparan UV,

hiperkolesterolemia, DM) dapat mengurangi kemungkinan menderita katarak

senilis.


Pencegahannya adalah dengan mengangkat katarak matur atau hipermatur.4

K. Prognosis

- Katarak

Jika tidak ada penyakit mata lain yang mempengaruhi penglihatan sebelum operasi

(misalnya degenerasi macula atau atrofi nervus optikus), metode ekstrakapsular

standar tanpa komplikasi memberikan prognosis yang baik, mungkin dapat

membaik 2 baris pada Snellen. Faktor mayor yang mempengaruhi prognosis visual

adalah adanya DM dan retinopati diabetic.3


Metode apapun yang digunakan, kebanyakan pasien memiliki visus yang baik

pasca operasi dan terjadi remisi total dari glaukomanya.8 Penanganan yang

terlambat mungkin memiliki prognosis yang buruk. Selain itu, penderita glaucoma

fakolitik mungkin memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan

glaucoma fakomorfik.4

22

L. Pembahasan Kasus

Setelah didiagnosa sementara, maka pasien harus mendapat penanganan:

- Oculo dextra

Turunkan dulu TIO (dengan agen hiperosmotik, adrenergic topical, penghambat

karbonik anhidrase, sikloplegik) dan inflamasi (dengan kortikosteroid). Setelah

keadaannya stabil, lakukan ekstraksi katarak (dapat dipilih metode ekstrakapsular

atau intrakapsular).

- Oculo sinistra

Lakukan dulu pemeriksaan prabedah, dan apabila semua kriteria pembedahan

terpenuhi, lakukan pembedahan. Gunakan midriatikum (guna melebarkan pupil

pra pembedahan), ekstraksi katarak (ekstrakapsular atau intrakapsular),

kortikosteroid (guna mengendalikan inflamasi pasca pembedahan), dan

antimikroba topical spectrum luas (guna profilaksis periode sesaat pasca operasi)

Penutup

Kebanyakan glaucoma fakolitik disebabkan karena komplikasi dari kebocoran lensa yang

mengalami katarak (terutama hipermatur), karena itu pembahasannya tidak lepas dari

pembahasan kataraknya sendiri, di mana terapi definitive dari glaucoma fakolitik adalah

ekstraksi dari kataraknya sendiri.

Daftar Pustaka

1. Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-4. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;

2011. H. 204-5, 210-2.

2. Morosidi SA, Paliyama MF. Ilmu penyakit mata. Jakarta: UKRIDA; 2011. H. 53-4,

60.

3. Ocampo VVD. Senile cataract. 18 November 2011. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview, 10 Maret 2012.

23

4. Yi K. Phacolytic glaucoma. 6 Juli 2011. Diunduh dari:


5. Eva PR. Whitcher JP. Vaughan & Asbury’s general ophthalmology. Edisi ke-17.

Jakarta: EGC; 2009. H.169-70, 226-7.

6. Kanksi JJ, Bowling B, Nischal K, Pearson A. Clinical ophthalmology: a systematic

approach. 7th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. P. 270-2, 348-53.

7. Crick RP, Khaw PT. A clinical textbook of ophthalmology: a practical guide to

disorders of the eyes and their management. 3rd ed. Singapore: World Scientific;

2003. P. 88, 94-6, 103, 106-8, 186, 495-8, 555.

8. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Becker-Shaffer’s diagnosis and therapy of

the glaucomas. 7th ed. China: Elsevier Mosby; 2009.P.272-3

9. Gill H. Phacomorphic glaucoma. 20 April 2010. Diunduh dari:


10. Mayo Clinic Staff. Cataracts. 20 Mei 2010. Diunduh dari:

http://www.mayoclinic.com/health/cataracts/DS00050, 10 Maret 2012.

Lampiran (Gambar 2)

24

Katarak Imatur

(Sumber: http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/photos/immature-senile-cortical-cataract-OD.jpg)

Katarak Intumescent

(sumber: http://eyescure.com/UserImages/Tiny_images/Intu

mescent%20cataract.png

Katarak Mature

(sumber: Vaughan & Asbury’s general ophthalmology)

Katara k

Documents

Transcript of Katara k