KASUSKELOMPOKBESAR

RUMAHSAKITJIWADAERAH

SURAKARTA

Pembimbing:

dr.RhBudiMuljanto,Sp.KJ

Disusunoleh:

1. AnnisaAlkatiry

2. AyuLintangPutri

3. PutriRindiAntika

4. Rr.AnggraeniIndah

5. WindaPurwaningsih

6. YustisiaApriani

KEPANITERAANKLINIKILMUKESEHATANJIWA

FAKULTASKEDOKTERAN

UNIVERSITASMUHAMMADIYAHSURAKARTA

2015

LembarPengesahan

KasusSkizofreniaHibefrenik

TelahDiterimadanDisetujui

Pada14Agustus2015

OlehPembimbingSebagaiSyaratMenyelesaikan

KepaniteraanKlinikIlmuKesehatanJiwa

RumahSakitJiwaDaerahSurakarta

Mengetahui

Surakarta,14Agustus2015

dr.RhBudiMuljanto,Sp.KJ

1

IDENTITASPASIEN

Nama :Sdr.S

JenisKelamin :Perempuan

Umur :36tahun

Agama :Islam

Alamat :Njarum,Sukoharjo

Pekerjaan :tidakbekerja

Pendidikan :SD

Suku/Warganegara :Jawa/Indonesia

Statusperkawinan :BelumMenikah

TanggalMRS :12Agustus2015

A. KeluhanUtama

Pasienmarahdanmelemparbarangkeluarrumah.

B. RiwayatGangguanSekarang

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan dari keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis

dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 12 Agustus 2015, dan

alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 12 Agustus

2015.

Penderita datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diantar

oleh ayah dan ibunya dengan keluhan sejak 1 tahun terakhir marah dan

melempar barang keluar rumah. Pasien datang dengan mengenakan baju

2

lengan panjang berwarna kuning, celana panjang berwarna biru, dan rambut

hitamsebahudiikatrapi.

Autoanamnesis:

Pasien memperkenalkan diri sebagai Marni, berusia 25 tahun dan

lulusan SMP. Pasien juga bercerita bahwa dirinya mempunyasi suami dan

anak perempuan bernama Dewi namun pasien lupa usia anaknya berapa.

Pasien mengaku kalau dirinya sedang bahagia karena habis dapat uang dari

hasilpanen.Pasianmenyangkalkalaudirinyaseringmarahmarah.

Pasien mengaku bekerja sebagai buruh disawah. pasien mengaku

jarang keluar rumah, dan lebih sering berada dirumah untuk mengurus suami

dan anaknya seperti memasak, mencuci baju, membersihkan rumah, dan

lainlain. Pasien mengaku mau makan, minum dan mandi. Namun, pasien

merasa susah tidur, dan tidak tahu kenapa alasannya. Pasien tidak mendengar

bisikan ataupun melihat bayangan aneh. Pasien merasa sedang berada di

pasar, bukan di rumah sakit. Ketika ditanya kemarin pergi kemana, pasien

menjawab pergi kepasar, mau beli jeruk, bawa uang 3000, dapat jeruknya

laludimakan

Alloanamnesis:

Alloanamnesis didapatkan dari ibu pasien Ny P. Ibu pasien bercerita

bahwa sejak 1 tahun terakhir pasien sering marahmarah dan membuang

barang keluar rumah. Sehari sebelum masuk RS, pasien memukul bahu

ibunya karena ibunya membangunkan pasien untuk makan. Pasien jarang

3

tidur berharihari, dirumah hanya makan, menonton TV, tertawa sendiri dan

melamun dikamar. Seminggu terakhir pasien sering pergi dari rumah tanpa

ijin, berjalan kaki dan pulangnya sering diantar tetangga. Pasien tinggal

dirumah dengan bapak dan ibu, sedangkan adik pasien juga di rawat di RSJD

Surakartasejak1bulanyanglalu.

C. RiwayatGangguanSebelumnya

1. RiwayatPsikiatri

Pasien mengalami gangguan jiwa pertama kali kurang

lebih 10 tahun yang lalu. Terakhir kali pasien dirawat di RSJ

adalah tahun 2012 dengan keluhan yang sama. Sepulangnya dari

RSJDpasientidakpernahkontrol.

2. RiwayatPenyakit

RiwayatTraumakepala :disangkal

RiwayatHipertensi :disangkal

RiwayatDM :disangkal

RiwayatKejang :disangkal

RiwayatAlergiObat :disangkal

3. PenyalahgunaanZat

Riwayatpenggunaanalkohol :disangkal

Riwayatmerokok :disangkal

Riwayatpemakaiannarkoba :disangkal

D. RiwayatPribadi

1. RiwayatPrenataldanPerinatal

4

Dalambatasnormal,pasienlahircukupbulan

2. RiwayatMasaKanakAwal(03tahun)

Dalambatasnormal

3. RiwayatMasaKanakPertengahan(311tahun)

Dalam batas normal, pasien bergaul dengan temanteman di sekolah

dandirumah

4. RiwayatMasaKanakAkhirdanRemaja

PasienlulusSD,tidakmaulanjutkeSMP.Tidakpernahtinggalkelas.

5. RiwayatMasaDewasa

a. RiwayatPekerjaan

PasiensebelumsakitbekerjadiSRITEXsebagaipenjahit.

b. AktivitasSosial

Pasienjarangbergauldengantetangga

c. KehidupanSeksualMasaDewasa

Pasienbelummenikah

d. RiwayatKemiliteran

Tidakadariwayatkemiliterandanterlibatdalamhukum

E. RiwayatKeluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien dibesarkan

oleh ibu dan ayah pasien. Dalam keluarga pasien, terdapat salah satu anggota

keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien yakni adik

lakilakipasien.

Genogram:PohonKeluarga

5

Keterangan:

=Lakilaki

=Perempuan

=GangguanJiwa

=menderitagangguanjiwa

=Meninggal

II. STATUSMENTAL

A. DeskripsiUmum

1. Penampilan

Tampakseorangperempuanusia36tahun,penampilansesuaiusia,

perawatandiribaik.

2. Kesadaranpsikiatri

Kuantitatif:Komposmentis

Kualitatif:Berubah

3. PerilakudanAktivitasPsikomotor

Stereotipikdanagitasi

4. Pembicaraan

6

Pasienmenjawabdenganspontan,volumecukup,intonasicukup,

artikulasijelas,dengankadangkadangtertawacekikikan(gigling).

Kadangpembicaraantakmenentu(rambling)danmengibulisecara

bersendaugurau(pranks).

5. Sikap

Tidakkooperatif

B. AlamPerasaan

1. Mood :senang

2. Afek :terbatas

3. Keserasian :inapropriate

4. Empati :tidakdapatdirabarasakan

C. FungsiIntelektual(Kognitif)

1. TarafPendidikan :tingkatpengetahuansesuaidengantaraf

pendidikannya

2. DayaKonsentrasi :terganggu

3. Orientasi :

Waktu :terganggu

Tempat :terganggu

Perorangan :terganggu

4. DayaIngat:

DayaIngatJangkaPanjang:terganggu

DayaIngatJangkaPendek :terganggu

DayaIngatSegera :terganggu

5. PikiranAbstrak:terganggu

6. KemampuanMenolongDiriSendiri:baik

D. GannguanPersepsi

Halusinasi :SDE

7

Ilusi :SDE

Depersonalisasi :

Derealisasi :

E. ProsesPikir

1. ArusPikir :asosiasilonggar

2. IsiPikir :wahambizzare

3. BentukPikir :nonrealistik

F. PengendalianImpuls

Terganggu

G. DayaNilai

DayaNilaiSosial :baik

UjiDayaNilai :baik

PenilaianRealitas :terganggu

H. Tilikan

Derajat1(Pasienmerasatidaksakit)

I. TarafKepercayaan:Dapatdipercaya

III. PEMERIKSAANDIAGNOSTIKLEBIHLANJUT

A. PemeriksaanFisik

StatusInternustanggal13Agustus2015

1. Keadaanumum :Tampaksehat,kesangizicukup

2. Kesadaran :ComposMentis

3. Tandavital

Tekanandarah :119/76mmHg

Nadi :88xpermenit

Respirasi :16xpermenit

Suhu :36,2C

4. Kepala(matadanTHT)

8

Kepala :Normocephali

Mata :Konjungtivaanemis/,skleraikterik/

Telinga :Normotia/normotia,sekret/

Mulut :Sianosis()

Tenggorokan :Faringhiperemis()

Leher :PembesaranKGB()

Hidung :Kavumnasilapang/lapang,sekret/

5. Thorax

a. Jantung :belumadadiagnosis

b. Paru :belumadadiagnosis

6. Abdomen

a. Gastrointestinal:belumadadiagnosis

7. Urogenital :belumadadiagnosis

StatusNeurologis

1. FungsiKesadaran :GCSE4V5M6

2. FungsiLuhur :dalambatasnormal

3. FungsiKognitif :dalambatasnormal

4. FungsiSensorik :dalambatasnormal

5. FungsiMotorik :dalambatasnormal

B. LampiranEvaluasiSosial

C. TesPsikologik

D. PemeriksaanLainnya

9

IV. IKHTISARPENEMUANBERMAKNA

Telah diperiksa seorang perempuan usia 36 tahun dengan keluhan sering

marah dan melempar barang keluar rumah. Pasien banyak berbicara dan

sering tertawa. Pasien tidak merasa sakit dan tidak tahu jika sedang berada di

rumah sakit. Tahun 2012 pernah di rawat di RSJ karena sering marahmarah

dan berbicara sendiri. Aktifitas mandi dan makan dapat dilakukan secara

mandiri.

Daripemeriksaanstatusmentaldidapatkan:

a. Tingkahlaku :stereotipikdanagitasi

b. Pembicaraan :gigling,rambling,pranks

c. Sikap :tidakkooperatif

d. Dayaingat :terganggu

e. Orientasi :terganggu

f. Mood :senang

g. Afek :terbatas

h. Kuantitasaruspikir:asosiasilonggar

i. IsiPikir :wahamaneh(bizzare)

j. Pengendalianimpulsterganggu

k. Tilikan :Derajat1

V. FORMULASIDIAGNOSIS

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan keluhan. Dari

hasil ini F00F09 Gangguan mental organik dapat disingkirkan. Penggunaan

NAPZA pada pasien ini tidak ada sehingga F10F19 Gangguan Mental dan

perilakuakibatzatadiktifdapatdisingkirkan.

10

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan sosialnya.

Dengandemikian,dapatdisimpulkanbahwapasienmenderitagangguanjiwa.

AxisI : Afek pasien terbatas, sering disertai oleh cekikikan (gigling),

senyum sendiri (selfabsorbed smiling), mengibuli secara bersendau gurau

(pranks), pembicaraan tak menentu (rambling). Pikiran non realistik dan arus

pikir asosiasi longgar serta daya nilai realita terganggu. Maka diagnosis yang

sesuaiF20.1skizofreniahibefrenik.

AxisII :R46.8DiagnosisAksisIItertunda(tidakdidapatkandata)

AxisIII :Tidakada

AxisIV :Masalahdenganpsikososialdanlingkungan

AxisV :CurrentGAF5041=Gejalaberat(serious),disabilitasberat

VI. EVALUASIMULTIAKSIAL

AxisI :F20.1SkizofreniaHibefrenik

AxisII :R46.8DiagnosisAksisIItertunda(tidakdidapatkandata)

AxisIII :Tidakada

AxisIV :Masalahdenganpsikososialdanlingkungan

AxisV :CurrentGAF5041=Gejalaberat(serious),disabilitasberat

VII. DIAGNOSISBANDING

F20.2skizofereniakatatonik

F25.0GangguanSkizoafektifTipeManik

VIII. RENCANATERAPI

Farmakologi:

Haloperidol 2x5mg

Chlorpromazine 1x100mg

11

Nonfarmakologi:

1. Terhadappasien:

Memotivasiagarpasienminumobatteratur

Membantu pasien agar dapat melakukan aktivitas secara

bertahap

2. Terhadapkeluarga:

Menyarankan keluarga untuk berperan baik dalam

pengobatandankontrolrutin

Menyarankan keluarga untuk memberikan suasana yang

kondusifbagipenyembuhandanpemeliharaanpasien.

IX. PROGNOSIS

GOODPROGNOSIS

No Keterangan

1 Onsetlambat

2 Faktorpencetusjelas X

3 Onsetakut X

4 Riwayatsosialdanpekerjaanbaik X

5 GangguanMood

6 Mempunyaipasangan X

7 RiwayatKeluargagangguanmood

8 Sistempendukungbaik X

9 Gejalapositif

POORPROGNOSIS

12

No. Keterangan

1 Onsetmuda

2 Faktorpencetusjelas X

3 Onsettidakjelas

4 Riwayatsosial,seksual,kerjajelek

5 Perilakumenarikdiri

6 Tidakmenikah/cerai/duda

7 Riwayatkeluargaskizofrenia

8 Sistempendukungburuk

9 Gejalanegatif

10 Tandagejalaneurologis X

11 Tidakremisi3tahun

12 Banyakrelaps X

13 Traumaperinatal X

14 Riwayatpenyerangan

Advitam:bonam

Adsanam:dubiaadmalam

Adfungsional:dubiaadmalam

13