Kasus Ujian_hernia Scrotalis Sinistra Reponible_new 1

UJIAN KASUSHERNIA SCROTALIS SINISTRA REPONIBLE

Diajukan untuk

Memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Kota Semarang

Disusun oleh:

Okky Alfian Fatchrojiono

01.209.5976

Pembimbing:

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RSUD KOTA SEMARANG

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi

salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu

Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang periode 24 Februari – Maret 2013.

Nama : Okky Alfian Fatchrojiono

NIM : 01.209.5976

Judul : Ujian Kasus dengan Hernia Scrotalis Sinistra Reponible

Bagian : Ilmu Penyakit Bedah

Kepaniteraan Klinik : RSUD Kota Semarang

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang, 16 Maret 2014

Telah diajukan dan disahkan oleh

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

I . Identitas Pasien :

Nama : Tn. M

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Bumirejo 4/5, Kecamatan Mranggen, Demak

Bangsal : Prabu Kresna 1.5

Tanggal Masuk: 12 April 2014

No. CM : 282583

II. Anamnesis

• Anamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 15 April

2014 pukul 06.30 wib, di bangsal Prabu Kresna.

A. Keluhan Utama

• Terdapat massa pada kantong buah pelir kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD tanggal 12 April 2014 pukul 19.51 dengan

keluhan nyeri pada bagian ulu hati, nyeri dirasakan seperti terbakar dan

perih, muncul secara terus menerus. Didapat pula massa dalam kantung

buah pelir kiri yang dapat dimasukan lagi seluruhnya ke dalam perut.

Massa terlihat dan teraba di kantung buah pelir kiri hingga ke daerah perut

bawah kiri. Tidak didapatkan nyeri pada bagian ulu hati, sekitar pusar, dan

sekitar massa tersebut, tidak didapatkan pula nyeri tekan pada massa di

kantung buah pelir kiri dan di perut bagian bawah kiri. Pasien juga tidak

mengeluh mual dan muntah. Pasien mengaku BAB (+) / normal dan kentut

(+), BAK juga (+) / normal, pasien juga tidak merasakan perut penuh atau

kembung. Massa pada kantung buah pelir pertama kali muncul ± 5 tahun

yang lalu sebesar biji kacang di perut bawah kiri yang semakin lama

semakin membesar, dan akhirnya massa tersebut memanjang hingga

masuk ke kantung buah pelir kiri ± 2 tahun yang lalu, yang semakin lama

semakin membesar. Pasien selama ini tidak berobat ke dokter karena

menganggap tidak berbahaya dan tidak mengganggu aktifitas. Pasien tidak

memiliki riwayat pembesaran kelenjar prostat atau mengalami susah

dalam BAK, tidak pernah mengalami riwayat susah BAB lebih dari 2 hari,

dan pasien tidak pernah menderita batuk kronis maupun penyakit TBC

atau flek paru.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pembesaran kelenjar prostat (-)

Riwayat hemmoroid (-)

Riwayat batuk kronis (-)

Riwayat susah BAB kronis (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat hipertensi (+) 2 tahun yll

Riwayat alergi obat ( +) penicilin

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat menderita sakit yang serupa (-)





Riwayat kencing manis (+) ayah pasien

Riwayat hipertensi (+) ayah pasien

Riwayat alergi obat ( -)

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan kedua anaknya dan istrinya. Pasien

berobat dengan biaya jamkesmas.

III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Composmentis

• Suhu : 36,4o C

• Tekanan Darah : 130/90 mmHg

• Nadi : 88 x/menit

• Laju Nafas : 18 x/menit

• BB : 64 Kg

• Tinggi : 172 cm

• IMT : 22,14 kg/m2 (normoweight)

• Turgor Kulit : Normal

• Warna kulit : Sawo matang

• Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

• Kepala : Normocephal, deformitas tidak ada

• Rambut : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

• Mata : CA -/- ; SI -/- ; pupil isokor ; Eksoftalmus -/-

• Hidung : Simetris, sekret -/- ; deviasi septum (-)

• Telinga : Normotia; serumen -/- ; discharge -/-

• Leher : simetris ; deviasi trachea (-), tidak ada

pembesaran KGB

• Mulut dan gigi : oral hygiene baik

• Paru

• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama,

nyeri tekan (-) pada lapang paru kanan-kiri, benjolan/ massa (-).

• Perkusi : sonor pada hemithoraks kanan-kiri

• Auskultasi : hemithoraks kanan-kiri vesikular, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-).

• Jantung

• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba di ± 1 cm lateral linea mid

clavicula sinistra ICS 5 , tidak kuat angkat.

• Perkusi : batas jantung kiri ± 1 cm lateral line mid clavicula

sinistra ICS 5

• Batas jantung atas : ICS 2 linea parasternalis dextra

• Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

• Batas jantung kanan : ICS 5 linea sternalis dextra

• Batas jantung kiri : ± 1 cm lateral line mid clavicula

sinistra ICS 5

• Auskultasi : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

• Inspeksi : sikatrik (-), striae (-),spider nervy (-) terletak di

perut kanan atas dan dada kiri, pelebaran vena (-), caput medusa

(-), hernia umbilikalis (-), dinding abdomen simetris (+).

• Auskultasi : peristaltik 12x/menit (regio illiaca dextra)

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, pembesaran

hepar (-), pembesaran lien (-).

• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar

dan lien tidak teraba, teraba massa di perut bawah kiri ( ukuran

7cm x4 cm, konsistensi lunak, nyeri tekan (-) )

• Ekstremitas :akral dingin (-), edema ekstremitas superior (-/-), edema

ekstremitas inferior (-/-), tremor (-).

Status Lokalis : Regio Hypogastrica (Canalis inguinalis Dextra-Sinistra)

INSPEKSI

Regio Hypogastrica (canalis

inguinalis Dextra)


inguinalis Sinistra)

Massa (-) Massa (+), ukuran massa 7 cm x 4 cm x

2 cm

Warna kulit sama dengan sekitarnya Warna Kulit sama dengan sekitarnya

Jumlah 0 Jumlah 1

Bentuk (-) Bentuk lonjong

Berbatas tegas (-) Berbatas tegas (+)

• PALPASI

Teraba massa Regio Hypogastrica

(canalis inguinalis Dextra)

Regio Hypogastrica

(canalis inguinalis

Sinistra)

Letak (-) (+)

bentuk (-) Persegi lonjong

ukuran (-) 7cm x 4 cm x 2 cm

Batas (-) Tegas

Tepi (-) Rata

Permukaan (-) Rata

konsistensi (-) Lunak

fiksasi (-) Mobile

Pain (-) Tidak nyeri

Pulsasi (-) (-)

Jumlah (-) 1

Suhu (-) Lebih hangat dibanding

sekitar dan sisi kontralateral

undulasi (-) (+)

Indurasi (-) (+)

Fluktuasi (-) (+)

Pembesaran KGB

regional

(-) (-)

Finger Test (-) (+), teraba di ujung jari

Tanda sarung tangan

sutera

(-) (sukar dinilai)

AUSKULTASI


inguinalis dextra)



Bruit (-) Bruit (-)

Peristaltik (-) Peristaltik (+)

Status Lokalis : Regio Scrotum Dextra dan Sinistra

INSPEKSI

Regio Scrotum Dextra Regio Scrotum Sinistra

Massa (-), selain testis Massa (+), ukuran massa 6 cm x 4 cm x

4 cm


Jumlah 0 Jumlah 1

Bentuk (-) Lonjong / oval


Transluminasi (-) Transluminasi (-)

• PALPASI

Teraba massa Regio Scrotum Dextra Regio Scrotum Sinistra

Letak (-) (+)

Bentuk (-) Oval

Ukuran (-) 6cm x 4 cm x 4 cm

Batas (-) Tegas

Pool atas (-) Tidak teraba

Tepi (-) rata

Permukaan (-) rata

Konsistensi (-) Lunak

Fiksasi (-) Mobile


Pulsasi (-) (-)

Jumlah (-) 1



Undulasi (-) (+)

Indurasi (-) (+)

Fluktuasi (-) (+)

Pembesaran KGB

regional

(-) (-)

Teraba testis (+) (+)

Tanda sarung tangan

sutera

(-) Sukar dinilai

AUSKULTASI

Regio inguinalis Dextra Regio Inguinalis Sinistra

Bruit (-) Bruit (-)


Rectal Toucher

Anus

o Inflamasi (-)

o Massa (-)

o Skin tag (-)

o Prolaps recti (-)

o Fisura (-)

o Fistula (-)

o Abses (-)

Sfinkter ani

o Tonus sfinkter ani kuat

Mukosa rectum

o Ampulla recti tidak kolaps

o Mukosa licin

o Massa (-)

o Nyeri tekan (-)

Prostat

o Prostat teraba

o Permukaan halus

o Konsistensi kenyal

o Lobus latero lateral ± 3cm

o Sulkus medianus cekung

o Pole atas teraba

o Nyeri tekan (-)

Sarung tangan

o Feses (+) minimal

o Darah (-)

o Lendir (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (12 april 2014)

Hematologi Hasil

Hemoglobin 15.7

Hematokrit 43.6

Leukosit 12.0

Trombosit 224

GDS 93

Laboratorium (13 april 2014)

Hematologi Hasil

Masa perdarahan 2 menit

Masa pembekuan 8 menit 15 detik

Gds 120

Ureum 14.1

Creatinin 0.6

Sgot 22

Sgpt 38

Hbsag (-)

A. EKG

Kesan : Left Ventrikel Hipertrofi (LVH)

FOTO THORAKS

KESAN : Elongatio aorta

Left Ventrikel Hipertrofi (LVH)

CTR > 50%

V . Diagnosis

Hernia Scrotalis Sinistra Reponible

Hipertensi Grade I (krteria JNC VII)

Left Ventrikel Hipertrofi (LVH)

VI . Diagnosis Banding

a. Hidrokel Testis

b. Elephantiasis Testis

V I. Resume

Telah diperiksa seorang laki-laki dengan keluhan nyeri pada bagian ulu

hati, nyeri dirasakan seperti terbakar dan perih, muncul secara terus

menerus. Didapat pula massa dalam kantung buah pelir kiri yang dapat

dimasukan lagi seluruhnya ke dalam perut. Massa terlihat dan teraba di

kantung buah pelir kiri hingga ke daerah perut bawah kiri. Tidak

didapatkan nyeri pada bagian ulu hati, sekitar pusar, dan sekitar massa

tersebut, tidak didapatkan pula nyeri tekan pada massa di kantung buah

pelir kiri dan di perut bagian bawah kiri. Pasien juga tidak mengeluh mual

dan muntah. Pasien mengaku BAB (+) / normal dan kentut (+), BAK juga

(+) / normal, pasien juga tidak merasakan perut penuh atau kembung.

Massa pada kantung buah pelir pertama kali muncul ± 5 tahun yang lalu

sebesar biji kacang di perut bawah kiri yang semakin lama semakin

membesar, dan akhirnya massa tersebut memanjang hingga masuk ke

kantung buah pelir kiri ± 2 tahun yang lalu, yang semakin lama semakin

membesar. Pasien selama ini tidak berobat ke dokter karena menganggap

tidak berbahaya dan tidak mengganggu aktifitas. Pasien tidak memiliki

riwayat pembesaran kelenjar prostat atau mengalami susah dalam BAK,

tidak pernah mengalami riwayat susah BAB lebih dari 2 hari, dan pasien

tidak pernah menderita batuk kronis maupun penyakit TBC atau flek paru.

F. Riwayat Penyakit Dahulu





Riwayat kencing manis (-)

Riwayat hipertensi (+) 2 tahun yll

Riwayat alergi obat ( +) penicilin

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat menderita sakit yang serupa (-)





Riwayat kencing manis (+) ayah pasien

Riwayat hipertensi (+) ayah pasien

Riwayat alergi obat ( -)

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan kedua anaknya dan istrinya. Pasien

berobat dengan biaya jamkesmas.

III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Composmentis

• Suhu : 36,4o C

• Tekanan Darah : 130/90 mmHg

• Nadi : 88 x/menit

• Laju Nafas : 18 x/menit

• BB : 64 Kg

• Tinggi : 172 cm

• IMT : 22,14 kg/m2 (normoweight)

• Turgor Kulit : Normal

• Warna kulit : Sawo matang

• Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

• Kepala : Normocephal, deformitas tidak ada

• Rambut : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

• Mata : CA -/- ; SI -/- ; pupil isokor ; Eksoftalmus -/-

• Hidung : Simetris, sekret -/- ; deviasi septum (-)

• Telinga : Normotia; serumen -/- ; discharge -/-

• Leher : simetris ; deviasi trachea (-), tidak ada

pembesaran KGB

• Mulut dan gigi : oral hygiene baik

• Paru

• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama,

nyeri tekan (-) pada lapang paru kanan-kiri, benjolan/ massa (-).

• Perkusi : sonor pada hemithoraks kanan-kiri

• Auskultasi : hemithoraks kanan-kiri vesikular, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-).

• Jantung

• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba di ± 1 cm lateral linea mid

clavicula sinistra ICS 5 , tidak kuat angkat.

• Perkusi : batas jantung kiri ± 1 cm lateral line mid clavicula

sinistra ICS 5

• Batas jantung atas : ICS 2 linea parasternalis dextra

• Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

• Batas jantung kanan : ICS 5 linea sternalis dextra

• Batas jantung kiri : ± 1 cm lateral line mid clavicula

sinistra ICS 5

• Auskultasi : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

• Inspeksi : sikatrik (-), striae (-),spider nervy (-) terletak di

perut kanan atas dan dada kiri, pelebaran vena (-), caput medusa

(-), hernia umbilikalis (-), dinding abdomen simetris (+).

• Auskultasi : peristaltik 12x/menit (regio illiaca dextra)

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, pembesaran

hepar (-), pembesaran lien (-).

• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar

dan lien tidak teraba, teraba massa di perut bawah kiri ( ukuran

7cm x4 cm, konsistensi lunak, nyeri tekan (-) )

• Ekstremitas :akral dingin (-), edema ekstremitas superior (-/-), edema

ekstremitas inferior (-/-), tremor (-).

Status Lokalis : Regio Hypogastrica (Canalis inguinalis Dextra-Sinistra)

INSPEKSI


inguinalis Dextra)



Massa (-) Massa (+), ukuran massa 7 cm x 4 cm x

2 cm


Jumlah 0 Jumlah 1

Bentuk (-) Bentuk lonjong


• PALPASI

Teraba massa Regio Hypogastrica

(canalis inguinalis Dextra)

Regio Hypogastrica

(canalis inguinalis

Sinistra)

Letak (-) (+)

bentuk (-) Persegi lonjong

ukuran (-) 7cm x 4 cm x 2 cm

Batas (-) Tegas

Tepi (-) Rata

Permukaan (-) Rata

konsistensi (-) Lunak

fiksasi (-) Mobile


Pulsasi (-) (-)

Jumlah (-) 1



undulasi (-) (+)

Indurasi (-) (+)

Fluktuasi (-) (+)

Pembesaran KGB

regional

(-) (-)

Finger Test (-) (+), teraba di ujung jari

Tanda sarung tangan

sutera

(-) (sukar dinilai)

AUSKULTASI


inguinalis dextra)



Bruit (-) Bruit (-)


Status Lokalis : Regio Scrotum Dextra dan Sinistra

INSPEKSI

Regio Scrotum Dextra Regio Scrotum Sinistra

Massa (-), selain testis Massa (+), ukuran massa 6 cm x 4 cm x

4 cm


Jumlah 0 Jumlah 1

Bentuk (-) Lonjong / oval


Transluminasi (-) Transluminasi (-)

• PALPASI

Teraba massa Regio Scrotum Dextra Regio Scrotum Sinistra

Letak (-) (+)

Bentuk (-) Oval

Ukuran (-) 6cm x 4 cm x 4 cm

Batas (-) Tegas

Pool atas (-) Tidak teraba

Tepi (-) rata

Permukaan (-) rata

Konsistensi (-) Lunak

Fiksasi (-) Mobile


Pulsasi (-) (-)

Jumlah (-) 1



Undulasi (-) (+)

Indurasi (-) (+)

Fluktuasi (-) (+)

Pembesaran KGB

regional

(-) (-)

Teraba testis (+) (+)

Tanda sarung tangan

sutera

(-) Sukar dinilai

AUSKULTASI

Regio inguinalis Dextra Regio Inguinalis Sinistra

Bruit (-) Bruit (-)


Rectal Toucher

Anus

o Inflamasi (-)

o Massa (-)

o Skin tag (-)

o Prolaps recti (-)

o Fisura (-)

o Fistula (-)

o Abses (-)

Sfinkter ani

o Tonus sfinkter ani kuat

Mukosa rectum

o Ampulla recti tidak kolaps

o Mukosa licin

o Massa (-)

o Nyeri tekan (-)

Prostat

o Prostat teraba

o Permukaan halus

o Konsistensi kenyal

o Lobus latero lateral ± 3cm

o Sulkus medianus cekung

o Pole atas teraba

o Nyeri tekan (-)

Sarung tangan

o Feses (+) minimal

o Darah (-)

o Lendir (-)

VII. Therapi

A. Non-operatif

Non medikamentosa

i. Posisi Trendelenburg

ii. Reposisi dan pemakaian penyangga

Medikamentosa

i. Infus RL 20 tpm

ii. Amlodipine 2 x 10 mg

B. Operatif

• Herniotomy + hernioplasty

VII. Prognosis

Quo ad vitam ` : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad fungtionem : ad bonam

VIII. Komplikasi

Hernia Scrotalis Sinistra Ireponable

Hernia Scrotalis Sinistra Inkaserata

Hernia Scrotalis Sinistra Strangulata

Illeus Obstruktif

Kasus Ujian_hernia Scrotalis Sinistra Reponible_new 1

Documents

Transcript of Kasus Ujian_hernia Scrotalis Sinistra Reponible_new 1