Kasus Temporomandibular Disorder

7/25/2019 Kasus Temporomandibular Disorder

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-temporomandibular-disorder 1/6

1.4 Kasus 4

1. Surgical disaster in temporomandibular joint: Case report

a. Kasus

Seorang pasien wanita berkebangsaan Brasil usia 22 tahun dibawa ke klinik tiga

bulan setelah menjalani operasi di tempat pelayanan kesehatan lain untuk

memperbaiki congenital bilateral !" #nkylosis dengan penempatan acrylicspheres$ sekrup titanium kondilar dan plate di kedua sendi.

%endekatan pra tragal dilakukan untuk melakukan operasi ini dengan diseksi

sub&asia. #nkilosis sendi temporomandibular telah dihilangkan dan ditempatkan

prostesis yang terbuat dari akrilik dalam &ormat bola untuk mengisi ruang kosong

yang diciptakan oleh prosedur ini. Kondilus menjadi retak selama operasi dan

membutuhkan &iksasi lebih lanjut dengan plate titanium dan sekrup.

Selain mengeluhkan kurangnya gerakan wajah dan gangguan pendengaran pada

sisi kanan segera setelah operasi$ pasien melaporkan telah mengalami kebocoran

cerebrospinal di telinga kanan$ diterapi dengan lumbar shunt$ yang menutup secara

spontan selama satu bulan pertama. Selama pemeriksaan &isik pasien menunjukkan

kelumpuhan sara& peri&er grade '( )skala *ouse+Brackmann, sebelah kanan.-toscopy menunjukkan sendi prostetik tertutup oleh jaringan lunak yang menonjol

dan memblokir seluruh kanalis auditori eksternal. es audiometri menunjukkan

ketulian di sisi kanan dan pendengaran normal di sisi kiri. lectromyography

sebelumnya menunjukkan kerusakan total pada sara& wajah sebelah kanan tanpa

tanda+tanda reiner/asi. C scan menunjukkan kerusakan yang luas di wilayah

dasar tengkorak lateral yang melibatkan telinga tengah dan dalam serta middle

&ossa &loor.

Setelah e/aluasi yang cermat dari tulang temporal menggunakan computed

tomography resolusi tinggi$ dapat diamati situasi berikut : diskontinuitas

disepanjang tepi atas tulang temporal kanan$ yang menunjukkan area yang

menghubungkan antara lantai &ossa tengah dan lokasi pembedahan. anda+tanda

kalsi&ikasi diamati sekitar koklea kanan$ terutama dalam pergantian basal$ yang

kompatibel dengan labyrinthitis ossi&icans. #da juga bahan hiperdens yang

diproyeksikan disebelah /estibul dan o/al window yang mungkin sesuai dengan

bahan yang digunakan selama operasi atau kalsi&ikasi residual. *arus dicatat juga

bahwa ada sedikit penyempitan pada sisa dari kanalis karotis kanan )dibandingkan

dengan sisi kontralateral, yang sesuai dengan perubahan konstitusi pasien.

'ntracranial carotis angiography dibutuhkan untuk mengkon&irmasi kemungkinan

cedera iatrogenik pada arteri carotid kanan.

uba eustachius tidak berubah selama e/aluasi radiologi. 0ross calci&ication

juga diamati berdekatan dengan rantai tulang pendengaran di telinga kanankompatibel dengan timpanosklerosis.

Sebuah operasi perbaikan sara& wajah ditawarkan kepada pasien$ namun karena

kemungkinan kehilangan prostesis dalam prosedur ini$ pasien menolak operasi.

Selama tahun &ollow+up telinga kanan tetap tuli$ pembukaan mulut 2$ cm dan

kelumpuhan sara& wajah grade ''' )skala *ouse+Brackmann, sisi kanan$ dengan

beberapa sinkinesis dan spastisitas otot orolabial.

"adi setelah kesimpulan dari e/aluasi klinis )pembukaan mulut 2$ cm$ tidak ada

rasa sakit, dan mempertimbangkan keputusan pasien$ dokter memutuskan hanya

melakukan &ollow+up klinis tanpa penggantian prostesis atau pendekatan bedah

lainnya dari ankilosis sendi temporomandibular.

b. 3iskusi



3alam literatur medis ada beberapa statistik tentang komplikasi dari operasi

#!$ dengan deskripsi berkisar antara 1 sampai 25.

!" memiliki hubungan dekat dengan dasar tengkorak lateral dan struktur di

daerah ini. elinga tengah dan tulang+tulangnya$ telinga bagian dalam dan

komponen sensorineuralnya$ sara& wajah dan arteri karotid di jalur

intratemporalnya termasuk dalam elemen yang paling berisiko dalam prosedur bedah !". %engetahuan anatomi telah menunjukkan hubungan embriologis yang

dekat$ hubungan anatomi dan &ungsional antara !" dan telinga tengah. !"

stratum superior melekat pada posterior tulang rawan meatus auditori$ &ascia

kelenjar parotis dan tulang meatus auditori dengan /ariasi anatomi. Sebagai

tambahan$ perlekatan superior kapsul dibatasi dengan tulang temporal.

3alam literatur medis$ komplikasi tulang ekstratemporal dilaporkan dalam

operasi !" seperti abses cer/icomediastinal$ pneumomediastinum$ em&isema

subkutan dan &istula parotis. 3i antara potensi risiko terbesar dari prosedur ini$

komplikasi lesi /askular di temporal super&isial$ arteri ma6illary internal dan arteri

meningeal media mungkin serius atau bahkan &atal.

Semakin diterima bahwa pengobatan terbaik untuk penggantian ankilosis sendiadalah dengan prostetik total $ dengan kedua komponen$ cabang dan &ossa. 7amun$

isu ini masih dalam pembahasan dan masih tidak ada bukti yang menunjukkan apa

yang merupakan pilihan terbaik.

Berbagai teknik telah dikutip dari literatur untuk pengobatan patologi ini$ seperti

artroplasti sederhana$ penempatan dan rekonstruksi sendi dengan bahan alloplastic

atau autogenous. Berbagai teknik yang digunakan selama bertahun+tahun$

menunjukkan betapa sulitnya untuk menemukan metode yang memuaskan untuk

rekonstruksi !". Biasanya jenis operasi dan bahan yang digunakan ber/ariasi dari

satu negara dengan negara lain$ namun tujuannya sama.

Bahkan inter/ensi yang kurang in/asi& seperti artroskopi !" dapat

menyebabkan keterlibatan telinga. 7amun meskipun komplikasi serupa telah

dijelaskan$ situasi dengan kebocoran cairan serebrospinal$ kelumpuhan sara& wajah

dan gangguan pendengaran yang mendalam tidak ditemukan dalam literatur. 8esi

sekunder yang luas pada operasi dalam kasus ini menunjukkan diseksi anatomi

dilakukan tanpa re&erensi.

Setelah operasi reduksi untuk &raktur condylar$ 8im melaporkan adanya kawat

Kirschner di &ossa tengah. !engingat hubungan anatomi$ pada ankilosis diseksi

hati+hati dan penggunaan bor diperlukan karena batas duramater dan otak yang

tidak jelas.

!enurut 9u$ penggunaan panduan na/igasi dibantu komputer memungkinkan

eksisi aman dari pembentukan tulang baru yang luas dalam kompleks anatomidasar tengkorak dalam kasus+kasus ankilosis !". eseksi dengan panduan

na/igasi dari tulang yang mengalami ankilosis dianjurkan dalam jenis operasi ini

untuk mengurangi potensi risiko dari prosedur. 3ampak estetika$ &ungsional dan

psikologis dari kelumpuhan sara& wajah bisa menyebabkan ketidakmampuan$

bahkan lebih daripada yang disebabkan oleh ankilosis. 3alam prosedur ini$ resiko

kerusakan dari bagian ekstratemporal sara& wajah lebih tinggi daripada bagian

kanalis ;allopi yang memiliki lokasi yang konstan dan lebih mudah diidenti&ikasi.

3alam situasi ekstrim$ sebagai tindakan pre/enti& yang tepat$ disarankan

mengidenti&ikasi jalannya sara& wajah di telinga tengah ke parotis.

0angguan pendengaran sensorineural dibuktikan sebagai akibat dari kehancuran

pergantian koklea basal dalam prosedur ini. !enurut pendapat kami$ tidak ada pembenaran untuk luka dari kapsul otic seperti ini. %engetahuan yang dalam dan



komprehensi& mengenai struktur ini$ pendekatan bedah$ &isiologi dan patologi

diperlukan untuk memperoleh hasil pengobatan yang memuaskan dan semua

dokter dari berbagai spesialisasi yang terlibat dalam perawatan pasien harus

menyadari kondisi akut ini.

ekonstruksi !"$ yang tetap menjadi tantangan utama dalam bedah kepala dan

leher$ dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai teknik dengan bahanautogenous atau alloplastic.

!enurut brahimi$tidak ada gold standart yang ditetapkan untuk operasi ini$ dan

hasil rekonstruksi ramus+kondilus dengan gangguan osteogenesis menunjukkan

bahwa ini bisa menjadi teknik standar pada pasien tertentu. !eskipun hasil

penelitian menunjukkan hasil yang kurang dapat diprediksi$ costochondral gra&ting

merupakan metode pilihan pada anak+anak. !enurut 8o/eless hasil &ungsional dan

pengurangan nyeri pada pasien dengan ankilosis !" yang diobati dengan

menggunakan prostetik total atau gap artroplasti akan sama. *asil &ungsional yang

baik dari rekonstruksi prostetik mencerminkan kemajuan yang dibuat dalam bahan

dan teknik bedah. !eskipun penggunaan pelat rekonstruksi dengan logam kondilus

terisolasi di &ossa glenoid dengan disc alami menunjukkan stabilitas pada destruksi!" yang disebabkan oleh tumor atau trauma$ dianjurkan penggunaan total

prostesis )&ossa 0lenoid dan kondilus, untuk rekonstruksi !" alloplastic$ dalam

kasus+kasus ankilosis serta pada pasien dengan penyakit degenerati& lanjut$

kerusakan condylar pasca traumatik atau beberapa operasi. Kurangnya studi yang

membandingkan hasil &ungsional jangka panjang dari berbagai jenis prostesis yang

tersedia menentukan pilihan sistem yang akan digunakan untuk pengalaman

pribadi masing+masing ahli bedah.

2. ecurrent bilateral !" dislocation in a 2<+month+old child: # rare case presentation

a. Kasus

Seorang anak usia 2< bulan dirujuk ke 3epartemen Bedah !ulut dan

!aksilo&asial 3#( )C, 3ental College and *ospital 9amuna 7agar$ *aryana$

'ndia dengan riwayat ketidakmampuan untuk menutup mulut selama 2< jam.

iwayat lengkap mengungkapkan bahwa pasien menderita trauma di daerah dagu

karena jatuh yang kemudian menyebabkan ketidakmampuan untuk menutup mulut.

%ada pemeriksaan klinis$ pasien mengungkapkan ketidakmampuan untuk

menggigit$ rahang bawah menonjol$ gigitan terbuka anterior dan meneteskan air

liur. %asien tidak mampu berbicara$ minum atau makan dengan benar. =ntuk

mengkon&irmasi pemeriksaan klinis dan untuk menyingkirkan &raktur mandibula$

dilakukan pemeriksaan radiogra&i. Karena anak tidak kooperati&$ tidak dapat

diperoleh orthopantomogram dan 0 *iS%3 C scan dilakukan dimana seritipis 1>1mm diambil dari dasar tengkorak ke batas bawah mandibula. Scan

mengungkapkan bahwa kedua &ossa rahang bawah kosong sebab kepala condylar

mengalami anterior displaced. idak ada bukti &raktur mandibula.

#nak tersebut segera dikonsultasikan pada bagian pediatrik. 3islokasi ditangani

secara manual dengan sedasi ringan dengan melakukan tekanan lembut ke bawah

di posterior bawah al/eolus dan ke atas pada dagu. *asil memuaskan dicapai

dengan kembalinya oklusi normal anak dan mobilitas rahang bawah. Kemudian

perban dililitkan disekeliling dagu dan /erte6 untuk membatasi pembukaan rahang

lebar. %asien disarankan diet lembut dan membatasi pembukaan mulut$ kemudian

pasien dipulangkan. %emeriksaan rutin dilakukan selama 1 bulan dan hasilnya

normal.



Setelah ? bulan$ pasien kembali lagi dengan masalah yang sama yaitu

ketidakmampuan untuk menutup mulut yang terjadi akibat pembukaan mulut lebar

untuk pemeriksaan ulkus oral oleh seorang praktisi lokal. 3islokasi tersebut

ditangani kembali secara manual di bawah sedasi. =ntuk kenyamanan anak$

dipasangkan cer/ical colar selama 2 minggu. %asien berada di bawah pengamatan

teratur selama 1 tahun dan tidak ada laporan mengenai episode lebih lanjut.

b. 3iskusi

3islokasi mengacu pada perpindahan kondilus keluar &ossa glenoid$ yaitu ketika

kondilus bergerak ke posisi anterior ke tonjolan artikulasi )open lock, dan tidak

dapat kembali secara /olunter. !ungkin rekuren$ lama atau kronis. 3islokasi

rekuren diidenti&ikasi oleh episode open lock yang berlangsung untuk jangka

waktu pendek sebelum reduksi$ sedangkan dislokasi lama terjadi ketika kondilus

tetap tersangkut di anterior dari tonjolan artikulasi dalam jangka waktu lebih dari ?

minggu. 3islokasi kronis dan habitual mengacu pada dislokasi berulang dan

reduksi$ yang biasanya merupakan ekspresi dari gangguan motor pusat seperti

dyskinesis oro&acial. 'nsiden dislokasi tertinggi pada wanita muda usia 21+?<tahun$ tetapi sangat jarang terjadi pada bayi. 3islokasi akut dapat disebabkan

cedera o/erekstensi seperti saat pembukaan mulut lebar dalam ekstraksi atau

perawatan gigi$ intubasi dengan anestesi umum$ trauma ekstrinsik dan lain+lain.

%resentasi kasus dislokasi akut termasuk anterior open bite$ protrusi mandibula dan

kesulitan dalam berbicara dan makan. %enilaian radiogra&i mungkin jarang

diperlukan untuk e/aluasi hipermobilitas sebab kekosongan preauricular dan tanda

serta gejala khas dapat digunakan sebagai dasar diagnosa. api dalam kasus trauma

ekstrinsik$ radiogra&i atau C scan harus selalu dilakukan untuk menyingkirkan

&raktur tulang wajah$ seperti yang dilakukan dalam kasus ini.

3islokasi akut paling sering disebabkan oleh kombinasi dari hiperekstensi !"

dan tidak sinkronnya &ungsi otot. *iperekstensi sendi mungkin disebabkan oleh

menguap$ muntah$ berteriak$ tertawa atau selama kejang epilepsi. Kontraksi otot

yang tidak sinkron akibat perubahan kontraksi yang normal dari otot protractor dan

ele/ator mandibula. Setelah terbentuk$ dislokasi diikuti oleh spasme dari otot

kunyah yang menyakitkan dan dikelola oleh re&leks sara&. "ika kepala condylar

tergelincir dari tonjolan artikular dan terdapat di anterior tonjolan$ berarti tonjolan

artikular mempunyai ukuran yang cukup untuk mempertahankan dislokasi. 7amun$

dalam kasus bayi$ tonjolan artikular kurang berkembang dan &ossa glenoid hampir

datar$ maka mengurangi kemungkinan dislokasi. api dalam kasus yang disajikan

di sini$ tonjolan artikular terbentuk dengan baik karena dislokasi terjadi untuk

pertama kalinya akibat trauma ekstrinsik karena jatuh dan terulang pada pembukaan mulut lebar setelah ? bulan. -leh karena itu$ harus selalu diingat

bahwa dislokasi berulang juga dapat terjadi pada bayi$ meskipun kasus seperti ini

belum dilaporkan dalam literatur.

%emeriksaan radiogra&i serial 1< pasien dari kelompok umur yang sama

menunjukkan bahwa tonjolan artikular dari pasien ini terbentuk lebih baik$

sehingga tidak hanya menyebabkan dislokasi yang bertahan tetapi juga episode

kedua dislokasi setelah ? bulan. !anajemen ditujukan untuk reduksi kondilus

kembali ke posisi normal. =ntuk reduksi manual sedasi ringan dan relaksasi otot

dibutuhkan. 'ni dilakukan untuk meringankan spasme otot. %asien dibuat duduk

nyaman di kursi gigi dengan operator di depan. !andibula dipegang dengan kedua

tangan sambil menerapkan tekanan ke bawah pada gigi molar dengan ibu jari dantekanan ke atas pada dagu dengan jari untuk melepaskan mandibula. Setelah



reduksi untuk membatasi gerakan mandibula$ perban dililitkan di kepala atau dapat

dilakukan &iksasi maksilomandibula. =ntuk kenyamanan bayi dapat dipasang

cer/ical collar. %ada kasus ini orang tua pasien telah diberikan instruksi yang tepat

untuk membatasi pembukaan mulut anak dan menghindari pembukaan lebar

sampai setidaknya usia 12+1? tahun. %asien diawasi dengan melakukan &ollow up

dan jika masalah terus berlanjut koreksi bedah mungkin diperlukan pada tahapselanjutnya ketika !" telah mencapai bentuk dan &ungsi yang lengkap.

?. he rauma #ssociated with !"# and Surgical !ethods o& emporomandibular

"oint #nkylosis

a. Kasus

Seorang pria usia ? tahun. %asien jatuh dari pohon dengan dagu memukul

tanah saat usia @ tahun$ mengakibtan &raktur condylar. 3i daerah pedesaan$ orang

tidak memiliki kesadaran yang cukup untuk periksa ke dokter$ jadi tidak diketahui

tentang pengobatan yang dilakukan pada waktu itu. Setelah trauma$ ia mulai

mengalami kesulitan untuk dapat membuka mulutnya$ dari 2 mm sampai

keterbatasan total membuka mulut selama 2 tahun. Sekarang pasien datang kedokter karena tidak bisa membuka mulutnya selama 24 tahun. %asien didiagnosis

dengan ankilosis sendi temporomandiblular$ dengan de&ormitas rahang atas$

asimetri wajah$ micrognathia$ maloklusi$ pembatasan lengkap pembukaan mulut

dan kebersihan mulut yang buruk. C scan menunjukkan sendi temporomandibular

kiri benar+benar hilang oleh massa ankylotic tulang yang tumbuh antara ramus

mandibula dan dasar tengkorak. Sisi kanan kepala dari prosesus condylar terlihat

tetapi mengalami kerusakan signi&ikan dengan adhesi &ibrosa yang tidak

memungkinkan gerakan dari sendi temporomandibular. 3okter merencanakan

insisi preauricular untuk mengekspos keseluruhan ankilosis dan menghindari

kerusakan sara& wajah. %rotokol operasi untuk ankilosis sendi temporomandibular

kiri mensyaratkan reseksi massa ankylotic$ artroplasti$ trans&er jaringan

interpositional untuk !" dengan &lap &asia temporalis$ !" kanan dilakukan

pelepasan jaringan &ibrosa dan reseksi sebagian kepala condylar. Setelah operasi ia

bisa membuka mulut sampai 2 mm.

b. 3iskusi

#nkilosis sendi temporomandibular merupakan gabungan intracapsular dari

kondilus dan permukaan artikular temporal yang membatasi gerakan mandibula$

termasuk adesi &ibrosa atau &usi tulang antara kondilus$ disc$ &ossa glenoid$ dan

tonjolan artikular. %enyebab utamanya termasuk trauma dan in&eksi. 3alam hal ini$

pasien mengalami trauma yang menyebabkan &raktur mandibula dan tidak ditangani dengan baik$ sehingga berkembang menjadi ankilosis sendi

temporomandibular. 'ni bisa menjadi kondisi serius dan menimbulkan keterbatasan

yang mengarah ke kesulitan dalam pengunyahan$ menelan$ estetika dan kebersihan

mulut. erapi ankilosis !" dihadapkan pada tantangan yang signi&ikan karena

kesulitan teknis dan tingginya insiden kekambuhan. erapi ini melibatkan

ortodontis dan ahli bedah mulut dan maksilo&asial. Sawhney )1@A, membagi

ankilosis !" menjadi 4 jenis: ipe ': Kepala prosesus condylar terlihat tetapi

cacat dengan &ibroadesi yang membuat gerakan !" tidak memungkinkan ipe '':

Konsolidasi kepala prosesus condylar yang cacat dan permukaan artikular

kebanyakan terjadi di tepi dan di anterior serta bagian posterior dari struktur$ dan

bagian medial dari permukaan kepala condylar tetap tidak rusak ipe ''': !asaankylotic melibatkan ramus mandibula dan ygomatic arch sebuah atro&i dan



&ragmen yang berpindah dari bagian anterior kepala condylar di lokasi medial ipe

'(: !" benar+benar hilang oleh massa tulang ankylotic yang tumbuh antara ramus

mandibula dan dasar tengkorak. !enurut klasi&ikasi #nkylosis !" yang

diusulkan oleh Sawhney$ protokol pengobatan untuk ipe ' ankylosis adalah

melepaskan jaringan &ibrosa atau reseksi kepala condylar dengan costochondral

gra&t )CC0, dan &lap myo&ascial temporalis )!;,. =ntuk ipe '' ankilosis$ &usitulang lateral direseksi sedangkan &ragmen utuh sisa condilus yang berpindah ke

medial tetap tidak rusak. -perasi itu bernama D8ateral #rtroplastiD )8#%,. !;

atau masseter muscle &lap )!!;, digunakan sebagai penghalang dalam

kesenjangan lateralis antara &ossa sendi temporomandibular dan tonggak ramus

mandibula. "ika &ragmen medial condylar terlalu kecil untuk menanggung beban$

maka &ragmen tersebut direseksi dengan massa tulang. Sendi tersebut dibangun

kembali dengan CC0 dan !; atau !!;. =ntuk ype ''' dan '($ &usi tulang

benar+benar dihilangkan dan sendi dibangun kembali dengan CC0 dan !; atau

!!;. #utogenous bone gra&t termasuk non+/askular dan /askuler gra&t$ berbagai

autogenous bone gra&t non+/ascularisasi dari tulang tibia atau cla/ikula$ sendi

sternokla/ikularis$ iliaka crest$ tulang metatarsal atau artikulasimetatarsophalangeal yang digunakan$ autogenous /ascular gra&t dipanen dari

tulang rusuk$ krista iliaka atau tulang tibia. Sumber daya lain untuk merekonstruksi

!" adalah penggunaan prostesis alloplastic penggantian sendi. Berkat

pengembangan teknologi dan bahan$ pencitraan rinci seperti computed tomogra&i

?3 dan penyusunan model stereolithographic memungkinkan pembangunan

sebuah prostesis indi/idu untuk setiap pasien. !enurut pendekatan klasik$ jaringan

autogenous harus digunakan dalam terapi gangguan perkembangan dan &ungsional

yang menyertai ankilosis !" pada anak+anak. Secara teoritis$ autogenous gra&t

harus tumbuh bersama dengan pasien. 7amun dalam prakteknya$ kinerja pasca

operasi gra&t melibatkan &enomena yang tidak diinginkan seperti resorpsi$

pertumbuhan berlebih tak terduga$ asimetri sekunder dan bahkan kembali ankilosis.

Sebuah pengobatan dengan prostesis !" harus dipertimbangkan dalam kasus

kelainan anatomi dan &ungsional serius pada !"$ kegagalan terapi sebelumnya

yang dilakukan dengan menggunakan &ree bone gra&t$ ankilosis rekuren$ atau

pertumbuhan berlebih tak terduga. !eskipun rekonstruksi !" dengan C#3>C#!

yang disesuaikan dengan indi/idu tampaknya sangat mahal$ biaya jangka panjang

secara keseluruhan sama atau kurang dari rekonstruksi !" autogenous. Setelah

itu$ e&ek pengobatan jangka panjang terus diamati.

Kasus Temporomandibular Disorder

Documents

Transcript of Kasus Temporomandibular Disorder