DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMOJalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086

Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Nomor : 1036/SK-II/XI/2015 Jakarta, 9 November 2015Perihal : Visum et repertum mayat Bayi Mr.XLampiran : -

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMYang bertanda tangan di bawah ini, dr. Eiffel, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Metropolitan Jakarta Utara tertanggal delapan bulan November tahun dua ribu lima belas, Nomor Surat: B/109/VER/XI/Spdm, maka pada tanggal sembilan bulan November tahun dua ribu lima belas, pukul tiga belas lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan bedah mayat, atas mayat dengan keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------------------Nama : Bayi Mr.X.-----------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------------Umur : 0 tahun.---------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR----------------------------------------------------------------------------------1. Label tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------2. Mayat terbungkus dengan:-----------------------------------------------------------------------------

a.Tiga buah kantong plastik warna hitam.-------------------------------------------------------------b.Satu buah kantong plastik warna putih bertuliskan INDOMARET------------------------------c. Satu buah kantong plastik warna merah.------------------------------------------------------------

3. Perhiasan mayat: tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: tidak ada.------------------------------------------------------5. Benda yang terdapat di samping mayat: tidak ada.---------------------------------------------------

6. Kaku mayat pada seluruh tubuh, mudah dilawan. Lebam mayat pada dada, kepala sisi kiri dan betis depan bewarna merah keunguan,tidak hilang pada penekanan.------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, berbangsa Indonesia,ras Mongoloid berumur kurang lebih nol tahun, warna kulit kuning langsat, gizi tidak dapat dinilai, memiliki panjang tubuh empat puluh tujuh sentimeter, berat dua ribu tiga ratus dua puluh gram.-----------------------------------------------6. Mayat memiliki identitas khusus sebagai berikut: tidak ada.----------------------------------------7. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang satu milimeter.-----------------------

Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang nol koma dua sentimeter.----------------- Bulu mata tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------

Mata kanan dan kiri………..…………………………..

Lanjutan visum et repertum nomor : 1036/SK-II/XI/2015Halaman ke 2 dari 5 halaman

8. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup.------------------------------------------------------------Pada mata kanan maupun kiri, selaput bening mata jernih.------------------------------------------Teleng mata bulat kiri dan kanan diameter 10 milimeter.-------------------------------------------Warna tirai mata coklat.----------------------------------------------------------------------------------Selaput bola mata tampak pelebaran pembuluh darah.-----------------------------------------------Selaput kelopak mata tampak pelebaran pembuluh darah.------------------------------------------

9. Hidung sedang. Telinga berbentuk oval. Mulut tertutup dan lidah tidak terjulur/tergigit.------10. Gigi geligi tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------11. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa. Dari lubang hidung tidak keluar apa-apa. Dari

lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar apa-apa. Dari lubang kemaluan dan lubang pelepas tidak keluar apapun .----------------------------------------------------------------------------

12. Pada antropometri :----------------------------------------------------------------------------------------- Panjang kepala-tumit : 47

cm.--------------------------------------------------------------- Panjang kepala-tungging : 29 cm.--------------------------------------------------------------- Lingkar kepala : 32 cm.--------------------------------------------------------------- Lingkar dada : 29 cm.--------------------------------------------------------------- Lingkar perut : 24 cm.--------------------------------------------------------------

13. Tanda- tanda maturasi:------------------------------------------------------------------------------------- Cuping telinga cepat kembali jika

dilipat.----------------------------------------------------------- Kuku jari tangan dan kaki melebihi ujung

jari.----------------------------------------------------- Garis telapak kaki memenuhi seluruh telapak

kaki.------------------------------------------------ Pada lengan atas kanan dan kiri serta lipat paha terdapat rambut

halus.-----------------------14. Tanda-tanda perawatan ;----------------------------------------------------------------------------------

- Tali pusat terpotong dengan tepi rata, sisi tali pusat yang menempel pada mayat sepanjang 2 cm, di bagian bawah tepi potongan tali pusat terdapat dua luka terbuka tepi rata dasar jaringan bawah kulit, masing-masing sepanjang satu sentimeter dan satu sentimeter .---------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada permukaan dada,leher,lipat ketiak, perut, lipat paha, paha terdapat lemak bayi warna putih.----------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Luka-luka:--------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada dahi sisi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di atas

sudut luar mata, terdapat memar berwarna ungu kehitaman berukuran delapan sentimeter kali enam sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------

- Pada seluruh bibir atas dan bawah, terdapat memar berwarna ungu kemerahan.-------------

16. Patah tulang : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------17.Lain-lain: darah tidak……………………………

Lanjutan visum et repertum nomor : 1036/SK-II/XI/2015

Halaman ke 3 dari 5 halaman

17. Lain-lain : darah tidak berhasil diambil.----------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN DALAM:---------------------------------------------------------------------------------

18. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, pada daerah dada setebal dua milimeter dan pada daerah perut setebal dua koma empat milimeter. Otot – otot berwarna coklat kemerahan, cukup tebal. Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ke empat, sekat rongga badan kiri setinggi sela iga ke lima. Tulang dada utuh, iga–iga utuh. Rongga dada kanan cairan encer bewarna merah kehitaman sebanyak lima mililiter, sebelah kiri terdapat cairan encer bewarna merah kehitaman sebanyak empat mililiter.Kandung jantung tampak seluruhnya jari di antara paru, berisi cairan encer bewarna merah kehitaman sebanyak delapan mililiter.---------------------------------------------------------------

19. Pada jaringan ikat bawah kulit daerah leher,otot leher tidak terdapat resapan darah.----------20. Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan, mengkilat. Otot dinding perut

berwarna coklat kemerahan. Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan encer berwarna merah kehitaman.---------------------------------------------------------------------------------------

21.Lidah berwarna coklat, penampang berwarna coklat. Tulang lidah utuh. Rawan gondok utuh. Rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna merah kecoklatan,perabaan kenyal. Kelenjar kacangan berwarna coklat kemerahan berat dua belas koma tiga puluh delapan gram. Kerongkongan berisi lendir berwarna kelabu kemerahan dengan selaput lendir kelabu kecoklatan. Batang tenggorok berisi lendir berwarna merah kecoklatan.Selaput lendir batang tenggorok berwarna kelabu kecoklatan.------------------------------------------------------------------22.Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat kemerahan, perabaan kenyal. Ukuran lingkaran katub serambi kanan dua sentimeter, kiri dua sentimeter, pembuluh nadi paru satu sentimeter, dan batang nadi satu sentimeter. Tebal otot bilik kanan nol koma tiga sentimeter dan kiri nol koma tiga sentimeter. Pembuluh nadi jantung teraba tidak menebal dan mengeras. Sekat jantung berwarna coklat homogen. Berat jantung sebelas gram.-----------------23.Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna merah kecoklatan, perabaan kenyal, dan pada permukaan tampak gambaram mozaik, penampang berwarna ungu kemerahan, pada pemijatan keluar cairan encer berwarna merah kehitaman, berat paru kanan seratus enam puluh tiga koma tujuh gram.Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna coklat keunguan,,perabaan kenyal dan pada permukaan tampak gambaran mozaik, penampang berwarna ungu kemerahan, pada pemijatan keluar cairan encer berwarna merah kehitaman, berat paru kiri seratus sepuluh gram.---------------

23. Limpa berwarna ungu kemerahan, permukaan licin, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu kehitaman, gambaran limpa tidak jelas, dan pada pengikisan jaringan terikut, berat limpa tujuh koma delapan gram.-------------------------------------------------------------------------------------24. Hati berwarna ungu kemerahan, permukaan rata licin, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu kemerahan, gambaran hati jelas, berat hati delapan puluh gram.-------

25.Kelenjar empedu berisi lendir………....………………..

Lanjutan visum et repertum nomor : 1036/SK-II/XI/2015

Halaman ke 4 dari 5 halaman

25. Kelenjar empedu berisi lendir berwarna coklat kekuningan, selaput lendir kelabu, saluran empedu tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------------------------------

26. Kelenjar liur perut berwarna coklat kemerahan, permukaan berbaga–baga, perabaan kenyal, penampang berwarna coklat kemerahan, gambaran kelenjar jelas, berat nol koma delapan gram.-------------------------------------------------------------------------------------------

27. Lambung berisi lender bewarna kelabu. Selaput lendir berwarna kelabu.Usus halus berisi lendir berwarna kelabu dengan selaput lendir berwarna kelabu. Usus besar berisi tahi berwarna hitam , selaput lendir berwarna kelabu kehitaman.------------------------------------

28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dengan warna coklat, penampang berlapis. Berat tidak ditimbang. Kelenjar anak ginjal kiri seperti bulan sabit dengan warna coklat, penampang berlapis. Berat tidak ditimbang.----------------------------------------------

29. Ginjal kanan simpai lemaknya tipis dengan simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal berbenjol-benjol warna ginjal ungu kemerahan, penampang berwarna ungu kemerahan, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat sebelas koma empat gram. Ginjal kiri simpai lemaknya tipis dengan simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna ungu kemerahan, penampang berwarna ungu kemerahan, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat sebelas koma empat gram.-----------------------------------------

30. Kandung kemih kosong. Selaput lendir berwarna kelabu.---------------------------------------31. Pada kulit kepala bagian depan kanan di bawah terdapat resapan darah sebesar empat

sentimeter kali tiga sentimeter.Tulang tengkorak utuh. Selaput keras otak utuh. Selaput lunak otak utuh. Otak besar, otak kecil batang otak tampak pada bagian kanan berupa massa lunak bewarna merah kelabu, pada bagian kiri berupa massa lunak bewarna kelabu. Berat otak tiga ratus dua puluh gram.Bilik otak sulit dinilai.--------------------------

32. Dilakukan uji histologi forensik pada otak, jantung, paru, hati, limpa, ginjal ,lambung, usus ,kulit kepala bagian dalam, kulit bibir dan kelenjar liur perut.----------------------------

33. Lain-lain :------------------------------------------------------------------------------------------------ Panjang femur kanan adalah tujuh

sentimeter.------------------------------------------------------ Pada uji apung paru kanan

terapung.----------------------------------------------------------------Pada uji apung paru baga atas paru kanan terapung.---------------------------------------------Pada uji apung paru baga tengah kanan terapung.------------------------------------------------Pada uji apung paru baga bawah kanan terapung.------------------------------------------------

- Pada uji apung paru kiri terapung.-------------------------------------------------------------------Pada uji apung paru baga atas terapung.-----------------------------------------------------------

Pada uji apung paru baga bawah terapung.--------------------------------------------------------- Pada uji

Breslau:---------------------------------------------------------------------------------------Lambung : mengapung.-------------------------------------------------------------------------Usus halus : tidak mengapung.------------------------------------------------------------------Usus besar : tidak mengapung.------------------------------------------------------------------

Lanjutan visum et repertum nomor : 1036/SK-II/XI/2015

Halaman ke 5 dari 5 halaman

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat bayi laki-laki yang lahir hidup berusia sekitar tiga puluh enam sampai empat puluh minggu dalam kandungan, sekitar dua jam di luar kandungan ini, ditemukan memar pada dahi akibat kekerasan tumpul, selanjutnya tidak ditemukan tanda perawatan, resapan darah pada kulit kepala bagian dalam, pendarahan di bawah selaput lunak otak, cairan encer kemerahan dalam kandung jantung dan rongga dada.Sebab mati bayi ini adalah akibat kekerasan tumpul pada kepala yang akan ditentukan setelah pemeriksaan histopatologi selesai.-------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. Eiffel NIP: 112014090