Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

BAGIAN I. ASSESMENT GIZIA. Anamnesis 1. Identitas PasienNama : Tn.S No RM : 01439348

Umur : 56 tahunRuang : Bougenville 4/2

Sex : Laki-LakiTgl Masuk : 29 September 2013

Pekerjaan : PetaniTgl Kasus : 02 Oktober 2013

Pendidikan : SDAlamat : Barepan, Klaten

Agama : IslamDiagnosis medis : Obs Hematemesis Melena susp Rupture Varises Esofagus pada Cirrhosis Hepatitis Child B, Hepatitis B

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan UtamaMuntah darah dan BAB Hitam

Riwayat Penyakit Sekarang1 HSMRS pasien mengeluh muntah darah (+) 3x@1 gelas belimbing, BAB hitam 1x (+), demam (-), lemas (+)

HMRS : sulit menelan (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

Hepatitis B sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit KeluargaKakak kandung meninggal karena penyakit liver

3. Berkaitan Dengan Riwayat GiziData Sosio ekonomiJumlah anggota keluarga : 4 orang Suku : Jawa

Aktifitas fisikJumlah jam tidur : 6-8 jam. Jumlah jam kerja + 12 jam

Alergi makananTidak ada alergi makanan

Masalah gastrointestinalMual (+), muntah (+), diare (+), anoreksia (+)

Penyakit kronikHepatitis B

Kesehatan mulutSulit menelan (+), gigi lengkap (+)

Pengobatan-

Perubahan berat badanBerkurang 2 kg lamanya 1 bulan terakhir dan tidak disengaja

Mempersiapkan makananMakanan dipersiapkan oleh istri

Riwayat / pola makanPasien biasa makan teratur 3x/hari, makan selingan 3xMakanan pokok : nasi 3x/hari @ 200 g

Lauk hewani : ayam, telur, ikan asin (goreng) (2-3x/minggu) @ 1 potong (50 g)Lauk nabati : tahu dan tempe 2-3/xhari @ 25 g

Sayur : sawi, bayam, kangkung, wortel (ditumis) sehari 3x @ 50 g

Buah : pisang 2x/minggu @ 1 buah; apel 2x/bulan @ 1 buah; pepaya 1x/minggu @ 1 potong; jeruk 1x/minggu @ 1 buah Minuman : air putih 6 gelas/hari, teh manis 1x/hari @ 1 gelasSejak sakit pasien menghindari makanan berkolesterol tinggi.

B. AntropometriBBTBLLA

47 kg155 cm27 cm

C. Pemeriksaan BiokimiaPemeriksaan urin/darahNilai NormalAwal Masuk RSKeterangan

HGB12-16 g/dL6,2

Alb3,5-5 g/dL3,41

BUN7-20 mg/dL32,5

SGOT 15-46 U/L24,5

SGPT 11-66 U/L16

Cholesterol Total2,50-8,60 mg/dL4,8

Cholin Esterase5,9 12,2 U/mL4,8

Protein Total6,3-8,2 g/dL6,25

T Bil0,1 1 g/dL0,36

D Bil0 0,250,1

D. Pemeriksaan Fisik dan Klinis1. Keadaan umum : sedang, compos mentis, lemah, mual, anemis

2. Vital SignJenis PemeriksaanNilai NormalAwal Maswuk RSAwal Kasus

Tekanan Darah (mmHg)120/80130/80110/70

Nadi (x/menit)80-1008464

Respirasi (x/menit)20-402020

Suhu 36-37AfebrisAfebris

3. Kepala/abdomen/extremitas, dll:

Kepala : CA +/+, SI -/-

N Leher : suprax mn+vb

Pulmo : 24 jam, cardiomegali (+)

Abdomen : NTE (+)

E. E. Asupan Zat GiziHasil recall 24 jam diet : RS

Tanggal : 1 Oktober 2013

Diet RS : Zonde DHImplementasiEnergi (Kcal)Protein (g)Lemak (g)KH (g)

Asupan oral11406,662,35281,84

Standar RS139735,7440,05228,5

% Asupan

F. F. Pemeriksaan PenunjangEKG : SR HR 90x/menit

Rothory : pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal

Endoscopy : 23 Maret 2007

Esofagus : tampak VE grade 3 dengan RCS (+) dengan ancaman perdarahan segar

Gaster : mukosa tampak sembab dan multiple erosi dengan GK ++

Duodenum : mukosa bulbus dan pars asenden dan desenden (N), tak Nampak ulkus

Kesimpulan : VE, gastritis sesuai dengan gastropathy dan hipertensi porta

G. G. Terapi MedisJenis ObatFungsiInteraksi dengan zat giziSolusi

Collistin 3xII tab

Lactulac syr 3xCI

Lavemen

Taxegram 1g/12 jam

Cafotaxim 1g/12 jam

Vit K 1A/8 jam

NaCl 0,9%

1