Case Report Pansitopenia susp Multiple Myeloma

Slide 1

CASE REPORTSEORANG WANITA 38 TAHUN DENGAN PANSITOPENIA suspek MULTIPEL MIELOMAKHARIMA SARI DELIAJ510155086

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KARANGANYARFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh BAB cair terus menerus setiap setelah makan. Keluhan sudah dirasakan sejak 4 hari yang lalu, darah (-) lendir (-) warna kuning. Keluhan disertai lemas, mual dan muntah setiap kali makan, darah (-). BAK lancar, biasa, tidak sakit. Nyeri ulu hati (-), demam (-), pusing (-). Diare dirasakan sangat mengganggu sehingga pasien memeriksakan diri ke klinik GH, pasien dirawat di klinik GH dengan BAB cair selama 3 hari tanpa perbaikan. Setelah dilakukan pemeriksaan darah rutin didapatkan kadar hb 2,7 sehingga dirujuk ke RSUD Karanganyar.

Pasien juga mengeluhkan dalam sebulan ini nafsu makan menurun, badan lemas, dada berdebar-debar, mudah sesak jika berjalan jauh, berat badan menurun, dan nyeri punggung. Pasien juga mengeluhkan pada bulan sebelumnya pasien mengalami 2 kali menstruasi dalam sebulan dengan darah yang keluar cukup banyak dimana itu baru pertama kali terjadi. Pasien pernah periksa ke dokter spesialis saraf karena nyeri punggung sekitar 1 tahun yang lalu. Oleh dokter spesialis saraf didiagnosis HNP dan curiga osteoporosis. Nyeri punggung masih dirasakan sampai sekarang dimana setiap bangun pagi pasien merasakan sakit luar biasa pada punggung dan tidak bisa berjalan untuk sementara. Pasien dirawat jalan dengan diberi obat analgesik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkalRiwayat diabetes mellitus : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat sakit jantung : disangkalRiwayat mondok : diakui (klinik GH)

Riwayat Pribadi

Riwayat merokok disangkalMinum-minuman beralkohol disangkalRiwayat konsumsi obat terlarang disangkal

Riwayat Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal.Riwayat diabetes mellitus disangkal.Riwayat asma disangkal.Riwayat alergi disangkal.Riwayat sakit jantung disangkal.Riwayat sakit serupa disangkal.

Riwayat KebiasaanInformasi yang diberikan oleh keluarga pasien yakni dalam sebulan terakhir aktivitas pasien menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas jika banyak beraktivitas. Pasien bekerja sebagai buruh pabrik tekstil sejak 2 tahun yang lalu sebagai operator mesin. Saat bekerja pasien tidak menggunakan APD. Keluarga juga merasakan perubahan adanya perubahan berat badan pasien dimana pasien bertambah kurus.

ANAMNESIS SISTEM

Serebrospinal: Gelisah (-), Lemah (+), Demam (-)Kardiovaskular: Akral dingin (-), sianosis (-), palpitasi (-), nyeri dada (-)Respiratorius: Batuk (-), sesak nafas (-)Genitourinarius: BAK (+) lancar, nyeri (-) darah (-)Gastrointestinal: Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), BAB Cair (+)Muskuloskeletal: Badan lemas (+), nyeri seluruh tubuh (-), atrofi otot (-)Integumentum: Pucat (-), Clubbing finger (-)Kesan : terdapat masalah pada sistem serebrospinal, gastrointestinal, dan muskuloskeletal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Lemah, tampak sakit beratKesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)Status Gizi: BMI 19,53 (normal)BB: 50TB: 160Vital Signs : TD 120/70 mmHg; Nadi: 98 x/menit; Respirasi rate: 20 x/menit; Suhu: 36,3C

Pemeriksaan Fisik

Kepala : normochepal, Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), edema palpebra (-).Leher : Leher simetris, deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar limfe (-), massa (-) pembesaran kelenjar tiroid (-)

ParuInspeksiNormothorax, dada simetris. retraksi (-/-) ketertinggalan gerak dada (-), retraksi dada (-), sela iga melebar (-), benjolan (-)PalpasiFremitus kiri kanan sama, simetris, ketinggalan gerak (-/-)PerkusiSonor +/+AuskultasiSDV +/+ Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

JantungHasil Pemeriksaan InspeksiIktus kordis tidak tampakPalpasiIktus kordis tidak teraba, tidak kuat angkatPerkusiBatas Kiri-bawah : SIC VI LMCS-atas: SIC III LPSBatas Kanan-bawah : SIC V LPD-atas : SIC III LPD AuskultasiSuara jantung S1 S2 reguler murni, HR: 98, bising sistolik (+), gallop (-)

ABDOMENInspeksi ikterik(-), sikatriks (-), dinding perut lebih rendah dari dinding dada, ascites (-), AuskultasiPeristaltik (+) normalPalpasiSupel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, defans muskular (-)PerkusiTimpani, asites (-), NKCV (-)

Ekstremitas

akral dingin edema --------

Clubbing finger (-), spoon nail (-), palmar eritem (-)

Pemeriksaan DR tanggal 9 Mei 2015 :

PemeriksaanAngkaSatuanNilai NormalHemoglobin2,7gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0Eritrosit0,89106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0Hematokrit8,2%Lk : 40 48Pr : 37 43MCV91,6Pf82 92MCH30,3Pg27 -31MCHC33,1%32 36Leukosit4,97103ul5,0 10,0Trombosit48103ul150 400Eosinofil1,5%1 3 Basofil0,5%0 1 Netrofil Batang-%2 6 Netrofil Segmen-%50 70 Limfosit30,2%20 40Monosit3,8%2 8

Pemeriksaan DR 12 Mei 2015 PemeriksaanAngkaSatuanNilai NormalHemoglobin4,6gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0Eritrosit1,55106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0Hematokrit13%Lk : 40 48Pr : 37 43MCV83,8Pf82 92MCH29,7Pg27 -31MCHC35,4%32 36Leukosit3,22103ul5,0 10,0Trombosit27103ul150 400Eosinofil5,4%1 3 Basofil0,3%0 1 Netrofil Batang-%2 6 Netrofil Segmen-%50 70 Limfosit16,3%20 40Monosit2,1%2 8 Creatinin1,5Mg/dl0,5-0,9Ureum108,9Mg/dl10-50

Pemeriksaan DR 13 Mei 2015

PemeriksaanHasil%Nilai RujukanSGOT85,3%0 46 SGPT82,3%0 42Protein Total7,5%6,6 8,7 Albumin2,4Mg/dl3,5-5,5Globulin5,10Mg/dl

Pemeriksaan DR tanggal 14 Mei 2015


Pemeriksaan DR tanggal 16 Mei 2015


Pemeriksaan DR 17 Mei 2015


Pemeriksaan DR 18 Juni 2015

PemeriksaanAngkaSatuanNilai NormalHemoglobin11,2gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0Eritrosit3,91106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0Hematokrit32%Lk : 40 48Pr : 37 43MCV81,8Pf82 92MCH28,6Pg27 -31MCHC35,0%32 36Leukosit8,95103ul5,0 10,0Trombosit27103ul150 400Eosinofil1,8%1 3 Basofil0,6%0 1 Netrofil Batang-%2 6 Netrofil Segmen-%50 70 Limfosit19,2%20 40Monosit2,4%2 8

Interpretasi :HR = 92 x/menitIrama sinus normalRitme RegulerZona transisi = V3-V4Interval PR normal (3-5 kotak kecil)Gelombang R abnormal di V5 dan V6 (>27kotak kecil)Kompleks QRS (1,5-2,5 kotak kecil)Segmen ST normalGelombang T normal

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (11 Mei 2015)EritrositDobel Populasi, hipokromik, normokromik, normositik, rouleoux formation, fragmentosit, ovalosit, eritroblast (+)LekositJumlah normal rendah, dominasi netrofil, ditemukan sel plasma (+), Atipical mononuclear sel (+)TrombositJumlah menurun, giant trombosit (+), clumping trombosit (-)KesimpulanKecurigaan keganasan gamopathy monoclonal belum dapat disingkirkan.SaranPemeriksaan BMP, Total protein, Albumin, globulin, LED, Bone screening, Protein Elektroforesis.

Hasil Pemeriksaan Aspirasi Sumsum Tulang (BMP) (15 Mei 2015)Lokasi PengambilanSips dextraSelularitasNormo-hipersellulerM/E Rasio-EritropoetikAktivitas menurun, maturasi normalGranulopoetikAktivitas menurun, maturasi normalLimfopoetikDidapatkan infiltrasi sel plasma >15% pada sumsum tulangTrombopoetikMegakariosit sulit didapatkanKesimpulanBMP menyokong kecurigaan Gamophaty Monoclonal (multiple Mieloma)Saran-

RESUME

Dari hasil autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan bahwa keluhan berupa diare, mual dan muntah, sesak jika berjalan jauh, lemas, haid 2 kali dalam sebulan, dan nyeri punggung.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak pucat dan lemas. Kesadaran compos mentis, Vital Sign, TD : 120/70 mmHg, Nadi : 98 x/menit. Respirasi 20 x/menit. Suhu : 36,3oC, CA (+/+), didapatkan bising jantung sistolik, pemeriksaan thorax, abdomen dbn. Edema ekstremitas (-/-)(-/-)Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya frekuensi HR 92x/menit, irama sinus normal, gelombang R abnormal di V5 dan V6 (>27kotak kecil).

TERAPI

Perbaiki Keadaan Umum (Suportif)Bed rest totalTransfusi PRCTransfusi TCTransfusi AlbuminInf NaCl 20 tpmInj. Rocer 1 amp / 12 jamInj. Ondansetron 1 amp/ 8 jamInj. Metilprednisolon 1/3 vial /8 jamAnemolat 3x1New Diatab 3x2 tab

Follow up9/5/15S/ pasien mengeluh lemas dan tidak nafsu makan. BAB cair, bulan ini menstruasi 2 kali.O/ TD = 120/70S = 36,3RR = 20 x/menitN = 98x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho = P/SDV (+/+) WH (-/-) RH (-/-)C =BJ I/II reguler Bising Sistolik (+)Abd = NT (-) , Peristaltik (+)Ext = akral hangat (+), edema (-)A/ GEAPansitopeni dd anemia aplastikP/ Inf NaCl 20 tpmInj Ranitidin 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamDiagit tab 3x2 tiap BABTransfusi PRC 2 kolf

11/5/2015S/ pasien masih merasa lemas, nafsu makan menurun, BAB cair (+), lendir (-) darah (-) perut terasa kram, Makan minum (+)O/ TD = 100/60S = 37,3RR = 32 x/menitN = 95x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada>dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 95, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistolik (+) Abdomen : massa (-), supel, peristaltik + normal, timpani, NT (-)Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia dgn komplikasi anemia Heart DiseasePansitopenia dd Keganasan HematologiP/ Inf NaCl 20 tpmInj Ranitidin 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamDiagit tab 3x2 tiap BABAnemolat 3x1Transfusi PRC 2 kolfInj. Ca Glukonas stlh transfusi dan Furosemid sebelum transfusi

12 Mei 2015S/ pasien masih lemas, BAB cair sering tapi sudah ada ampasnya, perut kram, makan dan minum (+)O/ TD = 120/70S = 36,3RR = 28 x/menitN = 92x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada>dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 92, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistol (+) Abdomen : distended, massa (-), peristaltik + normal, timpani, NT (-)Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia dgn komplikasi anemia Heart DiseasePansitopenia DD Gamopathy MonoclonalAzotemia DD renal failureRL 20 tpmRanitidin 1 amp/12 jamomeprazol1 gr/12 jamMP 1/3vial /8 jamVit K 1 amp/8 jamTransamin 1 amp/12jamCholescor tab 3x400mg

13/5/2015S/ pasien masih terlihat lemas, BAB cair sering tapi sudah ada ampasnya, perut kram dan keras, makan dan minum mauO/ TD = 110/70S = 37,3RR = 24 x/menitN = 98x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada>dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 98, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistol (+) Abdomen : distended, massa (-), peristaltik + lemah, timpani, NT (-)Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia Heart DiseasePansitopenia DD Gamopathy MonoclonalAzotemia DD renal failureP/ Inf NaCl 20 tpmInj Rocer 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamDiagit tab 3x2 tiap BABAnemolat 3x1Inj. Metilprednisolon 1/3 gr/8 jamSulcolon 3x1

14/5/2015S/ pasien masih terlihat lemas, pusing, perut dirasa membesar, sakit, panas dan kembung, mual (+), setelah makan langsung BAB cair sudah 10x,perut kram dan keras, makan dan minum mauO/ TD = 150/90S = 37,5RR = 22 x/menitN = 100x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada=dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 100, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistol (+) Abdomen : distended, massa (-), peristaltik + lemah, timpani, NT (-)Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia dgn komplikasi anemia Heart DiseasePansitopenia DD keganasan hematologi (Gamopathy Monoclonal)Azotemia DD renal failureP/ Inf NaCl 20 tpmInj Rocer 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamAnemolat 3x1Inj. Metilprednisolon 1/3 gr/8 jamSulcolon 3x1Transfusi PRC 2 kolfInj Cefoperason 1gr/12 jamNew Diatab 3x2 tab

15/5/2015S/ pasien masih terlihat lemas, pusing, perut besar, sakit, panas dan kembung, mual, setelah makan langsung BAB,perut kram dan keras, makan dan minum mauO/ TD = 130/70S = 36,5RR = 20 x/menitN = 92x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada=dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 92, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistol (+) Abdomen : distended, massa (-), peristaltik + lemah, timpani, NT (-)Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia Heart DiseasePansitopenia DD Gamopathy MonoclonalAzotemia DD renal failurePukul 20.25S/ Pasien mengeluh BAB darah segar 2 kali, dan masih mengalir.P/ Inf NaCl 20 tpmInj Rocer 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamAnemolat 3x1Inj. Metilprednisolon 1/3 gr/8 jamSulcolon 3x1Transfusi PRC 2 kolfInj Cefoperason 1gr/12 jamNew Diatab 3x2tab

Advice dr. Utami Inj. Asam Traneksamat 1A/12 jamInj. Chrome 1A/8 jamInj. Vit /8 jamTransfusi TCANTRI ICU

16/5/2015S/ pasien masih terlihat lemas, pusing, BAB darah hitam 50cc, perut besar, sakit, panas dan kembung, mual (+), setelah makan langsung BAB, perut sakit, makan dan minum mauO/ TD = 140/100S = 37,5RR = 22 x/menitN = 96x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada=dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 96, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistol (+) Abdomen : distended, massa (-), peristaltik + lemah, timpani, NT (+) di seluruh lapang perutEkstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia dgn komplikasi Anemia Heart DiseasePansitopenia DD keganasan hematologi (Gamopathy Monoclonal)Azotemia DD renal failureP/ Inf NaCl 20 tpmInj Rocer 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamInj. Metilprednisolon 1/3 gr/8 jamInj. Asam Traneksamat 1A/12 jamInj. Chrome 1A/8 jamInj. Vit /8 jamAnemolat 3x1Sulcolon 3x1Inj Cefoperason 1gr/12 jamNew Diatab 3x2 tabTransfusi TC 4 kolf

ICU

17/5/2015S/ pasien masih terlihat lemas, pusing, BAB darah hitam 4 kali, perut besar, sakit, panas dan kembung, mual (+), setelah makan langsung BAB, perut sakit, makan dan minum mauO/ TD = 140/100S = 37,5RR = 22 x/menitN = 96x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada=dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 96, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistol (+) Abdomen : distended, massa (-), peristaltik + lemah, timpani, NT (-)Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia dgn komplikasi Anemia Heart DiseasePansitopenia DD keganasan hematologi (Gamopathy Monoclonal)Azotemia DD renal failureP/ Inf NaCl 20 tpmInj Rocer 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamInj. Metilprednisolon 1/3 gr/8 jamInj. Asam Traneksamat 1A/12 jamInj. Chrome 1A/8 jamInj. Vit /8 jamAnemolat 3x1Sulcolon 3x1Inj Cefoperason 1gr/12 jamNew Diatab 3x2 tabTransfusi PRC 2 kolf dan TC 4 kolf

ICU

18/5/2015S/ pasien masih terlihat lemas, pusing, BAB hitam 2 kali, perut besar, sakit, panas dan kembung, mual (+),, perut sakit, makan dan minum mau,mu/mun (-/-)O/ TD = 167/94S = 37,2RR = 22 x/menitN = 97x/menitK/L = CA (+/+) SI (-/-) PKGB (-/-)Tho: dada simetris, dinding dada=dinding abdomen, fremitus (+/+), massa (-), SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Cor: HR 97, iktus tidak tampak, tidak teraba, BJ I II murni reg, bising sistol (+) Abdomen : distended, massa (-), peristaltik + lemah, timpani, NT (-)Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem -A/ GEAAnemia dgn komplikasi Anemia Heart Disease dan gagal ginjalPansitopenia DD keganasan hematologi (Gamopathy Monoclonal)Hipoalbumin Azotemia DD renal failureP/ Inf NaCl 20 tpmInj Rocer 1A/12jamInj Ondansetron 1A/12jamInj. Metilprednisolon 1/3 gr/8 jamInj. Asam Traneksamat 1A/12 jamInj. Chrome 1A/8 jamInj. Vit /8 jamAnemolat 3x1Sulcolon 3x1Inj Cefoperason 1gr/12 jamNew Diatab 3x2 tabTransfusi PRC 2 kolf dan TC 4 kolfTransfusi Albumin 20% 1000

ICU

18/5/2015Pasien dirujuk ke RSDM

TINJAUAN PUSTAKA

(Pillot G & Marcia C, 2004).

(Pillot & Marcia, 2004).

Ashalatha N., R Mohammed, P Netravati, A Ragupathi, Nagarajappa. 2009).

PATOFISIOLOGI

(Syahrir dalam Sudoyo, 2009)

DIAGNOSISDurie dan Salmon:Kriteria major :Plasmasitoma pada biopsi jaringanPlasmasitotosis pada pada sumsum tulang dengan sel plasma >30%Spike dari globulin monoklonal pada elektroforesis : IgG >35g/l, IgA>20 g/l, eksresi light chain urine (elektroforesis) >1 g/24 jam tanpa adanya amiloidosis.Kriteria minor : Plasmasitosis sumsum tulang dengan sel plasma 10-30%.Terdapat spike globulin monoklonal, tetapi nilainya kurang dari nilai di atas.Lesi osteolitik.IgM normal 12 g/24 jamSubklasifikasi A meliputi nilai kreatinin 2gr/dL

Setiap stadium mempunyai korelasi dengan prognosis, yaitu : Stadium I > 60 bulanStadium II 41 bulanStadium III, 23 bulanStadium B memiliki dampak yang lebih buruk.

DAFTAR PUSTAKAAnderson, K. C., Klaus P. 2012. Multiple Myeloma: A New Era of Treatment Strategies.Becker, N dalam T. M. & Hartmut H. 2011. Multiple Myeloma. London: SpringerBergsagel, P. L. Dalam Paul G. R. & Kenneth C. A. 2004. Multiple Myeloma. USA: Remedica PublishingBullock, S. dan Majella Hales. 2013. Principles of Pathophysiology. Australia: PearsonGertz. M. A., Philip R. G. 2004. Multiple Myeloma and Related Plasma Cell Disorders. New York: SpringerGoldman, L, Andrew I.S. 2015. Goldmans Cecil Medicine 25th edition. Boston: Elsevier

Grethlein, S. J., Lilian M. T. 2009. Multiple Myeloma. http://emedicine.medscape.com/article/204369-overviewHarris, N. S., William E. W. 2014. Multiple Myeloma and Related Serum Protein Disordrs: an electrophoretic guide. New York: Demos Medical PublishingHumes, David H. 2001. Kelleys Essntials of Internal Medicine. Philadelphia: Lippincott Willliams and Wilkins pp:431Patel, P. R. 2005. Lecture notes: Radiology. Jakrta: Penerbit Erlangga. P 205-206Pillot, G., Marcia C.. .2004. The Washington Manual Hematology and Oncology Consult. USA: Department of Medicine Washington University School of Medicine :35Porth, C. 2011. Essence of Pathophysiology: Concepts of Aletred Health States. Philadephia: Lippincott Williams & WilkinsRichardson, P., Teru H., Kenneth C. A. 2004. Multiple Myeloma and Related Disorders in: Clinical Oncology 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Churcill Livingstone. 2955-2970Santo, L dan Noopur R. Dalam Kumar, Shaji. 2010. Emergencing Cancer Therapeutics: Multiple Myeloma. New York: Demos Medical Publishing

Case Report Pansitopenia susp Multiple Myeloma

Health & Medicine

Transcript of Case Report Pansitopenia susp Multiple Myeloma