CASE REPORT

SUSP CVA HEMORHAGE

Pembimbing : dr. Listyo Asist Pujarini, Sp.S

dr. Eddy Raharjo, Sp.S

Dipresentasikan Oleh :Triono Soleh, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

BAB ICASE REPORT

Nama : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 37 Alamat : Nglurah I/II

Tawangmangu, Karanganyar Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah No. Rekam Medis : 003349xx Tanggal Masuk RS : 22 April 2015

Identitas

Keluhan Utama

Kelemahan Ekstremitas kiri

Keluhan Tambahan

Mual (+) muntah (-)Penglihatan buram (+)

Bicara sedikit pelo

Riwayat Penyakit Sekarang

5HSMRS pasien mengeluh pusing seperti kepala nyokot setelah beraktifitas lama. Pusing dirasa makin memberat.

HMRS tanggal 22-04-2015 jam 7 pagi pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar pasien mengeluh badan sebelah kiri lemas, pasien merasakan pusing, bicara sedikit pelo, mual + tetapi tidak disertai muntah, tidak ada kejang, pasien tidak merasakan demam maupun sesak napas. Pasien mengakui bahwa tensi nya sering tinggi , hingga ata kanannya buram. Pada saat kaki dan tangannya lemas, kesemutan (-), Kaku (-). Riwayat HT (+) DM (-), Riwayat mondok (-) makan dan minum tidak tersedak (+), BAB dan BAK (-)

Riwayat

penyakit

Dahulu

• Riwayat penyakit serupa : disangkal• Riwayat kepala terbentur : disangkal• Riwayat penyakit hipertensi : diakui• Riwayat penyakit DM : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat

penyakit

Keluarga

• Riwayat penyakit serupa : disangkal• Riwayat penyakit hipertensi : diakui • Riwayat penyakit DM : disangkal• Riwayat Penyakit jantung : disangkal

Riwayat kebiasaa

n

•Olahraga teratur: (+)•merokok : (-)•Alkohol : (-)•Gaya hidup sehat: (+)

- Serebrospinal Pusing(+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (-) - Kardiovaskuler Berdebar-debar (-), sesak (-)- Respirasi Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)- Gastrointestinal Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-)- Musculosceletal Kelemahan anggota gerak (-/+),nyeri otot (-), kesemutan (-)- Integumentum bintik merah (-), gatal (-)- Urogenital BAK (+), Hematuria (-), Disuria (-)

Anamnesis Sistem

Resume Anamnesis

Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri. Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas, kesemutan (-) Jimpe (-). Pasien mengeluh nyeri kepala dan penglihatan buram, tidak ada bayangan hitam, nyeri kepala cekot-cekot dan membaik jika istirahat. Riwayat HT (+) DM (-) kepala terbentur (-). pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis KU : Lemas Vital Sign : Tekanan Darah : 257/168 mmHg

Nadi : 89 x/menit Suhu : 37 º C Pernapasan : 30 x/menit

Kepala : Bentuk dan ukuran normal Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal

(-),deviasi trachea (-), massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Pemeriksaan Thorak

Inspeksi• Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan.

Palpasi• Fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan

yang tertinggal.

Perkusi• Sonor pada seluruh lapangan paru.

Auskultasi• Suara dasar vesikuler

(+/+), ronkhi -/-, wheezing -/-

Paru - Paru

JantungInspeksi• ictus cordis tidak terlihat

Palpasi• ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikularis

sinistra.Perkusi• Redup

Auskultasi•  BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi• Simetris, tidak ada bekas luka.

Auskultasi• Peristaltik usus normal

Palpasi• Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan

lien.Perkusi•  timpani diseluruh lapang abdomen

Status Neurologi

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitatif : GCS (E4, V5,

M6)

Kualitatif : • Tingkah laku

: baik• Perasaan hati

: baik

Orientasi : baik (tempat,

waktu, orang, sekitar)

Jalan pikiran: baik

Kecerdasan: cukup

Daya ingat kejadian: baik

(baru dan lama)

Kemampuan bicara : baik

Sikap tubuh: normal

Gerakan abnormal

:tidak ada

Kepala

• Bentuk : normochepal

• Ukuran : normal• Simetri : (+)• Nyeri tekan: (-)

Leher

• Sikap : normal• Gerakan : bebas• Kaku kuduk : (-)• Bentuk vertebra:

normal• Nyeri tekan bertebra

: (-)• Pulsasi : normal• Bising karotis :

(-/-)• Bising subklavia: (-/-)• Tes Brudzinki : (-)• Tes Nafziger :

(-)• Tes Valsava : (-)

Status NeurologisNervi Cranialis

N I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Daya Pembau N N

N II (Optikus)

Kanan Kiri

Visus > 6/60 > 6/60

Pengenalan warna N N

Lapang penglihatan N N

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

III

(Occulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan mata ke atas + +

Gerak mata ke

tengah+ +

Gerakan mata ke

bawah+ +

Reflek cahaya

langsung

+ +

Reflek cahaya

konsensuil+ +

Reflek akomodatif + +

Ukuran pupil 4mm 4mm

Bentuk pupil Isokor Isokor

Strabismus divergen -

Nistagmus +

Diplopia -

Dolls eye fenonema- -

IV (Trochlearis) Gerakan mata

medial ke bawah + +

Strabismus

konvergen+/-

Diplopia -

Dolls eye

fenonema- -

V (Trigeminus) Menggigit + +

Membuka mulut + +

Mengunyah + +

Trismus - -

Reflek Masetter - -

Reflek Kornea + +

Sensibilitas wajah + +

VI

(Abducens)

Gerakan mata

ke lateral + +

Strabismus

konvergen -

Diplopia -

Dolls eye

fenonema -

VII (Facialis) Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +

Lipatan nasio-labial + +

Sudut mulut + +

Mengerutkan dahi + +

Mengerutkan alis + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Mengembungkan pipi+ +

Tik fasial - -

Lakrimasi - -

Daya kecap lidah 2/3

depan

+ +

Reflek visuo-palpebraN N

Reflek glabella N N

Reflek aurikulo-

palpebra+ +

Tanda myerson -

Tanda chovstek -

Bersiul +

VIII

(Vestibulocochlearis)

Detik arloji Normal Normal

Suara berbisik Normal Normal

Tes Swabach Normal Normal

Tes Rinne + +

Tes Weber Normal Normal

IX

(Glossopharyngeus)

Daya kecap 1/3 lidah

belakang + +

Arkus faring Uvula ditengah

Reflek muntah + +

Sengau - -

Tersedak - -

X (Vagus) Arkus Faring Uvula ditengah

Nadi + +

Bersuara n n

Menelan + +

XI (Accesorius) Memalingkan kepala n n

Sikap bahu n n

Mengangkat bahu n n

Trofi otot bahu e e

XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah+ +

Tremor lidah - -

Artikulasi + +

Kekuatan lidah + +

Badan

Trofi otot punggung: eutrofi

Trofi otot dada: eutrofi

Nyeri membungkukkan

badan : (-)

Palpasi dinding perut :normal

Kolumna vertebralis :

bentuk normal, gerakan bebas, nyeri tekan (-)

Anggota Gerak Atas

Kanan Kiri

Drop hand - -

Pitcher’s hand - -

Warna kulit Kuning langsat Kuning langsat

Claw hand - -

Kontraktur - -

Lengan Atas / Lengan Bawah / Tangan

Kanan Kiri

Gerakan Bebas/ bebas / bebas Bebas/ bebas/bebas

Kekuatan 5/ 5 / 5 4/4/4

Tonus N/N/N N/N/N

Trofi N/N/N N/N/N

Biceps TricepsBrachioradialis

Reflek fisiologis +/+ +/+ +/+

Perluasan reflek -/- -/- -/-

Reflek silang -/- -/- -/-

Kanan Kiri

Reflek patologis -/- -/-

SensibilitasLenga

n atas

kanan

Lenga

n atas

kiri

Lenga

n

bawa

h

kanan

Leng

an

bawa

h kiri

Tanga

n

kanan

Tangan

kiri

Nyeri + + + + + +

Termis + + + + + +

Taktil + + + + + +

Diskrimina

si

+ + + + + +

Posisi + + + + + +

Vibrasi + + + + + +

Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Drop foot - -

Udem - -

Warna kulit Kuning langsat Kuning langsat

Kontraktur - -

Tungkai Atas / Tungkai Bawah / Kaki

Kanan Kiri

Gerakan Bebas / Bebas/ Bebas Bebas / Bebas /Bebas

Kekuatan 5 / 5/5 4/ 4/4

Tonus N/N/N N/N/N

Trofi N/N/N N/N/N

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Rossolimo - -

Mendel Bechterew - -

Kanan Kiri

Tes Lasegue - -

Tes O’Connel - -

Tes Patrick - -

Tes Kontra Patrick - -

Tes Gaenslen - -

Tes Kernig - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

Patela Achilles

Reflek fisiologis +/+ +/+

Perluasan reflek -/- -/-

Reflek silang -/- -/-

SensibilitasTungkai

atas

kanan

Tungk

ai

atas

kiri

Tungkai

bawah

kanan

Tungkai

bawah

kiri

Kaki

kanan

Kaki

kiri

Nyeri + + + + + +

Termis + + + + + +

Taktil + + + + + +

Diskrim

inasi

+ + + + + +

Posisi + + + + + +

Vibrasi + + + + + +

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan: Cara berjalan : sempoyongan Test romberg : (+) Disdiadokinesia : (-) Ataksia : (-) Dismetri : (-) Nistagmus : (-)  Gerakan-gerakan Abnormal Tremor : (-)  Fungsi Vegetatif Hiperhidrosis : (+) Miksi : N Defekasi : N

Keterangan 22-04-2015 Satuan Nilai rujukan

Haematologi Rutin

Hb 15,2 g/DL 12,00-16,00

Hct 42,1 % 37,00-47,00

AL 5,46 10ᵌ/µl 5-10

Trombosit 287 10ᵌ/µl 150-300

Eritrosit 4,85 10ᵌ/µl 4,00-5,00

MPV 7,3 fL 6,5-12,00

PDW 15,8 % 9,0-17,0

Indeks Eritrosit

MCV 86,8 fL 82,0-92,0

MCH 31,3 Pg 27,0-31,0

MCHC 36,1 g/DL 32,0-37,0

Hitung jenis

Limfosit% 45,2 % 25,0-40,0

Monosit% 5,4 % 3,0-9,0

Eosinofil% 3,9 (H) % 0,5-5,0

Basofil% 0,5 % 0,0-1,0

Gran% 45,2 (L) % 50,0-70,0

Gula Darah

GDS 90 Mg/100ml 70-150

Resume Pemeriksaan Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD

Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, pusing disertai mual (+) muntah (-). Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas. Pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.

Vital Sign Tekanan Darah : 257/168 mmHg Nadi : 89 x/menit Suhu : 37 º C Pernapasan : 30 x/menit

KU : Baik Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6

Tanda Meningeal : (-) Kaku kuduk : (-) Tes nigtasmus : (-)

Gerakan

Kanan Kiri

Bebas Bebas

Bebas Bebas

Reflek patologi

Kekuatan

Kanan Kiri

- -

- -

Kanan Kiri

5 4

5 4

Reflek Fisiologi

Kanan Kiri

+ +

+ +

Tonus Otot Trofi otot

Sensibilitas

Kanan Kiri

N N

N N

Kanan Kanan

N N

N N

Kanan Kiri

N N

N N

Klonus Kanan Kiri

- -

Diagnosis

Dx. Klini

s

• Hemiparese sinistra

Dx. Topi

k

• Lobus parietalis hemisfer cerebro dextra

Dx. Etiologi

• Susp CVA hemorhage (infratentorial)

Siriraj stroke score: SSS= (2,5x0) + (2x0) + (2x1)

+ (0,1 x 168) – (3x 0) -12 = 6,8 Stroke Hemoragik

Gajah Mada Score: Stroke Hemoragik

Penurunan kesadaran (-) Babinski (-) Nyeri kepala (+)

Diagnosis BandingStroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

Permulaan Sangat akut Subakut

Waktu serangan Aktif Tidak aktif

Peringatan sebelumnya ++ ++

Muntah ++ -

Kejang ++ -

Penurunan kesadaran ++ -

Bradikardi +++ (hari I) + (hari IV)

Perdarahan retina ++ -

Papil edem + -

Rangsangan meningeal ++ -

Ptosis ++ -

Lokasi (topis) Sub kortikal Sub/ kortikal

Siriraj score >1 <1

Gejala Perdarahan

Intraserebral

Perdarahan

subarachnoid

Nyeri kepala ++ +++

Kaku kuduk + +++

Kernig/Brudzinski + +++

Gangguan N. III

dan IV

+ (bila besar) +++

Kelumpuhan Hemiplegi Hemiparese

Cairan

Serebrospinal

Eritrosit >1000 Eritrosis > 25.000

Hipertensi ++ -

Penatalaksanaan

Inf RL 15 tpm Inj Piracetam 3 gr/6 jam Inj Ranitidin 1A/12j Inj Furosemid 1 gr / 12 j Inj Antrain 1 gr/8j Inj Herbezer 5ml

Prognosa

Death : ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : ad bonam Discomfort : ad bonam Disatisfication : ad bonam

22-04-2015 23-04-2015

Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, pusing disertai mual (+) muntah (-). Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas. Pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.

Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, pusing disertai mual (-) muntah (-). Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas. Pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.

A Dx Klinis : hemiparese sinistraDx Topic : lobus parietailis hemisfer cerebro dextraDx etiologi : susp cva hemorhage

Dx Klinis : hemiparese sinistraDx Topic : lobus parietailis hemisfer cerebro dextraDx etiologi : susp cva hemorhage

P Inf RL 15 tpmInj Piracetam 3 gr/6 jamInj Ranitidin 1A/12jInj Furosemid 1 gr / 12 jInj Antrain 1 gr/8jInj Herbezer 5ml

Inf RL 15 tpmInj Piracetam 3 gr/6 jamInj Ranitidin 1A/12jInj Furosemid 1 gr / 12 jInj Antrain 1 gr/8jInj Herbezer 5ml

22 April 2015

Status General : dbn TD : 257 /168 mmHg, Suhu : 37 C N : 89 x/ menit, RR : 30 x/menit Status neurologis : Kesadaran : CM (4,5,6) nn. cranial : dbn Test weber : lateralisasi - Test rinne : +/+ Test swabach : n/n T. meningeal : (-)

Ka Ki

Sensibili

tas

+ +

+ +

R.

Fisiologi

+ +

+ +

R.

Patologi

- -

- -

Kekuata

n otot

4 +5

4 +5

Klonus

- -

Tonus N N

N N

Trofi N N

N N

23 April 2015 Status General : dbn TD : 130 /70 mmHg, Suhu : 36,3 C N : 80 x/ menit, RR : 24 x/menit Status neurologis : Kesadaran : CM (4,5,6) nn. cranial : dbn Test weber : lateralisasi - Test rinne : +/+ Test swabach : n/n T. meningeal : (-)

Ka Ki

Sensibilit

as

+ +

+ +

R.

Fisiologi

+ +

+ +

R.

Patologi

- -

- -

Kekuatan

otot

+5 +5

+5 +5

Klonus

- -

Tonus N N

N N

Trofi N N

N N

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Stroke Hemoragik Pecahnya pembuluh darah otak

menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.

Etiologi dari Stroke Hemoragik

1) Perdarahan intraserebral

Onset perdarahan bersifat mendadak, dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah dan perdarahan

Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

Perdarahan subarakhnoidNyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningeal

Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid

Gangguan fungsi otonom

Tatalaksana stroke hemoragic

Terapi umum Pasien stroke hemoragik harus

dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah.

Terapi khusus Neuroprotektor dapat diberikan

kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah

mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien :

kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm

hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum

dilakukan VP-shunting perdarahan > 60 mL dengan tanda

peningkatan tekanan intrakranial akut

ancaman herniasi.

Analisis Kasus

• Penurunan kesadaran• Faktor resiko stroke (+)Anamnesis

• Rangsang meningeal (-)• Kekuatan otot : lateralisasi dekstra

Pemeriksaan fisik

• Nn. cranialis: R. pupil : (+/+) pin point pupil. N. III, N. IV & N. VI: doll’s eye phenomene (-/-). N. V & N. VII : Refleks kornea (+/+). Refleks nasal Bechterew (+/+). N. VIII : Kalorimetri N. IX & N. X : refleks muntah (+/+).

N. Cranialis

Berdasarkan Siriraj Score: SSS= (2,5x2) + (2x0) + (2x0) + (0,1 x

90) – (3x 0) -12 = 2 stroke hemoragik

Gajah Mada Score: stroke hemoragik Penurunan kesadaran (-) Babinski (-) Nyeri kepala (+) Berdasarkan gejala data di atas, maka

pasien ini dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik.

Ct – Scan : perdarahan infratentorial

Diagnosis Diagnosis klinis:

Hemiparese sinistra Parese N III, IX,XII

Diagnosis topis: lesi di lobus parietal hemispherium cerebri dextra

Diagnosis etiologi: stroke hemoragik infratentorial