PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN GANGGUAN AFEKTIF

BIPOLAR, EPISODE KINI CAMPURAN DI RUMAH SAKIT JIWA

DAERAH SURAKARTA

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DL

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ngawi, Jawa Timur

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

No RM : 0360XX

Masuk Rumah Sakit : 12 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan kakak pasien (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Arjuna RS Jiwa Daerah Surakarta

pada tanggal 17 Oktober 2014.

2. Alloanamnesis dilakukan melalui telepon pada tanggal 17 Oktober 2014.

A. Keluhan Utama

Mengamuk.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Alloanamnesa

Ny DL, 24 tahun, dibawa oleh kakak dan kakak iparnya ke Rumah

Sakit Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan mengamuk di rumah

kakaknya. Pasien mengamuk karena tidak mendapatkan pinjaman uang

dari kakaknya. Selain itu dalam 2 minggu terakhir, pasien menjadi banyak

bicara, sering pergi ke Madiun jalan-jalan tidak jelas tujuannya, marah-

marah kepada kakaknya bila dilarang pergi keluar, dan tidak dapat tidur.

Pada tahun 2013, pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa

Daerah Surakarta karena banyak bicara, melantur, mengatakan bahwa dia

mendengar bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan oleh makhluk

halus. Pasien dirawat selama 1 bulan dan kontrol rutin selama 5 bulan.

Karena keluarga pasien sudah tidak ada yang sanggup menemani kontrol

berobat, maka pasien berhenti berobat.

Berdasarkan keterangan dari keluarga, pasien memiliki gangguan

pendengaran saak kecil dan kurang bisa mengikuti pelajaran dengan baik,

sehingga pasien sering tidak naik kelas. Pasien berhenti sekolah saat

duduk di kelas 2 SMP karena selalu diejek oleh temannya karena usia

pasien yang lebih tua dan badannya yang lebih besar dari teman-teman

sekolahnya. Orang tua pasien sempat memaksa pasien untuk melanjutkan

sekolah, tetapi pasien menolak dan tanpa sepengetahuan orang tua pasien

menjual baju seragamnya. Pasien kemudian bekerja dengan pekerjaan

yang tidak tetap. Pasien pernah menjadi penjual baju, berkeja di kafe di

Jakarta, buruh mebel di Madiun, dan bekerja membantu bisnis kakaknya.

Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap karena tidak mau mendengar

perintah atasannya dan mengharap gaji yang besar. Sehari-hari pasien

2

mendapatkan uang saku dari kakaknya dan mendapat gaji setiap bulan dari

hasil membantu kakaknya. Menurut kakaknya, uang yang diberikan pada

pasien selalu habis dalam waktu singkat karena dibelikan pulsa.

Autoanamnesa

Pasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai

identitas dirinya. Pasien memperkenalkan diri bernama Ny. DL dan

berusia 24 tahun. Penampilan pasien tampak sesuai usia dengan perawatan

diri cukup dengan rambut panjang diikat. Ketika ditanya mengapa ia

dibawa ke RSJ, pasien mengatakan bahwa dia tidak bisa tidur selama 4

hari, makan hanya 1 kali sehari saat sarapan, dan pasien menyalahkan

suaminya yang tidak mengurus keluarga. Pasien menyangkal bahwa ia

banyak bicara dan mengamuk. Pasien tidak ingat apa yang ia rasakan saat

sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku pernah dirawat di RSJ 1

tahun yang lalu karena memiliki beban pikiran tidak diurus oleh suami.

Pasien merasa rutin kontrol berobat dan saat ini merasa sedang menjalani

pengobatan agar bisa tidur.

Pasien mengaku perasaannya saat ini adalah sedih. Pasien sedih

memikirkan anaknya dan ingin segera pulang. Berdasarkan keterangan

dari pasien, pasien tidak mendengar suara atau bisikan yang tidak bisa

didengar oleh orang lain, tidak melihat bayangan atau wujud yang tidak

bisa dilihat oleh orang lain, tidak merasakan adanya pikiran asing yang

mengendalikan pikirannya, pikiran disusupi, tersiar, atau tersedot.

Dari pengakuan pasien, pasien pernah satu kali tidak naik kelas saat

SD. Pasien berhenti sekolah saat SMP kelas 2 karena ayah meninggal dan

tidak ada biaya. Kemudian pasien bekerja berpindah-pindah, terakhir

sebagai penjual baju di pasar Madiun dan bekerja di hotel.

Pasien menikah pada tahun 2009. Pasien telah berpisah dengan

suami karena suami pasien tidak memberikan nafkah dan tidak

memikirkan keluarga. Pasien memiliki dua orang anak, yang berusia 4,5

tahun dan 2 tahun. Anak pertama dirawat oleh orang tua pasien dan anak

3

kedua dirawat oleh kakak pasien yang lainnya. Pasien sudah berpisah

dengan suami sejak tahun 2010, tetapi belum resmi bercerai.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya : diakui

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat pingsan : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

b. Riwayat merokok : disangkal

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak tunggal. Pasien lahir normal ditolong oleh

bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung

pasien.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tingkah laku

maupun penyakit pada masa ini. Perkembangan dan pertumbuhan

pasien normal seperti anak lainnya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien sering tidak naik kelas. Berdasarkan keterangan dari

keluarga, pasien memiliki gangguan pendengaran sehingga kurang bisa

mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien mampu menempuh

pendidikan hingga lulus SD.

4

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien berhenti sekolah saat duduk di kelas 2 SMP karena selalu

diejek oleh temannya karena usia pasien yang lebih tua dan badannya

yang lebih besar dari teman-teman sekolahnya. Orang tua pasien

sempat memaksa pasien untuk melanjutkan sekolah, tetapi pasien

menolak dan tanpa sepengetahuan orang tua pasien menjual baju

seragamnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh tidak tetap.

b. Riwayat Perkawinan

Sudah menikah.

c. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SD.

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum.

g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum didapatkan adanya keluhan, pasien tinggal di rumah

orang tuanya bersama ibu dan anaknya. Pasien sudah berpisah

dengan suami sejak tahun 2010, tetapi belum resmi bercerai.

E. Riwayat Keluarga

5

Ket.: : laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: keluarga dengan gangguan jiwa

: pasien

:tinggal serumah

Ayah pasien memiliki riwayat keluhan yang sama atau gangguan

jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang wanita berusia 24 tahun. Pasien tampak

berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, dan menggunakan

seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru dengan rambut

panjang diikat.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,

pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak

mata adekuat.

B. Kesadaran

6

1. Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume cukup, intonasi cukup, dan

artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan

yang diberikan.

D. Alam Perasaan

1. Mood : sedih

2. Afek : menyempit

3. Kesesuaian : serasi

4. Empati : dapat diraba-rasakan

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (-)

Halusinasi auditorik : -

Halusinasi taktil : -

Halusinasi visual : -

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (-)

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : realistik

2. Isi pikir : waham (-)

3. Arus pikir : koheren

G. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah

sakit jiwa.

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada pagi hari.

7

Situasi : baik, pasien mengetahui saat itu sedang dalam

situasi tenang dan mengobrol.

2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota

keluarganya dengan benar.

Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian

yang sebelumnya terjadi, riwayat pendidikannya.

Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang

dimakan saat sarapan.

Immediate retention and recall memory : baik, pasien mampu

menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien

berturut-turut.

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : baik

b. Perhatian : baik

4. Kapasitas membaca dan menulis : baik.

5. Kemampuan visuospasial : baik, dapat menggambar jam.

6. Pikiran abstrak : baik, dapat menyebutkan

persamaan dari bola dan jeruk.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum, mandi, dan bisa

tidur sendiri.

H. Tilikan : tilikan derajat III

I. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesadaran : compos mentis

2. Vital Sign:

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

8

c. Suhu : 36,5oC

d. Respirasi : 16 kali/menit

Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Lima hari yang lalu, pasien Ny. DL, 24 tahun dibawa oleh kakak dan

kakak iparnya ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan

mengamuk di rumah kakaknya. Dalam 2 minggu terakhir, pasien menjadi

banyak bicara, sering pergi ke Madiun jalan-jalan tidak jelas tujuannya,

marah-marah kepada kakaknya bila dilarang pergi keluar, dan tidak dapat

tidur.

Pada tahun 2013, pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah

Surakarta karena banyak bicara, melantur, mengatakan bahwa dia mendengar

bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan oleh makhluk halus. Pasien

9

dirawat selama 1 bulan dan kontrol rutin selama 5 bulan. Karena keluarga

pasien sudah tidak ada yang sanggup menemani kontrol berobat, maka pasien

berhenti berobat.

Pasien kemudian bekerja dengan pekerjaan yang tidak tetap. Pasien

pernah menjadi penjual baju, berkeja di kafe di Jakarta, buruh mebel di

Madiun, dan bekerja membantu bisnis kakaknya. Pasien tidak memiliki

pekerjaan tetap karena tidak mau mendengar perintah atasannya dan

mengharap gaji yang besar. Sehari-hari pasien mendapatkan uang saku dari

kakaknya dan mendapat gaji setiap bulan dari hasil membantu kakaknya.

Menurut kakaknya, uang yang diberikan pada pasien selalu habis dalam

waktu singkat karena dibelikan pulsa. Pasien mengaku perasaannya saat ini

adalah sedih. Pasien sedih memikirkan anaknya dan ingin segera pulang.

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, penampilan pasien pria sesuai

umurnya, perawatan diri cukup, pembicaraan baik, volume kurang, intonasi

baik, dan artikulasi jelas. Psikomotor pasien normoaktif. Tingkat kesadaran

pasien secara kualitatif berubah, secara kuantitatif pasien compos mentis.

Alam perasaan pasien, mood sedih, afek menyempit, serasi, empati dapat

diraba dan dirasa. Fungsi intelektual, konsentrasi baik, orientasi orang,

waktu, tempat, dan situasi baik. Pada pasien tidak didapatkan gangguan

persepsi. Pada isi pikir, tidak didapatkan gangguan. Tilikan diri pasien derajat

III.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.

Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan

yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa

10

yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan

mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zat-

zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk dan banyak bicara.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak normoaktif

cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos

mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume

cukup, intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood sedih dan

afek menyempit dengan keserasian serasi. Tidak didapatkan gangguan

persepsi dan gangguan piker pada pasien. Sebelumnya pasien juga pernah

dirawat di RSJ dengan keluhan banyak bicara, melantur, mengatakan

bahwa dia mendengar bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan

oleh makhluk halus.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk

aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan afektif bipolar,

episode kini campuran (F31.6). Pasien memenuhi kriteria umum

gangguan afektif bipolar yaitu terdapatnya satu episode manik di masa

lampau. Saat dibawa ke RSJ, pasien menunjukkan gejala manik

(logorrhea, hiperaktifitas, kebutuhan tidur menurun, flight of idea), yang

telah terjadi selama 2 minggu. Saat ini pasien juga menunjukkan gejala

depresif, yaitu afek menurun, anhedonia.

Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III

maka pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan afektif bipolar,

episode kini campuran (F31.6)

B. Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

11

Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien

adalah masalah tidak diurus oleh suami dan ekonomi.

E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 50 – 41 (gejala berat, disabilitas berat)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

Axis II : Belum ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah tidak diurus oleh suami dan ekonomi

Axis V : GAF 50 – 41

Diagnosis Banding:

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik :

1. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Asam Valproat 2x250mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping

dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien

supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima

kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.

2. Terhadap keluarga :

a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang

dialami pasien.

12

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang

kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat pasien kontrol.

X. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut X

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan

premorbid yang baikX

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan √

7. Riwayat keluarga gangguan mood √

8. Sistem pendukung yang baik X

9. Gejala positif X

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda X

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

13

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun √

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

14