Oleh : Mujahidah Husna G0005017 Sri Mulyani G0005023

Laporan KasusIDENTITAS PASIEN y Nama y Umur y Berat badan y Jenis kelamin y Agama y Nama Ayah y Pekerjaan Ayah y Agama y Nama Ibu y Pekerjaan Ibu y Alamat y No. CM y Tanggal masuk y Tanggal pemeriksaan : An. ZR : 5 tahun 8 bulan : 15 kg : perempuan : Islam : Tn. F : Swasta : Islam : Ny. U : Ibu Rumah Tangga : Sidorejo, 5/33 Mojosongo, Jebres, Surakarta : 0104836 : 21 Januari 2011 jam 07.00 : 22 Januari 2011 jam 11.00

ANAMNESISy Keluhan utamaPanas

y Riwayat Penyakit Sekarang6 hari SMRS panas summer-summer, naik turun 3 hari SMRS batuk (+), dahak(+), sepanjang hari, sulit dikeluarkan, nyeri telan (+), nafsu makan turun 2 hari SMRS panas (+), batuk (+) semakin banyak, dahak (+) sulit dikeluarkan,nafsu makan berkurang, pilek (-), nyeri telinga (-), keluar cairan dari liang telinga (-).

ANAMNESISy 1 hari SMRS, pasien panas semakin tinggi, batuk semakin sering, dahak

sulit keluar, pilek (-), mual (-), muntah (-). Pasien kemudian dibawa ke dokter umum, dan disarankan untuk dibawa ke RSDM.y BAK 5-6 x per hari, tiap BAK - 1 gelas belimbing. BAK terakhir 3 jam

SMRS, warna kuning jernih, sebanyak 1 gelas belimbing. Pasien tidak megeluhkan nyeri saat BAK. BAB terakhir 1 hari SMRS, lumak, warna kuning kecokelatan, lendir (-), darah (-), sebanyak gelas belimbing.

ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu - Riwayat sakit serupa - Riwayat kejang demam - Riwayat alergi obat dan makanan - Riwayat mondok : disangkal : (+) 2 bulan yang lalu. : disangkal : (+) karena kejang demam

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat kejang demam : (+) pada adik dan adiknya kakek - Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal Riwayat Lingkungan -Riwayat demam berdarah -Riwayat diare

: disangkal : disangkal

RIWAYAT PASIENRiwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis : (+) -Enteritis : Bronkitis : (-) - Disentri basiler : Pneumonia : (-) - Disentri amuba: Morbili : (-) - Thypus : Pertusis : (-) - Cacing : Difteri : (-) - Operasi : Varicella : (-) - Gegar Otak : Malaria : (-) - Fraktur :

y y y y y y y y

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

RIWAYAT PASIENRiwayat Pemeliharaan Kehamilan dan KelahiranPemeriksaan di bidan puskesmas Frekuensi : trimester I : 1 x / bulan trimester II : 2 x / bulan trimester III : 4 x / bulan Keluhan selama kehamilan : (-) Penderita adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Anak lahir dengan berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan 49 cm, lahir normal, menangis kuat, umur kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan di Klinik Mojosongo. Riwayat keguguran tidak ada, anak lahir meninggal tidak ada. Ayah dan ibu menikah satu kali.

RIWAYAT PASIEN

RIWAYAT PASIENRiwayat Imunisasi - Hepatitis B - BCG - DPT - Polio - Campak

: 3x (usia 0,1,6 bln) : 1x (usia 1 bln) : 5x (usia 2, 4, 6, 18 bln, 5 th) : 6x (usia 0, 2, 4, 6, 18 bln, 5th) : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : imunisasi lengkap di RS sesuai umur, tetapi tidak lengkap menurut IDAI 2010.

RIWAYAT PASIENPertumbuhan dan Perkembangan Anaky senyum y miring y Tengkurap y duduk y Berjalan y Kesan

: (+) mulai umur 2 bulan : (+) mulai umur 2 bulan : (+) mulai umur 3 bulan : (+) mulai umur 7 bulan : (+) mulai umur 12 bulan : Tumbuh kembang normal

RIWAYAT PASIENRiwayat Makan Minum Anaky Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi

menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. y Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekali sehari satu potong 2 x 2 cm2 siang hari. y Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan asin/tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong.

RIWAYAT PASIENy Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa

dengan sayur bervariasi dan lauk ikan asin/tempe, porsi 1 piring kecil, 3 kali sehari, habis dimakan. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk 1 x per hari. y 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa, porsi orang dewasa (1/2 piring besar), lauk pauk ikan asin/tahu/ tempe kadang telur. Buah sudah bervariasi pisang/ pepaya/ jeruk 1x per hari. Pasien juga mulai mengkonsumsi susu formula dan dikonsumsi sampai sekarang.

y Keluarga Berencanay Ibu tidak mengikuti program keluarga berencana.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKeadaan umum Derajat kesadaran Derajat gizi : : : lemah compos mentis gizi kesan kurang

Tanda vitalLaju Jantung : Laju Nadi : Laju Pernafasan: Suhu : 106x/menit regular 106x/menit, regular, isi dan tegangan cukup 26x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe, thorakoabdominal. 38,00C peraksila

KulitKulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (-)

PEMERIKSAAN FISIKKepalay Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut, moon

face (-)

Matay Odema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-

/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+ ), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

Hidungy Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Muluty Mukosa basah (+) , sianosis (-), mukosa faring hiperemis (+),

tonsil T2 T2 hiperemis, pelebaran kripte (-), detritus (-), pseudomembran (-).

PEMERIKSAAN FISIKTelingay Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-), mastoid pain (-/-),

tragus pain(-/-).

Lehery Bentuk normocolli, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-).

Toraksy Bentuk

:

normochest, retraksi (-)

PEMERIKSAAN FISIKCory Inspeksi y Palpasi y Perkusi

y

kesan Auskultasi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di SIC V, tidak kuat angkat : batas kiri atas : SIC II LPSS batas kiri bawah : SIC IV LMCS batas kanan atas : SIC II LPSD batas kanan bawah : SIC IV LPS : batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmoy y y y

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

pengembangan dada kanan = kiri fremitus raba dada kanan = kiri sonor /sonor di seluruh lapang paru suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

PEMERIKSAAN FISIKy Abdomen

y Inspeksi : y Auskultasi: y Perkusi y Palpasi

: :

dinding perut sejajar dengan dinding dada bising usus (+) normal timpani, undulasi (-), pekak beralih (-), supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).

PEMERIKSAAN FISIKEkstremitasCapillary refill time 38,0C y Usia 3

14 tahun

:1 :0 :0 :1 :1 :3

Total

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAAN URINE

DAFTAR MASALAH1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Demam Batuk berdahak Nyeri telan Tonsil T2-T2 hiperemis Faring hiperemis Issac score : 3 Hb 9,9 g/dL Hct 32% netrofil 78,1% MCH 254 pg MCHC 31,4 g/dL SI 15 ug/dl saturasi Trasferin 6%;

DIAGNOSISDIAGNOSIS BANDING y Tonsilofaringitis akut y Demam Dengue y Infeksi saluran kemih y Anemia normositik hipokromik e.c DD defisiensi Fe y Penyakit infeksi DIAGNOSIS KERJA y Tonsilofaringitis akut y Anemia Normositik Hipokromik e/c defisiensi Fe y Gizi kurang

TATA LAKSANAy Rawat bangsal infeksi y Diet nasi lauk pauk 1700 kal/hari y IVFD D S 12 tpm makro

15 tpm makro (koreksi

suhu) y Paracetamol 4 x 150 mg p.o y Ambroxol 3 x 7,5 mg p.o y Sulfas ferosus 1 x 100 mg p.o

TATA LAKSANAPlanningy Swab tenggorok y Urinalisa ulang

Monitoringy KU dan VS per 8 jam

Edukasiy y y y

Motivasi keluarga tentang penyakitnya Kompres hangat bila panas Istirahat Banyak minum

PROGNOSISy Ad vitam

: baik y Ad sanam : baik y Ad fungsionam : baik

PROGRESS REPORT

PROGRESS REPORT

ANALISA KASUSPada kasus ini diagnosis Tonsilofaringitis akut ditegakkan berdasarkan : Anamnesis, didapatkan : y Pasien mengalami panas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. y Panas yang dialami oleh pasien mempunai awitan mendadak, bersifat terus menerus, sumer-sumer, naik turun, turun bila diberi obat penurun panas. y Gejala lain yang didapatkan berupa batuk berdahak, berlangsung sepanjang hari.

ANALISA KASUSy Pemeriksaan Fisik, didapatkany Tanda vital penderita didapatkan tekanan darah

100/60 mmHg, nadi 106 kali permenit, pengisian cukup, kuat. Frekuensi pernafasan 26 kali permenit, suhu tubuh pada saat itu adalah 38,5C. y Pada pemeriksaan mulut didapatkan faring hiperemis dan tonsil membesar T2-T2 hiperemis, pelebaran kripte (-), detritus (-).y Pemeriksaan penunjang y Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan

netrofil 78,1%.

ANALISA KASUSy Pada kasus ini pasien bukan indikasi rawat inap (atas permintaan orang tua) y Swab dilakukan krn ISAAC score bernilai 3, terapi antibiotik disesuaikan hasil swab y Berdasarkan hasil lab pasien mengalami anemia normositik hipokromik dengan kemungkinan etiologi defisiensi Fe. Pada pasien ini, anemia masih tergolong anemia ringan sehingga terapi yang digunakan adalah sulfas ferosus sebanyak 100mg/hari. y Hasil pemeriksaan urine : dugaan ISK -> urinalisa ulang y Gizi kurang -> edukasi untuk perbaikan gizi dan peningkatan imunitas

ANALISA KASUSy Kebutuhan cairan pasien ini berdasarkan berat badan pasien ini menurut rumus Darrow adalah 1250 cc/hari. Sehingga cairan infus yang diberikan adalah sebanyak 12 tpm makro. Pada saat awal pasien masuk, suhu masih tinggi sehingga diberikan cairan sesuai koreksi suhu sebanyak 15 tpm makro. y Pada kasus ini diberikan diet nasi lauk 1700 kalori/hari. Penentuan kalori pada penderita ini berdasarkan berat badan menurut tinggi badan dari penderita yaitu 18 kg, konstanta menurut umur pada perempuan 5 tahun adalah 90, dan hasil perkaliannya adalah 1620 kalori atau setara dengan 1700 kalori perhari.

TINJAUAN PUSTAKAy PATOFISIOLOGI

variasi dari fase-fase patologis berikut : 1. peradangan biasa daerah tonsila saja. 2. Pembentukan eksudat. 3. Selulitis tonsila dan daerah sekitarnya. 4. Pembentukan abses peritonsiler 5. Nekrosis jaringan. Sedangkan pada faringitis akut dapat berfariasi dari organisme yang menghasilkan eksudat saja atau adanya perubahan katarak sampai menyebabkan edema bahkan ulserasi. Pada stadium awal terdapat hyperemia, kemudian edema dan sekresi yang meningkat. Eksudat mula-mula serosa tepi menjadi menebal atau berbentuk mucus, dan kemudian cenderung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan hyperemia, pembuluh darah dinding faring menjadi melebar. Bentuk sumbatan berwarna putih, kuning, dan abu-abu terdapat dalam folikel atau jaringan limfoid.

TINJAUAN PUSTAKAMANIFESTASI KLINIS y demam. y rasa gatal atau kering di tenggorokan y nyeri tenggorokan y gangguan menelan y dengan gejala dan tanda setempat yang radang akut, y rasa lesu dan lemah, y rasa nyeri di sendi, y tidak nafsu makan (anoreksia), y dan rasa nyeri di telinga (otalgia). y serak

TINJAUAN PUSTAKAPada pemeriksaan tampak y faring hiperemis, y tonsil membengkak, hiperemis, dan terdapat detritus (tonsilitis folikularis), y kadang detritus berdekatan menjadi satu (tonsilitis lakunaris), atau berupa membran semu. y Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan; terutama pada anak-anak.

TINJAUAN PUSTAKAy Besar tonsil ditentukan sebagai berikut: y T0 y T1 y T2 y T3 y T4

: tonsil di dalam fosa tonsil atau telah diangkat : bila besarnya jarak arkus anterior dan uvula : bila besarnya 2/4 jarak arkus anterior dan uvula : bila besarnya jarak arkus anterior dan uvula : bila besarnya mencapai arkus anterior atau

lebih

TINJAUAN PUSTAKADIAGNOSTIK y Diagnostik tonsilofaringitis akut disimpulkan berdasarkan manifestasi klinik, pemeriksaan fisik, dan lebih jelas lagi kausanya dengan pemeriksaan swab apabila dicurigai penyebabnya adalah bakteri.

TINJAUAN PUSTAKAPENATALAKSANAAN y Terapi non medikasi y Pada umumnya penyakit yang bersifat akut dan disertai demam sebaiknya tirah baring,pemberian cairan adekuat, dan diet ringan.y Terapi medikasi y Antibiotik golongan penisilin atau sulfonamide

apabila penyebabnya adalah bakteri y Antipiretik.

TINJAUAN PUSTAKAy Pengobatan oral yaitu dengan obat kumur atau obat

isap yang mengandung desinfektan. y Terapi bedah / tonsiloktemi y Tonsilektomi dilakukan hanya bila anak menderita serangan yang berat dan berulang-ulang yang mengganggu kehidupannya

TINJAUAN PUSTAKAKOMPLIKASI y Komplikasi dengan organ sekitarnya dapat terjadi infiltrasi peritonsiler, abses peritonsiler, otitis media, limfedenitis regional, rinitis kronik dan sinusitis. Apabila infeksi terjadi lebih jauh lagi dapat terjadi meningitis, endokarditis, pleuritis, miositis, dapat pula terjadi sebagai fokal infeksi yang dapat menimbulkan glomerulonefritis, dan rematoid artritis. Pada anak sering menimbulkan komplikasi otitis media akut. PROGNOSIS y Penderita biasanya sembuh dengan pengobatan antibiotik yang tepat. Dapat terjadi infeksi yang berulang. Dapat timbul komplikasi seperti abses peritonsilar, ruam kulit akibat stroptokok, otitis media akut, demam rematik, dan nefritis akut.

TERIMA KASIH