LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis

Identitas Pribadi

Nama : Roma Simanulang

MR : 62.72.92

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 61 tahun

Suku Bangsa : Batak

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Saitnihuta, Dolok Sanggul, Sumatera Utara

Tanggal Masuk : 30 November 2015

3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama : Tidak bisa BAB

Telaah : Hal ini dialami pasien kurang lebih 2 tahun yang lalu.

Riwayat keluar daging dari dubur dijumpai. Riwayat BAB seperti kotoran

kambing dijumpai. Riwayat BAB berdarah dijumpai. Sebelumnya pasien

sudah dioperasi di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2013 dan 2014

untuk pemasangan sigmoidostomy. Pasien sudah mendapatkan kemoterapi

dan radioterapi lengkap. Pasien direncanakan untuk operasi APR. Riwayat

penurunan berat badan (+). Riwayat mual (-), muntah (-), demam (+). BAK

(+) Normal. Riwayat keluarga menderita penyakit keganasan tidak dijumpai.

Status Presens

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 88x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Temperatur : 36,7°C

27

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Pemeriksaan fisik :

Kepala : Mata : RC +/+, pupil isokor (3mm/3mm),anemis (-/-), ikterik (-/-)

T/H/M : dbn/dbn/dbn

Toraks: I: simetris fusiformis

P: stem frremitus kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen: I: simetris

P: soepel, nyeri tekan (-)

P: timpani

A: peristaltik (+) normal

3.3. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin g/dl 9,00 11,7-15,5

Eritrosit 106/mm3 2,88 4,20-4,87

Leukosit 103/mm3 12,37 4,5-11,0

Hematokrit % 25,90 38-44

Trombosit 103/mm3 127 150-450

Hati

Albumin g/dl 3,0 3,4 – 4,8

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah

Sewaktumg/dl 111,20 < 200

Ginjal

Ureum mg/dl 45,20 < 50

Kreatinin mg/dl 1,42 0,50 – 0,90

Elektrolit

Natrium mEq/L 141 135 – 155

Kalium mEq/L 3,6 3,6 – 5,5

Klorida mEq/L 108 96 – 106

28

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

3.4. Pemeriksaan Radiologi

Foto Toraks

CT Scan Abdomen

29

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

CT Pelvic

3.5. Diagnosa Fungsional

Adenocarcinoma Recti Post Sigmoidostomy

3.6. Tindak Lanjut

- R/ APR

3.7. Follow Up

Tanggal 01-12-15 Tanggal 03-12-15 Tanggal 04-12-15

S: (-) S : nyeri luka operasi (+) S: nyeri luka operasi (+)

30

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

84/20/(130/80)/36,8° C

Abdomen :

I : simetris

P : soepel, NT (-)

P : timpani

A: Peristaltik (+)

normal:

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

80/20/(118/73)/36,8° C

Abdomen :

I : simetris

P : soepel, NT (-)

P : timpani

A: Peristaltik (+)

normal

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

80/20/(118/73)/36,8° C

Abdomen :

I : simetris

P : soepel, NT (-)

P : timpani

A: Peristaltik (+)

normal

A: Post

Sigmoidostomy d/t

Adenocarcinoma

Recti

A: Post APR d/t

Adenocarcinoma Recti

A: Post APR d/t

Adenocarcinoma Recti

R/ APR

Bowel Prep:

- Diet bubur kecap

- Metronidazole tab

3x500

- Cotrimoksazole tab

2x2

- Wash out pagi/sore

P: - IVFD Asering 20

gtt/1’

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12

jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12

jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8

jam

- Diet M1

P: - IVFD Asering 20

gtt/1’

- Inj. Ceftriaxone 1

gr/12 jam

- Inj. Ranitidin 50

mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8

jam

- Diet M1

- Mobilisasi

31