dr. Laura Christanty

LAPORAN KASUS KEMATIANIDENTITAS

Nama

: An. RBY

Tanggal lahir

: 22/01/2014, Umur: 8 bulan 2 hari

CM

: 01-67-90-09

Ayah

: Bp. N, 42 Thn, D3 perbankan, PNS

Ibu

: Ny. K, 30 Thn, S1 pertanian, PNS Alamat

: Sosrokusuman, Yogyakarta

Tanggal masuk: 22 September 2014, pukul 20.30 WIBTanggal meninggal: 24 September 2014, pukul 05.50 WIB

Lama perawatan: 1 hari 10 jam 20 menitPenulis Utama

: dr. LauraCo author

: dr. Rian (chief Melati 2), dr. Hendra (tim jaga malam 22 September 2014), dr. Gita (tim jaga malam 22 September 2014), dr. Titi (tim jaga malam 23 September 2014), dr. Wisnu (tim jaga malam 23 September 2014), dr. Pediana (tim jaga malam 23 September 2014)

PERIODE I: 22 September 2014, pukul 11.05 WIB

LOKASI : Poli Respirologi RSS (dr. Amalia, Sp.A, dr. Bambang Ari)

PRIMARY SURVEY (pukul 11.05 WIB)

Initial assesment : observasy tachipnea, dehidrasi tak beratInitial management : A : positioning (head tilt chin lift), B : O2 NK 1 l/ menit, C : rehidrasi plan B dengan RL 75cc/kgBB/6jam = 85cc/jam via IV line, D : -SECONDARY SURVEY (pukul 11.10 WIB)

Keluhan utama: nafas tampak sesak Riwayat penyakit sekarang: Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit (2HSMRS) : Anak mulai demam awalnya tak begitu tinggi, namun semakin lama semakin tinggi, demam turun dengan peberian obat penurun panas lalu beberapa jam kemudian demam naik lagi, tidak batuk, tidak pilek, tidak diare, tidak muntah. Makan dan minum masih baik seperti biasa. Buang air kecil dengan frekuensi normal, lancar dan berwarna jernih. Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit (1HSMRS) : Anak masih demam tinggi, batuk berdahak dengan dahak sulit dikeluarkan, pilek, BAB cair lebih dari 3x/hari dengan volume sekitar 100cc/kali, disertai ampas, tanpa lendir maupun. Tidak muntah. Anak masih mau makan dan minum seperti biasa. Buang air kecil juga masih normal, tak berkurang.HMRS : Anak masih demam tinggi, masih batuk pilek, tampak lebih sesak, BAB masih cair, disertai ampas, frekuensi BAB semakin sering. Tanpa muntah. Makan dan minum mulai berkurang. Buang air kecil terakhir 3 jam sebelum dibawa ke RSS, selanjutnya anak dibawa berobat ke poli anak RSS.Di Poli Respirologi RSS anak tampak sesak napas, pucat, mottlet, demam, batuk pilek.Anak terdapat gangguan perkembangan, terdiagnosis sindrome down dan hipothiroid kongenital sejak Maret 2014 (usia 2 bulan) dan mendapat terapi rutin thyrax 2mcg/kgBB/hari.Pemeriksaan fisik KU : tampak kehausan. kesadaran : compos mentis. Tanda vital : HR 120x/menit, suhu: 38,9 C, RR 62 x/menit, SpO2 88-90% (room air), Leher : limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat. Dada: simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak, ada retraksi supraclavicula dan subkosta, Jantung: batas jantung kesan tidak membesar, Suara jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, tidak terdengar bisingParu: sonor, suara dasar vesikuler meningkat, terdapat ronki dan krepitasi, Abdomen: supel, peristaltik meningkat, turgor normal, hepar tidak teraba, lien tak teraba

Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, sela jari melebar, terdapat simian creaseKepala: ubun-ubun besar datar, flat occiput, mata agak sedikit cowong, air mata berkurang, conjunctiva agak anemis, sclera tak icteric, terdapat epicanthal folds, terdapat nasal flare, flat nasal bridge, macroglosiaIntegumentum : tampak mottlet, tidak ada udem, tidak ada tanda perdarahan, tidak ikterik dan tidak ada UKK lainAssessment Pneumonia berat Diare cair akut dengan dehidrasi tak berat Syndrom down Hipothyroid kongenitalPlan:- rawat inap

- O2 NK 1liter/menit

- Rehidrasi plan B dengan RL 75cc/kgBB/6jam = 85cc/jam via IV line- inj. Cefotaxime 25mg/kgBB/8jam = 200mg/8jam IV

- zink 20 mg/24jam p.o- paracetamol 10mg/kg/x (k/p) = 68mg/x p.o

- cek darah rutin, CRP, kultur

- rontgen thorax AP

Anak di-refer ke IGD untuk stabilisasi, pemasangan nasal kanul, pemasangan infus, dan rehidrasi

1Anak di-refer ke IGD untuk rehidrasi plan B namun tak diketahui monitoring rehidrasi plan BDibuat lembar pemantauan rehidrasi plan B dan diberi penjelasan kepada orangtua tentang tindakan yang dilakukan sehingga orang tua tidak merasa anaknya diterlantarkan setelah dipasang infus.Missed communication dokter dengan keluarga, banyak pasien di IGD

2Post rehidrasi tidak diperiksa kadar elektrolit dan GDSPost rehidrasi diperiksa kadar elektrolit dan GDS untuk mengetahui ada tidaknya imbalans elektrolit yang menyertai diare cair akut dengan dehidrasi tak berat, dan ada tidaknya gangguan kadar glukosa darah karena intake pasien berkurang

NomerDeviasiSeharusnyaAlasan/Keterangan

Menyetujui,

Presentan,

dr. LauraPERIODE II, 22 September 2014 LOKASI Bangsal Melati 2, pukul 20.00 WIB

PRIMARY SURVEY

Initial assesment : observasi tachipnea, dehidrasi tak berat (ter rehidrasi)Initial management : A : positioning (head tilt chin lift),

B : O2 NK 1 l/ menit,

C : rehidrasi plan A

D : -

SECONDARY SURVEY (pukul 20.05) S: Menerima pasien baru dari IGD dengan diagnosis: Pneumonia berat, Diare cair akut dengan dehidrasi tak berat (telah ter rehidrasi), Syndrom down, Hipothyroid kongenital, terpasang IV plug, dan NGT. Saat ini tak ditemukan tanda dehidrasi. Dilanjutkan rehidrasi plan A dengan oralit, zink 1x20mg p.o, cefotaxime 200mg/8jam IV Hasil lab:Hb 11,2

AL 17.800

AT 269.000

Hct 35.1

Neu 75,72%

Lym 15,2%

CRP 24Informasi tambahan : Riwayat penyakit dahulu: anak belum pernak opname sebelumnya. Anak terdiagnosis sindrom down dan hipothyroid congenital sejak usia 2 bulan, rutin kontrol ke RS. Sarjito untuk imunisasi. Usia 3 bulan anak didiagnosis gizi buruk, kontrol rutin sampai management gizi buruk selesai dijalani.Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang batuk lama, tidak ada anggota keluarga lainnya dengan gangguan mental atau tumbuh kembang.Riwayat kehamilan dan persalinan: pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara ANC: Ibu hamil pada usia 45 tahun, ANC di Bidan hanya 2x selama hamil, dikatakan bayi dan ketuban normal. Imunisasi TT 2x dan minum tablet vitamin (asam folat) dan penambah darah, tekanan darah saat hamil dikatakan normal, ibu tidak ada keluhan demam selama hamil, ibu merasa mual sampai usia kehamilan 4bulan, tapi tidak pernah sampai muntah berat, nafsu makan berkurang. Ibu tidak pernah minum obat atau dirawat inap. Selama kehamilan berat badan ibu hanya naik 7 kg. Ibu tidak pernah sakit jantung, diabetes mellitus, asma, sakit kuning, keputihan maupun nyeri saat kencing.

NC: bayi lahir secara Sectio Cesarean (SC) atas indikasi postterm, gagal induksi, fetal distress, ditolong SpOG di RS Wirosaban, BB lahir 2700 gram, PB 48 cm, LK tak ada data (ibu lupa). Bayi lahir langsung menangis, tidak biru-biru atau kuning. Mekoneum dan kencing keluar dalam 24 jam pertama. PNC: hari ke 3 perawatan, bayi tampak kuning, menyusu kurang kuat, produksi ASI juga sedikit, lalu ibu minta APS krn merasa anak tidak diberikan terapi untuk penyakit kuningnya (tidak fototerapi).

Saat usia 1 bulan, BB turun menjadi 2200 gram karena bayi hanya mendapat ASI, sedangkan produksi ASI ibu sedikit.

Kontrol dan imunisasi di bidan, setelah lahir mendapat ASI saja, namun sejak usia 1 bulan pertambahan berat badan kurang dari normal (di grafik KMS anak selalu berada di Bawah Garis Merah)Kesan : riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir tidak baik. Riwayat makanan: Sejak lahir sampai 1 bulan : ASI saja sesuka bayi, netek tiap 2 jam, sekitar 5 menit/kali. Usia 1-6 bulan : diberi ASI sesuka bayi dan susu formula sekitar 10x sehari. Usia 6-7 bulan: diberi ASI sesuka bayi, susu formula sekitar 10x per hari dan bubur susu 2x sehari. Usia 7 bulan hingga saat ini: diberikan ASI sesuka bayi + susu formula 10x per hari dan nasi tim saring 2x sehari. Kesan: kualitas dan kuantitas makanan kurang baik. Riwayat perkembangan dan kepandaian: Motorik kasar : Miring : 2 bulan, tengkurap dan belum bisa balik badan sendiri : 4 bulan, membalikkan badan sendiri : 6 bulan. Motorik halus: baru bisa menggaruk manik-manik, Bahasa : Menoleh ke arah bunyi : 4 bulan, mengucapkan 1 suku kata : 8 bulan , Sosial : Menatap muka : 3 bulan, Tersenyum : 4 bulan, Belum bisa mengenal orang. Kesan: global developmental delayed (GDD). Riwayat imunisasi: BCG 1x umur 1 bulan, Hepatitis B 4x, umur 0,2,4,6 bulan, DPT 2x, umur 2,4 bulan, Polio 2x, umur 0,2,4 bulan, HiB usia 4 bulan, Campak, Pneumokokus dan belum diberikan.Kesan : imunisasi sesuai dengan PPI dan belum sesuai rekomendasi IDAI.Riwayat sosial ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai PNS, dengan penghasilan orang tua sekitar Rp. 5.000.000/bulan. Anak merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Jaminan kesehatan menggunakan BPJS kelas 1.Lingkungan: Anak tinggal di rumah beserta orang tua, dan kedua kakak di rumah permanen, dinding tembok, lantai keramik, ventilasi dan pencahayaan cukup, jumlah penghuni 6 orang. Tinggal dirumah sendiri dengan fasilitas MCK, sumber air dari PDAM, memasak dengan kompor gas. Kesan: Tingkat sosial-ekonomi mampu dan lingkungan baik. Pemeriksaan fisik (O): Antropometri: tampak kurus, edema(-), BB 6800 gram, PB 67 cm, LLA 16 cm, LK 41 cm, LD 43 cm, LP 42 cmBB//U: diantara percentil 50 dan 25, PB//U: diaantara percentil 50 dan 25, LK//U: diantara percentil 50 dan -2 SD (kurva nellhaus), Kesan: status gizi bbaik, normocephal. KU : tampak sesak, kesadaran : compos mentis. Tanda vital : HR 120x/menit, TD 90/33 (MAP 53), suhu: 38,3 C, RR 60 x/menit (dengan O2 NK 1lpm) Leher : limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat. Dada: simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak, ada retraksi supraclavicula dan subkosta, Jantung: batas jantung kesan tidak membesar, Suara jantung: S1 tunggal, S2 split tak konstan, tidak terdengar bising,Paru: sonor, suara dasar vesikuler meningkat, terdapat ronchi dan krepitasi Abdomen: supel, peristaltik meningkat, urgor dan elastisitas baik, cubitan kulit perut kembali cepat, hepar tidak teraba, lien tak teraba

Ekstremitas: akral hangat, nadi teraba kuat, perfusi jaringan baik CRT 2detikRespiratory: RR on bagging 30-40x/m, RR aktual 62-68%, SpO2 88-92%, vesicular meningkat, ronchi (+/+), krepitasi (+/+)

GIT: peristaltik meningkat, diare cair akut (+) dengan ampas, tanpa lendir dan darah, terpasang NGT, residu (-)

GUT: BAK (+)

Integumen: mottled (+), anemis (+)Assessment Syok septik belum teratasi Pneumonia berat dengan distress respirasi Sepsis berat Perdarahan paru e.c barotrauma Diare cair akut dengan dehidrasi tak berat (ter rehidrasi) Syndrom down Hipothyroid kongenital (dalam terapi)Plan:- edukasi kondisi dan tatalaksana yang telah dan akan dilakukan serta resiko nya kepada orangtua- mon KU/VS/BC/diuresis

- Kebutuhan cairan Holiday segar + IWL demam ( 850cc/24 jam ( IV : D5 NS 12tpm makro

- NPO s/d syok teratasi

- dobutamin naikkan bertahap s/d syok teratasi (muali dari 5mcg/kgBB/menit sampai dengan maksimal 20 mcg/kgBB/menit = 4cc/jam)

- norepinefrin mulai dengan 0,05 mcg/kg/menit naik bertahap sampai syok teratasi (maksimal 3,3mcg/kg/menit)

- inj. Cefotaxime 25mg/kgBB/8jam = 200mg/8jam IV

- inj. Ampicillin 100mg/kgBB/hari = 175mg/ 6jam IV

- zink 20 mg/24jam p.o- paracetamol 10mg/kg/x (k/p) = 70mg/x p.o

- sedasi midazolam diganti dengan ketamin 10 mcg//kg/menit

- rawat di PICU+pemakaian ventilator ( penuh ( lanjut bagging manual

- koagulogram

PERIODE VI: 23 September 2014, pukul 22.00 WIB

LOKASI : Bangsal Melati 2 PRIMARY SURVEY (pukul 22.00 WIB)

Initial assesment : distress respirasiInitial management : A : intubasi dengan ETT no4 cuff at lips 11cm

B : bagging manual dengan BMV, RR 60x/m

C : Holiday segar + IWL (demam) = 850 ml/24 jam ( D5 NS 12tpm makro

D : -

SECONDARY SURVEY (pukul 22.05 WIB)

S: pasien dari bayi laki-laki, usia 8 bulan, masuk dari poli kemarian siang dengan pneumonia berat, Diare cair akut dehidrasi tak berat (telah ter rehidrasi), hipothyroid congenital, syndrome down.Pemeriksaan fisik Thermoregulasi: demam, t 39,0C CNS: kesadaran : tersedasi ketamin

CVS: hemodinamik belum stabil, takikardia, HR 220x/m, akral dingin, CRT >2detik

Respiratory: RR on bagging 30-40x/m, RR aktual 62-68%, SpO2 88-92%, vesicular meningkat, ronchi (+/+), krepitasi (+/+)

GIT: peristaltik meningkat, diare cair akut (+) dengan ampas, tanpa lendir dan darah, terpasang NGT, residu (-)

GUT: BAK (+)

Integumen: mottled (+), anemis (+)Hasil lab

Alb 2,2. SGOT 76. SGPT 32. BUN 27. Creat 0,6. GDS 36. Na 147. K 3,9. Cl 116. Ca 1,7. Hb 9,4. Hct 29.8. AT 22.000. AL 7.210. Neut 73,2%. Limf 13,7%. INR 1,76. PPT 14,4. APTT 36. Fibronogen 286Analisis gas darah: pH 7,32, pCO2 20,9, HCO3 10,6, BE -14, pO2 112,7, AADO2 573 PO2/FIO2 112,7 (kesan asidosis metabolik berat)Assessment Syok septik belum teratasi Pneumonia berat dengan distress respirasi Sepsis berat Perdarahan paru e.c barotrauma Diare cair akut dengan dehidrasi tak berat (ter rehidrasi) Syndrom down Hipothyroid kongenital (dalam terapi)Plan:- edukasi kondisi dan tatalaksana yang telah dan akan dilakukan serta resiko nya kepada orangtua- mon KU/VS/BC/diuresis

- Kebutuhan cairan Holiday segar + IWL demam ( 850cc/24 jam ( IV : D5 NS 12tpm makro

- NPO s/d syok teratasi

- dobutamin naikkan bertahap s/d syok teratasi (mulai dari 5mcg/kgBB/menit sampai dengan maksimal 20 mcg/kgBB/menit = 4cc/jam)

- norepinefrin mulai dengan 0,05 mcg/kg/menit naik bertahap sampai syok teratasi (maksimal 3,3mcg/kg/menit)

- inj. Cefotaxime 25mg/kgBB/8jam = 200mg/8jam IV

- inj. Ampicillin 100mg/kgBB/hari = 175mg/ 6jam IV

- zink 20 mg/24jam p.o- paracetamol 10mg/kg/x (k/p) = 70mg/x p.o

- sedasi midazolam diganti dengan ketamin 10 mcg//kg/menit

- rawat di PICU+pemakaian ventilator ( penuh ( lanjut bagging manual

- bolus D10 5cc/kgBB/x = 35cc ( 2jam setelah itu GDS: 140 mg/dl- transfusi trombosit ( tunda karena tak ada tanda perdarahan- transfusi FFP 10-20cc/kg BB = 700cc

- transfusi albumin : plasbumin 25% 28,8ccHari ke-3(24 September 2014) pkl 05.20

SubyektifMemburuk, hingga bradikardi dan desaturasi.

ObyektifTerapi masih lanjut, anak tersedasi ketamin, masih masuk dobutamin 20 mcg/kg/menit, norepinefrin 1,9 mcg/kg/menit

- KesanUmumJelek,

- Tandautama HR 62x/mnt(30x/mnt(0, RR on BMV, SpO2 tidak terukur,

- Pemeriksaanfisik

a.carotis tak teraba, pupil midriasis maksimal, tidak ada reflek cahaya ( RJP + epinefrin 1:10.000 0,7cc IV (1) ( HR 45x/m ( RJP + epinefrin 1:10.000 0,7cc IV (2) ( HR 22x/m ( RJP + epinefrin 1:10.000 0,7cc IV (0) ( HR 0, pupil midriasis maksimal, refleks cahaya tak ada.

Pemeriksaanpenunjang

EKG flat

Assessment 1) confirm death 2) Syok septik belum teratasi

3) Pneumonia berat dengan distress respirasi

4) Sepsis berat

5) Perdarahan paru e.c barotrauma

6) Diare cair akut dengan dehidrasi tak berat (ter rehidrasi)

7) Syndrom down

8) Hipothyroid kongenital (dalam terapi)

SEBAB KEMATIANI. Penyakit penyakit yang perjalanannya berhubungan langsung dengan sebab kematian.

1a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara langsung menyebabkan kematian) ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (J 98)1b. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan kematian )terjadinya penyakit yang disebabkan pada a) : SEPSIS (A41)1c. Penyebab perantara ( penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada b) : -1d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalanan penyakit menuju kematian) PNEUMONIA BERATII. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian tetapi tidak berhubungan dengan urutan/ peristiwa penyakit pada bagian SYOK SEPTIK (T 81.8), HIPOGLIKEMIA (R73.9), DIARE(A.09), HIPOALBUMIN (E 88.0), GDD (G 80), TROMBOSITOPENIA (D 61. 0), ANEMIA (D 64.9), ASIDOSIS METABOLIK (E 87.2).PEMBAHASAN

Seorang bayi laki-laki, usia 8 bulan, opname dengan pneumonia berat, Diare cair akut dehidrasi tak berat (telah ter rehidrasi), hipothyroid congenital, syndrome down. Anak diberikan rehidrasi plan B di IGD dengan RL 75cc/kgBB/6jam IV dan dilanjutkan dengan pemberian rehidrasi plan A (OGL diganti oralit). Setelah ter rehidrasi, anak tidak pernah mengalami rehidrasi karena diare nya lagi.

Pasien ini juga mengalami infeksi saluran nafas bagian bawah yaitu pneumonia berat, dan diberikan antibiotika empiris cefotaxim (broad spectrum), tapi tidak membaik sehngga timbul sepsis berat.Rekomendasi untuk sepsis berat antara lain pemberian antibiotik 1 jam setelah diagnosis ditegakkan dan pasien ini telah mendapat antibiotik segera setelah diagnosis sepsis ditegakkan.1 Namun sepsis memberat dan anak tidak tertolong. Ketidakberhasilan penanganan sepsis di negara berkembang disebabkan beberapa faktor antara lain kontrol fokal infeksi yang kurang, resusitasi cairan yang suboptimal, berkembangnya resistensi antibiotik yang baru, kejadian infeksi nosokomial yang baru serta gejala klinis yang disebabkan oleh penyebab selain sepsis.2 Manifestasi sepsis yang berat yang lain yang terjadi pada anak ini adalah syok septik yang tak membaik. Takikardi merupakan awal dari gejala syok dan respon terhadap pemberian cairan 10cc/kg pada pasien dengan kecurigaan syok berupa penurunan heart rate menunjukkan kekurangan cairan pada syok, sehingga memberi petunjuk untuk pemberian cairan resusitasi awal pada syok septic 2,3.

Acute respiratory distress syndrome adalah suatu sindroma pernapasan yang akut dengan hipoksemia arteri yang progresif, dispnea dan peningkatan kerja napas secara bermakna. 4 Secara objektif ARDS didefinisikan sebagai ringan, sedang dan berat (PO2/fiO2 300, 200, 100) atau yang lebih dikenal adalah ALI/Acute lung injury jika PO2/fiO2 300, dan ARDS jika PO2/fiO2 200.

Komplikasi sepsis yang lain adalah hipoalbuminemia, terjadinya hipoalbumineia karena pada sepsis terjadi inflamasi pada semua organ, ternasuk hepar sebagai pembentuk albumin, juga akan terganggu sehingga produksi albumin turun, selain itu dimana saat inflamasi akut, protein banyak dipakai untuk pembetukan c reaktiv protein (CRP) sehingga produksi albumin yang merupakan salah satu protein juga berkurang. Sepsis akan hasilkan asidosis laktat yang akan sebabkan jaringan iskemik. Multi Organ Dysfunction Syndromes (MODS) disebabkan karena iskemik jaringan termasuk Mitokondria akan berakibat peningkatan 90% konsumsi oksigen untuk pembentukan Adenosine Tri Phosphate (ATP) sehingga akan terjadi abnormalitas bioenergetik, akhirnya bila MODS tidak teratasi akan menyebabkan Multi Organ Failure (MOF) yang berakibat pada kematian. Prognosis dari kegagalan organ yang terlibat terhadap kematian disebutkan bila ada 1 organ terlibat kematiannya mencapai 0-30%, bila 2 organ terlibat menyebabkan kematian sebesar 20-50%, bila 3 organ terlibat menyebabkan kematian sebesar 40-60%, bila 4 organ terlibat menyebabkan kematian sebesar 60-100% dan bila lebih dari 4 organ terlibat menyebabkan kematian sebesar lebih dari 80%24

DAFTAR PUSTAKA

1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al. Surviving sepsis campaign : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012.Crit Care Med J.2013;2(41):580-630

2. Sparrow A & Willis F. Management of septic shock in childhood. Emergency Medicine Australia. To prevent2004; 16: 125-343. Irazutz J, Sullivan KJ. Current opinion in pediatric septic shock. J of Ped Scien.2009;1:1-104. Murray MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome. Yale J of Biol and Med.1993;66:501-10

Breathing : WOB: retraksi (+) subcostal dan supresternal, napas cuping hidung (+), SpO2: 88-90% (room air)

Appearance : Facies dismorfik, Tonus normal, Interactiveness decrease, Consolability decrease, Look pale, Speech/ crying (+)

Circulation : anemis (+), cyanosis (-), mottled (+)

Breathing : WOB: retraksi (+) subcostal dan supresternal, napas cuping hidung (+), SpO2: 99% (O2 NK 1lpm)

Appearance : Facies dismorfik, Tonus normal, Interactiveness decrease, Consolability decrease, Look pale, Speech/ crying (+)

Circulation : anemis (+), cyanosis (-), mottled (+)

Breathing : tachipnea (+), abnormal position (+), WOB: retraksi (+) subcostal dan supresternal, napas cuping hidung (+)

TICLS (N)

Circulation : anemis (+), cyanosis (-), mottled (+)

Breathing : tachipnea (+), WOB: retraksi (+) subcostal dan supresternal, napas cuping hidung (+)

TICLS (N)

Circulation : anemis (+), cyanosis (-), mottled (+)

Breathing : tachipnea (+), WOB: retraksi (+) subcostal dan supresternal, napas cuping hidung (+)

TICLS (N)

Circulation : anemis (+), cyanosis (-), mottled (+)

Breathing : tachipnea (+), WOB: retraksi (+) subcostal dan supresternal, napas cuping hidung (+)

TICLS (N)

Circulation : anemis (+), cyanosis (-), mottled (+)

61