Kasbes Interna Tb Paru
-
Upload
risma-j-asif -
Category
Documents
-
view
37 -
download
6
description
Transcript of Kasbes Interna Tb Paru
KASUS BESAR
SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN TB PARUDiajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior
Laboratorium Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Djatun Hasyim S.
G6A001060
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG2006
1
HALAMAN PENGESAHAN
Nama Mahasiswa : Djatun Hasyim S.
NIM : G6A 001 060
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP
Judul kasus besar : TB Paru
Pembimbing : dr. Agus Suryanto, Sp.PD
Semarang, Agustus 2006
Pembimbing
Dr. Agus Suryanto, Sp.PD
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. Siti Nurjanah
Umur : 15 tahun
Alamat :
Agama : Islam
Pekerjaan : pelajar
No. CM :
Tgl. msk RS : 25 Juli 2006, pukul
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
III. DATA DASAR
A. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2004
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
- ± 4 tahun pasien mengeluh batuk-batuk dengan dahak warna kehijauan. Sesak
napas bila batuk. Berobat ke Puskesmas Layur, tidak sampai sembuh. Lalu berobat
ke RS Tugu, dirawat selama 15 hari, oleh dokter didiagnosa TB paru, dirawat tak
sampai sembuh.
- ± 1 tahun pasien masih batuk-batuk, berobat ke RS Ngawen di Salatiga, oleh dokter
hanya dikatakan sakit paru. Rawat inap selama 15 hari, dilanjutkan dengan rawat
jalan selama 9 bulan. Obat diminum sampai habis, namun batuk tidak sembuh.
Setelah minum obat, BAK berwarna kemerahan.
3
- ± 10 bulan pasien batuk-batuk, dahak (+), encer (+), darah (+). Sesak bila batuk,
berkurang bila istirahat. Sesak setelah beraktivitas (+), penderita sering terbangun
malam hari karena sesak, berkurang sesaknya bila tidur dengan bantal tinggi.
Keringat malam hari (+), panas nglemeng (+), mual (-), muntah (-), BB turun (+),
nafsu makan berkurang (-), BAB – BAK TAK. Berobat ke Puskesmas Layur,
didiagnosa TB paru. Mendapat obat namun tidak diminum teratur, kontrol ke
Puskesmas hanya bila batuk / sesak kambuh.
- ± 2 jam penderita sesak mendadak, batuk (+), dahak (+), darah (+), demam (-),
mual (-), muntah (-), BAB – BAK TAK. Lalu pasien dibawa ke UGD RSDK.
- Sejak 7 bulan yang lalu penderita mengeluh sering batuk, batuk disertai
dahak berwarna putih, tidak berbau, darah (-), batuk tidak dipengaruhi oleh
aktifitas tapi batuk dipengaruhi oleh cuaca dan emosi. Penderita juga merasa
sesak, pusing dan keluar keringat pada malam hari. Jantung terasa berdebar-
debar (-), sering kencing malam hari (-). Nafsu makan menjadi menurun dan
berat badan dirasakan berkurang. Riwayat Kontak dengan penderita batuk
lama disangkal.
- Dua bulan yang lalu penderita berobat ke dokter dan dikatakan menderita
flek paru kemudian diberi obat untuk 6 bulan, obat yang di minum membuat
kencing berwarna merah. Setengah bulan kemudian penderita merasa dada
kanan terasa berat dan lebih sesak.
- 4 hari SMRS penderita merasa nyeri diperut, terasa sangat nyeri bila
ditekan, nyeri terasa saat lapar maupun setelah makan, juga terasa mual dan
sebah, penderita tidak muntah, BAB tidak diare tapi lembek berwarna
kehitaman., BAK berwarna merah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- riwayat asma disangkal
- riwayat sakit jantung disangkal
- riwayat kencing manis disangkal
4
- riwayat hipertensi disangkal
- riwayat kontak dengan penderita TB paru (+)
- Penderita baru pertama kali sakit seperti ini
- Sakit tekanan darah tinggi disangkal
- Sakit kencing manis disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat menderita sakit dalam waktu lama disangkal
- Riwayat gangguan BAK dan BAB disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- kakak kedua pasien pernah sakit TB paru, telah dinyatakan sembuh
- kakak ketiga pasien menderita asma, pernah dirawat di RS Panti Wiloso
- adik pasien pernah menderita typhus, dirawat di RS Tugu, dinyatakan sembuh
- riwayat penyakit jantung, kencing manis, hipertensi pada keluarga disangkal
- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai sakit tekanan darah tinggi,
sakit kencing manis, sakit batuk yang lama.
- Riwayat tetangga sakitbatuk lama disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
penderita anak keempat dari lima bersaudara, tinggal dengan nenek, adik dan kakak
kecuali kakak pertama. Penderita belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
ASKES GAKIN.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Penderita bekerja sebagai karyawan swasta, istri tidak bekerja. Mempunyai 3
orang anak. Biaya perawatan ditanggung keluarga
Kesan : sosial ekonomi kurang.
5
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 12 Juni 2004
Keadaan umum : tampak sesak, lemah, kurus.
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
T : 110/70 mmHg TB : 145 cm
N : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup BB : 40 kg
RR : 28x/menit RBW : 40 x 100 % = 88 %
145 - 100
t : 37 C (rectal) BMI : 40 = 40 =19,02 kg/m2
(1.45) 2 2.1025
Kepala : Bentuk mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Discharge (-), tinitus (-), nyeri tekan mastoid (-)
Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering, gusi berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, faring tidak hiperemis,tidak nyeri telan.
Leher : JVP R – 2 cm, trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax :Simetris, retraksi otot pernafasan (-), sela iga melebar (-),
venektasi dinding dada (-)
Cor I : Iktus Cordis tak tampak
Pa : Iktus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, tidak kuat
angkat, tidak melebar.
Pe : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternal dektra
Batas kiri : SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra
Pinggang jantung tidak mendatar
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus : SJ I – II normal, M1>M2, T1>T2, bising tidak ada, gallop tidak ada
M1>M2, A1<A2,P1<P2, A2>P1
Pulmo
6
I : Simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus kanan < kiri
Pe : Paru kanan depan dan belakang pekak dari SIC II sampai basal,
paru kiri depan dan belakang sonor seluruh lapangan paru
Aus : SD : Vesikuler paru kanan, paru kiri SD Vesikuler Normal
ST : Ronkhi basah halus kedua paru ,wheezing (-)
Depan sonor Belakang pekak
SIC II
pekak
RBH
Abdomen : I : Datar, venektasi tidak ada
Au : Bising usus dalam batas normal
Pe : tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih tidak ada
Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (+)
Genetalia Eksterna : Laki - laki, dalam batas normal
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedema - / - - / -
Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Pucat - / - - / -
Clubbing Finger - / - - / -
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (tanggal 1 Oktober 2003)
a. Darah b. Urin
Hb : 7,6 gr/dl () Fisis : Warna : kuning
Ht : 23,3 %() Kekeruhan : jernih
Eritrosit: 2,47 juta/mm3() Keasaman : pH 6,0
Leukosit : 8400 /mm3 BJ : 1,020
7
Trombosit : 410.000 /mm3 Kimia: Protein : 25 mg/dl
MCV : 94,1 fl Reduksi : negatif
MCH : 38,6 pg Eritrosit : 150 /l
MCHC : 32,5 gr/dl Keton : negatif
GDS : 73 mg/dl Glukosa : normal
Ureum : 4.9 mg/dl Sedimen : Epitel : 10 -15 /LPB
Creatinin : 1,76 mg/dl Leukosit : >100 /LPB
Cl : 111 mmol/L Eritrosit : 4-5 /LPB
Na : 136 mmol/L Silinder : granula kasar(+)
K : 4,1 mmol/L bakteriuria (+)
Ca :8,8 mmol/dl
Asam urat : 5,1 mmol/dl
CCT : 140 – umur x BB ml/menit
72 x creatinin
CCT : 140 – 67 x 40 = 23,04 ml/menit
72 x 1,76
EKG : sinus takikardi, RAD, OMI inferior, iskemik
inferior
X-foto thorax : Cor : kardiomegali suspect pembesaran ventrikel
kiri
Pulmo: gambaraan bronkopneumoni.
DD: proses spesifik
Laboratorium tanggal 2 Oktober 2003
LED 1 jam: 91
LED 2 jam: 131
Retikulosit: 0,5 %
Bilirubin total: 0,86 U/I
Bilirubin direct: 0,22 U/I
Albumin: 2,85 U/I
Globulin: 4,57 U/I
SGOT: 25 U/I
SGPT: 10 U/I
8
GT: 18 U/I
Alk Pos: 78
CCT: 23,4 ml/menit
Masalah Psikologi dan Fungsi
Fungsi Depresi : 3/30
Skor Mini Mental : 2/ 10
Skor Norton : 17/20
Skor Goldman : -
AKS : B
II. RESUME
Seorang wanita, usia 67 tahun, dengan keluhan utama badan panas, tinggi
mendadak, terus-menerus, sesak (+), batuk(+), berdahak kental, warna putih, darah
(-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan berkurang, perut terasa perih (+) saat lapar
maupun setelah makan, mual(+) dan muntah(+).
Lutut kanan bengkak, sakit(+), bengkak kemerahan, susah bergerak, dan panas pada
perabaan. Sudah tiga kali kontrol sejak tiga hari yang lalu di poli penyakit dalam
RSDK, fisioterapi di rehabilitasi medik(+). Riwayat trauma pada lutut sebelumnya
(-). Buang air kecil sudah satu hari ini anyang-anyangen dan terasa perih saat
kencing. Buang air besar tidak
Kesadaran : composmentis
TV : T : 130/80 mmHg RR : 28x/menit
N : 110x/menit t : 39C (axiller)
(reguler, isi & tegangan cukup)
RBW : 40 x 100 % = 88 %
145 - 100
BMI : 40 = 40 =19,02 kg/m2
(1.45) 2 2.1025
Mata : konjungtiva palpebra pucat
Thorax :
9
Cor : dalam batas normal
Pulmo : Bentuk emfisematus
per: hipersonor pada kedua paru
Aus : SD : bronkial
ST : RBH-S di kedua basal paru
Ekstermitas : pucat superior dan inferior, udema pada articulatio genu
dextra .
Status lokalis: I : udem, kemerahan, flexi 450
Pa : panas, undulasi patela +, krepitasi-
ROM
Pemeriksaan penunjang :
1. Laboratorium
a. Darah
Hb : 7,6 gr/dl ( ), Ht : 23,3 %(), Eritrosit: 2,47 juta/mm3()
b. Urin
Eritrosit : 150 /l, Ureum : 4.9 mg/dl ,Creatinin : 1,76 mg/dl , Sedimen : -
Epitel : 10 -15 /LPB, Leukosit : >100 /LPB, Eritrosit : 4-5 /LPB,
Silinder : granula kasar(+), bakteriuria (+)
EKG : sinus takikardi, RAD, OMI inferior, iskemik
inferior
X-foto thorax : Cor : kardiomegali suspect pembesaran ventrikel
kiri
Pulmo: gambaraan bronkopneumoni.
DD: proses spesifik
Albumin: 2,85 U/I
Globulin: 4,57 U/I
CCT: : 23,04 ml/menit
Status psikologis : fungsi depresi : 3/30
AKS : B
III. DAFTAR ABNORMALITAS
10
1. Febris 1 hari
2. Batuk dengan dahak.
3. Sesak nafas
4. Sakit kepala
5. Nafsu makan menurun
6. Mual
7. Nyeri ulu hati
8. BAK: frekuens, disuri
9. Respiraasi rate 28 x / menit
10. Takikardi
11. Conjungtiva palpebra pucat
12. pembesaran m. sternocleidomastoideus, retrasi supra sternal
13. Pulmo : Bentuk emfisematus
Per: hipersonor pada kedua paru
Aus : SD : Bronkial
ST : RBH-S di basal kedua paru
14. x – foto thorax : pulmo: gambaran bronkopneumonia, cor: kardiomegali
15. EKG: sinus takikardi,RAD, OMI Inferior, Iskemik inferior
16. bengkak pada articulatio genu dextra, nyeri, panas, ROM
17. Hb: 7,6 gr%, MCH: 38,6 pg, MCV: 94,1fl
18. Urin : Eritrosit : 150 /l, Leukosit : >100 /LPB, bakteriuria
19. Riwayat minum obat penghilang rasa sakit.
20. BMI: 19,02 kg/m2 , RBW: 88%,
21. Albumin: 2,85 U/I ,
Globulin: 4,57 U/I
22. CCT: 23,04 ml/menit
23. fungsi depresi : 3/30
24. AKS : B
IV. ANALISIS SINTESIS
11
abnormalitas problem
Febris 1 hari Batuk dengan dahak. Sesak nafas Pulmo :
ST : RBH-S di basal kedua paruAus : SD : Bronkial
x – foto thorax : pulmo: gambaran bronkopneumonia,
Bronkopneumoni
pembesaran m. sternocleidomastoideus, retrasi supra sternal
Pulmo: bentuk emfisematus -perkusi: hipersonor pada kedua paru
Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Bengkak pada articulatio genu dextra, nyeri, panas ROM
turun, AKB: B
Osteoartritis akut genu
dextra
BAK: frekuens, disuri
Urin : Eritrosit : 150 /l, Leukosit : >100 /LPB,
bakteriuria (+)
Pyuri – hematuri
Nyeri epigastriumMualRiwayat minum obat penghilang rasa sakit
Dispepsia ulcer type
Conjungtiva palpebra pucat
Ektremitaas pucat
Hb: 7,6 gr%, MCH: 38,6 pg, MCV: 94,1fl
Anemia normokrom
normositer
EKG: OMI iinferior, iskemik lateral. OMI inferior, iskemik
lateral
CCT: 23,04 ml/menit Insufisiensi renal
BMI: 19,02 kg/m2 , RBW: 88%, Underweight
Albumin , globulin hipoalbumin ,
hiperglobulin
Fungsi depresi 3/30 Depresi ringan
V. PROBLEM
12
1. Bronkopneumoni
2. Osteoartritis akut genu dextra
3. Penyakit Paru Obstruksi Kronik
4. Pyuria hematuria
5. dispepsia ulcer type
.6. Anemia normositik normokromik
7. OMI inferior
8. insufisiensi renal
9. Underweight
10. hipoalbumin , hiperglobulin
11 depresi ringan
VI. INITIAL PLAN
1. Bronkopneumoni
Ass : kuman etiologi: - spesifik
- non spesifik
IpDx : S :
O : pengecatan sputum: gram, jamur, BTA, kultur dan sensitivity test
Rapid IgG anti TB
IpTx : -Umum:
posisi 1/2 duduk
O2 3 liter/menit
Infus NaCl 0,9 % 20 tts/mnt
OBH syrup 3 x sendok makan
Parasetamol 3 x 500 mg
Alih baring
-Khusus
Erythromicin 4 x 500 mg
IpMx : KU, TV, keluhan sesak
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit dan
13
penatalaksanaannya. Mengajarkan batuk efektif.
2. Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Ass :
IpDx : S: -
O: Spirometer
IpTx :-
IpMx : -
3. Osteoartritis akut genu dextra
Ass : - Osteoatritis exaserbasi akut
- Artritis infektif
IpDx : S : -
O : Foto genu dx AP-Lateral, LED, ASTO ,Pungsi diagnostik cairan
sendi
IpTx :
Natrium Diklofenak 3 x 50 mg
Glukosamin 250 mg + kondroitin sulfat 200 mg 3 x sehari
Fisioterapi
IpMx : KU, TV
IpEx : Menjelaskan kepada penderita untuk sementara waktu tidak berjalan
atau banyak bergerak.
4. Pyuria – hematuria
Ass : Infeksi saluran kemih
Batu saluran kemih
IpDx : S:
14
O: urin rutin, kultur dan sensitivity test urin, USG ginjal dan saluran
kemih
IpTx : -
IpMx : urin khusus
5. Dispepsia ulcer type
Ass : Gastritis akut
Ulkus peptikum
IpDx : S:-
O: - benzidint test, endoskopi/gastroskopi
IpTx : ranitidin 2 x 150 mg
Sukralfat 3 x 500mg
IpMx : tanda perdarahan, tanda dan gejala perforasi
6. Anemia normositik normokromik
Ass : etiologi: -penyakit kronis
-perdarahan
-infektasi cacing
IpDx : S : -
O : benzidin test, LFT, feses konsentrasi
IpTx : -transfusi Packet Red Cell
IpMx : kadar Hb post transfusi
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit dan
penatalaksanaannya.
7. OMI Inferior
Ass : faktor resiko penyakit jantung iskemik
IpDx : S :
O : cholesterol total, HDL, LDL, trigliserid, asam urat
15
IpTx : - ISDN 3 x 10 mg
IpMx : KU, hasil EKG
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit dan
penatalaksanaannya.
Mengurangi aktivitas yang memberatkan.
8. Insufisiensi Renal
Ass : pre renal
Renal
Post renal
IpDx : S:
O: Albumin urin
USG ginjal dan traktus urinarius
Retrograd Pyelografi
IpTx : -
IpMx : Ureum, Kreatinin plasma.
9. Underweight
Ass : - Intake kurang
- Penyakit kronis
IpDx : S : -
O : evaluasi gizi
IpTx : Diet TKTP, kalori 1550 kkal, 40 gram protein
IpMx : KU, kondisi badan, berat badan/ minggu.
IpEx : Menjelaskan kepada penderita untuk menghabiskan makanan yang
Diberikan
10. Hipoalbumin + hiperglobulin
Ass : intake kurang
Penyakit hati kronik
IpDx : USG hepar, Serum protein Elektroforesis, protein urin, albumin urin.
16
IpTx : koreksi albumin = ( 3,5 – 2,85 )x 0,8 x 40
= 20,8 gr
IpMx : intake diit, albumin post albumin
IpEx : banyak makan telur.
11. Depresi ringan
Ass : -faktor predeposisi/ pencetus
IpDx : S:
O: - Konsul psikogeriatrik
IpTx : - Support mental
IpMx : fungsi depresi
IpEx : keluarga agar membantu mensupport dan membantu menumbuhkan
semangat hidup.
17