KARYA ILMIAH AKHIR MANAJEMEN ASUHAN ......14 4. Bapak Dr. Ns. Makkasau Plasay, M. Kes.,, M. EDM...

9

KARYA ILMIAH AKHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA TN. P DENGAN DIAGNOSA TRAUMA BRAIN INJURY (TBI)

GCS 12 DENGAN TINDAKAN KRANIOTOMI DI RUANG

OK CITO RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

MAKASSAR”.

Oleh :

SULASTRI. R, S.Kep

18.04.009

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MAKASSAR

2019

10

KARYA ILMIAH AKHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA TN. P DENGAN DIAGNOSA TRAUMA BRAIN INJURY

(TBI) GCS 12 DENGAN TINDAKAN KRANIOTOMI

DI RUANG OK CITO RSUP DR. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR”.

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan Pendidikan

Di STIKES Panakkukang Makassar Prodi Profesi Ners

Oleh :

SULASTRI R, S.Kep

18.04.009

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PRGRAM STUDI PROFESI NERS

MAKASSAR

2019

13

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat-Nya, sehingga penulis

mampu untuk menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir di pendidikan program

Studi Profesi Ners STIKES Panakkukang Makassar denganjudul

“MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA TN. P DENGAN DIAGNOSA TRAUMA BRAIN INJURY (TBI)

GCS 12 DENGAN TINDAKAN KRANIOTOMI DI RUANG OK CITO

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR”.Karya Ilmiah

Akhir ini disusun guna memenuhi syarat dalam menyelesaikan

pendidikan program studi Profesi Ners STIKES Panakkukang Makassar.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih dan

penghargaan dengan tulus kepada:

1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM., M.Kes, selaku Ketua Yayasan

Perawat Sulawei Selatan yang telah memberikan arahan selama ini.

2. Ibu Siti Syamsiah, SKp., M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Panakkukang Makassar yang telah memberikan izin untuk

penelitianserta memberikan bimbingan dan arahan selama ini.

3. Bapak Kens Napolion, S. Kp., M.Kes., Sp. Kep.J, selaku Ketua Prodi

Profesi Ners STIKES Panakkukang Makassar yang telah memberikan ijin

dalam pelaksanaan penelitian dan bimbingan serta saran yang

membangun selama ini.

14

4. Bapak Dr. Ns. Makkasau Plasay, M. Kes.,, M. EDM selaku pembimbing

yang telah banyak memberikan bimbingan, arahan serta motivasi hingga

terselesaikannya Karya Ilmiah Akhir ini.

5. Dosen di Program Studi Profesi Ners yang telah dengan sabar

memberikan pengarahan yang tiada henti- hentinya dan dorongan, baik

spiritual maupun materil sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Ilmiah Akhir ini.

6. Civitas Akademika STIKES Panakkukang Makassar

7. Perawat di ruang OK Cito RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar

yang telah membantu selama ini.

8. Pasien dan keluarga pasien yang telah bekerjasama memberikan

kesempatan dan waktunya dalam penelitian ini.

9. Ayah, Ibu tercinta yang telah memberikan support dan kasih sayang

serta do’a yang tiada henti-hentinya

10. Sahabat-sahabat yang selalu member dukungan dan semangat untuk

menyelesaikan Karya ilmiah Akhir ini.

11. Teman-teman seperjuangan penulis mahasiswa Profesi Ners khususnya

angkatan 2018 yang tidak bisa disebutkan satu persatu, kebersamaan

dengan kalian semua adalah kenangan terindah dalam hidupku yang tak

pernah terlupakan, semoga kesuksesan menyertai kita semua

12. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah

memberikan bantuannya

15

Dalam kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam melakukan

penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh

karena itu masukan yang berupa saran dan kritik yang membangun dari

para pembaca akan sangat membantu. Semoga Karya Ilmiah Akhir ini

bisa bermanfaat bagi kita semua dan pihak-pihak terkait terutama

pembaca.

Makassar, Desember 2019 Penulis

Sulastri R, S.Kep.

16

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................ i

HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................. ii

HALAMAN PENGESAHAN............................................................... iii

KATA PENGANTAR ......................................................................... iv

DAFTAR ISI ....................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ............................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ........................................................................... xiii

DAFTAR SINGKATAN ...................................................................... xiv

PERNYATAAN KEASLIAN KIA ........................................................ xvi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ........................................................................ 1

B. Tujuan Umum .......................................................................... 5

1. Tujuan Umum .................................................................... 5

2. Tujuan Khusus ................................................................... 6

C. Manfaat Penulisan .................................................................. 7

D. Sistematika Penulisan ............................................................. 8

BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A. Tinjauan Teori ......................................................................... 9

1. Konsep Daasar Medis ......................................................... 9

a. Pengertian .................................................................... 9

b. Anatomi Fisiologi .......................................................... 10

c. Etiologi .......................................................................... 14

d. Klasifikasi ...................................................................... 15

e. Patofisiologi .................................................................. 21

f. Manifestasi Klinis .......................................................... 23

g. Komplikasi .................................................................... 23

h. Pemeriksaan Penunjang ............................................... 23

17

i. Penatalaksanaan .......................................................... 25

2. Konsep Konsep Tindakan Operasi (Craniotomy) ................ 30

a. Jenis- jenis Perdarahan .................................................. 30

b. Pengertian ....................................................................... 32

c. Indikasi Operasi Kraniotomi ............................................. 33

d. Tujuan Kraniotomi ........................................................... 33

e. Etiologi Kraniotomi .......................................................... 34

f. Persiapan Alat Kesehatan dan Instrument Operasi ......... 34

g. Tahap Drapping (Penutupan Area Luka) ........................ 37

h. Prosedur Pembedahan ................................................... 37

3. Konsep Asuhan Keperawatan ............................................. 38

a. Pengkajian ...................................................................... 38

b. pemeriksaan penunjang .................................................. 46

c. Diagnosa keperawatan .................................................... 46

d. intervensi keperawatan ................................................... 48

e. Implementasi Keperawatan ............................................. 62

f. Evaluasi Keperawatan ..................................................... 62

B. Tinjauan Kasus ....................................................................... 64

1. Gambaran Kasus ................................................................ 64

2. Identitas Pasien ................................................................... 64

3. Alasan Tindakan Operasi .................................................... 64

4. Tujuan Tindakan Operasi .................................................... 64

5. Pemeriksaan Penunjang ..................................................... 65

6. Pre Operatif ......................................................................... 66

a. Kegiatan Penerimaan Pasien .......................................... 66

b. Data / Temuan Keluhan Pada Pasien ............................. 67

c. Analisa data ..................................................................... 69

d. Diagnosa keperawatan.................................................... 70

e. Intervensi keperawatan ................................................... 71

f. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ....................... 75

18

7. Intra Operatif ....................................................................... 76

a. Kegiatan Di dalam Kamar Operasi .................................. 76

b. Data / Temuan Selama Operasi ...................................... 77

c. Klasifikasi Data ................................................................ 78

d. Analisa Data .................................................................... 79

e. Diagnosa Keperawatan ................................................... 79

f. Intervensi Keperawatan.................................................... 80

g. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ....................... 82

8. Post Operatif ....................................................................... 85

a. Kegiatan Diruang Recovery Room (RR) ......................... 85

b. Data / Temuan Diruang RR ............................................. 86

c. Klasifikasi Data ................................................................ 86

d. Analisa Data .................................................................... 87

e. Diagnosa keperawatan.................................................... 87

f. Intervensi Keperawatan.................................................... 89

g. Implementasi dan Evaluasi keperawatan ........................ 92

BAB III PEMBAHASAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian .............................................................................. 96

1. Riwayat keluhan ................................................................ 97

2. Pemeriksaan Fisik.............................................................. 97

a. Pre Operatif ..................................................................... 98

b. Intra Operatif ................................................................... 105

c. Post operatif .................................................................... 112

3. Pemeriksaan penunjang .................................................... 118

B. Diagnosa Keperawatan ........................................................... 119

1. Pre Operatif ....................................................................... 119

2. Intra Operatif ...................................................................... 120

3. Post Operatif ...................................................................... 121

C. Intervensi Keperawatan........................................................... 122

1. Pre operatif ........................................................................ 122

19

2. Intra Operatif ...................................................................... 124

3. Post Operatif ...................................................................... 125

D. Implementasi ........................................................................... 127

1. Pre Operatif ....................................................................... 127

2. Intra Operatif ...................................................................... 128

3. Post Operatif ...................................................................... 129

E. Evaluasi ................................................................................... 130

1. Pre Operatif ....................................................................... 130

2. Intra operatif ....................................................................... 131

3. Post Operatif ...................................................................... 131

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................. 133

B. Saran....................................................................................... 134

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... xiii

LAMPIRAN

20

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Alat Non Steril ........................................................................ 34

Tabel 2.2 Alat Steril ................................................................................ 35

Tabel 2.3 Linen Steril ............................................................................. 36

Tabel 2.4 Bahan Habis Pakai dan Alat Non Steril .................................. 36

Tabel 2.5 Intervensi Keperawatan teori Pre Operatif ............................. 48

Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan teori Intra Operatif ............................ 54

Tabel 2.7 Intervensi Keperawatan Teori Post Operatif ......................... 58

Tabel 2.8 Analisa Data Kasus Pre Operatif ........................................... 69

Tabel 2.9 Intervensi keperawatan Kasus Pre operatif ............................ 71

Tabel 2.10 Implementasi dan evaluasi keperawatan Kasus

Pre Operatif ......................................................................... 75

Tabel 2.11 Analisa Data Kasus Intra Operatif ........................................ 79

Tabel 2.12 Intervensi Keperawatan Kasus Intra Operatif ....................... 80

Tabel 2.13 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Kasus

Intra Operatif ........................................................................ 82

Tabel 2.14 Analisa Data Kasus Post Operatif ........................................ 87

Tabel 2.15 Intervensi Keperawatan Kasus Post Operatif ....................... 89

Tabel 2.16 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Kasus

Post Operatif ........................................................................ 92

21

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 System saraf pada manusia …….……………………… 10

Gambar 2.2 CT Scan Intraserebral Hematom......………………….. 18

Gambar 2.3 Scan Epidural Hematom............................................ 19

Gambar 2.4 CT Scan Subdural Hematom..................................... 20

Gambar 2.5 Persiapan Instrument ……………………………………

22

DAFTAR SINGKATAN

A : Airway

ARAS : Ascending Reticular Activating System

ATLS : Andvance Trauma Life Support

B : Breathig

C : Circulation

CKB : Cedera Kepala Berat

CKS : Cedera kepala Sedang

CKR : Cedera Kepala Ringan

CRP :C-reactive Protein

CRT : Capillary Refill Time

CVA : Cerebro Vaskuler Accident

D : Disability

E : Exposure

E : Eye

EDH : Epidural Hematom

ETT : Endotrakheal Tube

GA : General Anastesi

GCS : Glasgow Coma Scale

GPDO : Gangguan peredaran darah otak

ICH : Intra Cranial Hematome

ICP : Intra Cranial Pressure

23

IGD : Instalasi Gawat Darurat

IV : Intra Vena

KLL : Kecelakaan Lalu Lintas

LCS : Liquid Cerebrospinal

M : Motorik

NIC : Nursing Intervensions Classification

NOC : Nursing Outcomes Classification

NVDRS : National Violent Death Reporting System

O2 : Oksigen

PSA : Perdarahan Subarachnoid

RR : Recovery Room

RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar

SDH : Subdural Hematoma

SSP : Sistem Saraf Pusat

TIK : Tekanan Intra Kranial

TIA : Transient Ischemic Attack

TTV : Tanda- tanda Vital

V : Verbal

VAS : Visual Analisis Scale

WHO : World Health Organization

24

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ILMIAH AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Sulastri R, S.Kep

NIM : 18.04.009

Program Studi : Profesi Ners

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah Akhir ini adalah hasil

karya tulis saya sendiri dan tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk

memperoleh gelar Ners disuatu perguruan tinggi, serta tidak terdapat karya

atau pemikiran yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali

secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat di buktikan bahwa

sebagian atau keseluruhan Karya Ilmiah Akhir ini merupakan hasil karya

orang lain, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sekaligus

bersedia menerima sanksi berupa gelar kesarjanaan yang telah diperoleh

dapat ditinjau dan atau di cabut.

Demikian, penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa

ada paksaan sama sekali.

Makassar, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Sulastri R, S.Kep

25

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Trauma Brain Injury (TBI) merupakan penyebab utama morbilitas

dan mortalitas setelah infark myokard di dunia. Lebih dari 50% kematian

disebabkan oleh trauma brain injury dan kecelakaan kendaraan bermotor

Setiap tahun, lebih dari 2 juta orang mengalami cedera kepala, 75.000

diantaranya meninggal dunia dan lebih dari 100.000 orang yang selamat

akan mengalami disabilitas permanen (Awaloei, 2015).

Trauma Brain Injury (TBI) merupakan cedera yang meliputi trauma

kulit kepala, tengkorak dan otak (Nurarif dan Kusuma, 2015). Secara

global, insiden Trauma Brain Injury (TBI) meningkat dengan tajam

terutama karena peningkatan penggunaan kendaraan bermotor

(Smeltzer, Susan C, 2014).

Berdasarkan laporan dari World Health Organization (WHO),

korban meninggal akibat kecelakaan kendaraan bermotor mencapai 1,25

juta jiwa dan korban luka-luka atau cacat lebih dari 30 juta per tahun, 50%

dengan trauma brain injury di Amerika kurang lebih 348,934 orang yang

menderita cedera. Tahun 2014 sampai 2015 sebanyak 566 penderita

setiap 100.000 populasi (Headway, 2016).

Berdasarkan hasil Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) tahun 2018,

prevalensi cedera nasional pada 33 provinsi di Indonesia sebesar 11,9%.

26

Gorontalo dalam hal ini menduduki ke-1 (17,9%). Presentasi penyebab

cedera terbanyak, yaitu kecelakaan sepeda motor 72,7% dan

menumpang sepeda motor 19,2%. Proporsi jatuh akibat kecelakaan lalu

lintas tertinggi di Kalimantan Timur (81,6%) dan terendah di Papua

(64,2%).

Kejadian cedera kepala di RSUP Dr. Wahidin sudirohusodo

Makassar pada tahun 2016 sebanyak 680 kasus, sedangkan pada tahun

2017 terdapat 858 kasus sedangkan pada tahun 2019 dalam kurung

waktu 5 bulan (Juli - November 2019) ditemukan 74 yang telah di lakukan

tindakan kraniotomy pada pasien trauma brain injury (TBI) (Rekam Medis

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, 2019).

Prevalensi cedera pada masyarakat di Indonesia pada tahun 2012

sebesar 7,5%, dengan urutan penyebab cedera terbanyak adalah jatuh,

kecelakaan lalu lintas (KLL) darat dan terluka benda tajam/tumpul (Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2012). Pada tahun 2016

terdapat peningkatan prevalensi cedera menjadi 8,2%, dengan urutan

penyebab cedera terbanyak adalah jatuh 40,9%, kecelakaan sepeda

motor (40,6%), cedera karena benda tajam/tumpul 7,3%, transportasi

darat lainnya 7,1% dan kejatuhan 2,5% (Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan RI, 2016).

Humas Pemprov Sulsel mencatat kecelakaan lalu lintas yang mulai

terhitung sejak awal bulan januari hingga akhir juli 2018 tercatat bahwa

ada 4.295 kasus kecelakaan lalu lintas. Dimana Makassar merupakan

27

wilayah dengan kasus paling tinggi sebanyak 907 kasus, diikuti oleh

Pinrang 245 kasus, Bulukumba 236 kasus, Bone 233 kasus, Jeneponto

228 kasus, Gowa 220 kasus, dan diikuti wilayah lainnya (Tribun

Makassar, 2018).

Fokus utama dalam penanganan pasien dengan kecurigaan

Trauma Brain Injury (TBI) atau cedera kepala, terutama cedera kepala

berat adalah harus mencegah cedera otak sekunder. Tindakan

pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah

yang cukup untuk perfusi otak merupakan langkah paling penting untuk

menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder, yang pada akhirnya

akan meningkatkan tingkat kesembuhan pasien (Iskandar, 2017).

Dalam suatu penelitian menunjukkan bahwa tindakan operasi pada

trauma kepala berat dalam rentang waktu 4 jam pertama setelah

kejadian, dapat menyelamatkan 60-70% pasien. Namun bila operasi

dilakukan lebih dari 4 jam setelah kejadian, tingkat kematian dapat

melebihi angka 90% (Irawan H, 2014).

Kegawatan pada cedera kepala merupakan kegawatdaruratan

medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. Mortalitas

dari pasien cedera kepala sangat tergantung dari berat ringannya

perdarahan yang diderita dan cepat tidaknya seorang pasien

mendapatkan pertolongan (Krisanty, dkk, 2016).

Tindakan operasi atau pembedahan merupakan pengalaman yang

sulit bagi hampir semua pasien. Berbagai kemungkinan buruk bisa saja

28

terjadi yang akan membahayakan bagi pasien. Maka tak heran jika

seringkali pasien dan keluarganya menunjukkan sikap yang agak

berlebihan dengan kecemasan yang mereka alami. Kecemasan yang

mereka alami biasanya terkait. Dengan segala macam prosedur asing

yang harus dijalani pasien dan juga ancaman terhadap keselamatan jiwa

akibat segala macam prosedur pembedahan dan tindakan pembiusan.

Tingkat keberhasilan pembedahan sangat tergantung setiap tahapan

yang dialami dan saling ketergantungan antara team kesehatan yang

terkait (dokter bedah, dokter anestesi dan perawat) disamping peranan

pasien yang kooperatif selama proses perioperatif. Craniotomy adalah

operasi pembukaan tengkorak (tempurung kepala) untuk mengetahui dan

memperbaiki kerusakan yang di akibatkan oleh adanya luka yang ada di

otak (Astati. Y, 2014).

Selama masa Praktik Klinik Keperawatan kegawatdaruratan di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo penulis praktik di Instalasi Gawat

Darurat OK CITO yang merupakan ruang kegawatdaruratan untuk pasien

dengan operasi segera. maka, asuhan keperawatan selama masa pre,

intra dan post operatif maka tindakan perawat harus memahami tahapan-

tahapan yang dilakukan pada seorang pasien, tahapan tersebut

mencakup tiga fase yaitu : Fase pre operatif dari peran keperawatan

perioperatif dimulai pengkajian data dasar pasien yang datang di rumah

sakit menjalani wawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk

anestesi yang di berikan dan pembedahan. Kedua, Fase intra operatif

29

dari keperawatan perioperatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindah

kebagian atau keruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas

keperawatan dapat meliputi : memasang infus (IV), memberikan medikasi

melalui intravena sesuai instruksi dokter, melakukan pemantauan

fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur mebedahan dan menjaga

keselamatan pasien. Terakhir fase post operatif di mulai dengan

masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi

tindak lanjut. Pada fase post operatif langsung, focus terhadap mengkaji

efek dari agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah

komplikasi (Hidayat dan Uliyah, 2014).

Berdasarkan latar belakang di atas serta pengalaman nyata yang

di temukan di Rumah Sakit, akhirnya penulis tertarik untuk membuat

Karya Ilmiah Akhir yang berjudul “Manajemen Asuhan Keperawatan

Kegawatdaruratan Pada Tn. P Dengan Diagnosa Medis Trauma

Brain Injury (TBI) Dengan Tindakan Kraniotomi Di Ruang OK CITO

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar”.

B. Tujuan

1. Umum

Memberikan gambaran tentang manajemen asuhan pre, intra

dan post operatif keperawatan kegawatdaruratan Tn.P yang berkaitan

dengan diagnosa medis Trauma Brain Injury (TBI) GCS 12 dengan

Tindakan Kraniotomi di Ruang OK CITO RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

30

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan ini adalah sebagai berikut:

a) Untuk mendapatkan gambaran pelaksanaan pengkajian pre, intra

dan post Operatif Keperawatan Kegawatdarurat pada Tn.P


tindakan kraniotomi di Ruang OK CITO RSUP Dr. Wahidin


b) Untuk mendapatkan gambaran tentang diagnosis Keperawatan

tentang pre, intra dan post operatif Kegawatdarurat pada Tn.P


tindakan Kraniotomi di Ruang OK CITO RSUP Dr. Wahidin


c) Untuk mendapatkan gambaran tentang Intervensi Keperawatan

pre, intra dan post operatif Kegawatdarurat pada Tn.P dengan

diagnosa medis Trauma Brain Injury (TBI) GCS 12 dengan

tindakan kraniotomi di Ruang OK CITO RSUP Dr. Wahidin


d) Untuk mendapatkan gambaran tentang Implementasi keperawatan

pre, intra dan post operatif Kegawatdaruratan pada pada Tn.P

dengan diagnosa medis Trauma Brain Injury (TBI) GCS 12 pada di

Ruang OK CITO RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

31

e) Untuk mendapatkan gambaran tentang Evaluasi Keperawatan pre,

intra dan post operatif pada pada Tn.P dengan diagnosa medis

Trauma Brain Injury (TBI) GCS 12 pada di Ruang OK CITO RSUP

Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

f) Untuk mendapatkan gambaran tentang Dokumentasi Keperawatan

pre, intra dan post operatif pada pada Tn.P dengan diagnosa

medis Trauma Brain Injury (TBI) GCS 12 pada di Ruang OK CITO

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

C. Manfaat Penulisan

Manfaat dari penulisan ini antara lain:

1. Institusi

Hasil penulisan ini diharapakan mampu meningkatkan kualitas

pembelajaran dan mengembangkan ilmu yang berkaitan dengan

tindakan kraniotomi khususnya mengenai asuhan keperawatan pada

Trauma Brain Injury (TBI).

2. Rumah Sakit

Hasil penulisan ini dapat dijadikan bahan masukan dan informasi

mengenai penanganan kegawatdaruratan pasien Trauma Brain Injury

(TBI) dengan tindakan kraniotomi pada Tn.P di Ruang OK CITO

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Hal ini diharapkan dapat

meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang diwujudkan

dengan meningkatnya kepuasaan pasien terhadap pelayanan

keperawatan yang diberikan.

32

3. Klien dan Keluarga

Dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan tentang bagaimana

merawat dirinya atau orang lain pada pasien dengan Trauma Brain

Injury (TBI) setelah di lakukan tindakan Kraniotomi pada Tn.P di

Ruang OK CITO RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

4. Penulis

Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam memberikan

asuhan keperawatan serta mengaplikasikan ilmu yang diperoleh

selama pendidikan.

D. Sistematika Penulisan

Untuk lebih jelasnya Karya ilmiah ini di susun dengan sistematika sebagai

berikut:

1. Tempat dan waktu pelaksanaan pengambilan kasus

Kasus ini dilaksanakan di ruang OK CITO RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar pada saat praktek keperawatan

kegawatdaruratan tanggal 07 sampai 12 oktober 2019.

2. Teknik pengumpulan data

Adapun teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan

menggunakan teknik wawancara untuk memperoleh data yang cukup

banyak dari pemberi informasi.

33

BAB II

TINJAUAN KASUS KELOLAAN

E. Tinjauan Teori

1. Konsep Dasar Medis

a. Pengertian

Trauma Brain Injury (TBI) adalah bentuk cedera kepala

yang mengkhusus kepada otak yang disebabkan oleh kerusakan

mendadak pada otak. Sifatnya non degenerative dan non

congenital. TBI merupakan akibat dari adanya kekuatan mekanik

eksternal mungkin dapat mengubah kemampuan otak dalam

menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional,

gangguan traumatic yang dapat menimbulkan perubahan-

perubahan fungsi otak (Dawadu & Kishner, 2017). Traumatic

Brain Injury memiliki keseragaman diagnosis dengan trauma

kapitis = cedera kepala = head injury = trauma karniocerebral

(Team INTC, 2014).

National Violent Death Reporting System (NVDRS),

menyatakan bahwa pasien Traumatic Brain Injury (TBI) di

Amerika per 100.000 populasi yang mengalami kematian

mengalami penurunan angka kejadian yang signifikan dari 17,4%

pada tahun 2007 menjadi 16,3% pada tahun 2013. Adapun

penurunan angka kejadian kecelakaan kendaraan bermotor yang

34

mengalami kematian terlihat pada tahun 2007 yaitu 13,8%

menjadi 10,5% pada tahun 2013 (CDC, 2016).

Berdasarkan data statistik World Health Organization

(WHO) pada tahun 2017, cedera yang mengalami kematian

dikelompokkan dari kejadian yang diakibatkan oleh kecelakaan

lalu lintas. Di Indonesia didapatkan angka kejadian yang cukup

besar yaitu 15,3% per 100.000 populasi.

b. Anatomi Fisiologi

Sistem persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis, dan

saraf perifer. Struktur-struktur ini bertanggung jawab untuk control

dan koordinasi aktivitas sel tubuh melalui impuls-impuls tersebut

berlangsung melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras, secara

langsung dan terus-menerus. Responnya seketika sebagai basil

dari perubahan potensial elektrik, yang mentransmisikan sinyal-

sinyal.

Gambar.2.1

System saraf

pada

manusia

a) Otak

35

Otak dibagi menjadi tiga bagian besar: serebrum,

batang otak, dan serebelum. Semua berada dalam satu

bagman struktur tulang yang disebut tengkorak, yang juga

melindungi otak dari cedera. Empat tulang yang berhubungan

membentuk tulang tengkorak: tulang frontal, parietal,

temporal dan oksipital. Pada dasar tengkorak terdiri dari tiga

bagian fossa-fossa. Bagian fossa anterior berisi lobus frontal

serebral bagian hemisfer: bagian tengah fossa berisi lobus

parietal, temporal dan oksipital dan fossa posterior berisi

batang otak dan medulla (Price, 2015)

1) Cerebrum

Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat

lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar

dinding serebrum dan Substansia alba menutupi dinding

serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi

Substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel

saraf memenuhi korteks serebri, nucleus dan basal

ganglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel saraf yang

menghubungkan bagian-bagian otak dengan bagian yang

lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telensefalon) berisi

jaringan system saraf pusat (SSP). Area inilaah yang

mengontrol fungsi motoric tertinggi, yaitu terhadap fungsi

36

individu dan intelegensi. Keempat lobus serebrum adalah

sebagai berikut:

(1) Frontal

Lobus terbesar: terletak pada fossa anterior. Area

ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan,

kepribadian dan menahan diri.

(2) Parietal

Sensori: Area ini menginterprestasikan sensasi.

Sensasi rasa yang tidak berpengaruh adalah bau.

Lobus parietal mengatur individu mampu mengetahui

posisi dan letak bagian tubuhnya. Kerusakan pada

daerah ini menyebabkan sindrom hemineglem.

(3) Temporal

Berfungsi mengintegrasikan sensasi bau,

pendengaran, dan ingatan jangka pendek sangat

berhubungan dengan daerah ini.

(4) Oksipital

Terletak pada lobus anterior hemisfer serebri.

Bagian ini bertanggung jawab menginterprestasikan

penglihatan (Luklukaningsih, 2017).

2) Batang otak

Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagian-

bagian batang otak ini terdiri dari otak tengah, pons dan

37

medulla oblongata. Otak tengah (midbrain atau

mesensefalon menghubungkan pons dan serebelum

dengan hemisfer serebrum. Bagian ini berisi jaras

sensorik dan motorik dan sebagai pusat reflex

pendengaran dan penglihatan. Pons terletak di depan

serebelum antara otak tengah dan medula, merupakan

jembatan antara bagian serebelum dan juga antara

medulla dan seret. Pons berisi jaras sensorik dan motoric

(Luklukaningsih, 2017).

3) Cerebelum

Serebelum terletak pada fossa kranial posterior dan

terpisah hemisfer serebral, lipatan dura mater, tentorium

selum. Serebelum mempunyai dua aksi yaitu meram dan

menghambat dan bertanggung jawab yang luas

terkoordinasi dan otak tengah pendukulus serebri

superior, dengan pons parole oleh pendukulus serebri

media dan dengan medulla oblongata. Serebelum

berfungsi dalam melakukan tonus otot dan

mengkoordinasikan gerakan otot pada sisi tubuh yang

sama. Berat serebelum ±150 gram dari berat oatk

seluruhnya (Luklukaningsih, 2017).

38

b) Sirkulasi Serebral

Sirkulasi serebral menerima kira-kira 20% dari

jantung atau 750 ml per menit. Sirkulasi ini sangat

dibutuhkan, karena otak tidak menyimpan makanan. Aliran

darah otak ini unik, karena melawan arah gravitasi. Dimana

darah arteri mengalir mengisi dari bawah dan vena mengalir

dari atas. Kurangnya penambahan aliran darah kolateral

dapat menyebabkan jaringan rusak irreversible berbeda

dengan organ tubuh lainnya yang cepat mentoleransi bila

aliran darah menurun karena aliran kolateralnya adekuat

(Luklukaningsih, 2017).

c. Etiologi

Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain:

benda tajam, trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera

setempat ; benda tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh

kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan kepada otak.

Penyebab lain :

a) Kecelakaan lalu lintas

b) Jatuh

c) Pukulan

d) Kejatuhan benda

e) Kecelakaan kerja / industry

f) Cedera lahir

g) Luka tembak

39

Penyebab terbesar cedera kepala adalah kecelakaan

kendaraan bermotor, jatuh dan terpeleset. Biomekanika cedera

kepala ringan yang utama adalah akibat efek ekselarasi/deselerasi

atau rotasi dan putaran. Efek ekselerasi/deselerasi akan

menyebabkan kontusi jaringan otak akibat benturan dengan tulang

tengkorak, terutama di bagian frontal dan frontal temperol. Gaya

benturan yag menyebar dapat menyebabkan cedera aksonal difus

(diffuse axonal injury) atau cedera coup-contra.coup (Malec et al,

2014).

d. Klasifikasi

Klasifikasi Menurut Patricia dkk (2015); Wijaya dan Putri

(2015) derajat cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan

derajat beratnya cedera kepala, dan karakteristik morfologi lesi

cedera kepala.

1) Derajat beratnya cedera kepala Menurut American College of

Surgeon (2014), derajat cedera Kepala dapat dibagi menjadi

3 derajat, berdasarkan pemeriksaan GCS.

a) Dikatakan cedera kepala ringan (CKR) jika hasil

pemeriksaan GCS 13-15.

b) Dikatakan cedera kepala sedang (CKR) jika hasil


c) Dikatakan cedera kepala berat (CKB) jika hasil


40

2) Karakteristik morfologi lesi cedera kepala Menurut American

College of Surgeon (2014), morfologi cedera kepala

dikelompokkan menjadi 2, yaitu fraktur kranium dan lesi

intrakranial.

a) Fraktur kranium

Pemeriksaan CT Scan merupakan pemeriksaan

penunjang yang tepat untuk melihat secara jelas garis

frakturnya. Tulang tengkorak dibagi menjadi 2, calvaria

dan basis cranii.

(1) Frakur calvaria

Melalui pemeriksaan CT Scan dapat ditemukan

adanya: bentuk fraktur garis ataupun bintang, terbuka

ataupun tertutup, dan dapat pula depresi ataupun non-

depresi.

(2) Fraktur basis cranii

Ditemukan adanya: ekimosis periorbita (Raccoon Eye

Sign), ekimosis retro-aurikula (Battle Sign), kebocoran

liquid cerebrospinal atau LCS (rhinorrea, ottorhea), dan

dengan atau tanpa paresis nervus facialis (N. VII).

b) Lesi intrakanial

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan lesi dapat

dibagi menjadi lesi fokal dan lesi difus, dapat ditemukan

manifestasi berupa cedera aksonal maupun hematoma

41

(Soertidewi, 2012). Contoh lesi fokal yaitu perdarahan

intraserebral (ICH), perdarahan epidural (EDH),

perdarahan subdural (SDH), dan perdarahan

subarakhnoid (SAH) sedangkan komosio cerebral ringan,

komosio cerebral berat, dan cedera aksonal difus

merupakan contoh lesi difus.

(1) Perdarahan Intraserebral / Intracerebral Hematoma

(ICH) dan kontusio. Kontusio serebral dapat ditemukan

pada otak, batang otak, dan cerebellum tetapi pada

beberapa kasus sering juga ditemukan di daerah lobus

frontal ataupun lobus temporal. Perdarahan

intraserebral (gambar 1) dapat terjadi bila kontusio

cerebri dapat bertahan dalam kurun waktu beberapa

hari atau jam (Ghufron, 2014). Dari hasil penelitian,

terdapat hubungan yang bermakna mengenai

pemeriksaan kadar C-reactive protein (CRP) dengan

pasien ICH (Setianto, 2015).

(Sumber: Soetikno, 2016)

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwjw2b7FxuTlAhVWWX0KHXPPCAAQjRx6BAgBEAQ&url=/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=&url=https://f1000research.com/articles/8-302&psig=AOvVaw3nqnc7YG6xFD_YdCu6DC1g&ust=1573643751130197&psig=AOvVaw3nqnc7YG6xFD_YdCu6DC1g&ust=1573643751130197

42

Gambar 2.2. CT Scan Intraserebral Hematom

(2) Perdarahan epidural / Epidural Hematoma (EDH)

Perdarahan epidural terletak pada lapisan epidural

yaitu diantara duramater dan calvaria. Sebagai

manifestasi pecahnya arteri meningea media, dapat

ditemukan pada regio temporal atau temporoparietal.

Interpretasi gejala klinik yang ditimbulkan dapat berupa

gangguan kesadaran dan adanya interval lucid

beberapa jam (biasanya kurang dari 24 jam). Keadaan

tersebut dapat memiliki prognosis berupa gangguan

kesadaran dan timbulnya gejala neurologi yang

progresif, serta adanya defisit neurologis unilateral

yaitu pupil anisokor, hemiparese, papil edema, dan

gejala herniasi transtentorial serta refleks patologis

babinski positif. Gangguan kesadaran, muntah, nyeri

kepala, ataksia serebral, dan parese nervus kranialis

ditimbulkan jika perdarahan epidural ditemukan di

oksipital pada fossa posterior dengan fokus

perdarahan dari sinus lateral. Berdasarkan

pemeriksaan CT Scan, ciri khas yang ditimbulkan

perdarahan epidural dengan gambaran lesi hiperdens

menyerupai bentuk lensa cembung atau bikonveks,

43

terlihat pada gambar 2 (Ghufron, 2014)


Gambar 2.3 CT Scan Epidural Hematom

(3) Perdarahan subdural / Subdural Hematoma (SDH)

Sebagai manifestasi akibat rusaknya vena jembatan

(bridging vein), sinus venosus dura mater, ataupun

daerah arachnoidea yang rusak. Sehingga, fokus

perdarahan selalu terlihat di antara duramater dan

arachnoidea yang disebut sebagai perdarahan

subdural. SDH dapat berupa akut maupun kronik.

Interpretasi gejala klinis sering timbul nyeri kepala

hebat dan muntah proyektil sebagai tanda peningkatan

tekanan Gambar 2. CT Scan Epidural Hematom

intrakranial. Perdarahan subdural yang masif dapat

menekan otak, Ascending Reticular Activating System

(ARAS) terganggu, dan juga timbul penurunan

kesadaran. Berdasarkan pemeriksaan CT Scan

kepala, gambaran khas yang ditimbulkan berupa lesi

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=&url=https://radiopaedia.org/cases/epidural-haematoma-4&psig=AOvVaw25BqD6wU2qJC9AwXkW9Z3c&ust=1574926612138410

44

hiperdens memiliki bentuk seperti bulan sabit, terlihat

pada gambar 3 (Ghufron, 2014)


Gambar 2.4. CT Scan Subdural Hematom

(4) Perdarahan subarachnoid / Subarachnoid Hematoma

(SAH) Sebagian besar kasus cedera kranioserebral,

40% nya adalah kasus perdarahan subarachnoid.

Kasus perdarahan subarachnoid traumatik sering

terjadi pada regio oksipital atau parietal, sehingga

tanda rangsang meningeal tidak dapat ditemukan.

Sebagai manifestasi adanya perdarahan pada LCS

akan mengakibatkan vasokonstriksi arteri rongga

subarachnoid. Jika vasokonstriksi di otak terjadi terus

menerus dan berkomplikasi menjadi vasospasme,

dapat dipastikan adanya gangguan aliran darah otak.

Interpretasi gejala klinis dapat berupa nyeri kepala

hebat. Berdasarkan pemeriksaan CT Scan, dapat

memperlihatkan adanya perdarahan pada ruang

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=&url=https://radiopaedia.org/articles/extradural-haematoma-vs-subdural-haematoma?lang=us&psig=AOvVaw079TF1pEWiAy-0qoE13z9S&ust=1574926775284600

45

subarachnoid. Adapun SAH non-traumatik yang

umumnya disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah

otak akibat adanya aneurisma. (Ghufron, 2014)

e. Patofisilogi

Trauma merupakan salah satu etiologi penyakit yang

paling sering menimbulkan munculnya manifestasi penyakit

berupa jejas atau luka pada tubuh manusia. Cedera kepala

adalah contoh dari jenis trauma itu sendiri. Angka kejadian

berkisar 15,3% per 100.000 populasi untuk Indonesia didapatkan

dari data statistik WHO mengenai kejadian kematian seseorang

akibat cedera dari kecelakaan lalu lintas merupakan angka yang

cukup besar (WHO, 2017).

Di Indonesia, kesadaran masyarakat untuk berlalu lintas

yang baik masih tergolong rendah. Adanya tingkat populasi yang

besar dan semakin meningkat, peningkatan permintaan

kebutuhan akan sarana transportasi memadai, serta sistem

transportasi yang sedang berkembang terutama proses hukum

lalu lintas yang belum cukup tegas menyebabkan angka kejadian

kecelakaan lalu lintas terus bertambah. Dapat pula diakibatkan

oleh faktor lainnya seperti pengendara yang sedang berkendara

dengan kecepatan tinggi, pengendara yang mabuk saat

berkendara akibat konsumsi alkohol, dan pengendara dibawah

umur dari yang ditetapkan (Desvavri, 2014).

46

cedera kepala adalah edema otak dan pendarahan

intrakranial. Edema otak terjadi karena cairan berpindah ke ruang

ekstraseluler melalui endotel vaskuler yang rusak. Sedangkan

pendarahan intrakranial dapat terjadi di ekstradural, subdural,

ruang subarahnoid, dan dapat pula terjadi di dalam otak atau di

dalam sistem ventrikel. Pendarahan subarahnoid dan pendarahan

intraventrikel menyebabkan gangguan pada sirkulasi dan

penyerapan cairan serebrospinal, sehingga dapat menyebabkan

hidrosefalusn.Kerusakan otak iskemik disebabkan karena

kontusio fokal dengan infark yang menyertai cedera otak. Hal ini

menyebabkan gangguan perfusi jaringan otak. Otak yang normal

dapat menjaga pasokan darah untuk kebutuhan metabolismenya

melalui myogenik autoregulasi dalam pem buluh darah serebral.

Kerusakan otak menyebabkan terganggunya kemampuan

regulasi pasokan darah, dan aliran darah serebral menjadi lebih

pasif terhadap perubahan tekanan darah sistemik.

f. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan

distribusi cidera otak menurut Sylvia, (2005) dalam Wulandari R,

(2016) :

a) Kebingungan saat kejadian dan kebingungan terus menetap

setelah cidera.

47

b) Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan

cemas.

c) Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah

tingkah laku.

g. Komplikasi

Komplikasi dari cidera kepala menurut Kasenda M, (2018),

adalah:

a) Perdarahan intra cranial kejang

b) Parese saraf cranial

c) Meningitis atau abses otak

d) Infeksi

e) Edema cerebri

f) Kebocoran cairan serobospinal

h. Pemeriksaan Penunjang

a) CT scan kepala adalah standart baku dalam penatalaksanaan

cedera kepala. Pemeriksaan CT scan kepala untuk

memastikan adanya patah tulang, pendarahan,

pembengkakan jaringan otak, dan kelainan lain di otak.

b) Untuk pemeriksaan laboratorium, dokter umumnya akan

merekomendasikan pemeriksaan darah tetapi lengkap, gula

darah sewaktu, ureum-kreatinin, analisis gas darah dan

elektrolit.

48

c) Pemeriksaan neuropsikologis (sistem saraf kejiwaan) adalah

komponen penting pada penilaian dan penatalaksanan

cedera (Anurogo dan Usman, 2014).

d) MRI: digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa

kontras radioaktif. Serebral angiography: menunjukan

anomalia sirkulasi serebral , seperti perubahan jarigan otak

sekunder menjadi udema, perubahan dan trauma.

e) Serial EEG: dapat melihat perkembangan gelombang yang

patologis.

f) X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),

perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen

tulang.

g) BAER: mengoreksi bats fungsi corteks dan otak kecil

h) PET: mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

i) CSF, lumbalis punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi

perdarahan subarachnoid.

j) ABGs: mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah

pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan

intrakranial

k) Kadar elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit

sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial

49

l) Screen toxicologi: untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga

menyebabkan penurunan kesadaran (Rendi dan Margaret,

2015).

i. Penatalaksanaan

Tujuan utama perawatan intensif adalah untuk mencegah

kerusakan sekunder pada otak yang sudah cedera. Prinsip dasar

perawatan TBI adalah jika jaringan saraf yang cedera diberikan kondisi

optimal untuk pulih maka dapat kembali berfungsi normal. Terapi medis

untuk cedera otak termasuk terapi cairan intravena, koreksi

antikoagulasi, hiperventilasi sementara, manitol (Osmitrol), terapi cairan

hipertonik, barbiturat, dan antikonvulsan (American College Surgeon,

2018).

1) Terapi Cairan Intravena

Untuk tindakan resusitasi dan mempertahankan

normovolemia, anggota tim trauma memberikan cairan intravena,

tranfusi darah, dan produk darah sesuai kebutuhan. Hipovolemia

pada pasien dengan TBI sangat berbahaya. Dokter dan perawatan

harus berhati-hati untuk tidak membebani pasien dengan cairan,

dan menghindari penggunaan cairan hipotonik. Selain itu,

menggunakan cairan yang mengandung glukosa dapat

menyebabkan hiperglikemia, yang dapat membahayakan otak yang

cidera. Karenanya, larutan Ringer laktar atau normal saline

direkomendasikan untuk resusitasi. Pantau kadar natrium serum

50

dengan hati-hati pada pasien dengan cedera kepala. Hiponatremia

dikaitkan dengan edema otak dan harus dicegah.

2) Koreksi Antikoagulasi

Berhati-hatilah dalam menilai dan mengelola pasien

dengan TBI yang menerima terapi antikoagulasi atau anti-

platelet. Setelah mendapatkan rasio normalisasi internasional

(INR), Dokter dan perawat harus segera mendapatkan CT

scan pasien ketika diindikasikan. Normalisasi antikoagulasi

yang cepat umumnya diperlukan.

3) Hiperventilasi

Pada kebanyakan pasien, normocarbia lebih disukai.

Hiperventilasi bekerja dengan mengurangi PaCO2 dan

menyebabkan vasokonstriksi serebral. Hiperventilasi yang agresif

dan berkepanjangan dapat menyebabkan iskemia serebral di otak

yang sudah cedera dengan menyebabkan vasokonstriksi serebral

yang parah dan dengan demikian mengganggu perfusi serebral.

Risiko ini sangat tinggi jika PaCO2 dibiarkan turun di bawah 30 mm

Hg (4,0 kPa). Hypercarbia (PCO2> 45 mm Hg) akan meningkatkan

vasodilatasi dan meningkatkan tekanan intrakranial, dan karenanya

harus dihindari. Gunakan hiperventilasi hanya dalam jumlah sedang

dan untuk periode terbatas mungkin. Secara umum, lebih disukai

untuk menjaga PaCO2 pada sekitar 35 mm Hg (4,7 kPa), nilai

terendah dari kisaran normal (35 mm Hg - 45 mm Hg). Periode

singkat hiperventilasi (PaCO2 dari 25 hingga 30 mm Hg / 3,3 hingga

51

4,7 kPa) mungkin diperlukan untuk mengelola penurunan

neurologis akut sementara pengobatan lain dimulai. Hiperventilasi

akan menurunkan ICP pada pasien yang memburuk dengan

peningkatan hematoma intrakranial sampai dokter dapat melakukan

kraniotomi darurat.

4) Mannitol

Mannitol (Osmitrol) digunakan untuk mengurangi peningkatan

ICP. Sediaan yang paling umum adalah larutan 20% (20 g manitol

per 100 ml larutan). Jangan memberikan manitol kepada pasien

dengan hipotensi, karena manitol tidak menurunkan Intra Cranial

Pressure (ICP) pada pasien dengan hipovolemia dan merupakan

diuretik osmotik yang manjur. Efek ini selanjutnya dapat

memperburuk hipotensi dan iskemia serebral. Kerusakan neurologis

akut seperti ketika pasien yang diamati pupil melebar, hemiparesis,

atau kehilangan kesadaran adalah indikasi kuat untuk pemberian

manitol pada pasien euvolemik. Dalam hal ini, berikan pasien bolus

mannitol (1 g / kg) dengan cepat (lebih dari 5 menit) dan lakukan CT

scan segera atau langsung ke ruang operasi jika lesi bedah kausatif

sudah diidentifikasi. Jika layanan bedah tidak tersedia, pindahkan

pasien ke perawatan definitive.

5) Terapi Cairan Hipertonik

Saline hipertonik juga digunakan untuk mengurangi

peningkatan ICP, dalam konsentrasi 3% hingga 23,4%; ini mungkin

merupakan agen yang lebih disukai untuk pasien dengan hipotensi,

karena tidak bertindak sebagai diuretik. Namun, tidak ada perbedaan

52

antara manitol dan cairan hipertonik dalam menurunkan ICP, dan

tidak ada yang cukup menurunkan ICP pada pasien hipovolemik.

6) Barbiturat

Barbiturat efektif dalam mengurangi ICP refrakter Terhadap

tindakan lain, meskipun tidak boleh digunakan pada hipotensi atau

hipovolemia. Selanjutnya, barbiturat sering menyebabkan hipotensi,

sehingga tidak diindikasikan pada fase resusitasi akut. Paruh

panjang dari kebanyakan barbiturate memperpanjang waktu untuk

menentukan kematian otak, yang merupakan pertimbangan pada

pasien dengan cedera yang kemungkinan tidak dapat disembuhkan.

7) Antikonvulsan

Epilepsi pasca trauma terjadi pada sekitar 5% pasien yang

dirawat di rumah sakit dengan cedera kepala tertutup dan 15% orang

dengan cedera kepala parah. Tiga faktor utama yang terkait dengan

tingginya insiden epilepsi akhir adalah kejang yang terjadi dalam

minggu pertama, hematoma intrakranial, dan fraktur tulang

tengkorak. Kejang akut dapat dikontrol dengan antikonvulsan, tetapi

penggunaan antikonvulsan awal tidak mengubah hasil kejang

traumatis jangka panjang. Antikonvulsan dapat menghambat

pemulihan otak, sehingga harus digunakan hanya jika benar-benar

diperlukan. Saat ini, fenitoin (Dilantin) dan fosfenytoin (Cerebyx)

umumnya digunakan pada fase akut. Untuk orang dewasa, loading

dose 1g fenitoin intravena yang diberikan tidak lebih cepat dari 50

mg/menit. Dosis maintain 100 mg/8 jam, dengan dosis dititrasi untuk

mencapai tingkat serum terapi. Valium (Diazepam) atau ativan

53

(Lorazepam) sering digunakan sebagai tambahan fenitoin sampai

kejang berhenti. Kontrol kejang terus menerus mungkin memerlukan

anestesi umum. Sangat penting untuk mengendalikan kejang akut

sesegera mungkin, karena kejang yang berkepanjangan (30 hingga

60 menit) dapat menyebabkan cedera otak sekunder.

2. Konsep Tindakan Operasi (Craniotomy)

a. Jenis- jenis perdarahan

a) Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak

dan durameter akibat pecahnya pembuluh darah / cabang-

cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara

duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri

karena sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam

sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus

temporalis dan parietalis.

Gejala- gejalanya :

a) Penurunan tingkat kesadaran

b) Nyeri kepala

c) Muntah

d) Hemiperese

e) Dilatasi pupil ipsilateral

f) Pernsapasan cepat dalam kemudian dangkal (regular)

g) Penurunan nadi

54

h) Peningkatan suhu

b) Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan

otka, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya

pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat

diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode

akut dapat terjadi dalam 48 jam- 2 hari, 2 minggu atau

beberapa bulan.

Gejala- gejalanya :

a) Nyeri kepala

b) Bingung

c) Mengantuk

d) Menarik diri

e) Berfikir lambat

f) Kejang

g) Udem pupil.

c) Intra serebral hematoma berupa perdarahan di jaringan otak

karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena.

Gejala- gejalanya :

a) Nyeri kepala

b) Penurunan kesadaran

55

c) Komplikasi pernapasan

d) Hemiplegi kontra lateral

e) Dilatasi pupil

f) Perubahan tanda- tanda vital

d) Perdarahan subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat

robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hamper selalu

ada pada cedera kepala yang hebat.

Gejala- gejalanya :

a) Nyeri kepala

b) Penurunan kesadaran

c) Hemiparese

d) Dilatasi pupil ipsilateral

e) Kaku kuduk

b. Pengertian

Craniotomy adalah perbaikan pembedahan, reseksi atau

pengangkatan pertumbuhan atau abnormalitas di dalam cranium,

terdiri atas pengangkatan dan penggantian tulang tengkorak untuk

memberikan pencapaian pada struktur intracranial (Astati Y,

2014).

Craniotomy adalah operasi untuk membuka tengkorak

(tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan

memperbaiki kerusakan otak (Brown CV, Weng J)

56

Dari pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa Craniotomy

adalah operasi pembukaan tengkorak (tempurung kepala) untuk

mengetahui dan memperbaiki kerusakan yang di akibatkan oleh

adanya luka yang ada di otak (Astati. Y, 2014).

c. Indikasi operasi kraniotomi

Indikasi operasi pada cedera kepala harus mempertimbangkan hal

dibawah ini :

a) Status neurologis

b) Status radiologis

c) Pengukuran tekanan intracranial

Secara umum indikasi operasi pada hematoma intracranial :

d) Massa hematoma kira-kira 40 cc

e) Massa dengan pergeseran garis tengah lebih 5 mm

f) EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis

tengah dengan GCS 8 atau kurang.

g) Kontusio cerebri dengan diameter 2 cm dengan efek massa

yang jelas atau pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm

(Japardi, 2014)

d. Tujuan

Operasi ini juga dilakukan untuk menghilangkan bekuan

darah (hematoma), untuk mengendalikan perdarahan dari

pembuluh darah lemah bocor (aneurisma serebral), untuk

memperbaiki malformasi anteriovenosa (koneksi abnormal dari

57

pembuluh darah), untuk menguras abses otak,untuk mengurangi

tekanan di dalam tengkorak, untuk melakukan biopsy atau untuk

memeriksa otak (Astati. Y, 2014).

e. Etiologi

Dilakukannya Craniotomy karena :

a) Adanya benturan kepala yang diam terhadap benda yang

sedang bergerak. Misalnya pukulan benda- benda tumpul,

karena lemparan benda tumpul.

b) Kepala membentur benda atau objek yang secara relative tidak

bergerak. Misalnya membentur tanah atau mobil (Astaty.Y,

2014).

f. Persiapan alat kesehatan dan instrument operasi

a) Persiapan ruang (alat dan bahan operasi)

a) Alat non steril

Tabel 2.1

No. Nama Alat Jumlah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Meja operasi

Meja mayo dan meja instrument

Meja troli

Suction pump

Oksigen sentral

Standar infus

Mesin diameter dan plat

Tempat sampah infeksi (kuning)

Tempat sampah non infeksi (hitam)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

58

10.

11.

Box safety

Korentang dan tempatnya

1

1

b) Persiapan instrument

a) Alat steril

Tabel 2.2

No. Nama Alat Jumlah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Desinfeksi klem (sponge holding

forceps)

Duck klem (towel klem)

Dendi klem

Kocher klem (kocher steril forceps)

Handvat mesz (scapel handle)

Pinset sirurgis (tissue forceps)

Pinset anatomi (dressing forceps)

Culter coagulasi monopolar/bipolar

Gunting benang

Needle holder

Nirbekken

Kom sedang

Kocher klem

Canule suction

Elos klem

Gunting jaringan

Gigli

1

5

5

2

1

2

2

1

1

2

1

1

2

1

3

2

1

59

b) Linen steril

Tabel 2.3

No. Nama kain Jumlah

1.

2.

3.

4.

Jas operasi

Duk kecil

Duk besar

Duk lubang

4

4

2

1

c) Bahan habis pakai dan alat non steril

Tabel 2.4

No. Nama alat dan Bahan Jumlah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Kasa

Benang dalam 2/0

Benang luar 3/0

Nacl 0,9% dan povidone

iodine10%

Handscoon steril

Underpad

Hepafix

Gunting verban

± 5

2

± 3

Secukupnya

4

2

Secukupnya

1

g. Tahap Drapping (Penutupan Area Luka)

Drapping merupakan prosedur menutup pasien yang sudah

berada di atas meja operasi dengan menggunakan alat tenun

steril, dengan tujuan member batas yang tegas pada daerah steril

pembedahan.

60

Penutupan area operasi menggunakan 2 duk besar, 4 duk

kecil dan 1 duk lubang. Dimana duk besar dipasang memanjang di

bawah klien dan satu lagi dipasang melebar di bawah kakai klien

menggantung turun ke bawah. Duk kecil digunakan untuk menutup

keempat sisi luka yang akan operasi kemudian dijepit

menggunakan duk klem dan terakhir duk lubang dipasang tepat di

atas daerah yang akan di operasi.

h. Prosedur Pembedahan

a) Pasien berbaring terlentang dengan posisi supine dibawah

pengaruh general anestesi.

b) Melakukan time out.

c) Membersihkan dan drapping prosedur

d) Mengidentifikasi lapangan operasi

e) Dilakukan insisi question mark perdalam hingga pericranium

f) Dikalukan bor, dilanjutkan dengan cranietomi dengan

menggunakan craniatom

g) Evakuasi hematom

h) Melakukan sign out

i) Menjahit luka operasi lapis demi lapis

j) Membersihkan luka operasi dengan NaCl 0.9 % keringkan

dengan kasa di tutup dengan supratur dan kasa kering

k) Operasi selesai, membersihkan pasien dan peralatan

l) Klien dirapikan dan dipindahkan ke ruang pemulihan.

61

3. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Perioperatif merupakan tahapan dalam proses tindakan

pembedahan yang dimulai dari fase pre operative (pra bedah),

intra operative (bedah), dan post operative (pasca pembedahan)

(Hidayat dan Uliyah, 2014). Keperawatan perioperatif merupakan

tindakan yang bermula dari rumah kemudian dilanjutkan dengan

tindakan pembedahan dan proses penyembuhan, hingga sampai

kembali lagi ke rumah (Black dan Hawks, 2014).

Periode atau tahapan perioperatif terdiri atas tiga tahapan, yaitu:

1) Pre operative

Merupakan tahap awal dari keperawatan perioperatif

yang mana dimulai saat seorang direncanakan untuk dilakukan

tindakan operasi dan berakhir hingga pasien sampai di meja

operasi (Hidayat dan Uliyah, 2014).

Pada tahap ini setiap pasien mulai menunjukkan respon

yang berbeda-beda terhadap pembedahan. Oleh karena itu,

diperlukan rencana keperawatan yang diperlukan guna

mengidentifikasi adanya potensi risiko dan komplikasi yang

mungkin muncul selama fase perioperatif. Pada tahap ini mulai

dilakukan pengkajian pre operative meliputi riwayat kesehatan,

riwayat psikososial, pemeriksaan fisik, pengkajian kognitif, dan

uji diagnostik (Black dan Hawks, 2014).

62

a) Pada breathing didalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) biasanya untuk menilai

pernapasan, perhatikan proses respirasi spontan dan catat

kecepatan, kedalaman serta melkukan usahanya. Periksa

dada untuk mengetahui menggunaan otot bantu

pernapasan dan gerakan naik turunnya dinding dada secara

simetris saat respirasi (Ulya, Ratih K., Kartikawati N., &

Drajat, 2017).

b) Pada blood didalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) menampakkan Efek

peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah

bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan

meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke

jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi

lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang

diselingi dengan bradikardia, disritmia).

c) Pada Brain didalam teori menerangkan bahwa pasien pada

Trauma Brain Injury (TBI) biasanya ditandai dengan

gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk

manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala.

Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,

63

baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan

mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus

cranialis. Pasien dengan cedera kepala sedang mengalami

penurunan kesadaran kurang dari 24 jam (GCS 9-12)

sedangkan pada pasien dengan cedera berat mengalami

koma (GCS 3-8) Dilatasi pupil dapat terjadi akibat

peningkatan tekanan atau menyebarnya bekuan darah pada

otak sehingga mendesak otak tepatnya di korteks serebri

pada lobus oksipital. Kejang dapat terjadi akibat kerusakan

lobus frontalis dan juga akibat dari manifestasi klinis

peningkatan TIK (Dash & Chavali, 2018).

d) Pada Bladder didalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) didapatkan Pada cidera

kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia

uri, ketidakmampuan menahan miksi.

e) Pada pemeriksaan Bowel didalam teori menerangkan

bahwa pasien dengan Trauma Brain Injury (TBI) Terjadi

penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,

muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami

perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan

terganggunya proses eliminasi alvi (Subhan, 2017).

f) Pada bone di dalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) Pasien cidera kepala

64

sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada

kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi

dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan

antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau

putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan

refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan

tonus otot.

2) Intra operative

Merupakan tahap kedua setelah tahap pre operative

dimana pada tahap ini sering disebut dengan tahap

pembedahan. Tahap intra operative dimulai sejak pasien

ditransfer ke meja operasi dan berakhir hingga pasien

dipindahkan ke ruang recovery atau pemulihan (Hidayat dan

Uliyah, 2014).

Pada tahap ini, tindakan keperawatan berfokus pada

kondisi emosional dan juga faktor fisik seperti keamanan, posisi

tubuh, menjaga asepsis, dan mengontrol kondisi ruang bedah

(Black dan Hawks, 2014).

a) Breathing : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) Pasien tidak sadar karena

pasien dalam pengaruh anastesi dan dilakukan evaluasi

seperti pola napas, tanda-tanda obstruksi, pernapasan

cuping hidung, frekuensi napas, pergerakan rongga dada:

65

apakah simetris atau tidak, suara napas tambahan: apakah

tidak ada obstruksi total, udara napas yang keluar dari

hidung, sianosis pada ekstremitas, auskultasi: adannya

wheezing atau ronchi (Ulya, Ratika dkk 2017).

b) Blood : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) Perawat akan memasang manset

tekanan darah. Manset akan terpasang pada lengan pasien

selama pembedahan berlangsung sehingga ahli anastesi

dapat mengkaji tekanan darah pasien. Selama operasi

berlangsungg akan ada perubahan tekanan darah,

frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi

dengan bradikardia, disritmia) HR, suhu .

c) Brain : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) biasanya menampakkan

kesadaran pasien tersedasi. Hal ini menunjukkan bahwa

kesadaran pasien di pengaruhi oleh efek dari obat anestesi

umum yang dimasukkan melalui pembuluh darah sehingga

pasien tidak sadar dan tidak merasakan nyeri.

d) Bladder : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) Kandung kemih harus

selalu di kosongkan (pemasangan kateter) mengingat

bahwa kandung kemih yang penuh merupakan suatu

66

rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan intracranial

cenderung akan meningkat (Mika, 2018).

e) Bowel : Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus

lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan

mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (Subhan,

2017).

f) Bone : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) Pada pengkajian bone, kaji

apakah ada fraktur pada tulang tengkorak, integritas kulit,

sianosis, kuku, kelembaban dan warna (Mika, 2017).

3) Post operative

Merupakan tahapan terakhir dari periode perioperatif

dimana dimulai sejak pasien berada di ruang pemulihan dan

berakhir hingga evaluasi selanjutnya (Hidayat dan Uliyah,

2014).

Pada tahap ini, tindakan keperawatan tetap memberi

peran penting dalam mengembalikan pasien pada fungsi yang

optimal. Tahap post operative melibatkan dua tahap, yakni

periode pemulihan segera dan pemulihan pasca operasi. Pada

pasien bedah rawat jalan, pemulihan biasanya akan

berlangsung hanya 1 hingga 2 jam, dan pemulihan terjadi di

rumah. Sedangkan pasien bedah yang dirawat di rumah sakit

memerlukan waktu pemulihan selama beberapa jam dan

67

menjalani proses penyembuhan selama 1 hari bahkan lebih

tergantung pada tingkat operasi dan respon pasien (Potter dan

Perry, 2010).

a) Breathing : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) Pada pasien yang

melakukan operasi, obat anastesi dapat menyebabkan

depresi pernafasan sehingga perlu waspada terhadap

penfasan yang dangkal. Dan lambat serta batuk yang

lemah. Frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernafasan,

kesimetrisan gerakan dinding dada, bunyi nafas, dan

membrane mukosa harus dipantau selama pasien berada

diruang pemulihan.

b) Blood : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) Pasien mengalami kompilikasi

kardiovaskuler akibat kehilangan darah secara actual dan

potensial dari tempat pembedahan, balance cairan, efek

samping anastesi, ketidakseimbangan elektrolit dan depresi

mekanisme resulasi sirkulasi normal. Masalah yang sering

terjadi adalah pendarahan. Kehilangan darah secara

eksternal melalui drain. Perdarahan dapat menyebabkan

turunnya tekanan darah, meningkatnya kecepatan denyut

jantung dan pernafasan. Apabila perdahan terjadi eksternal,

68

memperhatikan adanya peningkatan drainase yang

mengandung darah pada balutan atau melalui drain.

c) Brain : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) Setelah dilakukan pembedahan,

pasien melakukan tingkat kesadaran yang berbeda. Oleh

karena itu, perawat harus memonitor tingkat respon pasien

dengan berbagai cara. Misalnya dengan memonitor fungsi

pendengaran dan penglihatan. Apakah pasien dapat

merespon dengan baik ketika diberikan stimulus atau tidak

sama sekali. Ataupun juga dapat memonotor tingkat

kesadaran dengan menentukan Gasglow Coma Scale

(GCS).

d) Bladder : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) Kandung kemih perlu

dipantau selama pasien berada diruang pemulihan. Bila

produksi urine tertampung di vesika urinaria maka dapat

meningkatkan tekanan intracranial. Oleh karena itu pasien

dengan post op harus tetap menggunakan kateter urine

e) Bowel : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) biasanya menampakkan terjadi

penurunan fungsi pencernaan, seperti mual dan muntah.

f) Bone : Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) Pasien pada post operasi

69

pergerakannya akan terbatas karena masih mengalami

penurunan kesadaran.

b. Pemeriksaan Penunjang

Test laboratorium :

Terjadi leukositosis dan trombositosis meningkat

c. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang

respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan ataupun kerentanan respon

terkait masalah kesehatan. Diagnosa keperawatan yang

ditemukan pada pasien dengan Trauma Brain Injury (TBI) menurut

NANDA 2015-2017 Herdman & Kamitsuru, (2015) adalah:

1) Diagnosa keperawatan pre operatif

Diagnosa keperawatan pada pasien Trauma brain injury yang

dapat muncul pada pre operatif yaitu :

a) Nyeri akut

b) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

c) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2) Diagnosa keperawatan intra operatif

a) Resiko infeksi

Factor resiko : prosedur invasive

b) Resiko cedera


70

3) Diagnose keperawatan post operatif

b) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh : hipotermi

Factor resiko : obat yang menyebabkan hipotermi, pakaian

yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan, prosedur

invasive.

c) Resiko injury


48

d. Intervensi

1) pre operatif

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil

(NOC)

Intervensi Keperawatan

(NIC)

Nyeri akut

Definisi: pengalaman sensorik

dan emosional tidak

menyenangkan berkaitan dengan

kerusakan jaringan actual atau

potensial, atau yang di

gambarkan sebagai kerusakan,

awitan yang tiba-tiba atau lambat

dengan intensitas ringan hingga

berat dengan durasi kurang dari 3

Outcomes :

1. Control nyeri (1605)

2. Tingkat nyeri (2102)

3. Tingkat

Ketidaknyamanan

(2109)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 8

jam, pasien akan

menunjukkan kemampuan

Manajemennyeri (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

2. Observasi adanya

petunjuk nonverbal

mengenai

ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

4. Berikan posisi nyaman

49

bulan

Batasan karakteristik :

a. bukti nyeri dengan

menggunakan standar daftar

periksa nyeri untuk pasien

yang tidak dapat

mengungkapkannya.

b. Perilaku ekspresif

c. Ekspresi wajah nyeri

d. Sikap tubuh melindungi area

nyeri

e. Putus asa

f. Dilatasi pupil

Faktor yang berhubungan :

mengontrol nyeri,

menunjukkan tingkat nyeri

ringan dan menunjukkan

tingkat kenyamanan dengan

kriteria hasil :

1. 160502 Klien mampu

mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan

tanda nyeri)

2. 160504Klien mampu

mengontrol nyeri (mampu

menggunakan tehnik non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri)

5. Ajarkan penggunaan

teknik nonfarmakologi

(teknik Napas dalam)

Manajemenmedikasi (2380)

1. Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri Sebelum

pemberian obat

2. Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Berikan obat analgetik

50

a. Agen cedera biologis

b. Agen cedera kimiawi

c. Agen cedera fisik

3. 210201 Melaporkan

bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan

manajemen nyeri

4. 210901 Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

sesuai instruksi yang

diberikan

5. Monitor tanda-tanda vital

setelah pemberian

obatAtur ketersediaan

produk darah untuk

transfusi, jika perlu

Risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

Definisi: sirkulasi beresiko

mengalami penurunan siekulasi

darah ke otak

Factor risiko

a. Diseksi arteri



jam maka diharapkan suplai

aliran darah keotak lancar

dengan kriteria hasil :

1. Sistol dan diastole dalam

rentang yang di harapkan.

Monitor tanda-tanda

vital(6680)

1. Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan status

pernafasan

2. Monitor dan laporkan

tanda dan gejala

51

b. Tumor otak

c. Hipertensi

d. Cedera kepala

e. Infark miokark akut

2. Tidak ada tanda-tanda

peningkatakan tekanan

intracranial (tidak lebih

dari 15 mmhg).

3. Berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

kemampuan.

4. Menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi.

5. Memproses informasi.

6. Membuat keputusan

dengan benar

7. Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial

hipotermia dan

hipertemia

3. Monitor irama dan laju

pernapasan

4. Monitor pola pernapasan

abnormal

5. Monitor warna kulit, suhu,

dan kelembaban

Monitor neurologi (2620)

1. Pantau ukuran pupil,

bentuk, kesimetrisan, dan

reaktifitas

2. Monitor tingkat

kesadaran

52

yang utuh : tingkat

kesadaran membaik, tidak

ada gerakan gerakan

involunter.

3. Monitor tingkat orientasi

4. Monitor kecenderungan

Skala Koma Glasgow

5. Monitor reflex batuk dan

muntah

6. Monitor karakteristik

berbicara : kelancaran,

adanya aphasia, atau

kesulitan kata

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

Definisi: ketidakmampuan

membersihkan secret atau

obstruksi jalan napas untuk



jam diharapkan (0410) Status

Pernapasan: Kepatenan

Jalan Napas dengan indicator

Manajemen jalan napas :

1. Lakukan pengisapan lendir

2. Auskultasi paru secara

periodic

3. Kolaborasi pemasangan

53

mempertahankan jalan napas

yang paten.

Kondisi klinis terkait :

a. Depresi system saraf pusat

b. Cedera kepala

c. Stroke

d. Infeksi saluran napas.

hasil:

1. Kemampuan untuk

mengeluarkan secret

normal

2. Tidak ada suara napas

tambahan (Ronchi,

wheezing, dll)

3. Penggunaan otot bantu

pernapasan tidak ada

4. Akumulasi sputum tidak

ada

ETT

54

2) Intra operatif

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

(NOC)


(NIC)

Resiko infeksi area

pembedahan

Definisi : Rentan terhadap

organism patogenik pada area

pembedahan yang dapat

mengganggu kesehatan.

Faktor resiko

a. Suhu dingin di ruang operasi

b. Jumlah personel berlebihan

selama prosedur bedah

c. Peningkatan pemajangan


keperawatan selama 1 x 8 jam

pasien mampu menunjukkan

(1902) kontrol resiko, dengan

kriteria :

1. Perawat mampu

mengidentifikasi faktor

resiko

2. Perawat mampu mengenali

faktor resiko individu

3. Perawat mampu memonitor

1. Cuci tangan sebelum

dan setelah melakukan

tindakan operasi

2. Gunakan peralatan

operasi yang steril

3. Lakukan desinfeksi pada

area operasi dan

sekitarnya.

4. Pertahankan lingkungan

aseptic selama

55

lingkungan terhadap

pathogen

d. Kontaminasi luka bedah.

Kondisi yang terkait

a. Masalah penyerta

b. Durasi pembedahan

c. Profilaksis antibiotic tidak

efektif

d. Infeksi pada area

pembedahan lain

e. Prosedur invasive

faktor resiko di lingkungan



dilakukannya operasi

5. Lakukan drapping

6. Lakukan dressing

setelah operasi selesai.

Risiko cedera akibat posisi

perioperatif

Definisi : Rentan mengalami




1. sediakan lingkungan

yang aman untuk pasien

2. hindarkan lingkungan

56

perubahan anatomis dan fisik

disengaja akibat sikap tubuh atau

peralatan yang digunakan saat

prosedur invasive/bedah yang

dapat menganggu kesehatan.

Faktor resiko

a. Akan di kembangkan


a. Disorientasi

b. Edema

c. Imobilisasi

d. Kelemahan otot

e. Obesitas

f. Gangguan sensorik /


kriteria :

2. Klien terbebas dari cedera

yang berbahaya

3. atur posisi klien yang

aman

4. berikan kasa pada mata

klien

5. berikan alat operasi pada

operator menggunakan

tempat

6. menggunakan couter

secara benar

7. hindari tekanan pada

dada atau bagian

tertentu.

57

persepsi akibat anestesi.

f. Masalah penyerta

g. Durasi pembedahan

h. Profilaksis antibiotic tidak

efektif

i. Infeksi pada area

pembedahan lain

j. Prosedur invasive

58

3) Post operatif


(NOC)


(NIC)

Risiko hipotermia

Definisi: Rentan terhadap

kegagalan termoregulasi yang

dapat mengakibatkan suhu tubuh

di bawah rentang normal yang

dapat mengganggu kesehatan.

Faktor risiko :

a. transfer panas konduktif

berlebihan

b. transfer panas konveksi

berlebihan


perawatan selama 1 x 8 jam

suhu badan klien normal,

dengan criteria :

Termoregulasi (0800)

1. Suhu kulit normal

2. Suhu badan 35,9˚C-

37,3˚C

3. Tidak ada sakit kepala

4. Tidak ada nyeri otot

5. Tidak ada perubahan

Pengaturan Suhu (3900)

1. Monitor suhu sesuai

kebutuhan

2. Monitor tekanan darah,

nadi dan respirasi

3. Monitor suhu dan warna

kulit

4. Monitor dan laporkan

tanda dan

gejala hipotermi

5. Beri penghangat /

59

c. transfer panas evaporative

berlebihan

d. tidak beraktifitas

e. kurang pengetahuan

pemberi asuhan tentang

pencegahan hipotermia

f. pemakaian pakaian yang

tidak adekuat

g. suhu lingkungan rendah

kondisi terkait

a. termogenesis tanpa

menggigil yang tidak efisien

b. terapi radiasi

c. trauma

warna kulit

6. Nadi, respirasi

dalam batas normal

7. Hidrasi adequate

8. Klien menyatakan nyaman

9. Tidak menggigil

10. Tidak iritabel / gragapan

/ kejang

pengalas untuk

menghangatkan bila

perlu

6. Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

7. Berikan obat untuk

mencegah atau

mengontrol menggigil

Manajemen Lingkungan

(6480)

1. Berikan ruangan yang

hangat

2. Berikan tempat tidur dan

60

kain / linen yang

bersih dan nyaman

3. Batasi

pengunjung

Risiko jatuh


cedera fisik akibat kondisi

lingkungan yang berinteraksi

dengan sumber adaptif dan

sumber defensive individu, yang


Fajtor risiko

A. Kurang sumber nutrisi

B. Pajanan pada pathogen


perawatan, selama 1 x 8 jam

diharapkan tidak terjadi trauma

pada pasien dengan kriteria

hasil:

1. Bebas dari cedera

2. Mampu menjelaskan factor

resiko dari lingkungan dan

cara untuk mencegah

cedera

Pencegahan jatuh (6490)

1. Identifikasi kekurangan

baik kognitif atau fisik dari

pasien yang mungkin

meningkatkan potensi

jatuh pada lingkungan

tertentu

2. Identifikasi perilaku dan

factor yang

mempengaruhi risiko

61

C. Pemajanan zat kimia toksik

D. Malnutrisi

E. Agens nosokomial

F. Hambatan fisik

Kondisi terkait

a. Gangguan fungsi kognitif

b. Gangguan psikomotor

c. Gangguan sensasi

d. Disfungsi autoimun

e. Disfungsi integritas sensori

f. Hipoksia jaringan

3. Menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada

jatuh

3. Bantu ambulasi individu

yang memiliki

ketidakseimbangan

4. Dukung pasien untuk

menggunakan tongkat

atau walker dengan tepat

5. Sarankan menggunakan

alas kaki yang nyaman

sumber: Diagnosis keperawatan, 2018-2020, Nursing outcome classification (NOC) (2016) &

Nursing Intervention classification (NIC) 2016

62

e. Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat

proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun

rencana keperawatan. Pada tahap ini perawat akan

mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan

berdasarkan hasil pengkajian dan penegakkan diagnosis yang

diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil sesuai yang

diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan

klien (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan

perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah

ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini

dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan aman

dan efektif. Dalam tahap implementasi perawat juga harus kritis

dalam menilai dan mengevaluasi respon pasien terhadap

pengimplementasian intervensi yang diberikan (Rosjidi &

Nurhidayat, 2014).

f. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap kelima dari prsoes keperawatan.

Tahap ini sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan

kondisi atau kesejahteraan pasien. Hal yang perlu diingat bahwa

evaluasi merupakan proses kontinu yang terjadi saat perawat

melakukan kontak dengan klien. Selama proses evaluasi perawat

63

membuat keputusan-keputusan klinis dan secara terus-menerus

mengarah kembali ke asuhan keperawatan. Tujuan asuhan

keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan masalah

kesehatan actual, mencegah terjadinya masalah risiko, dan

mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi

menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan

(Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP untuk

mengevaluasi hasil intervensi yang dilakukan. Poin S merujuk

pada respon subjektif pasien setelah diberikan intervensi. Poin O

melihat pada respon objektif yang dapat diukur pada pasien

setelah dilakukannya intervensi. Poin A adalah analisis perawat

terhadap intervensi yang dilakukan. Poin P adalah perencanaan

terkait tindakan selanjutnya sesuai analisis yang telah dilakukan

sebelumnya (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

64

F. Tinjauan Kasus

1. Gambaran kasus

Tn “ P “ (15 tahun) masuk ruangan kamar operasi IGD pada

tanggal 07 Oktober 2019 dengan diagnosa medis Trauma Brain

Injury (TBI) dan akan dilakukan tindakan pembedahan kraniotomi.

Klien sempat di rawat di rumah sakit Lakipadada Toraja kemudian

dirujuk ke RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar akibat

kecelakaan lalu lintas pasien langsung tidak sadarkan diri mual dan

muntah ada tanpa darah, perdarahan dari telinga dan hidung ada

dengan kesadaran menurun GCS 12.

2. Identitas Pasien

a. Nama Pasien : Tn. P

b. Tgl Lahir / Umur : 30/04/2004 (15 Tahun)

c. Agama : Kristen

d. Pendidikan : SMA

e. Alamat : TONDO MAMULLU

f. No RM : 897504

g. Diagnosa Medis : TBI GCS 12 + Epidural Hematome

3. Alasan tindakan operasi

Untuk keselamatan pasien

4. Tujuan tindakan operasi

Prosedur ini dapat direkomendasikan pada pasien bedah saraf

untuk mengeluarkan hematoma yang ada di dalam kepala.

65

5. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil Pemeriksaan laboratorium :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

WBC

HGB

PLT

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS

Fungsi Ginjal

Ureum

Kretinin

Fungsi Hati

SGOT

SGPT

Elektrolit

Natrium

Kalium

Klorida

13.9

11.5

195

111

35

0.92

91

28

144

3.0

110

4.00-10.0

12.0-16.0

159-400

140

10-50

L(<1.3);P(<1.1)

<38

<41

136-145

3.5-5.1

97-111

10ˆ3/ul

g/dl

10˄3/ul

mg/dl

mg/dl

mg/dl

U/L

U/L

66

mmol/l

mmol/l

mmol/l

b. Hasil fhoto thoraks PA/AP ( 07/10/2019)

1) Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup

2) Corakan bronkovaskular dalam batas normal

3) Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru, tanda- tanda

contusion pneumothorax dan pneumomediastinum kedua paru

4) Tidak tampak pemadatan kedua hilus

5) Cor : ukuran kesan normal

6) Kedua sinus dan diafragma baik

7) Tampak fraktur pada 1/3 lateral os clavicula dextra

8) Jaringan lunak sekitar kesan baik.

Kesan : - cord an pulmo normal

- Fraktur 1/3 lateral os clavicula dextra

6. Pre operatif

a. kegiatan penerimaan pasien :

pasien dibawah keruang kamar operasi IGD pada tanggal

07 oktober 2019 pada pukul 17.00 Wita klien datang diantar oleh

keluarga dan petugas IGD bedah, kemudian dilakukan sign in :

67

1) mengecek identitas pasien dengan cara mencocokkan gelang

yang dipakai dengan status pasien atau menanyakan

kepasiennya.

2) Mengecek kelengkapan status pasien seperti :

a) Lembar transfer antar ruangan

b) Lembar persetujuan anestesi dan bedah

c) Lembar rencana tindakan

d) Lembar persetjuan tindakan medis yang akan dilakukan

(informed consent)

3) Mengecek apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda

4) Mengganti baju pasien dengan baju khusus operasi pasien

Setelah semua lengkap pasien di pindahkan ketempat

tidur ruang kamar operasi IGD dang anti pakaian pasien

dengan pakaian khusus yang disiapkan ruangan kamar operasi

IGD kemudian dorong pasien masuk keruangan operasi.

b. Data / Temuan Keluhan Pada Pasien :

a) Pasien mengeluh nyeri pada kepala bagian kanan.

b) Pasien Nampak meringis kesakitan

c) Nampak bagian ekstremitas kanan atas dibalut dengan verban.

d) Breathing : pasien bernapas secara spontan, simetris, gerakan

nafas mengikuti gerakan dada, pernapasan 18x/I dan saturasi

O2 98 %

68

1) Blood : tekanan darah 120/70 mmhg, nadi teraba kuat 82x/I,

akral teraba hangat, suhu tubuh 36.6 ºC / aksila, warna kulit

normal, CRT <2 detik, perdarahan epidural.

2) Brain : kesadaran somnolen GCS 12 ( E3V4M5) pasien

mengeluh nyeri pada kepala sebelah kanan. Pengkajian nyeri :

P : Peningkatan tekanan intra kranial

Q : Nyeri tumpul, hilang timbul

R : Kepala sebelah kanan

S : 4 (sedang) VAS

T : terus menerus

3) Bladder : Terpasang kateter urin berwarna kuning jernih

Jumlah urine ± 500 cc

4) Bowel : TB : 155 cm dan BB: 48 kg. pasien tidak mengeluah

mual dan muntah.

5) Bone : Kulit nampak lembab, terdapat fraktur 1/3 klavikula.

69

c. Analisa Data

No. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Data Subjektif :

Keluarga pasien

mengatakan bahwa

pasien mengalami

kecelakaan dan kepalanya

terbentur ke aspal

Data Objektif :

a. Penurunan kesadaran

(somnolen)

b. GCS 12 : E3 V4 M5

c. Tampak hematom pada

region temporo frontal

sinistra

d. MCST scan kepala tanpa

kontras : pendarahan

epidural regio

temporoparietal dextra

Domain 4 :

Keamanan/Perlindungan

Kelas 4 : Cidera fisik

Kode : 00201

Diagnosis keperawatan :

Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

2. Data subyektif : -

Data obyektif :

a. Pengkajian nyeri

DOMAIN 12: Kenyamanan

Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

Kode : 00132

70

P : Peningkatan tekanan

intrakranial

Q : nyeri tumpul, hilang

timbul

R: kepala sebelah kanan

S : 4 (sedang) VAS

T : terus menerus

b. Pasien nampak meringis

c. Tanda-tanda vital:

BP: 120/70 mmHg

HR: 82 x/menit

RR: 18 x/menit

T: 36.6 ºc

Diagnosis keperawatan :Nyeri

akut

d. Diagnosa keperawatan

1) ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran darah ke otak

2) Nyeri akut Berhubungan dengan agen injury

71

e. Intervensi keperawatan


(NOC)


(NIC)

Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral

Definisi: Penurunan siekulasi darah ke

otak yang dapat mengganggu

kesehatan

Batasan karakteristik:

a. Perubahan fungsi motorik

b. Perubahan tekanan darah

c. Perubahan karakteristik kulit

Kondisi terkait:

a. Hipertensi



jam maka diharapkan suplai

aliran darah keotak lancar

dengan kriteria hasil :

1. Sistol dan diastole dalam

rentang yang di

harapkan.

2. Tidak ada tanda-tanda

peningkatakan tekanan

intracranial (tidak lebih

Monitor tanda-tanda vital(6680)

1. Monitor tekanan darah, nadi,

suhu, dan status pernafasan

2. Monitor dan laporkan tanda dan

gejala hipotermia dan hipertemia

3. berikan deuretik osmotik

(manitol).

Monitor neurologi (2620)

1. Pantau ukuran pupil, bentuk,

kesimetrisan, dan reaktifitas

2. Monitor tingkat kesadaran

72

b. trauma

c.

dari 15 mmhg).

3. Berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

kemampuan.

4. Menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan

orientasi.

5. Memproses informasi.

6. Membuat keputusan

dengan benar

7. Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial

yang utuh : tingkat

kesadaran membaik,

3. Monitor tingkat orientasi

4. Monitor kecenderungan Skala

Koma Glasgow

5. Monitor reflex batuk dan muntah.

73

tidak ada gerakan

gerakan involunter.

Nyeri akut

Definisi: pengalaman sensorik dan

emosional tidak menyenangkan

berkaitan dengan kerusakan jaringan

actual atau potensial, atau yang di

gambarkan sebagai kerusakan,

awitan yang tiba-tiba atau lambat

dengan intensitas ringan hingga berat

dengan durasi kurang dari 3 bulan

Batasan karakteristik :

a. bukti nyeri dengan menggunakan

standar daftar periksa nyeri untuk

Outcomes :

2. Control nyeri (1605)

3. Tingkat nyeri (2102)

4. Tingkat

Ketidaknyamanan

(2109)



jam, pasien akan

menunjukkan kemampuan

mengontrol nyeri,

menunjukkan tingkat nyeri

Manajemennyeri (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

2. Observasi adanya petunjuk

nonverbal mengenai

ketidaknyamanan

3. Berikan posisi nyaman

4. Ajarkan penggunaan teknik

nonfarmakologi (teknik Napas

dalam)

Manajemenmedikasi (2380)

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

74

pasien yang tidak dapat

mengungkapkannya.

b. Perilaku ekspresif

c. Ekspresi wajah nyeri

d. Sikap tubuh melindungi area nyeri

e. Putus asa

f. Dilatasi pupil

Faktor yang berhubungan :

a. Agen cedera biologis

b. Agen cedera kimiawi

c. Agen cedera fisik

ringan dan menunjukkan

tingkat kenyamanan dengan

kriteria hasil :

1. 160502 Klien mampu

mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan

tanda nyeri)

2. 160504Klien mampu

mengontrol nyeri (mampu

menggunakan tehnik non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri)

3. 210201 Melaporkan

bahwa nyeri berkurang

kualitas, dan derajat nyeri

Sebelum pemberian obat

2. Cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Berikan obat analgetik sesuai

instruksi yang diberikan

5. Monitor tanda-tanda vital setelah

pemberian obat

75

dengan menggunakan

manajemen nyeri

4. 210901 Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

f. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

1) Memonitor status neurologi dengan

pengukuran GCS.

Hasil : Kesadaran pasien menurun

GCS 12 (E3 V4 M5)

2) Mengobservasi adannya tanda-tanda

peningkatan TIK (penurunan

S : -

O :

a. Tauma kepala ringan

b. Kesadaran GCS 12 : E3 V4 M5

c. Tampak hematom pada region

temporo frontal dextra

76

kesadaran, HPT, Bradikardi, nyeri

kepala, muntah, papiledema & palsi

N. cranial VI )

Hasil : Pasien mengalami penurunan

kesadaran dan nadi 82 x / menit,

nyeri bagian kepala.

3) Mengukur Tanda-Tanda Vital

Hasil :

TD : 120/80 mmHg,

N : 82 x/menit,

P : 18 x/menit,

S : 36,6oC

O2 : 98 %

4) Mengkaji adanya reaksi pupil

d. MCST scan kepala tanpa kontras

: pendarahan epidural regio

temporoparietal dextra

A:

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 18 menit

masalah penurunan kapasitas

adaptif teratasi

P : pertahankan intervensi :

1. Monitor status neurologi

2. Monitor TTV

3. Monitor status pernapasan

77

Hasil: reaksi antara pupil kiri dan

kanan cepat.

Nyeri akut 1) Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

Hasil :

P : Peningkatan tekanan intrakranial

Q : Nyeri tumpul

R : kepala

S : 4 (sedang) VAS

T : terus menerus

2) Memberikan informasi tentang

penyebab nyeri

Hasil : penyebab nyeri pasien karna

adanya peningkatan tekanan

S:

-

O:

Skala nyeri 4 (sedang) VAS

Observasi TTV

BP : 125/80mmHg

HR : 82 x/menit

T : 36,00 C

RR : 20 x/menit

A:Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x30menit,

78

intrakranial

3) Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

BP: 120/80 mmHg

HR :78 x/m

RR : 18 x/m

T : 36.6 ºc

4) Beri posisi nyaman

Hasil : telah di berikan posisi

terlentang

6). Kolaborasi pemberian analgetik

Hasil : metamizole 1 gr / IV

pasien akan menunjukkan tingkat

nyeri sesuai kriteria hasil:

Pasien merasa tenang

Nyeri berkurang

Tanda-tanda vital dalam batas

normal

P: Lanjutkan intervensi majemen

nyeri

- kaji skala nyeri

- pantau TTV

- beri posisi nyaman

- pemberian obat analgetik

76

4. Intra operatif

a. Kegiatan Di dalam Kamar Operasi :

Pasien dibawa masuk ke ruang operasi pada pukul 17.20 Wita,

kemudian persiapan anestesi dimulai pada pukul 17.30 Wita dan

kemudian dilakukan persiapan operasi. Sebelum operasi dimulai di

lakukan time out pada pukul 18.08 Wita :

1) Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah

memperkenalkan diri (nama dan peran)

2) Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan

area yang akan diinsisi.

3) Memastikan posisi pasien sudah sesuai dan benar : posisi

terlentang

4) Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1jam

sebelumnya? Ya

5) Kejadian berisiko yang perlu diantisipasi

a) Untuk dokter bedah :

1) Apakah tindakan berisiko atau tindakan rutin yang akan

dilakukan? Kraniotomi

2) Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan ? ± 1 – 2 jam

3) Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Ya

b) Untuk Dokter Anestesi

Apakah ada hal khusus untuk pasien ini ? Ya, General

anestesi.

77

c) Untuk Tim Perawat :

a) Apakah sudah dipastikan kesterilitasan (ada indikator

kesterilannya) ? Ya

b) Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah

alat yang dikhawatirkan ? Tidak ada

c) Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ? Ya

b. Data / Temuan Selama Operasi

a) Tampak luka pada daerah kepala sebelah kanan

b) Luka Nampak merah dan mengeluarkan darah

c) Luka pasien dibersihkan dengan larutan NaCl 0,9 %.

d) Jumlah pemasukan NaCl 0.9% sebanyak 1500 ml.

e) Jumlah perdarahan sebanyak 400 cc, jumlah pengeluaran urin

± 500 cc

f) Breathing : pasien bernapas di bantu dengan ventilator,

frekuensi napas 24x/I, saturasi O2 : 100 %

g) Blood : TD : 130/80 mmHg, HR : 98 x/i

h) Brain : Tingkat kesadaran : tidak bisa di kaji karena dalam

keadaan anastesi, Nyeri : tidak bisa di kaji karena dalam

keadaan pengaruh bius.

i) Bladder : terpasang kateter

j) Bowel : pasien tidak mengalami mual muntah

k) Bone : Integritas kulit : ada luka insisi di bagian kepala, Tulang:

terdapat luka insisi pada tulang kepala (sudah dilakukan

78

kraniatomi). Pasien berada di tempat tidur dan posisi berbaring

dan dalam keadaan anastesi

c. Klasifikasi Data

a) Data Objektif

a) Tampak pasien terbaring dimeja operasi dalam posisi

terlentang dan tertutup dengan linen steril.

b) Pasien bernapas dibantu dengan menggunakan ventilator

c) TTV : TD : 130/80 mmhg, HR: 98 x/m, RR: 20 x/menit, T:

36,50C

d) Kesadaran pasien tersedasi (dibawah pengaruh anestesi).

e) Integritas kulit pasien tidak utuh. Tampak dilakukan

pembedahan kraniotomi daerah kepala kanan, tampak

merah dan mengeluarkan darah.

f) Luka pembedahan tampak dibersihkan dan di tempelkan

kasa steril.

g) WBC : 13.9 10ˆ3/µl

79

d. Analisa Data

Data Diagnosa keperawatan

Risiko infeksi

Faktor resiko

Ds:-

Do:

1) Ada luka insisi di kepala

2) Terpasang kateter

3) Terpasang infus

4) Hasil Laboratorium :

WBC : 13.9 10ˆ3/µl (4.00-

10.0)

Domain 11

keamanan/perlindungan

Kelas 1. Infeksi

Kode: 00004

Hal: 405

Diagnose keperawatan :

Resiko infeksi

e. Diagnosa Keperawatan

a) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

80

f. Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

(NOC)

Intervensi keperawatan

(NIC)

Resiko infeksi area

pembedahan

Definisi : Rentan terhadap

organism patogenik pada area

pembedahan yang dapat

mengganggu kesehatan.

Faktor resiko

a. Suhu dingin di ruang

operasi

b. Jumlah personel berlebihan

selama prosedur bedah





kriteria :

1. Perawat mampu

mengidentifikasi faktor resiko

2. Perawat mampu mengenali



faktor resiko di lingkungan

1. Cuci tangan sebelum dan

setelah melakukan tindakan

operasi

2. Gunakan peralatan operasi yang

steril

3. Lakukan desinfeksi pada area

operasi dan sekitarnya.

4. Pertahankan lingkungan aseptic

selama dilakukannya operasi

5. Lakukan drapping

6. Lakukan dressing setelah

81

c. Peningkatan pemajangan

lingkungan terhadap

pathogen

d. Kontaminasi luka bedah.


a. Masalah penyerta

b. Durasi pembedahan

c. Profilaksis antibiotic tidak

efektif

d. Infeksi pada area

pembedahan lain

e. Prosedur invasive

o



operasi selesai.

82

g. Implementasi dan evaluasi keperawatan


Risiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah

melakukan tindakan opersi

Hasil : instrument dan operator

mencuci tangan sebelum dan setelah

melakukan tindakan operasi

2. Menggunkan peralatan operasi yang

steril

Hasil : operasi dilakukan dengan

menggunakan peralatan operasi yang

steril.

3. Melakukan desinfeksi pada area

operasi dan sekitarnya

S : -

O:

1. Trauma tumpul pada kepala

telah di jahit dan di tutup

dengan perban

2. Terdapat Luka insisi pada

kepala telah di jahit dan dan di

tutup dengan perban

3. Terdapat selang drainase

pada temporalis yang sudah di

lakukan operasi kraniatomi

A: resiko infeksi belum terjadi

83

Hasil : tampak dilakukan desinfeksi

menggunakan bethadine secara

sirkuler pada area yang akan

dilakukan pembedahan.

4. Melakukan drapping

Hasil : menutup area yang akan

dioperasi mengggunakan 2 duk besar

steril, 4 duk kecil steril dan 1 duk

lubang steril

5. Mempertahankan lingkungan aseptik

Hasil : lingkunga steril terjaga dan

dijauhkan dari benda yang tidak steril

6. Membatasi pengunjung didalam

kamar operasi

P: pertahankan intervensi

1. Kaji faktor resiko infeksi

2. Memakai APD

3. Cuci tangan

4. Mengunakan alat steril

5. Melakukan tindakan aseptik

6. Menjaga kesterilan alat

sampai selesai operasi

84

Hasil : petugas didalam kamar opersi

terdiri dari 1 perawat instrument, 1

perawat omlop, 2 dokter anestesi dan

3 operator.

7. Melakukan dressing setelah operasi

selesai

Hasil: dressing dilakukan setelah

operasi yaitu dengan membersihkan

luka pembedahan yang telah

kraniotomi, kemudian menutup

dengan kasa dan di plester.

85

5. Post Operatif

a. Kegiatan Diruang RR :

Pasien dibawa ke ruang Recovery Room (RR) pada pukul 21.15

Wita. Tapi sebelum dipindahkan dan operasi dinyatakan selesai ,

dilakukan Sign Out pukul 20.20 Wita :

Secara verbal perawat memastikan :

1) Nama tindakan

2) Kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum

3) Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan ?

Tidak

b. Data / Temuan Diruang RR

1) Pasien masih Nampak lemah akibat pengaruh anestesi dan

belum sadar penuh.

2) Pasien nampak dibalut verban steril pada daerah kepala.

Setelah operasi pasien harus diistirahatkan.

3) Breathing : pasien bernapas dibantu dengan menggunakan O2

Non Rebreathing Mask 8 L/I, terdapat secret dijalan napas,

frekuensi napas : 18 x/I teratur, saturasi O2 : 99 %

4) Blood : TD: 120/85 mmHg, HR : 88 x/menit, Suhu: 36.6 0C

5) Brain : Tingkat kesadaran :tidak bisa di kaji masih dalam

keadaan pengaruh anastesi, Nyeri :tidak bisa di kaji masih

dalam keadaan anastesi

6) Bladder : terpasang kateter

86

7) Bowel : Ada luka insisi di bagian kepala sudah tertutup verban

dan terpasang drain disebelah kanan, tidak ada mual muntah,

tidak terpasang NGT

8) Bone : Integrtas kulit : ada luka jahitan di area kepala sebelah

kanan Tulang : Sudah dilakukan tindakan kraniatomi pada

tulang kepala Pasien berada di tempat tidur dan posisi

berbaring dalam keadaan anastesi, Terpasang pengaman

tempat tidur.

c. Klasifikasi Data

1) Data Objektif

a) Pasien bernapas dibantu dengan menggunakan O2 Non

Rebreathing Mask 8 L/i.

b) Tampak terdapat secret pada jalan napas pasien

c) TTV : TD: 120/85 mmHg, HR : 88 x/menit, Suhu: 36.6 0C

d) Kesadaran pasien masih tersedasi, pasien belum sadar

penuh dan masih dibawah pengaruh general anestesi.

e) Tubuh pasien tampak tertutup selimut

f) Tampak luka pembedahan bekas operasi tampak tertutup

verban steril pada daerah kepala kanan pasien yang telah

dilakukan operasi.

87

d. Analisa Data

Data Diagnosa keperawatan

Data Objektif :

a) Pasien bernapas dibantu dengan

menggunakan O2 Non Rebreathing

Mask 8 L/i.

b) Tampak terdapat secret pada jalan

napas pasien

c) Kesadaran pasien masih persedasi,

pasien belum sadar penuh dan

masih dibawah pengaruh general

anestesi.

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

Faktor resiko :

a. pasien berada di tempat tidur

dengan posisi terbaring

b. Terpasang kateter

c. Terpasang pengaman di tempat

tidur

d. Tingkat kesadaran tidak bisa di kaji

masih dalam keadaan anastesi

e. Nyeri tidak bisa di kaji masih dalam

Resiko Jatuh

88

keadaan anastesi

f. Ansietas tidak bisa di kaji masih

dalam keadaan anastesi

g. Skor jatuh 70 (risiko tinggi)

e. Diagnosa keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

akumulasi sekret dijalan nafas akibat pemasangan ETT

2) Resiko jatuh.

89

f. Intervensi keperawatan


(NOC)


(NIC)

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

Definisi: ketidakmampuan

membersihkan secret atau

obstruksi jalan napas untuk

mempertahankan jalan napas

yang paten.

Kondisi klinis terkait :

a. Depresi system saraf pusat

b. Cedera kepala

c. Stroke

d. Infeksi saluran napas.



diharapkan (0410) Status

Pernapasan: Kepatenan Jalan

Napas dengan indicator hasil:

1. Kemampuan untuk

mengeluarkan secret

normal

2. Tidak ada suara napas

tambahan (Ronchi,

wheezing, dll)

3. Penggunaan otot bantu

pernapasan tidak ada

4. Akumulasi sputum tidak

ada

Manajemen jalan napas :

1. Lakukan pengisapan lendir

2. Auskultasi paru secara periodic

3. Kolaborasi pemasangan ETT

Risiko jatuh


cedera fisik akibat kondisi

lingkungan yang berinteraksi


perawatan, selama 1 x 8 jam

diharapkan tidak terjadi

trauma pada pasien dengan

Pencegahan jatuh (6490)

6. Identifikasi kekurangan baik kognitif

atau fisik dari pasien yang mungkin

meningkatkan potensi jatuh pada

90

dengan sumber adaptif dan

sumber defensive individu, yang


Fajtor risiko

G. Kurang sumber nutrisi

H. Pajanan pada pathogen

I. Pemajanan zat kimia toksik

J. Malnutrisi

K. Agens nosokomial

L. Hambatan fisik

Kondisi terkait

g. Gangguan fungsi kognitif

h. Gangguan psikomotor

i. Gangguan sensasi

j. Disfungsi autoimun

k. Disfungsi integritas sensori

l. Hipoksia jaringan

kriteria hasil:

4. Bebas dari cedera

5. Mampu menjelaskan factor

resiko dari lingkungan dan

cara untuk mencegah

cedera

6. Menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada

lingkungan tertentu

7. Identifikasi perilaku dan factor yang

mempengaruhi risiko jatuh

8. Bantu ambulasi individu yang

memiliki ketidakseimbangan

9. Dukung pasien untuk menggunakan

tongkat atau walker dengan tepat

10. Sarankan menggunakan alas kaki

yang nyaman

91

g. Implementasi dan evaluasi


Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

1. Mengobservasi keadaan jalan nafas

Hasil : tampak secret pada jalan

napas

2. Mengeluarkan secret dengan

menggunakan suction

Hasil : secret dikeluarkan dengan

menggunakan suction

3. Memberikan terapi O2 pada pasien

Hasil : pasien di berikan O2 Non

Rebreathing Mask 8 L/i.

4. Menganjurkan pasien untuk istirahat

dan nafas dalam setelah dilakukan

suction.

Hasil : pasien belum sadar penuh dan

di bantu O2 NRM 8 L/i.

5. Memonitor respirasi dan status

oksigen pasien.

Hasil : P : 20x/I dan saturasi O2 99%

S : -

O:

Jalan napas tampak bersih

A:masalah ketidakefektifan bersihan

jalan nafas teratasi

P: pertahankan intervensi

Resiko Jatuh Pengajaran : Keselamatan pasien S: keluarga pasien mengerti

92

1. Mengkaji faktor resiko

Hasil : skor pemulihan anastesi 7 (

aldret score )

2. Mengkaji score jatuh

Hasil : skor jatuh 70 (resiko tinggi)

3. Memasang pengaman tempat tidur

Hasil: Terpasang pengaman tempat

tidur kiri dan kanan

4. Menjelaskan pada keluarga pasien

untuk cara mencegah resiko jatuh

Hasil: keluarga pasien mengerti

bagaimana menghindari resiko jatuh

pada dirinya

5. Menjelaskan pada keluarga pasien

untuk menghindarkan barang-barang

yang tidak dipakai di sekitar tempat

tidur

Hasil: keluarga pasien memindahkan

barang-barang yang bisa

membahayakan pasien

6. Menempatkan pasien dekat dari

nurse station

pencegahan resiko jatuh

O:Resiko jatuh tidak terjadi

A:Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Memasang pengaman tempat

tidur

2. Menjelaskan pada pasien untuk

cara mencegah resiko jatuh

3. Jelaskan pada pasien untuk

menghindarkan barang-barang

yang tidak dipakai di sekitar

tempat tidur

4. Menempatkan pasien dekat dari

nurse station

93

Hasil: pasien di tempatkan dekat

nurse station untuk mudah

mengontrol perkembangan paien

94

BAB III

PEMBAHASAN KASUS KELOLAAN

Dalam pelaksanaan Praktik keperawatan kegawatdaruratan dan

kritis di RS DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar diruang kamar operasi

IGD pada Tn “P” dengan Trauma Brain Injury (TBI) yang dilakukan tindakan

pembedahan kraniotomi. Telah di upayakan semaksimal mungkin untuk

mengatasi masalah keperawatan yang dialami pasien selama berada di

ruang kamar operasi IGD dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan yang di lakukan secara komprehensif yang meliputi

pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi

pada masing-masing tahap di ruang kamar operasi IGD yaitu pre operatif,

intra operatif dan post operatif dengan tidak mengabaikan pendekatan

medis.

Beberapa kesenjangan antara teori dan praktik ditemukan dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn “P”. Berikut ini akan dibahas

beberapa kesenjangan yang terjadi, untuk memudahkan dalam

pembahasan selanjutnya penulis menggunakan proses asuhan

keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi dan

evaluasi.

95

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses

keperawatan, dimana pada tahap ini perawat melakukan pengkajian data

yang di peroleh dari hasil wawancara perawat dan kepala ruangan di

ruang kamar operasi, laporan teman sejawat, catatan keperawatan atau

catatan kesehatan lainnya dan pemeriksaan fisik. (Krisanty, 2016).

Berdasarkan teori pengkajian dengan kasus Trauma Brain Injury

(TBI) yang dilakukan tindakan kraniotomi didapatkan :

1. Riwayat Keluhan

Pada kasus ditemukan beberapa tanda gejala serta keluhan

pasien seperti nyeri pada daerah kepala, nadi teraba kuat,

pernapasan teratur, pasien tampak pucat, lemah akral teraba hangat.

Pasien biasanya mengeluh nyeri kepala yang hebat.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien Trauma

Brain Injury (TBI) diruangan kamar opersi IGD diklasifikasikan ke

dalam pemeriksaan fisik mulai untuk pasien gawat darurat yakni mulai

dari breathing (B1) yaitu pemeriksaan fisik tentang system

pernapasan pasien, blood (B2) tentang system sirkulasi atau

haemodinamik, brain (B3) system saraf atau kesadaran, bladder (B4)

system perkemihan, bowel (B5) system pencernaan dan bone (B6)

system integument dan musculoskeletal, berikut akan dipaparkan

96

kesenjangan antara teori dan hasil yang ditemukan pada kasus

tentang pemeriksaan fisik pada pasien Trauma Brain Injury (TBI)

a. Pre Operatif

1) Breathing

Teori :

Menurut Ulya dkk (2017), menerangkan bahwa pasien

dengan Trauma Brain Injury (TBI) biasanya menampakan

gejala gangguan irama jantung, perubahan pola napas,

kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne

Stokes atau Ataxia breathing, napas berbunyi, stridor, ronkhi,

wheezing (kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi

peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

Kasus :

Dari hasil pengkajian / pemeriksaan yang didapat pada kasus

Tn.P tidak ditemukan keluhan pada gangguan pernafasan, dimana

pasien bernafas secara spontan dengan frekuensi pernafasan 20

x/mnt. Hal ini menunjukan bahwa pasien tidak mengalami gangguan

pada sistem pernapasan, sehingga terjadi kesenjangan antara teori

dan kasus.

Analisis :

Terjadinya kesenjangan dimana yang semestinya di breathing

pasien harus mengalami perubahan pola napas, kedalaman,

frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia

breathing, napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing. Namun pada

97

hasil pengkajian / pemeriksaan pernafasan pasien normal 20 x/menit,

itu terjadi kerena pasien tidak mengalami defisit neurologis

(penurunan kesadaran), diamana tingkat kesadaran pasien sadar

penuh Composmentis, atau GCS 15 sedangkan yang bermasalah di

breating gangguan pola nafas biasa terjadi pada pasien yang

mengalami gangguan neurologis (penurunan kesadaran) akibat

kecelakaan trauma.

Gangguan neurologis (peneurunan kesadaran) progresif

disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang

otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan

tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat

menimbulkan gangguan pernapasan dan hilangnya kontrol atas

denyut nadi dan tekanan darah (Dash & Chavali, 2018).

2) Blood

Teori :

Menurut Meagher, R. dkk (2011) menerangkan bahwa

pasien dengan Trauma Brain Injury (TBI) menunjukan Efek

peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah

bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan

transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan

mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda

peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung

(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,

disritmia).

98

Kasus :

Dari hasil pengkajian / pemeriksaan pada kasus Tn.P

ditemukan pasien tampak lemah, namun tekanan darah 120/70

mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,60C dan terpasang infuse RL

28 tts/mnt. Hal ini menunjukkan bahwa ada kesenjangan

antara teori dan kasus.

Analisis :

Terjadinya kesenjangan yang harusnya pengaturan

hemodinamik atau tanda – tanda vital pasien abnormal di dalam

teori, namun pengangaturan hemodinamik atau tanda – tanda vital

pasien dalam batas normal itu terjadi karena pasien memiliki proses

reparasi yang baik dan pasien paham ketika terjadi hal yang tidak

bisa di tangani, pasien langsung melakukan pemeriksaan di rumah

sakit untuk penanganan lebih lanjut.

Jadi fase proses dimana waktu yang diperlukan untuk

penyembuhan pada perdarahan Epidural bervariasi, tergantung

pada kemampuan reparasi tubuh setiap individu itu sendiri

(Greenberg MS, 2016) jadi ketika proses repasi pada pasien atau

individu tidak bagus, dapat mempengaruhi pengaturan hemodinamik

atau tanda tanda vital dalam batas normal.

Gangguan neurologis (peneurunan kesadaran) progresif

disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang

otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan

tekanan pada batang otak. Keadan ini dengan cepat menimbulkan

99

gangguan pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan

tekanan darah / tanda – tanda vital. (Ropper Samuel, 2010)

3) Brain

Teori :

Menurut Meagher, R. Dkk, (2011) menerangkan bahwa

terjadi gangguan kesadaran yang merupakan salah satu bentuk

manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala.

Kasus :

Dari hasil pengkajian / pemeriksaan pada kasus Tn.P

didapatkan kesadaran pasien Somnolen GCS 12 (E3M5V4),

pasien mengatakan nyeri kepala disisi kanan, nyeri dirasakan

hilang timbul, nyeri dirasakan berdenyut-denyut dengan skala

nyeri 4 VAS. Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada

kesenjangan pada teori dengan data yang di dapat pada

pasien.

Analisis :

Tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus

dimana didalam teori menerangkan bahwa pasien mengalami

penurunan kesadaran, didalam kasus juga ditemukan pasien

mengalami penurunan kesadaran, kesadaran pasien

somnolen, GCS 12 (E3M5V4), itu terjadi karena pasein

mengalami perdaran Epidural hematom tingkat sedang yang

hanya memberikan gejala sakit kepala, vertigo dan lain – lain

100

namun ketika tidak di tangani dengan baik, benar dan cepat

dapat berakibat fatal, berbeda dengan pasien yang mengalami

perdarahan epidural hematom tingkat berat yang dapat

menyebabkan pasien mengalami gangguan penurunan

kesadaran (koma).

Secara umum, gejala yang nampak pada epidural

hematom seperti pada tingkat yang ringan (sakit kepala)

sampai penurunan kesadaran. Pada kasus hematom epidural

yang mengalami cedera neuronal primer dapat

mempengaruhi terjadi nya penurunan kesadaran. Pada

subdural hematom ringan Gejala yang timbul dari peningkatan

tekanan intrakranial seperti: sakit kepala, mual, muntah,

vertigo, papil edema, dan lainnya (Janich, Nguyen S., Patel,

Shabani, Montoure, & Doan', 2016).

4) Bladder

Teori :

Menurut Meagher, R. dkk (2011) menerangkan bahwa

pasien dengan cidera kepala sering terjadi gangguan berupa

retensi, inkontinensia urin dan ketidak mampuan menahan

miksi ketika sudah di anastesi.

Kasus :

101

Dari hasi pengkaqjian / pemeriksaan pada kasus Tn.P

ditemukan terpasang kateter tertampung ± 500 cc, warna urin

kekuningan. Hal ini menunjukkan tidak ada kesenjangan antara

teori dan kasus.

Analisis :

Tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus karena

di dalam teori dan kasus pada pasien trauma kepala tidak

terdapat gangguan pada sistem perkemihan. Pada pasien

Trauma Brain Injury (TBI) terdapat gangguan system

perkemihan karena terjadi pengeluaran urin yang menurun

pada pasien yang diakibatkan penurunan perfusi pada organ

besar seperti aliran darah keginjal menurun dan akhirnya

menyebabkan asidosis metabolic, aliran darah gastrointestinal

menurun akibat resiko ileus, begitu pula aliran darah tidak

lancar yang jika tidak segera diatasi menyebabkan nekrosis.

5) Bowel

Teori :

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus


mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (Subhan,

2017).

Kasus :

102

Dari hasil pengkajian pada kasus ditemukan pasien Tn.P

mengalami mual muntah pasca kejadian trauma dan sudah di

puasakan untuk proses pembedahan, pasien tidak mengeluh mual

dan didaptkan data tidak BAB sudah 3 hari.

Analisis :

Hal tersebut menunjukkan bahwa terdapat kesenjangan

antara kasus dan teori, dimana pada pasien yang mengalami cedera

kepala cenderung mengalami mual dan muntah hal tersebut

dikarenakan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (Medika,

2017) namun pada kasus ditemukan pasien sudah tidak mengalami

mual muntah.

6) Bone

Teori :

Menurut Meagher, R. Dkk, (2011) menerangkan bahwa

pasien dengan Trauma Brain Injury (TBI) sering datang dalam

keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat

terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi

spastisitas atau ketidak seimbangan antara otot-otot antagonis

yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara

pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat

pula terjadi penurunan tonus otot atau lemah.

Kasus :

Hasil pengkajian / pemeriksaan Pada kasus Tn.P tidak

ditemukan adanya gangguan intergritas kulit pasien karena

103

pasien tidak lama di ruangan operasi maupun ruangan

recovery room. Pasien hanya nampak lemah sebagai akibat

dari proses penyakit yang di alami pasien.

Analisi :

Hal ini menunjukan bahwa tidak ada kesenjangan antara

teori dan kasus. Di karenakan Ketidak seimbangan antara otot-

otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya

hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal

selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot atau lemah.

Menurut Meagher, R. Dkk, (2011)

b. Intra Operatif

Pada kasus tahap intra operatif data temuan yang

ditemukan pada pasien yaitu :

a) Breathing :

Teori :

Di dalam teori menerangkan bahwa pasien dengan

Trauma Brain Injury (TBI) EDH Pasien tidak sadar karena

pasien dalam pengaruh anastesi dan dilakukan evaluasi

seperti pola napas, tanda-tanda obstruksi, pernapasan cuping

hidung, frekuensi napas, pergerakan rongga dada: apakah

simetris atau tidak, suara napas tambahan: apakah tidak ada

104

obstruksi total, udara napas yang keluar dari hidung, sianosis

pada ekstremitas, auskultasi: adannya wheezing atau ronchi

(Ulya, Ratika dkk 2017).

Kasus :

Hasil pengkajian / pemeriksaan Pasien bernafas dengan

bantuan ventilator untuk mempertahankan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat untuk menjaga potensi jalan napas.

Frekuensi pernapasan 18 x/menit, saturasi 98%. Hal ini

menunjukan bahwa sistem pernapasan pasien saat dilakukan

anastesi dan proses pembedahan dalam batas normal dan

tidak mengalami gangguan hanya perlu pemantauan khusus

terhadap breathing pola nafas.

Analisis :

Hal ini menunjukan tidak ada kesenjangan antara teori

dan kasus, pengaturan hemodinamik atau tanda – tanda vital

pasien dalam batas normal, Pasien bernafas dengan bantuan

ventilator, frekuensi pernapasan 18 x/menit, saturasi 98%.

Pasien dalam keadaan pengaruh anastesi yang perlu dilakukan

oleh tim operasi yaitu, evaluasi adanya gangguan - gangguan

di pola nafas pasien.

evaluasi adanya gangguan napas, tanda-tanda

obstruksi, pernapasan cuping hidung, frekuensi napas,

pergerakan rongga dada: apakah simetris atau tidak, suara

105

napas tambahan: apakah tidak ada obstruksi total, udara napas

yang keluar dari hidung, sianosis pada ekstremitas, auskultasi:

adannya wheezing atau ronchi (Ulya, Ratika dkk 2017).

b) Blood

Teori :


Trauma Brain Injury (TBI) EDH selama pembedahan

berlangsung sehingga ahli anastesi dapat mengkaji tekanan

darah pasien. Selama operasi berlangsung akan ada

perubahan tekanan darah, frekuensi jantung (bradikardia,

takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia) HR,

suhu (Ulya, Ratika dkk 2017).

Kasus :

Hasil pengkajian / pemeriksaan Pengaturan TD : 120/80

mmHg, N : 98 x/menit, S : 36,6oC, terpasang cairan RL, syringe

pump yang berisi Pentanil di kaki kiri dan kaki kanan terpasang

Monitol dan Nacl 0,9 %.

Analisis :

Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada kesenjangan

antara teori dan kasus. Pengaturan hemodinamik atau sirkulasi

pasien saat dilakukannya proses pembedahan tidak mengalami

gangguan tanda tanda vital masih dalam batas normal,

meskipun terdapat perubahan tanda tanda vital yang tidak

106

begitu signifikan dan masih dalam batas normal. Pasien juga di

pasangkan manset untuk pemantauan lebih lanjut..

c) Brain

Teori :


Trauma Brain Injury (TBI) biasanya menampakkan kesadaran

pasien tersedasi. Hal ini menunjukkan bahwa kesadaran pasien

di pengaruhi oleh efek dari obat anestesi umum yang

dimasukkan melalui pembuluh darah sehingga pasien tidak

sadar dan tidak merasakan nyeri. (Ulya, Ratika dkk 2017).

Kasus :

Hasil pengkajian / pemeriksaan Kesadaran tersedasi,

pasien tampak tenang dan pasien tidak merasakan nyeri. Hal

ini menunjukkan bahwa kesadaran pasien di pengaruhi oleh

efek dari obat anastesi.

Analisis :

Hal ini menunjukan tidak ada kesenjangan antara teori

dan kasus. Pasien dalam keadaan tersedasi atau anastesi

dimana jenis anastesi yaitu general anastesi (GA), sehingga

ketika tersedasi pasien tidak merasakan nyeri dan lain -

lainnya, hanya perlu pemantauan dosis yang di perlukan oleh

pasien itu sendiri.

107

Biasanya pasien yang melakukan tindakan operasi

menampakkan kesadaran tersedasi. Hal ini menunjukkan

bahwa kesadaran pasien di pengaruhi oleh efek dari obat

anestesi umum yang dimasukkan melalui pembuluh darah

sehingga pasien tidak sadar dan tidak merasakan nyeri. (Ulya,

Ratika dkk 2017).

d) Bladder

Teori :

Dalam teori mengatakan kandung kemih harus selalu di

kosongkan (pemasangan kateter) mengingat bahwa kandung

kemih yang penuh merupakan suatu rangsangan untuk

mengedan sehingga tekanan intracranial cenderung akan

meningkat (Mika, 2018)

Kasus

Dari hasil pengkajian pada Tn.P yang didapatkan pada

pasien nampak terpasang kateter urin untuk memantau jumlah

produksi urin pasien selama dilakukannya tindakan operatif.

Analisis

Hal ini menunjukkan tidak terdapatnya kesenjangan

antara teori dan kasus. Pada penderita trauma kepala apabila

akan menjalani operasi craniotomy dan tidak dilakukan

pengosongan kandung kemih sebelum pembedahan maka

kandung kemih akan terisi penuh dan akan menekan sampai di

108

kepala dan menyebabkan terjadinya peningkatan TIK, bila

terjadi perubahan pada tekanan intrakranial akan

mempengaruhi tekanan perfusi cerebral dimana ini akan

berakakibat terjadinya iskemia otak (Medika, 2017).

e) Bowel

Teori :

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus


mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia)

(Subhan, 2017)

Kasus :

Hasl pengkajian / pemeriksaan pasien tidak mengalami

mual / muntah selama operasi berlangsung karena penurunan

fungsi pencernaan pasien pengaruh anastesi.

Analisis :

Hal tersebut menunjukkan bahwa tidak ada kesenjangan

antara kasus dan teori, dimana pada pasien yang sedang

dalam keadaan proses pembedahan tidak mengalami mual dan

muntah karena dalam keadaan tidak sadarkan diri, hal tersebut

terjadi karena pemberian obat anastesi untuk proses

pembedahan (Medika, 2017)

109

f) Bone

Teori :

Pada pengkajian bone, kaji apakah ada fraktur pada

tulang tengkorak, integritas kulit, sianosis, kuku, kelembaban

dan warna (Mika, 2017).

Kasus :

Dari hasil pengkajian Tn.P didapatkan pada pasien

tampak dilakukan pembedahan pada kepala (kraniotomi), luka

tampak merah dan mengeluarkan darah.

Analisis :

Hal ini menunjukkan terjadi kesenjangan pada teori dan

kasus, pada penderita cedera kepala pada kondisi yang lama

dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula

terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot

antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan

antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu

dapat pula terjadi penurunan tonus otot (Subhan, 2017).

c. Post operatif

Pada kasus tahap post operatif data temuan yang

ditemukan pada pasien yaitu :

1) Breathing

Teori :

110


Trauma Brain Injury (TBI) EDH perlu di waspadai terhadap

pernafasan yang dangkal dan lambat serta batuk yang lemah.

Frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernafasan, kesimetrisan

gerakan dinding dada, bunyi nafas, dan membrane mukosa

harus dipantau selama pasien berada diruang pemulihan.

Kasus :

Dari hasil pengkajian yang didapatkan dalam kasus pada

Pasien bernapas dibantu dengan menggunakan O2 Non Rebreathing

Mask 8 L/I, terdapat secret dijalan napas, frekuensi napas : 18 x/I

teratur, saturasi O2 : 99 %.

Analisis

Hal ini menunjukkan bahwa ada kesenjangan antara teori dan

kasus, dimana di dalam teori frekuensi, irama dan ventilasi simetris.

Di dalam kasus ditemukan pernafasan dalam batas normal 18x/menit

namun pada kasus ditemukan pasien bernafas di bantu dengan

pemasangan ETT pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

craniotomy pada post operatif terjadi peningkatan sputum akibat

kelemahan refleks batuk sehingga mempengaruhi pola nafas hal

tersebut terjadi karena pasien belum sadar penuh akibat pengaruh

anastesi yang diberikan pada saat akan dilakukan proses

pembedahan (Wibowo, 2016)

2) Blood

Teori :

111


Trauma Brain Injury (TBI) EDH pasien mengalami kompilikasi

kardiovaskuler akibat kehilangan darah secara actual dan

potensial dari tempat pembedahan, balance cairan, efek

samping anastesi, ketidakseimbangan elektrolit dan depresi

mekanisme resulasi sirkulasi normal. Masalah yang sering

terjadi adalah pendarahan. Kehilangan darah secara eksternal

melalui drain. Perdarahan dapat menyebabkan turunnya

tekanan darah, meningkatnya kecepatan denyut jantung dan

pernafasan. Apabila perdahan terjadi eksternal, memperhatikan

adanya peningkatan drainase yang mengandung darah pada

balutan atau melalui drain (Ulya, Ratika dkk 2017).

Kasus :

Dari hasil pengkajian yang didapatkan dalam kasus

pada Pasien Tn.P TD: 120/85 mmHg, HR : 88 x/menit, Suhu:

36.6 0C terpasang infus RL 24 tetes/menit dan satu buah drain.

Analisis :

Hal ini menunjukkan bahwa ada kesenjangan antara

teori dan kasus, di dalam teori ditemukan tekanan dalrah

mengalami penurunan, sementara di kasus Tn.P ditemukan

tanda – tanda vital pasien dalam batas normal dan terpasang

cairan RL untuk mengatasi terjadinya perdarahan pada pasien

setelah dilakukannya tindakan pembedahan.

112

3) Brain :

Teori :


Trauma Brain Injury (TBI) EDH Setelah dilakukan pembedahan,

pasien melakukan tingkat kesadaran yang berbeda. Oleh

karena itu, perawat harus memonitor tingkat respon pasien

dengan berbagai cara. Misalnya dengan memonitor fungsi

pendengaran dan penglihatan. Apakah pasien dapat merespon

dengan baik ketika diberikan stimulus atau tidak sama sekali.

Ataupun juga dapat memonotor tingkat kesadaran dengan

menentukan Alderette Score. (Ulya, Ratika dkk 2017).

Kasus :

Hasil pengkajian / pemeriksaan pasien belum sadar

penuh dan masih di bawah pengaruh anastesi. Dengan

Alderrette skor 6, ketika alderette skor pasien lebih dari > 8

maka pasien bisa kembali di ruangan perawatan.

Analisis :

Hal ini menunjukan tidak adanya kesenjngan antara teori

dan kasus Tn.P, setelah selesai tindakan pembedahan, pasien

harus dirawat sementara di ruang pulih sadar (recovery room)

sampai pasien stabil, tidak mengalami kompliksi operasi dan

113

memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan.

Pada kasus Tn.P saat dipindahkan ke ruang recovery room,

Tn.P belum sadar.

4) Bladder

Teori :


Trauma Brain Injury (TBI) EDH Kandung kemih perlu dipantau

selama pasien berada diruang pemulihan. Bila produksi urine

tertampung di vesika urinaria maka dapat meningkatkan

tekanan intracranial. Oleh karena itu pasien dengan post op

harus tetap menggunakan kateter. (Ulya, Ratika dkk 2017).

Kasus :

Dari hasil pengkajian yang didapatkan dalam kasus

pasien terpasang kateter dengan pengeluaran urin sebanyak ±

200 cc.

Analisis

Tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, di teori

dijelaskan bahwa pasien dengan post operatif harus tetap

menggunakan kateter urin, dan di kasus Tn.P ditemukan pasien post

operatif masih terpasang kateter karena pasien masih dalam

keadaan pengaruh anastesi dimana terjadi penurunan kesadaran

114

sehingga saraf simpatik dan saraf parasimpatik mengalami

penurunan fungsi. Bila terjadi perubahan pada tekanan intrakranial

akan mempengaruhi tekanan perfusi cerebral dimana ini akan

berakakibat terjadinya iskemia otak.

5) Bowel

Teori :


Trauma Brain Injury (TBI) EDH Pada pasien post operasi

biasanya mengalami penurunan fungsi pencernaan seperti

mual dan muntah (Ulya, Ratika dkk 2017).

Kasus:

Pada kasus Tn.P, fungsi pencernaan belum dikaji karena

pasien belum sadar. Masih dalam pengaruh anastesi.

Analisa :

Terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, dimana

dalam teori mengatakan pasien akan mengalami penurunan

fungsi perncernaan namun di kasus Tn. P belum bisa di kaji

karena pasien belum sadar penuh karena masih dalam

pengaruh anestesi.

6) Bone

Teori :

115


Trauma Brain Injury (TBI) SDH Pasien pada post operasi

pergerakannya akan terbatas karena masih mengalami

penurunan kesadaran karena pengaruh anastesi. (Ulya, Ratika

dkk 2017).

Kasus :

Hasil pengkajian / pemeriksaan Tampak luka pembedahan

bekas operasi pada kepala, tampak tertutup kasa / verban dan

terpasang drain dari kepala pasien yang telah dilakukan operasi,

pasien masih dalam pengaruh anastesi atau tersedasi.

Analisa :

Hal ini menunjukan tidak ada kesenjangan antara teori dan

kasus. Di dalam teori mengatakan pergerakannya akan terbatas

karena masih mengalami penurunan kesadaran karena pengaruh

anastesi hal tersebut ditemukan juga di kasus Tn.P tampak luka yang

ditutupi oleh kasa.

3. Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan penunjang di dalam teori menerangkan

apabila Pemeriksaan CT scan kepala untuk memastikan adanya

patah tulang, pendarahan, pembengkakan jaringan otak, dan kelainan

lain di otak dan untuk pemeriksaan laboratorium, dokter umumnya

akan merekomendasikan pemeriksaan darah tetapi lengkap, gula

darah sewaktu, ureum-kreatinin, analisis gas darah dan elektrolit. Dari

116

hasil pemeriksaan kasus pada pasien di dapatkan hasil pemeriksaan

CT scan didapatkan pendarahan epidural regio temporoparietal dextra

dengan volume perdarahan +/- 68 cc di sertai herniasi subfaicine,

hasil laboratorium yaitu : WBC : 13.9 10ˆ3/ul, HGB 11.5 g/dl, PLT 195

10˄3/ul. Hal ini menunjukkan pada pasien Trauma Brain Injury (TBI)

memang ditemukan pada pemeriksaan tersebut terjadi perdarahan

sehubungan dengan cedera yang dialami.

B. Diagnosa

Diagnosa keperawatan merupakan masalah yang didapat dari

data-data yang telah ditemukan pada pengkajian. Menurut NANDA 2015-

2017 (Herdman & Kamitsuru, 2015) :

1. Pre Operatif

Teori

Menurut (Muttaqin 2008 dalam Sugiarto V, 2017) diagnosa

keperawatan yang muncul pada pre operatif yaitu Nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera, Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah ke otak,

Ketidakefektifan bersihan jalan napas penumpukan sekret di jalan

napas.

Kasus :

Dari hasil pengkajian pada kasus didapatkan diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

gangguan aliran darah ke otak di tandai dengan penurunan kesadaran

117

(somnolen) dengan GCS 12 (E4V4M5), dimana klien membuka mata

saat diberi rangsangan suara, klien menjawab kacau dan melokalisir

nyeri. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai

dengan adanya keluahan nyeri pada kepala sebelah kanan, pasien

tampak meringis, skala nyeri 4 dan dirasakan seperti berdenyut-

denyut dan hilang timbul.

Analisis

Hal ini menunjukkan terjadi kesenjangan antara teori dan

kasus, dan ada yang tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus,

dimana diagnosa pada teori ada yang tidak terdapat pada kasus

seperti, bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penumpukan sputum. Adanya kesenjangan antara teori dan kasus,

penulis tidak mengangkat diagnosa ini karena pasien telah

mendapatkan penanganan awal diruang IGD bedah yakni telah

dilakukan suction / pengisaan lendir dan tidak ada data yang

mendukung untuk mengangkat diagnosa tersebut, analisis penulis

untuk mengangkat diagnosa Bersihan jalan napas tidak efektif harus

ditandai dengan batasan karakterisitik seperti adanya suara napas

tambahan, sianosis, sputum dalam jumlah yang berlebihan dll.

2. Intra Operatif

Teori

118

Menurut (Subhan, 2017) diagnosa yang muncul pada intra

operatif yaitu resiko cedera behubungan dengan prosedur invasive

dan resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

Kasus

Dari hasil pengkajian pada kasus Tn.P didapatkan adanya

resiko infeksi dimana adanya faktor resiko ditandai dengan yaitu

terpasang infus, pemasangan kateter urin dan dilakukan General

anestesi (GA), adanya luka insisi di kepala ± 5 cm, efek prosedur

invasif, dan peningkatan paparan organisme.

Analisis

Hal ini menunjukkan ada terdapat kesenjangan antara teori dan

kasus dan ada tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus,

dimana penulis tidak mengangkat diagnosa resiko cedera dikarenakan

pada pasien TBI yang melakukan tindakan pembedahan craniotomy

memang disengaja untuk dibedah hal tersebut untuk mengangkat

hematoma yang berada pada kepala, namun tidak di dapatkan data

pada pasien untuk mengangkat diagnose resiko cedera. Untuk

mengangkat resiko cedera harus memiliki batasan karakteristik untuk

menguatkan data.

3. Post Operatif

Teori

Menurut (Fabriyani, 2015) diagnosa yang muncul pada post

operatif yaitu resiko jatuh dan resiko ketidakseimbangan suhu tubuh.

119

Kasus

Dari hasil pengkajian didapatkan tingkat kesedaran tidak bisa

dikaji pasien masih dalam keadaan pengaruh anastesi, pasien tampak

gelisah (banyak gerak), terpasang pengaman tempat tidur, skor resiko

jatuh 70 (resiko tinggi). Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan penumpukkan sekret di jalan napas akibat

pemasangan ETT pasien bernapas di bantu dengan menggunakan

O2 Non Rebreathing Mask 8 L/I.

Analisis

Hal ini menunjukkan terdapat kesenjangan antara teori dan

kasus, dan ada tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus,

dimana penulis mengangkat diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan

napas karena terdapat sekret di jalan napas akibat pemasangan ETT

selama operasi berlangsung di tandai dengan pasien bernapas di

bantu dengan menggunakan O2 Non Rebreathing Mask 8 L/I dan

kesadaran pasien masih tersedasi, pasien belum sadar penuh dan

masih dibawah pengaruh general anestesi.

C. Intervensi (Rencana tindakan Keperawatan)

Pada perencanaan ini tidak ada perbedaan dengan perencanaan

yang ada pada teori. Perencanaan dibuat berdasarkan pada

permasalahan yang telah didapatkan pada pasien yaitu :

1. Pre Operatif

120

a) ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

agen cedera pada otak

Analisa Teori dan Kasus :

Tindakan keperawatan secara teori yaitu monitor tingkat

kesadaran dengan GCS secara berkala, pantau tanda- tanda vital

(TD, N, P, S), respon pupil : ukuran, bentuk, reflex cahaya, cegah

peningkatan TIK, berikan deuretik osmotik (manitol).

Dalam tinjauan kasus tindakan keperawatan yang

direncanakan adalah monitor status neurologis dengan

pengukuran GCS, observasi adanya tanda- tanda peningkatan

TIK, kaji adanya reaksi pupil.

Terdapat kesenjangan pada perencanaan diagnosa ini

Pasien teori TBI pemberikan deuretik osmotik (manitol) sedangkan

pada kasus Tn.P tidak di rencanakan untuk diberikan manitol. Hal

ini dikarenakan klien masuk dalam kategori Traumatic Brain Injury

sedang (9-12) sehigga tidak diindikasikan untuk pemberian

deuretik osmotik (manitol). Menurut panduan Andvance Trauma

Life Support (ATLS) dalam American College Surgeon (2018)

tentang Manajemen cedera otak traumatik tidak mencantumkan

pemberian manitol pada pasien dengan Traumatic Brain Injury

sedang (9-12), tetapi pemberian manitol diindikasikan pada pasien

dengan Traumatic Brain Injury berat (3-8).

b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

121


Tindakan keperawatan secara teori yaitu kaji nyeri secara

komprehensif, berikan informasi tentang penyebab nyeri, observasi

TTV, beri posisi yang nyaman, kolaborasi pemberian analgetik.


direncanakan adalah kaji nyeri secara komprehensif, berikan

informasi tentang penyebab nyeri, observasi TTV, beri posisi yang

nyaman, kolaborasi pemberian analgetik.

Tidak ditemukan adanya kesenjangan pada

perencanaan diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan

konsep teori karena semua data-data yang didapatkan pada saat

pengkajian sama dengan konsep teori.

2. Intra Operatif

a) Resiko infeksi area pembedahan berhubungan dengan prosedur

invasive


Tindakan keperawatan secara teori yaitu cuci tangan

sebelum dan setelah melakukan tindakan operasi, gunakan

peralatan operasi yang steril, lakukan desinfeksi pada area operasi

dan sekitarnya, pertahankan lingkungan aseptic selama

dilakukannya operasi, lakukan drapping bertujuan untuk menutup/

melindungi area sekitar yang akan di lakukan tindakan

pembedahan sehingga pada saat pembedahan dilakukan barah

122

dan cairan pasien tidak langsng mengenai bagian tubuh pasien

yang lain, lakukan dressing setelah operasi selesai.


direncanakan adalah : Cuci tangan sebelum dan setelah

melakukan tindakan operasi bertujuan untuk mengurangi potensial

sumber infeksi, gunakan peralatan operasi yang steril, lakukan

desinfeksi pada area operasi dan sekitarnya, pertahankan

lingkungan aseptic selama dilakukannya operasi, lakukan

drapping, lakukan dressing setelah operasi selesai.

Tidak ditemukan adanya kesenjangan pada perencanaan

diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep teori

karena semua data-data yang didapatkan pada saat pengkajian

sama dengan konsep teori.

3. Post operatif

Rencana tindakan yang direncanakan pada tahap post operatif

berdasarkan diagnosa keperawatan yaitu :

a) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

penumpukan secret di jalan napas akibat pemasangan ETT


Tindakan keperawatan secara teori yaitu observasi keadaan

jalan napas, keluarkan sekret dengan menggunakan suction,

berikan terapi O2 pada pasien, anjurkan pasien untuk istirahat dan

123

nafas dalam setelah dilakukan suction, monitor respirasi dan status

oksigen pasien.


direncanakan adalah : observasi keadaan jalan napas, keluarkan

sekret dengan menggunakan suction, berikan terapi O2 pada

pasien, anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah

dilakukan suction, monitor respirasi dan status oksigen pasien.

Tidak ditemukan adaanya kesenjangan pada perencanaan




b) Resiko Jatuh

Faktor resiko : berhubungan dengan pasien belum sadar akibat

pengaruh anestesi (kesadaran tersedasi)


Tindakan keperawatan secara teori yaitu kaji faktor resiko,

kaji skor jatuh, pasang pengaman tempat tidur, jelaskan pada

keluarga pasien untuk cara mencegah resiko jatuh, menjelaskan

pada keluarga pasien untuk menghindarkan barang- barang yang

tidak di pakai disekitar temapt tidur, menempatkan pasien dekat

dengan nurse station.


direncanakan adalah : kaji faktor resiko, kaji skor jatuh, pasang

124

pengaman tempat tidur, jelaskan pada keluarga pasien untuk cara

mencegah resiko jatuh, menjelaskan pada keluarga pasien untuk

menghindarkan barang- barang yang tidak di pakai disekitar

temapt tidur, menempatkan pasien dekat dengan nurse station.

Tidak ditemukan adaanya kesenjangan pada perencanaan




D. Implementasi (Pelaksanan Keperawatan)

1. Pre Operatif

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

cedera pada otak


Dari implementasi tindakan yang dilakukan terdapat

kesenjangan antara teori dan kasus, dimana dalam teori menurut

Ulya, Ratih K., Kartikawati N., & Drajat (2017) pasien TBI diberikan

deuretik osmotik (manitol) sedangkan pada kasus Tn.P tidak

diberikan. Hal ini dikarenakan klien masuk dalam kategori

Traumatic Brain Injury sedang (9-12) sehigga tidak diindikasikan

untuk pemberian deuretik osmotik (manitol). Menurut panduan

Andvance Trauma Life Support (ATLS) dalam American College

Surgeon (2018) tentang Manajemen cedera otak traumatik tidak

mencantumkan pemberian manitol pada pasien dengan Traumatic

125

Brain Injury sedang (9-12), tetapi pemberian manitol diindikasikan

pada pasien dengan Traumatic Brain Injury berat (3-8).

b) Nyeri akut berhubunngan dengan agen injury


Dari implementasi tindakan yang dilakukan tidak ada

kesenjangan antara teori dan kasus, karena pada pasien tindakan

yang dilakukan sesuai dengan teori menurut doengoes,

Moorenhouse, & Murr (2014). Dalam implementasi manajemen

nyeri, penulis menentukan skala nyeri menggunakan Visual

Analisis Scale (VAS). Pada pasien yang mempunyai tingkat

kesadaran somnolen, kadang sulit untuk menentukan skala nyeri

karena pasien tidak mampu melaporkan nyeri secara verbal,

terlebih lagi pada pasien kritis jauh lebih rentan terhadap efek

samping nyeri yang tidak diobati dan penilaian nyeri yang tidak

efektif dapat mengakibatkan hasil yang negative pada pasien.

Untuk mengatasi ini skala nyeri observasi, seperti BPS adalah alat

yang digunakan untuk mengukur nyeri pada pasien dengan

penurunan kesadaran. Menurut Dehghsni, Tavangar & Ghandehari

(2014) BPS pada pasien dengan tingkat kesadaran menurun

akibat trauma kepala memiliki reabilitas dan validasi yang kuat.

Oleh karena itu, skala ini dapat digunakan untuk pasien yang

dirawat di IGD untuk menilai tingkat nyeri.

2. Intra Operatif

126

Pada pelaksanaan di tahap intra operatif, tidak ada perbedaan

dengan perencanaan yang telah ada pada rencana kasus.

Pelaksanaan dibuat berdasarkan pada rencana tindakan keperawatan

yang telah direncanakan dan dilakukan sesuai dengan prosedur

operasi.

a) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive


Dari implementasi yang dilakukan tidak terdapat

kesenjangan antara teori dan kasus karena pada pasien tindakan

yang dilakukan sesuai dengan teori menurut (Subhan, 2017),

dalam implementasi penulis mengkaji faktor resiko yaitu Mencuci

tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan opersi,

Menggunkan peralatan operasi yang steril, Melakukan desinfeksi

pada area operasi dan sekitarnya, Melakukan drapping,

Mempertahankan lingkungan aseptik, Membatasi pengunjung

didalam kamar operasi, Melakukan dressing setelah operasi

selesai. Di dalam kasus ditemukan sesuai dengan yang ada dalam

teori.

3. Post operatif

Pada pelaksanaan tahap post operatif, tidak ada perbedaan

dengan perencanaan yang telah ada pada rencana kasus.

Pelaksanaan dibuat berdasarkan pada rencana tindakan keperawatan

yang telah direncanakan.

127

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan secret di jalan napas akibat pemasangan ETT


Dari implementasi tindakan yang dilakukan tidak terdapat

kesenjangan antara teori dan kasus pada diagnosa

ketidakefektifan bersihan jalan napas dilakukan dengan rencana

yang telah direncanakan yaitu mengobservasi keadaan jalan

nafas, mengeluarkan sekret dengan menggunakan suction,

memberikan terapi O2 pada pasien, menganjurkan pasien untuk

istirahat dan nafas dalam setelah dilakukan suction.

a) Resiko Jatuh


Dari implementasi tindakan yang dilakukan pada diagnosa

resiko jatuh tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus

dilakukan sesuai dengan rencana yang telah direncanakan yaitu

mengkaji factor resiko jatuh pasien, mengkaji skor jatuh,

memasang pengaman tempat tidur,menjelaskan pada keluarga

pasien untuk cara mencegah resiko jatuh, menempatkan pasien

dekat dari nurse station.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.

Evaluasi meliputi adanya kemajuan atau keberhasilan dari masalah yang

dihadapi oleh pasien. Setelah melakukan asuhan keperawatan pada

128

pasien Tn “P” selama ± 6 jam di ruangan kamar operasi IGD masalah

keperawatan yang ditemukan pada pre, intra dan post operatif dapat

teratasi antara lain :

1. Pre Operatif

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhungan dengan

cedera pada otak.

Evaluasi yang di dapat dari tindakan keperawatan yang

telah dilakukan yaitu kesadaran pasien menurun (somnolen)

dengan GCS 12 (E3 V4 M5), di tandai dengan adanya hematom

pada temporo frontal dextra. Masalah belum teratasi dan intervensi

tidak dilanjutkan karena pasien akan segera dilakukan operasi.

b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera


telah dilakukan yaitu pasien mengeluh nyeri pada daerah kepala di

tandai dengan pasien tampak meringis, nyeri skala sedang,

masalah nyeri belum teratasi dan intervensi tidak dilanjutkan

karena operasi akan segera dilakukan pada pasien.

2. Intra Operatif

a) Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

Evaluasi yang didapat dari tindakan keperawatan yang telah

dilakukan yaitu tampak tindakan operasi dilakukan dengan alat-

alat dan prosedur yang steril sehingga resiko infeksi tidak terjadi

dan intervensi selesai.

129

3. Post Operatif

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukkan sekret di jalan nafas akibat pemasangan ETT


telah dilakukan yaitu jalan nafas pasien tampak bersih. Masalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat teratasi dan

pertahankan intervensi untuk mengoptimalkan pernapasan pasien.

b) Resiko Jatuh


telah dilakukan yaitu pasien tampak tenang dan lingkungan sekitar

aman, jatuh tidak terjadi dan intervensi selesai.

Setelah ± 2 jam di ruang pemulihan pasca operasi, pasien

kemudian dipindahkan kembali ke ruang perawatan IGD Bedah

untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut. Adapun masalah yang

mungkin ditemukan pada pasien setelah keluar dari ruangan

kamar operasi IGD yakni di ruang peawatan yaitu nyeri akut

berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan kulit akibat

insisi (pembedahan) dan resiko infeksi berhubungan dengan

adanya luka pada daerah kepala.

130

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis menguraikan pembahasan kasus Tn.P dengan

diagnosa Trauma Brain Injury (TBI) GCS 12 di ruangan OK CITO RSUP

Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar, Maka :

1. Pre Operatif

Terdapat kesenjangan antara toeri dan kasus pada Asuhan

keperawatan Trauma Brain Injury (TBI) dengan tindakan kraniotomy

meliputi pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi dan evaluasi.

2. Intra Operatif




3. Post Operatif




131

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan di atas, maka penulis memberikan saran

sebagai berikut :

1. Untuk rumah sakit

Diharapkan kepada pihak rumah sakit agar dapat mempertahankan

hasil waktu tanggap yang cepat dan tepat, serta lebih meningkatkan

lagi pelayanan khususnya di bidang gawat darurat di raung operasi.

2. Untuk perawat

Diharapkan kepada perawat agar lebih meningkatkan ilmu

pengetahuan dan meningkatkan mutu pelayanan dalam memberikan

asuhan keperawatan khusunya dengan kasus traumatic brain injury

(TBI) dengan tindakan Kraniotomy dan menjadikan karya ilmiah ini

sebagai bahan evaluasi untuk lebih meningkatkan potensi diri

sehingga tercapai pelayanan optimal kepada pasien.

3. Untuk institusi pendidikan

Diharapkan kepada institusi pendidikan agar lebih meningkatkan ilmu

pengetahuan yang bersumber pada textbook, penelitian-penelitian

terbaru (jurnal) mengenai asuhan keperawatan dengan diagnosa

traumatic brain injury (TBI) dengan tindakan Kraniotomy dengan

harapan dapat memberikan asuhan keperawatan secara tepat yang

sesuai kebutuhan dan karakteristik pasien, agar lebih mudah

menganalisa kasus.

132

DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. (2012). Departemen Kesehatan RI.

Brain Injury Association of America. (2013). To the housecommittee on

energy and commerce subcommittee on health. America: CDC, 1-

3 (accessed 16 November 2019). http://www.nashia.org/pdf.

Dash, H. H., & Chavali, S. (2018) Management Of Traumatic Brain Injury

patients. Korean Journal of Anesthesiology, 10.

http://darmawanimoets.files.wordpress.com

Dochterman, J. M. & Bulechek, G. M. 2015. Nursing Interventions Clasification (NIC). Mosby Elseiver. America

Doengoes, Marilynn E. 2014. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta

Emergency Nursing Association. 2012. Emergency Nursing Care Competenciens.

Headway. 2016. Global Status Report on Road Safety, WHO Librar. Ed. Doi:978 92 4 156506 6. WHO/NMH/NVI/15.6.

Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi &

Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. EGC. Jakarta

Irawan H. 2012. Perbandingan Glasgow Coma Scale dan Revised Trauma

Score Dalam Memprediksi Disabilititas Pasien Trauma Kepala di

Rumah Sakit Atma Jaya. Depertemen Neurologi Fakultas

Kedokteran UNIKA Atma. Jaya. Volume : 60. Jakarta

Krisanty, Paula. (2016). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Trans Info

Media. Jakarta

Luklukaningsih, Zuyina. (2017). Anatomi Fisiologi dan Fisioterapi. Nuha

Medika. Yogyakarta

Moorhead, S. Jhonson. M & Swanson. L. 2015. Nursing outcomes

Classification (NOC). Mosby Elseiver. United States of America

Klasifikasi 2015-2017 (10 th ed). EGC. Jakarta

http://darmawanimoets.files.wordpress.com/

133

NANDA NIC NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis. Yogyakarta. Mediaction.

Nurarif.A.H. & Kusuma.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Nanda Internasional. 2015. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan

Nurwidji. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Trauma Kepala di RSI

Sakinah Kota Mojekerto

Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan (2015). Dinas Kesehatan

Provinsi Sulawesi Selatan Makassar. http://11.20refrensi20

BAB201/27_Sulawesi_Selatan_2014.pdf Diunduh pada Sabtu 30

November 2019 Pukul 19.05 wita

Rekam Medis RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 2018. Profil Pasien Cedera Kepala RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Makassar. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2018. Pedoman Pewawancara Petugas Pengumpul Data. Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes RI, 2018.

Riskesdas (2018). Hasil Utama Kementerian Kesehatan Badan Penelitian

Dan Pengembangan Kesehatan. http//:11.20refrensi20BAB201/

HasilRiskesdas202018_2.pdf Diunduh pada Sabtu 30 November

2019 Pukul 11.10 wita

Rosjidi & Nurhidayat. (2014). Buku Ajar Peningkatan Tekanan Intrakranial &

Gangguan Peredaran Darah Otak. Gosyen Publishing. Yogyakarta

Smeltzer,S.C, & Bare,B.G. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Tribun Makassar. (2018). Ditlantas Polda Sulsel Catat 4.295 Kasus Laka

Lantas, Makassar Tertinggi. Tribunmakassar.com,pp. 11-13.

Retrievedfrom.

Http://makassar.tribunnews.com/2018/08/28/ditlantas-polda-

sulsel-catat-4295-kasus-laka-lantas-makassr-tertinggi.

Ulya, I., Ratih K., B., Kartikawati N., D., & Drajat, R. S. (2017). Buku Ajar

Keperawatan Gawat Darurat Pada Kasus Trauma. Jakarta:

Salemba Medika.

http://makassar.tribunnews.com/2018/08/28/ditlantas-polda-sulsel-catat-4295-kasus-laka-lantas-makassr-tertinggi

http://makassar.tribunnews.com/2018/08/28/ditlantas-polda-sulsel-catat-4295-kasus-laka-lantas-makassr-tertinggi

134

RIWAYAT HIDUP PENULIS

Nama Lengkap : Sulastri R, S.Kep

NIM : 18.04.009

Tempat dan Tanggal Lahir : Makassar, 14 April 1992

Janis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat Asal : Jl Hv Worang Tamarunang, Kab. Jeneponto, Prov. Sulawesi Selatan

Alamat Di Makassar : Jl. Abd Karim 3. Kel. Biringkanayya Makassar

Alamat email : [email protected]

No.Hp : 0853-4268-3707

Nama Orang tua : Ayah : Ramli Gadji

Ibu : Nursiah

Riwayat Pendidikan :

TINGKAT PENDIDIKAN

NAMA TINGKAT PENDIDIKAN Masuk Selesai

SD SD NEGERI INPRES TAMARUNANG, KAB. JENEPONTO

1998 2004

SMP SMP NEGERI 1 BINAMU, KAB. JENEPONTO

2004 2007

SMA SMA NEGERI 1 BINAMU, KAB. JENEPONTO

2007 2010

S1 UNIVERSITAS PATRIA ARTHA MAKASSAR

2012 2016

PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2018 2019

mailto:[email protected]

137

LAPORAN OPERASI

Nama Operator : Dr. Erwin Hadi Chandra

Nama ahli anastesi : Dr.Andi Adil. M.Kes, Sp.An /Dr. Abdullah Syawab

Jenis Anastesi : Umum

Golongan Operasi : Khusus

Diagnosis Pra Bedah : TBI GCS 12 + EDH

Indikasi Operasi : Live Saving

Nama Operasi : Kraniotomy evakuasi Hematom

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi

07/10/2019 18:08:00 20:50:00 01:42

Komplikasi Operasi : Perdarahan, Infeksi

Jumlah Perdarahan : 400 cc

Perawatan Pasca Operatif : Ruangan RR(Recorvery Room)

Laporan Operasi :

1. Pasien berbaring dengan posisi supine dibawah pengaruh general anastesi

2. Dilakukan desinfeksi dan drapping prosedur pada daerah temporal dextra

3. Dilakukan insisi linear pada temporal dextra dan sinistra , perdalam hingga

kranium

4. Memasukkan selang drainase pada kavum subdural dan mengalirkan hematoma

secara pasif, fiksasi drain pada kulit, kemudian disambungkan ke drain tampung.

5. Kontrol perdarahan dan cuci luka operasi

6. Tutup luka operasi lapis demi lapis dengan meninggalkan drain epidural pada

sisi temporal.

7. Operasi selesai

138

PERSIAPAN INSTRUMENT

1. Persiapan ruang operasi

Alat on steril

a. Meja operasi

b. Meja mayo dan meja instrument

c. Meja troly

d. Oksigen sentral

e. Suction pump

f. Standar infuse

g. Tempat sampah infeksi (warna kuning)

h. Tempat sampah non infeksi (warna hitam)

i. Korentang dan tempatnya

j. Peralatan anastesi dan obat-obatan

139

Alat-alat instrument bedah yang digunakan :

- Pinset anatomis - Bor dan kuter

- Pinset sirugis - Knable tang

- Pinset bayonet - dendi klem

- Gunting jaringan - set kain :

- Gunting benang * 4 jas operasi

- Scalpel * 4 dock kecil

- Naal poeder * 2 dock besar

- Klem bengkok * 1 dock lubang

- Raspa

- Langen bag

- Com

- Nierbekken

- Doek klem

- Kuret

- Bisector

140

-

141

NAAL POEDER

GUNTING BENANG KLEM

KLEM

142

DOEK KLEM PINSET ANATOMI

143

PINSET CERURGI PINSET DURAMETER

144

SCALPEL BISECTOR

RASPA LANGEN BAG

145

HAK TAJAM CANUL SUCTION

146

PENGANTAR GIGLI SAW NIERBEKKEN

COM PEMEGANG GIGLI SAW

147

a. Bahan habis pakai dan alat kesehatan

1) Steril

a) Kassa

b) Ringer laktat (RL)

c) Handscone steril

d) Spoit

e) Under pad

GUNTING JARINGAN

KARYA ILMIAH AKHIR MANAJEMEN ASUHAN ......14 4. Bapak Dr. Ns. Makkasau Plasay, M. Kes.,, M. EDM...

Documents

Transcript of KARYA ILMIAH AKHIR MANAJEMEN ASUHAN ......14 4. Bapak Dr. Ns. Makkasau Plasay, M. Kes.,, M. EDM...