8/17/2019 Kartu IBU

1/3

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

HJ. TITIEK LESTYOWATI, SSTSIPB NO : 03/432/.301/REGDIT/SIPB/I/2015

DESA PELTONG KECAMATAN LARANGAN

KABUPATEN PAMEKASAN

KARTU IBU

RIWAYAT PERKAWINAN

Kawinke

LamaKawin

Sebab Pisah SebabMeningg

alCerai

Meninggal

 

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB

HAMIL

PERSALINAN TEMPAT

PERSALINAN

KOMPLIKASIPERSALINA

N

PENOLONG

KEAAAN!!L

KEAAAN

ANAK SEKARANG

K !

ASI

K E

KOMPLIKASI

A

P!

H

 T

 

A

IPS

I

"#

N

ORMAL

S

"

A

LA T

S

C

R

S

P

"SK 

!

PS

R

"MAH

L

ain$lain

P

$LAMA

I

N#AK SI

H

PP

I

N#"S

OK  TER

!

IAN

La

in$

lain

P

%L

!

ERA T

S

EHA T

S

aki&

M

A TI 

H

I"P

M

A TI

'

(

)

*+

,

-

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G

Hai. / Tera&0r % Ti.ak HPHT 1111111111111111111111 HPL 1111111111111111111

!! Sebel0m Hamil / 111111111111111 Kg

M0al % M0n&ah / Ti.ak % Ka.ang 2 Ka.ang % Ter0s $ mener0s

KEL"HAN "TAMA

IENTITAS I!" IENTITAS S"AMI

Nama /

"m0r /1111111111111111111

 Tah0n

Agama /

Alama& /

Kel0rahan /

Peker3aan /

Pen.i.ikan /

!0k0 KIA / P0n4a % !el0m5 .iberi &anggal

8/17/2019 Kartu IBU

2/3

P0sing / Ti.ak % Ka.ang 2 Ka.ang % Ter0s $ mener0s

N4eri Per0& / A.a % Ti.ak

Gerak 6anin / Ak&i7 % 6arang % Ti.ak A.a

Oe.ema / Ti.ak a.a % A.a 8&ibia%0m0m9

Na7s0 Makan / !aik % Men0r0n

Pen.arahan / Ti.ak a.a % A.a 8Se3ak 1111111119

Pen4aki& 4ang .i.eri&a b0mil / Par0% M% E:ile:si% Ha&i% Psik;sis% Gin3al% Malaria% 6an&0ng%

Hi:er&ensi% Asma% iare Lama % PMS

Riwa4a& Pen4aki& Kel0arga / Hi:er&ensi % M % Par0 % 6an&0ng % Psik;sis % Gemeli

Kebiasaan Ib0 / Mer;k;k % Min0man Keras % Nark;&ika % Min0m 6am0 % Pi3a&

Per0&

S&a&0s TT

Perha&ian % Ta&&; $ Tin.ik9

PEMERIKSAAN RENCANA PERSALINAN T! / 111111111111111111 Cm

IMT / 111111111111111111 8Kg%m9

LILA / 111111111111111111 Cm

!ENT"K T"!"H / N;rmal%Kelainan &l1 !lkng%kelainan

&0ngkai%kelainan ben&0ng :angg0l

KESAARAN / !aik % A.a gangg0an

M"KA / P0?a& % K0ning

K"LIT / R0am k0li&%her:es%sar?;ma%&a&&;%bekas l0ka

sa4a&an%bekas &0s0kan 3ar0m%.erma&i&is

MATA / N;rmal % Oe.ema :al:ebra % ?;n30ng&i@a

:0?a& % i?&er0s

M"L"T / N;rmal % C4an;sis % S&;ma&i&is % T;nsili&is %

7aringi&is

GIGI / N;rmal % Karies

PEM!ESARAN KEL / Leher % Ke&iak % Li:a&an Paha % Tir;i.

AA / N;rmal % !en&0k .a.a abn;rmal

$ Par0 / Na:as / N;rmal % Sesak$ 6an&0ng / Ti.ak a.a kel0han % ber.ebar 2 .ebar %

m0.ah sesak na:as$ Pa40.ara / N;rmal % Kemerahan

  !en3;lan % P0&ing s0s0 mas0k % K0li& 6er0k %

kel0ar ?airan

 TANGAN T"NGKAI / N;rmal % Oe.ema

$ Reeks / Ti.ak a.a % a.a

G;l .arah Ib0 /

Pen;l;ng /

S&iker P*K /

 Tem:a& /

i:assang &anggal /

Pen.am:ing /

Cal;n ;n;r / KESIMPULAN / DIAGNOSA

Kami 4ang ber&an.a &angan .ibawah ini Nama / 11111111111111111111111111111111 se&elah men.a:a&

:en3elasan .an menger&i se:en0hn4a segala hal 2 hal berkai&an .engan kehamilan ser&a

se&elah kami se:aka&i ber.0a 8S0ami%Is&ri95 bersama ini kami men4a&akan se?ara s0karela

0n&0k memeriksa kehamilan :a.a !i.an /11111111111111111111111111111

HASIL SKOR KSPR / RST % RT %

RR

ETEKSI OLEH TENAGA

KESEHATAN / B % $

8/17/2019 Kartu IBU

3/3

 Yang Memberi Pen3elasan

!i.an

8TITIEK LESTYOWATI5 SST9

1111111111111111111111111111 Tgl1 1111111111111111111111111111111

(11111111111111111

 Yang Memb0a& Pern4a&aan

 

8 9