BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan suatu proses yang melibatkan perubahan anatomi dan hormonal. Banyak ibu hamil beranggapan bahwa kehamilan tidak berhubungan dengan keadaan rongga mulut. Ternyata kebersihan rongga mulut yang tidak diperhatikan selama periode kehamilan dapat mengakibatkan kelainan-kelainan di rongga mulut. Hal tersebut terjadi karena ketidakseimbangan hormon seks wanita dan adanya faktor-faktor iritasi lokal dalam rongga mulut selama periode kehamilan.1Akhir-akhir ini, kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil menjadi lebih diperhatikan karena banyak ibu hamil berpendapat bahwa kelainan pada gigi dan mulut yang terjadi selama kehamilan adalah normal. Pengetahuan ini salah, karena kelainan gigi dan mulut bukan secara langsung disebabkan karena kehamilan, melainkan karena kebersihan mulut yang jelek dan kurangnya pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. 2Selama masa kehamilan, pada umumnya sering terjadi perubahan fisiologis, seperti rasa malas, manja dan nausea sehingga mengabaikan kebersihan gigi dan mulut yang dapat mengakibatkan karies dan penyakit periodontal.3 Ibu hamil umumnya akan mengalami refleks muntah karena perubahan sistem gastrointestinal akibat perubahan hormonal dan pembesaran uterus. Cairan gastrik yang bersifat asam menyebabkan permukaan gigi terjadi korosif sehingga giginya menjadi sensitif. Ibu hamil akan mengalami perubahan hormonal dan fisiologis selama kehamilan. Perubahan hormonal dan vaskular yang disertai dengan kehamilan akan memperberat respons gingiva terhadap plak bakteri. 4Penyakit periodontal merupakan infeksi rongga mulut yang dapat mempengaruhi pertumbuhan janin melalui infeksi sistemik dan peningkatan mediator inflamasi yang turut menyebabkan kelahiran bayi dengan berat bayi lahir rendah (BBLR).5 Suatu studi dari Universitas Diponegoro Jawa, Indonesia oleh Santosa dkk. yang dilakukan pada 57 orang ibu setelah bersalin pada tahun 2009 melalui wawancara dan pemeriksaan indeks kebersihan mulut dan indeks gingivitis menunjukkan 36,8% orang bayi dengan berat bayi lahir rendah. Studi ini menunjukkan gingivitis pada ibu hamil merupakan faktor risiko terjadinya kelahiran BBLR. 6BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan

1. Definisi Kehamilan

Kehamilan berasal dari kata latin graviditas yang berarti suatu fetus atau embrio yang dikandung di dalam tubuh seorang wanita. 7 Kehamilan biasanya berlangsung rata-rata selama 40 minggu yang dimulai dari hari pertama menstruasi terakhir. Menurut WHO, masa kehamilan normal berlangsung antara 37 42 minggu. Masa kehamilan ini dibagi dalam tiga bagian yang sama atau trimester, yakni: 8,9 Trimester pertama:1 14 minggu

Trimester kedua:14 30 minggu

Trimester ketiga:30 40 minggu

2. Perubahan pada Wanita Hamil

Kehamilan pada umumnya merupakan suatu proses alamiah dalam kehidupan wanita, yang melibatkan perubahan hormonal yang kompleks. Efek perubahan hormonal ini akan menyebabkan perubahan fisik dan perubahan fisiologis.10,11,12Perubahan-perubahan ini merupakan proses adaptif (penyesuaian diri) selama masa kehamilan untuk kebutuhan perkembangan janin dan persiapan untuk melahirkan. 5,12Kehamilan melibatkan adaptasi maternal yang meliputi perubahan-perubahan fisik dan fisiologis. Perubahan-perubahan fisiologis yang terjadi, seperti: perubahan sistem kardiovaskular, hematologi, respirasi, gastrointestinal, saluran kemih dan endokrin. Perubahan yang terjadi merupakan hasil dari peningkatan sekresi hormonal dan pertumbuhan janin.9,12 Perubahan sistem kardiovaskularSistem kardiovaskular mengalami perubahan pada masa kehamilan. Perubahan sistem kardiovaskular meliputi posisi dan ukuran jantung, peningkatan volume darah dan kardiac output, penurunan tekanan darah dan kemungkinan mengalami sindrom supine hipotensi.12,13,14Uterus yang membesar menyebabkan diafragma mengalami elevasi, sehingga jantung bergeser ke atas dan sedikit ke kiri dengan rotasi pada aksis jantung. Selain itu, ukuran jantung meningkat sekitar 12% karena peningkatan volume atau hipertropi otot jantung.13Perubahan vaskular pada masa kehamilan ditandai dengan meningkatnya volume darah sekitar 32% dan kardiac output sekitar 20-40%.10,12 Kardiak output sangat sensitif terhadap perubahan posisi tubuh. Sensitivitas ini meningkat seiring dengan usia kehamilan, karena uterus menekan vena kava inferior, sehingga terjadi penurunan aliran darah balik ke jantung. Peningkatan kardiak output menyebabkan denyut nadi meningkat 10-20 denyutan per menit sebagai proses adaptasi maternal.12,13Penurunan tekanan darah terjadi pada trimester pertama.12,13 Tekanan darah dapat menurun baik pada sistolik maupun diastolik. Tekanan darah sistolik mengalami sedikit perubahan, namun tekanan darah diastolik menurun 5-10 mmHg pada minggu ke 12-28 kehamilan. Setelah minggu ke 36 kehamilan, tekanan darah akan meningkat seperti keadaan normal.13Sindrom supine hipotensi adalah keadaaan yang mempengaruhi hampir 8% wanita hamil dan biasanya terjadi pada trimesrter ketiga. Sindrom ini diakibatkan karena penekanan uterus pada vena kava inferior dan terhalangnya venous return ke jantung pada saat posisi terlentang. Keadaan ini menyebabkan penurunan tekanan darah dan kehilangan kesadaran.10,12Perubahan sistem respirasiPerubahan sistem respirasi pada masa kehamilan diperlukan untuk pertumbuhan janin dan kebutuhan oksigen maternal. Perubahan sistem respirasi meliputi perubahan kebutuhan oksigen, dyspnea (sesak nafas) dan peningkatan volume tidal.12Kebutuhan oksigen berubah pada masa kehamilan. Kebutuhan oksigen wanita hamil akan meningkat sebesar 20 % dan persediaan oksigen cadangan akan berkurang. Hal ini akan menyebabkan wanita hamil rentan mengalami hipoksia.12Produksi hormon seks wanita yang meningkat akan mempengaruhi mukosa saluran respirasi. Hal ini ditandai dengan adanya pembesaran pada nasofaring, laring, trakhea dan bronkus. Keadaan tersebut menyebabkan perubahan suara dan pernafasan melalui hidung mengalami gangguan. Oleh karena itu, keluhan dyspnea sering dijumpai pada wanita hamil.11,12,14Peningkatan volume tidal disebabkan oleh uterus menekan diafragma ke atas. Pergeseran diafragma ini akan menyebabkan kapasitas paru total menurun 4-5%. Kapasitas residu fungsional, volume residu, dan volume cadangan respirasi mengalami penurunan sekitar 20%. Volume tidal yang lebih besar dan volume residu yang menurun menyebabkan peningkatan ventilasi alveolar sebesar 65% pada masa kehamilan. Selain itu, kapasitas inspirasi meningkat 5-10%.13Perubahan hormonal juga menyebabkan pembesaran mukosa saluran respirasi. Pernafasan melalui hidung akan semakin sulit, sehingga wanita hamil cenderung bernafas dengan mulut, terutama pada malam hari. Hal ini akan menyebabkan terjadinya xerostomia.11 Insidensi xerostomia pada wanita hamil adalah sekitar 44%.15 Xerostomia ini akan meningkatkan frekuensi karies gigi.11Perubahan sistem hematologiPerubahan sistem hematologi yang terjadi adalah peningkatan volume darah, anemia dan peningkatan faktor koagulan, kecuali faktor XI dan XIII.12,13 Peningkatan volume darah diperlukan untuk mengkompensasi aliran darah ke uterus, kebutuhan metabolisme fetus dan peningkatan perfusi pada organ lain terutama ginjal.13 Anemia yang terjadi pada wanita hamil disebabkan karena peningkatan jumlah volume darah yang lebih besar daripada jumlah volume sel darah merah. Faktor koagulan VIII-X akan meningkat, namun faktor XI dan XIII akan menurun pada wanita hamil. Dengan demikan, kehamilan merupakan suatu keadaan hiperkoagulasi. Keadaan hiperkoagulasi ini akan meningkatkan resiko terjadinya trombosis.12,13,14Perubahan sistem gastrointestinalPerubahan sistem gastrointestinal terjadi karena perubahan hormonal dan akibat pembesaran uterus. Perubahan tersebut terlihat dengan adanya nausea (rasa mual) dan muntah.12Nausea dan muntah terjadi pada awal kehamilan yang dimulai dari 5 minggu setelah menstruasi terakhir dan puncaknya terjadi sekitar 8-12 minggu. Setelah itu, gejalanya akan perlahan-lahan menurun. Hal ini disebabkan karena kadar estrogen dan progesteron yang meningkat. Nausea yang berlebihan akan menyebabkan hiperemesis. Insidensi hiperemesis hanya terjadi sekitar 1% pada wanita hamil.12 Selain itu, nausea dapat menyebabkan ptyalism (hipersalivasi). Hipersalivasi disebabkan karena kemampuan wanita hamil yang nausea untuk menelan saliva menjadi berkurang.11Peningkatan hormon gastin akan menyebabkan peningkatan volume lambung dan penurunan pH lambung.13 Selain itu, pembesaran uterus menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik (gastric reflux).12,13 Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya pyrosis (heartburn). Insidensi heartburn terjadi kira-kira 32-50% pada wanita hamil.12Perubahan sistem saluran kemih

Perubahan sistem saluran kemih meliputi peningkatan jumlah filtrasi glomerulus (GFR), perubahan biokimia pada urin dan darah, dan infeksi saluran kemih. Peningkatan aliran plasma ginjal sekitar 50-80% dan pada GFR sekitar 50%. Peningkatan ini sebagai akibat dari peningkatan volume darah. Peningkatan GFR dan lemahnya kapasitas resorbsi tubuler untuk menfiltrasi glukosa akan menyebabkan terjadinya glukosuria. Peningkatan glukosa dalam urin akan meningkatkan insiden infeksi saluran kemih.12,13Perubahan sistem endokrinHormon seks wanita yang utama diproduksi oleh plasenta, yaitu: estrogen, progesteron dan gonadotrophin. Hormon-hormon ini berpengaruh terhadap perubahan-perubahan fisiologis pada masa kehamilan. Estrogen dan progesteron adalah hormon antagonis dari insulin. Meningkatnya kedua hormon ini akan menyebabkan hormon insulin menjadi resisten, sehingga hormon insulin akan meningkat sebagai proses homeostatik. Akan tetapi, sekitar 45% wanita hamil tidak mampu memproduksi hormon insulin sehingga keseimbangan tidak terjadi. Keadaan ini meningkatkan resiko terjadinya diabetes gestational, terutama pada wanita yang mengalami obesitas dan memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe II.12 Diabetes gestational biasanya terdeteksi pada masa trimester ketiga kehamilan.14 B. Hubungan Kehamilan dengan Rongga Mulut

Kehamilan melibatkan perubahan-perubahan hormonal kompleks yang menyebabkan perubahan-perubahan fisiologis pada hampir seluruh tubuh, termasuk rongga mulut.1 Perubahan-perubahan ini dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit mulut. Peningkatan resiko terjadinya penyakit mulut pada wanita hamil disebabkan oleh beberapa faktor, seperti:1. Refleks muntah (gagging)Pada trimester pertama kehamilan, beberapa wanita hamil sulit menyikat gigi karena sikat gigi atau pasta gigi merangsang refleks muntah. Hal ini menyebabkan penyikatan gigi sulit dilaksanakan, sehingga meningkatkan frekuensi karies gigi.162. Nausea dan muntahInsiden nausea dan muntah sekitar 50-90% pada trimester pertama kehamilan. Muntah-muntah yang berkepanjangan dapat menyebabkan permukaan lingual dari gigi anterior terpapar asam lambung dan pH saliva berubah sehingga meningkatkan frekuensi karies gigi.4,16 3. Perubahan pola makan Kehamilan dapat mengubah selera makan dan pola makan (kebiasaan mengidam). Pada umumnya nafsu makan wanita hamil akan meningkat. Hal ini menjadi penyebab diet makanan menjadi tidak seimbang. Selain itu, kebiasaan memakan makanan berkadar gula tinggi dalam waktu yang lama akan meningkatkan frekuensi karies gigi.16,174. Rasa Takut

Keadaan gingiva yang lebih sensitif terhadap pendarahan dan rasa sakit dapat mempengaruhi wanita hamil untuk menjadi takut menggosok gigi. Keadaan ini menyebabkan poket periodontal semakin dalam.4Sebagian wanita hamil merasa takut untuk melakukan kunjungan ke dokter gigi. Hal ini akan memperpanjang waktu pengabaian diet yang tidak seimbang, akibatnya terjadi peningkatan konsumsi karbohidrat berfermentasi selama kehamilan.175. Perubahan perilaku / kebiasaan

Frekuensi kebersihan mulut yang berkurang dapat disebabkan karena kelelahan atau rasa malas, nausea pada saat menyikat gigi, kekhawatiran tentang kecenderungan meningkatnya pendarahan gingiva saat menyikat gigi.16,17 Kebiasaan mengabaikan kebersihan gigi dan mulut ini dapat berakibat terjadinya peningkatan frekuensi karies dan penyakit periodontal.4Hal-hal di atas menunjukkan bahwa pada wanita hamil terjadi perubahan fisiologis yang disertai dengan perubahan sikap dan perilaku yang tidak biasa. Oleh karena itu, penyakit mulut yang terjadi pada masa kehamilan bukan semata-mata dipengaruhi oleh kehamilan, melainkan juga dipengaruhi oleh faktor sikap dan perilaku wanita hamil. Penyakit mulut ini tidak hanya mempengaruhi kondisi rongga mulut wanita hamil, melainkan juga mempengaruhi pertunbuhan dan perkembangan janin. C. Efek Kehamilan terhadap Kesehatan Rongga Mulut

Kehamilan menyebabkan perubahan fisiologis pada tubuh dan termasuk juga di rongga mulut.1 Hal ini dapat terlihat terutama pada gingiva. Perubahan ini dipengaruhi oleh perubahan pada sistem hormonal dan vaskular bersamaan dengan faktor iritasi.10 Efek kehamilan terhadap kesehatan rongga mulut meliputi gingivitis kehamilan, tumor kehamilan, erosi gigi, dan karies gigi.1. Ginggivitis Kehamilan

Gingivitis kehamilan adalah peradangan gingiva pada wanita hamil. Prevalensi gingivitis kehamilan terjadi sekitar 60-75%.18 Keadaan ini disebabkan karena meningkatnya hormon seks wanita dan biasanya tidak terjadi tanpa keberadaan iritan lokal.19-21 Oleh karena itu, kehamilan bukanlah penyebab langsung dari gingivitis kehamilan, tetapi perubahan metabolisme jaringan pada kehamilan yang memperburuk respons gingiva terhadap iritan lokal.10,21

Gambar 1. Gingivitis Kehamilan18Gingivitis kehamilan terlihat sejak bulan kedua dari kehamilan dan mencapai puncaknya pada bulan kedelapan.10,21 Secara klinis, gingivitis kehamilan sangat bervariasi. Distribusi peradangan biasanya generalisata, dan cenderung lebih menyolok pada sisi interproksimal daripada sisi vestibular dan oral.21 Gingiva yang terlibat berwarna merah terang, lunak, mudah tercabik, dengan permukaan yang licin dan berkilat. Pendarahan gingiva bisa terjadi secara spontan atau disebabkan oleh iritasi ringan, seperti gingiva cenderung berdarah pada saat menyikat gigi.19-21 Kadang-kadang, penderita akan mengalami sedikit rasa sakit.10 2. Tumor Kehamilan (Granuloma Pyogenik) Tumor kehamilan adalah lesi peradangan hiperplastik yang lunak. Prevalensi tumor kehamilan terjadi sekitar 1,8-5 %.18 Keadaan ini disebabkan karena meningkatnya hormon seks wanita, iritasi lokal dan bakteri.10,22 Tumor kehamilan sebenarnya bukanlah neoplasma, melainkan respon inflamatoris terhadap iritan lokal yang dimodifikasi oleh kondisi pasien.21

Gambar 2. Tumor Kehamilan18Tumor kehamilan biasanya terlihat pada trimester ketiga kehamilan, tetapi bisa juga terjadi lebih cepat.21,22 Secara klinis, tumor kehamilan terlihat seperti massa bulat dan pipih berwarna merah keunguan sampai merah kebiruan yang menjulur dari tepi gingiva atau dari ruang interproksimal.10,21 Lesi ini biasanya terjadi di sekitar daerah papilla interdental dan pada daerah-daerah yang terdapat iritan lokal.23 Lesi ini lebih sering terjadi pada rahang atas terutama di sisi vestibular pada daerah anterior dan dapat membesar menutupi mahkota gigi. Lesi ini biasanya tidak disertai nyeri sakit, namun jika lesi berbentuk besar dapat menyebabkan ulserasi yang disertai nyeri sakit. Selain itu, tumor kehamilan mudah berdarah jika terkena injuri.18,21Meskipun tumor kehamilan berkurang besarnya secara spontan setelah persalinan, penyingkiran lesi ini secara tuntas memerlukan penyikiran semua bentuk iritan lokal.21,223. Erosi Gigi

Erosi enamel adalah kerusakan gigi pada bagian enamel. Selama masa kehamilan, rongga mulut lebih sering terpapar pada asam lambung akibat rasa mual dan muntah yang dapat merusak dental enamel.19 Keadaan ini biasanya terjadi pada bagian palatal dari anterior rahang atas. Erosi gigi lebih sering dialami oleh wanita hamil yang mengalami hyperemesis gravidarum.18

Gambar 3. Erosi Gigi194. Karies Gigi

a. Definisi

Dental decay atau karies berasal dari bahasa latin yaitu caries yang artinya kebusukan. Karies gigi adalah suatu proses kronis regresif yang dimulai dengan larutnya mineral email sebagai akibat terganggunya keseimbangan antara email dan sekelilingnya yang disebabkan oleh pembentukan asam mikrobial dari substrat sehingga timbul destruksi komponen-komponen organik yang akhirnya terjadi kavitas. 23

Gambar 4. Dental decayb. Etiologi

Karies gigi disebabkan oleh 4 faktor/komponen yang saling berinteraksi yaitu:

1) Komponen dari gigi dan air ludah (saliva) yang meliputi: komposisi gigi, morfologi gigi, posisi gigi, pH saliva, kuantitas saliva, kekentalan saliva.

2) Komponen mikroorganisme yang ada dalam mulut yang mampu menghasilkan asam melalui peragian yaitu: Streptococcus, Lactobasillus.

3) Komponen makanan, yang sangat berperan adalah makanan yang mengandung karbohidrat misalnya sukrosa dan glukosa yang dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam.

4) Komponen waktu: kemampuan saliva untuk meremineralisasi selama proses karies, menandakan bahwa roses tersebut terdiri atas periode perusakan dan perbaikan yang silih berganti, sehingga bila saliva berada dalam lingkungan gigi, maka karies tidak akan menghancurkan gigi dalam hitungan hari atau minggu, melainkan dalam hitungan bulan.24c. Stadium Karies superfisialis, dimana karies baru mengenai email saja, sedang dentin belum terkena.

Karies media, dimana karies sudah mengenai dentin, tapi belum mengenai setengah dentin.

Karies profunda, dimana karies sudah mengenai lebih dari setengah dentin dan kadang-kadang mengenai pulpa. 23

d. PatofisiologiEnamel adalah jaringan keras yang kaya akan mineral. Karies dapat terjadi pada enamel melalui proses kimiawi yaitu lingkungan asam yang diproduksi oleh bakteri. Gula akan dicerna oleh bakteri dan energy yang dihasilkan akan dipakai bakteri untuk memproduksi asam laktat. Asam laktat akan menyebabkan demineralisasi kristal hidroksiapatit pembentuk enamel. Karies enamel yang tidak ditangani dapat berkembang menjadi karies dentin. 25 Dentin terdiri dari saluran-saluran mikroskopis (tubula dentin) yang menghubungkan pulpa dengan enamel. Bentukan tubula dentin inilah yang menyebabkan karies dentin berkembang lebih cepat. Ketika ada infeksi bakteri, dentin menghasilkan immunoglobulin sebagai mekanisme pertahanan. Sementara itu juga terjadi peningkatan mineralisasi di dentin.Kedua keadaan ini menyebabkan konstriksi tubula dentin sehingga penyebaran bakteri terhalang. Bila demineralisasi terus berlangsung, karies dapat berkembang ke profunda dan mencapai rongga pulpa.25e. Klasifikasi

Karies gigi bisa diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan kedalamannya.1) Karies berdasarkan lokasi permukaan kunyah dapat dibagi :

a) Karies oklusal

b) Karies labial

c) Karies bukal

d) Karies palatal/lingual

e) Karies aproksimal

f) Karies kombinasi (mengenai semua permukaan)

2) Pembagian lain dari karies berdasarkan lokasi:

a) Karies yang ditemukan di permukaan halus

Ada tiga macam karies permukaan halus:

1. Karies proksimal adalah tipe yang paling sulit dideteksi; tidak dapat dideteksi secara visual atau manual dengan sebuah explorer gigi; memerlukan pemeriksaan radiografi.2. Karies akar adalah tipe karies yang sering terjadi; terbentuk ketika permukaan akar telah terbuka karena resesi gusi. Bila gusi sehat, karies ini tidak akan berkembang karena tidak dapat terpapar oleh plaque bakteri. Permukaan akar lebih rentan terkena proses demineralisasi daripada enamel atau email karena sementumnya demineralisasi pada pH 6.7, di mana lebih tinggi dari enamel. Gigi geraham atas adalah lokasi tersering dari karies akar.

3. Karies celah atau fisura.

b) Karies berdasarkan kedalamannya

i) Karies superficial, karies yang hanya mengenai email.

ii) Karies media, mengenai email dan telah mencapai setengah dentin

iii) Karies profunda, mengenai lebih dari setengah dentin dan bahkan menembus pulpa.25 f. Diagnosis

1) Karies dini/karies email tanpa cavitas yaitu karies yang pertama terlihat secara klinis, berupa bercak putih setempat pada email.

Anamnesis

: terdapat bintik putih pada gigi

Pemeriksaan Objektif: ekstra oral tidak ada kelainan

Intra oral

: kavitas (-) , lesi putih (+)

Terapi: pembersihan gigi, diulas dengan flour edukasi pasien/ Dental Health Education2) Karies dini/karies email dengan kavitas yaitu karies yang terjadi pada email sebagai lanjutan dari karies dini.

Anamnesa

: gigi terasa ngilu

Pemeriksaan objektif: ekstra oral tidak ada kelainan

Intra oral

: kavitas (+) baru mengenai email

Terapi

: dengan penambalan

3) Karies dengan dentin terbuka/dentin hipersensitif yaitu peningkatan sensitivitas akibat terbukanya dentin.

Anamnesa

: - kadang-kadang terasa ngilu saat makan, minum air

dingin

- rasa ngilu hilang setelah rangsangan dihilangkan

- tidak ada rasa sakit spontan

Pemeriksaan objektif : ekstra oral tidak ada kelainan

Intra oral

: kavitas mengenai email

Terapi

: dengan penambalan.25

g. Terapi

Penataksanaan karies gigi ditentukan oleh stadium saat karies terdeteksi:

1) Penambalan (filling) dilakukan untuk mencegah progresi karies lebih lanjut. Penambalan biasa yang dilakukan pada karies yang ditemukan pada saat iritasi atau hiperemia pulpa.

2) Perawatan saluran akar (PSA) atau rootcanaltreatment dilakukan bila sudah terjadi pulpitis atau karies sudah mencapai pulpa. Setelah dilakukan PSA, dibuat restorasi.

3) Ektraksi gigi merupakan pilihan terakhir dalam penatalaksanaan karies gigi, ekstraksi yang telah diekstraksi perlu diganti dengan pemasangan gigi palsu (denture), implant atau jembatan (brigde).25Pencegahan karies gigi:

1) Menjaga kebersihan mulut (oral hygiene) dengan baik dengan menggosok gigi dengan benar dan teratur, flossing, obat kumur (mouthwash), memeriksakan gigi 2 kali setahun.

2) Diet rendah karbohidrat

3) Fluoride melalui pasta gigi, mouthwash, suplemen, air minum, gel fluoride.

4) Penggunaan pit andfissuresealant (dentalsealant). D. Efek Kesehatan Rongga Mulut terhadap Kehamilan

Berbagai penelitian menunjukkan hubungan antara penyakit periodontal dengan kehamilan, berupa persalinan dini, yaitu masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan bayi dengan berat lahir rendah (BBLR).11-13,18 Bukti pertama adanya hubungan ini adalah penelitian Galloway (1931) yang menunjukkan adanya efek infeksi bakteri dari penyakit periodontal terhadap wanita hamil dan perkembangan fetus.19Offenbacher dkk melakukan penelitian pada 93 wanita hamil yang melahirkan BBLR. Dengan memperhitungkan faktor resiko lain seperti: merokok, konsumsi alkohol, penyalahgunaan obat, frekuensi perawatan prenatal, paritas dan infeksi saluran kemih, ditemukan adanya hubungan yang signifikan antara BBLR dengan penyakit periodontal. Wanita hamil dengan periodontitis mempunyai resiko tujuh kali lebih besar daripada wanita hamil tanpa periodontitis untuk melahirkan BBLR.15,23 Penelitian Offenbacher dkk selanjutnya menemukan bahwa kadar PG2 lebih tinggi pada wanita yang melahirkan bayi dengan BBLR. Selain itu, mereka juga menemukan bakteri patogen periodontal, yaitu B. forsythus, P. Gingivalis, T. denticola dan A. Actinomyecetemcomitans pada wanita hamil. Hal ini menunjukkan adanya hubungan antara penyakit periodontal dengan kelahiran BBLR.15,23Penyakit periodontal disebabkan oleh bakteri anaerob gram negatif. Toxin dari bakteri ini berupa endotoksin / lipopolisakarida (LPS), yang akan mencapai uterus melalui aliran darah dan merangsang respon inflamatori jaringan periodontal.18 Proses ini akan menimbulkan bakterimia. Oleh karena itu, LPS akan memicu mediator inflamatori pada organ sistemik dan jaringan periodontal, terutama sitokinin, tumor nekrosis faktor (TNF-), interleukin (IL-1), dan prostaglandin (PGE2) yang dapat mempengaruhi kehamilan.19,23 Mediator ini dapat membahayakan unit fetoplasenta dengan menimbulkan kontraksi otot rahim dan dilatasi leher rahim. Keadaan ini meningkatkan resiko kelahiran BBLR.12,19

Pada kenyataannya, perawatan penyakit periodontal telah dibuktikan dapat mengurangi resiko kelahiran BBLR. Selain itu, penelitian lain juga menunjukkan efek penyakit periodontal terhadap kehamilan berupa resiko terjadinya pre-eklampsia. Akan tetapi, ada juga penelitian yang masih mempertanyakan adanya hubungan antara penyakit periodontal dengan kehamilan.12,15,18E. Hubungan Karies Dentin dengan Kehamilan

Pada umumnya ibu hamil dinyatakan sehat tetapi tidak perlu dipungkiri bahwa mereka menolak perawatan gigi dan mulut karena mereka hamil, namun kehamilan yang sehat juga dapat menyebabkan perubahan besar terkait dengan meningkatnya hormon estrogen dan progesterone, perubahan fisiologi anatomi dan metabolisme, perubahan dalam rongga mulut dan menurunnya immunocompetence host sehingga meningkatkan kerentanan terhadap infeksi oral.11 Meskipun perubahan dari sistem organ ibu hamil adalah hal yang normal, mereka memerlukan pertimbangan dan penyesuaian dalam perawatan dan pengobatan dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut.12

Terjadinya perubahan dalam rongga mulut saat kehamilan seperti timbulnya karies dan penyakit periodontal membutuhkan waktu, namun risiko meningkatnya karies dan penyakit periodontal ada beberapa faktor :

- Meningkatnya frekwensi dan waktu makan

- Berkurangnya frekwensi kebersihan gigi dan mulut karena kelelahan, mual pada saat menyikat gigi dan terjadinya perdarahan gingiva.13 Muntah berkepanjangan dapat berdampak pada perkembangan karies. Telah dicatat 70 % dari ibu hamil mengalami mual dan muntah dimulai pada minggu 4-8 asam lambung dimuntahkan dapat berkontak langsung dengan permukaan gigi sementara aliran saliva tidak mampu menghambat asam terutama dengan lesi email yang baru terbentuk dengan cepat melarutkan permukaan yang rapuh menyebabkan perkembangan lesi dari tidak terbentuknya kavitas menjadi kavitas dan biasanya berhenti pada minggu ke 16. Oleh karenanya American Dental Association merekomendasikan agar semua ibu hamil mendapatkan pemeriksaan gigi dan pengobatan infeksi rongga mulut hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya kehamilan yang tidak diingikan .12.13.14

Dari sekian faktor penyebab kehamilan yang dapat menimbulkan efek terhadap kelahiran penyakit infeksi merupakan salah satu faktor termasuk karies gigi dan penyakit periodontal, meskipun hubungan kausalnya belum dapat diketahui secara pasti namun ada beberapa metode penjelasan mengenai infeksi periodontal dapat memediasi efek sistemik melalui satu atau lebih dari mekanisme berikut ini:8,16- Perpindahan bakteri patogen periodontal ke bagian plasenta janin

- Vaginosis bakterial

- Periodontal sebagai reservoir Lipopolisakarida (LPS)

- Periodontal sebagai reservoir mediator inflamasi

Penelitian di bidang epidemiologi menunjukkan adanya infeksi oral seperti gingivitis dan periodontitis merupakan sumber infeksi dan inflamasi yang signifikan selama kehamilan, ibu yang melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) akan memberikan pandangan mekanisme dan penjelasan yang kuat mengenai adanya hubungan sebab akibat terinfeksinya ibu hamil oleh patogen periodontal dapat menimbulkan efek merusak terhadap pertumbuhan dan kelangsungan hidup janin.17

Penelitian yang dilakukan pada ibu dengan penyakit periodontal yang melahirkan BBLR menunjukkan efek meningkatnya kadar Endotelin-1 atau disfungsi endotel pada darah tali pusat bayi sebagai vasokonstriksi kuat endotel yang menghasilkan sitokin (IL-1) pada darah tali pusat dan cairan krevikular gingiva sebagai mediator inflamasi yang dapat menyebabkan perubahan besar pada bentuk plasenta, terutama pada daerah yang berfungsi krisis dalam pertukaran zat gizi antara ibu dan janin, yang pada akhirnya merusak pertumbuhan janin dan kelangsungan hidup janin sehingga menyebabkan bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR)17 .Meskipun bukti tentang hubungan penyakit periodontal dan kelahiran BBLR dari sejumlah penelitian masih terdapat perbedaan.17 F. Kesehatan Gigi dan Mulut pada Masa Kehamilan

Masalah kesehatan gigi dan mulut yang tidak ditangani pada masa kehamilan dapat mempengaruhi kesehatan wanita hamil dan janinnya.24 Salah satu faktor yang berpengaruh terhadap masalah kesehatan gigi dan mulut adalah faktor perilaku masyarakat terhadap pencegahan penyakit gigi dan mulut.10,17 Oleh karena itu, pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut pada masa kehamilan perlu diperhatikan.10Adanya kerusakan gigi atau penyakit periodontal di rongga mulut akan menimbulkan berbagai gangguan. Untuk mencegah timbulnya gangguan di rongga mulut pada masa kehamilan, perlu diciptakan kebersihan mulut yang optimal. Pelaksanaan program kontrol plak penting dilakukan untuk mencegah peradangan pada gingiva akibat iritasi lokal, gangguan keseimbangan hormonal dan kelainan-kelainan di rongga mulut pada masa kehamilan.10Hal yang perlu ditekankan kepada wanita hamil dalam pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut agar terhindar dari penyakit gigi dan mulut selama masa kehamilan, adalah pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut pada masa kehamilan tidak hanya untuk kepentingan kesehatan wanita hamil, tetapi juga untuk kesehatan janin.10,16Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut agar terhindar dari penyakit gigi dan mulut selama masa kehamilan, yaitu:1. Menyikat gigi, penggunaan benang gigi (dental floss) dan obat kumur Menyikat gigi dan penggunaan benang gigi (dental floss) dilakukan setelah makan dan sebelum tidur, dilanjutkan dengan berkumur dengan larutan antiseptik.24,25 Menyikat gigi dilakukan setiap hari. Lama penyikatan gigi sekitar dua menit. Pemakaian sikat gigi diganti dengan yang baru setiap tiga bulan untuk menghindari iritasi jaringan lunak mulut seperti gusi, yang dapat mengakibatkan infeksi bakteri. Selain itu, pasta gigi yang digunakan sebaiknya mengandung flourida untuk mencegah terjadinya kerusakan gigi.10,16Apabila refleks muntah (gagging) timbul pada saat menyikat gigi, maka penggunaan gel fluoride (seperti 1,23% NaF) dianjurkan. Gel fluoride mengandung sedikit pemanis dan tidak ada agen busa sehingga sesuai digunakan jika rasa manis atau busa pasta gigi sebagai faktor yang menimbulkan masalah gagging.16,26Penggunaan benang gigi (dental floss) dianjurkan untuk membersihkan daerah interdental gigi dari sisa-sisa makanan, sedangkan obat kumur larutan antiseptik untuk mengurangi prevalensi karies gigi dan pembengkakan gusi.16,17 Obat kumur yang digunakan dapat berupa obat kumur yang mengandung kombinasi 0,05% sodium flourida dan 0,12% klorheksidin pada enam bulan pertama masa kehamilan hingga persalinan.25Plak gigi hanya dapat disingkirkan jika penyikatan gigi terlaksana secara efektif. Lamanya waktu sikat gigi dan usia sikat gigi sangat mempengaruhi keefektifan penyikatan gigi. Namun, plak gigi juga dapat terbentuk lagi dalam waktu 1 sampai 3 menit sesudah menyikat gigi. Untuk menghambat pembentukan plak kembali, penggunaan obat kumur antiseptik setelah menyikat gigi bisa dipercaya untuk mengurangi plak secara kimiawi. Pendapat ini didukung oleh hasil penelitian di Amerika Serikat yang menyatakan bahwa penggunaan obat kumur sebagai penunjang dalam penyikatan gigi dan dental floss dapat mengurangi pembentukan plak sekitar 20% dibandingkan dengan hanya melakukan penyikatan gigi dan dental floss.272.Berkumur- kumur setelah refluks lambung atau setelah emesis (muntah - muntah) Refluks lambung atau emesis membawa HCl dengan pH 1-1,5 sehingga pH dalam rongga mulut menurun dan berubah menjadi asam.16 Pada keadaan ini, dianjurkan untuk mencuci mulut (berkumur-kumur) dengan air sesegera mungkin. Penyikatan gigi tidak boleh dilakukan setelah muntah untuk menghindari terjadinya erosi gigi. Setelah berkumur dengan air, dilanjutkan dengan berkumur dengan larutan yang mengandung fluorida untuk memperkuat dentin dan mengurangi tingkat sensitivitas gigi terhadap asam lambung yang dikeluarkan, atau dengan larutan sodium bikarbonat yang dapat menetralisasi asam pada permukaan gigi. Penyikatan gigi dilakukan satu jam setelah muntah.16,25,26 3.Mempertahankan diet seimbang (pola makanan 4 sehat 5 sempurna)

Diet makanan yang seimbang sangat penting untuk kesehatan ibu dan anak. Selama kehamilan, frekuensi makan dapat meningkat karena beberapa alasan, seperti: membantu mengontrol nausea, rasa lapar terus menerus, dan lain-lain.16 Oleh karena itu, strategi untuk mengurangi prevalensi karies gigi adalah melakukan diet rendah gula (makanan yang bersifat non-kariogenik). Apabila selera makan (ngidaman) hanya terpenuhi dengan makanan manis, maka makanan yang dipilih adalah buah-buahan.17Pola makan wanita hamil dapat mempengaruhi kesehatan janin. Pola makan yang sehat penting untuk menyediakan kebutuhan nutrisi yang cukup untuk ibu dan anak. Nutrisi yang penting untuk kesehatan rongga mulut pada ibu dan anak meliputi vitamin A, C, dan D; kalsium; fosfor; protein; dan fluor.23 Pada masa kehamilan, kebutuhan nutrisi akan meningkat. Akan tetapi, konsep makan untuk porsi dua orang sangat tidak dianjurkan.17Makanan (diet) ibu hamil harus mendapat perhatian terutama mengenai jumlah kalori dan protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemi, abortus dan pendarahan pasca persalinan. Jika makan makanan berlebihan karena beranggapan untuk porsi dua orang dapat menyebabkan komplikasi seperti gemuk, janin besar dan sebagainya.174. Melakukan pemeriksaan keadaan rongga mulut ke dokter gigi.Kunjungan ke dokter gigi pada masa kehamilan bukanlah hal yang kontraindikasi.10 Kunjungan ini bertujuan untuk meminimalkan komplikasi dari penyakit yang terjadi pada masa kehamilan dan mengembalikan fungsi dari bagian yang hilang oleh dokter gigi.Kunjungan wanita hamil ke dokter gigi dilakukan minimal satu kali selama masa kehamilan. Masa paling baik melakukannya adalah setelah trimester pertama, agar faktor penyebab penyakit gigi dan mulut dapat dideteksi lebih awal dan dapat dihilangkan sedini mungkin.28Dalam masa kehamilan, kunjungan ke dokter gigi dianjurkan untuk:28a.Perawatan jaringan lunak dianjurkan untuk menghilangkan semua jenis iritasi lokal penyebab gingivitis dan memperbaiki restorasi atau gigi tiruan yang rusak.

b.Perawatan fungsional rongga mulut berupa perbaikan fungsi gigi dan mulut, seperti penambalan karies gigi atau pembuatan gigi tiruan jika diperlukan.c.Perawatan kesehatan umum. Wanita hamil dianjurkan untuk memperhatikan kesehatan selama kehamilan secara menyeluruh. Keadaan ini penting diketahui karena sangat menentukan perawatan gigi lain yang akan dilakukan.

d.Pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. Wanita hamil dianjurkan untuk mencegah kambuhnya penyakit gigi dan mulut dengan pemeliharaan kebersihan mulut di rumah dan dengan melakukan kunjungan berkala ke dokter gigi.BAB III

PENUTUP

Beberapa hal perlu dilakukan untuk meningkatkan Kesehatan Ibu Hamil termasuk kesehatan gigi dan mulut untuk mencegah dampak dari kelahiran yang tidak diinginkan, antara lain :

-Memelihara kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil sebelum dan sesudah melahirkan

-Diperlukan peningkatan pendidikan dan pelatihan pada semua stakeholders pada pusat pelayanan kesehatan Ibu dan Anak mengenai kesehatan mulut pada masa kehamilan.

-Pemeriksaan dan perawatan gigi dan mulut dimasukkan dalam Kartu Menuju Sehat Ibu Hamil (KMS-BUMIL)

-Peningkatan sarana prasarana kesehatan gigi dan mulut pada pusat pelayanan kesehatan.DAFTAR PUSTAKA1. Gajendra S, Kumar JV. Oral health and pregnancy: A review. NY State Dent J 2004; 70(1): 40-4.

2. Al-Attas SA. The effect of socio-demographic factors on the oral health knowledge, attitude and behavior in female population. Saudi Dent J 2007; 19(1): 30-2.

3. Habashneh. Factors related to utilization of dental services during pregnancy. J Clin Periodontal 2005; 32: 815-6.

4. Tang Y, Zhu YQ, Wang Y, He Y. A survey about knowledge, attitude, practice of oral health in pregnant women of one hospital in Shanghai municipality. Department of General Dent 2011; 20(5): 531-4.

5. Devy FG, Amaliya, Yubiliana G. Perilaku ibu hamil dan dokter gigi dalam pencegahan penyakit gigi dan gusi pada masa kehamilan: Sebuah survei pada ibu hamil dan dokter gigi di Kabupaten. http://www.lppm.unpad.ac.id /archieves/3660 (24 Oktober 2012). 6. Hajikazemi E, Oskouie F, Hossain MS, Nikpour S, Haghany H. The relationship between knowledge, attitude, and practice of pregnant women about oral and dental care. Euro J Scientific 2008; 24(4): 556-62.

7. Terpak C, Louann B, Yu ZW, Mike C. Urgent dental problems and access to care during pregnancy among California women with a live birth. http:// www.cdph.ca.gov/programs/MCAHOralHealth/Documents/MO-OHPUrgent DentalProblems.pdf (20 April 2012) 8. Andrisyah R. Gambaran periodontitis pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Nanggalo Padang Tahun 2011. Tesis. Jawa Tengah: Program Studi Ilmu Keperawatan PSIK FK UNAND, 2011: 2.

9. Sarifakioglu E, Gunduz C, Gorpelioglu C. Oral mucosa manifestations in 100 pregnant versus non-pregnant patients: An epidemiological observational study. Euro J Dermatology 2006; 10: 1684.

10. Charlene BK, Nabil FB. Womens health issues and their relationship to periodontitis. J Am Dent Assoc 2002; 133(3): 323-9.

11. Claas BM, Ellison-Loschman L, Jeffreys M. Self-reported oral health care and access to oral health care information among pregnant women in Wellington, New Zealand. NZ Med J 2011;124(1339): 37-50.

12. Santoso O, Aditya W, Retnoningrum D. Hubungan kebersihan mulut dan gingivitis ibu hamil terhadap kejadian bayi berat badan lahir rendah kurang bulan di RSUP Dr. Kariadi Semarang dan Jejaringnya. Media Medika Indonesiana 2009; 43(6): 288-93.

13. Notoatmodjo S. Ilmu kesehatan masyarakat: Prinsip-prinsip dasar. Jakarta: PT Rineka Cipta., 2003: 119-33.

14. Notoatmodjo S. Kesehatan masyarakat ilmu dan seni. Jakarta: PT Rineka Cipta., 2007: 135-164.

15. Hasibuan S. Perawatan dan pemeliharaan kesehatan gigi-mulut pada masa kehamilan. USU digital library, 2004: 1-6.

16. Falace D. Medical management update: Pregnant and lactation. 1st ed., New York: Elsevier Inc., 2004: 672-82.

17. Lopez C, Perez M, Soriano Y. Dental considerations in pregnancy and menopause. J Clin Exp Dent 2011; 3(2): 135-7.

18. Linda J, Danny J. At a glance system reproduksi. Edisi kedua., Penerbit Erlangga., 2006: 46-50.

19. Romana T. Enam alasan penting menjaga kesehatan gigi ibu hamil. http:// www.kompasiana.com ( 25 September 2012). 20. Dental Practice Education Research Unit. Colgate oral care and the University of Adelaide. Pregnancy and oral health. http://www.arcpoh.adelaide.edu.au/ dperu/cariesinfo/CariesInfo9.pdf (30 Augustus 2012). 21. Council on Clinical affairs, Committee on the Adolescent. Guideline on oral health care for the pregnant adolescent. America Academy of Pediatric Dentistry 2007; 32 (7): 1024.

22. Silk H, Douglass AB, Douglass JM, Silk L. Oral health during pregnancy. Am Family Phyician 2008: 1139-44.

23. Pirie M, Cooke I, Linden G, Irwin C. Review dental manisfestations of pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2007; 9: 22-5.

24. Rai B, Kaur S. Pregnancy gingivitis and periodontitis and its sistemic effect. The Internet J Dent Science 2009; 6(2): 1-5.

25. Rachmawati R, Masulili C. Penyakit periodontal sebagai faktor risiko terjadinya preeclampsia pada ibu hamil. J Ilmiah dan Teknologi Kedokteran Gigi 2011; 8(1): 19-23.

26. Mills LW, Moses DT. Oral health during pregnancy. MCN AM J Materm Child Nurs 2002; 29(3): 275-80.

27. Manter M. Pregnancy and oral health modules. http://www.mchoralhealth.org. (15 Maret 2012) 28. New York State Department of Health. Oral health care during pregnancy and early childhood. www.health.ny.gov/publications/0824.pdf (6 Augustus 2012)