KANKER PAYUDARA

A. Defenisi

Kanker atau karsinoma (bahasa Yunani carsinos = kepiting) adalah

pembentukan jaringan baru yang abnormal dan bersifat ganas (maligne). Suatu

kelompok sel dengan mendadak menjadi liar dan memperbanyak diri secara

pesat dan jika terjadi benjolan atau pembengkakan disebut tumor atau neoplasma

(bahasa Latin neo = baru, plasma = bentukan). Sel-sel kanker ini menginfiltrasi

jaringan disekitarnya dan memusnahkannya. Sel-sel ini dapat menyebar melalui

hematogen ke organ-organ yang umumnya berbentuk nodus atau tumor dan

menimbulkan destruksi jaringan atau gangguan fungsi organ yang bersangkutan

(Thackery, Ellen. 2001: 145).

Pada dasarnya kanker merupakan penyakit sel yang ditandai oleh pergeseran

mekanisme kontrol yang menentukan proliferasi dan diferensiasi sel. Sel yang

mengalami transformasi neoplastik biasanya menunjukkan antigen permukaan

sel dari jenis fetal normal. Transformasi sel itu terjadi karena mutasi gen yang

mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel, yaitu proto-onkogen dan atau

supresor gen (anti onkogen ) (Thackery, Ellen. 2001: 145).

Salah satu jenis kanker yaitu kanker payudara. Kanker payudara adalah

kanker pada jaringan payudara. Kanker payudara terjadi saat sel-sel payudara

mulai tumbuh tanpa kontrol dan dapat menyerang jaringan sekitarnya atau

menyebar ke tubuh. Jaringan payudara pada manusia terdiri dari connective

tissue dan lemak. Pada payudara juga terdapat sistem pembuluh yang digunakan

selama proses menyusui. Jaringan payudara mempunyai sumber darah yang

melimpah dan jaringan limfatik yang luas. Penyaluran limfatik dari jaringan

mammary mengalir ke dalam axillary, interpectoral, dan internal mammary

limph nodes. Hal ini penting karena kanker payudara pada umumnya menyebar

melalui sistem limfatik dan penyebaran penyakit biasanya seringkali ditemukan

pada daerah nodus limfa pada saat pelaksanaan diagnosis (Lindley, Celeste and

Laura Boehnke Michau. 2009: 2340-2342).

Kanker payudara merupakan keganasan paling banyak yang terjadi pada

wanita. Selain merupakan penyakit yang didominasi oleh wanita, namun kanker

ini juga merupakan penyakit yang berhubungan dengan penuaan. Resiko seumur

hidup untuk tumbuhnya kanker payudara sebgian besar terpusat pada periode

perimenopuse, dan pascamenopause. Kanker payudara mungkin ditemukan

sewaktu in situ (lokal) atau sebagai neoplasma maligna (telah menyebar). Kanker

payudara hampir selalu merupakan adenokarsinoma dan biasanya timbul di

duktus (Corwin, Elizabeth. 2009: 803).

Di Indonesia Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi ke

2 dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat, seperti

halnya di negara barat. Data dari berbagai rumah sakit menunjukkan bahwa

kanker payudara frekwensinya menempati urutan kedua terbanyak pada wanita,

setelah karsinoma serviks uteri. Di RS Karjadi Semarang yang dilaporkan oleh

Sarjadi, kanker payudara menempati urutan kedua setelah karsinoma uteri

sebanyak 12,4%. RSUP Dr. Sarjito Yogyakarta, ditemukan bahwa KPD ratarata

33 kasus pertahun (Susatya, 2002). Sedangkan di Sulawesi Selatan, kanker

payudara menduduki peringkat pertama, sekitar 135 kasus pertahun (Effendi.

2012: 272).

Kanker payudara merupakan tumor kedua yang paling banyak ditemukan

pada wanita, dengan 24.000 wanita terdiagnosis kanker payudara di Inggris tiap

tahunnya: dan 15.000 meninggal karena penyakit ini. Sampai usia 80 tahun,

resiko seumur hidup seorang wanita untuk terkena kanker payudara adalah 1 dari

9 (Lindey. 2009: 84).

Sebagian besar kanker payudara terjadi tanpa penyebab yang jelas. Walaupun

diketahui terdapat beberapa factor predisposisi yaitu:

1) Paparan estrogen terutama apabila tidak ditandingi oleh progesterone,

menjelaskan hubungan kanker payudara dengan menstruasi yang mulai pada

usia lebih muda, menopause yang terlambat dan nuliparitas.

2) Riwayat keluarga pribadi 10% dari kanker payudara ditentukan secara genetic

dalam kaitannya dengan gen BRCA-1, BRCA-2,p53, dan A-T. adanya riwayat

kanker payudara, endometrium, atau kanker ovarium mengindikasikan adanya

peningkatan resiko yang ditentukan secara genetic. Adanya riwayat penyakit

payudara jinak dan radiasi dada juga merupakan factor resiko.

3) Konsumsi lemak tinggi dan status sosioekonomi (Lindey. 2009: 84)

Tahapan kanker payudara

Tumor mempunyai tahap I-IV tergantung pada ukuran, nodus limfe negative

yang terkena, dan metastasis. (tahapan lainnya diekspresikan dalam symbol

TNM: T= Tumor primer, N= Nodus limfe yang terlibat, M= metastasis).

1) Tahap I: Tumor kecil kurang dari 2 cm, nodus limfe negative, tidak terdeteksi

metastasis.

2) Tahap II: Tumor lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm, nodus limfe

takterfiksasi negative atau positif, tidak terdeteksi metastasis.

3) Tahap III: Tumor lebih besar dari 5 cm, atau tumor dengan ukuran berapa saja

dengan invasi kulit atau dinding dada atau nodus limfe terfiksasi positif dalam

area klavikular tanpa bukti metastasis.

4) Tahap IV: tumor dalam ukuran berapa saja dengan nodus limfe positif atau

negative dengan metastasis jauh.

(Brunner dan Suddarth. 2000: 286)

B. Patofisiologi dan Gejala

1. Patofisiologi

Pertumbuhan kanker payudara terjadi ketika sel payudara kehilangan

kontrol diferensisi dan proliferasi normal. Proliferasi dari sel yang abnormal

ini atau sel tumor dipengaruhi oleh berbagai jenis hormone, oncogenes, dan

faktor-faktor pertumbuhan. Terdapat bukti kuat untuk menyatakan bahwa

estrogen secara langsung dan tidak langsung menstimulasi pertumbuhan sel

tumor. Selanjutnya, banyak sekali faktor-faktor pertumbuhan yang juga

memegang peranan penting pada pertumbuhan tumor yang disekresi oleh sel

kanker payudara itu sendiri. Kanker payudara merupakan penyakit dari

ephitelium glandular (Lindley, Celeste and Laura Boehnke Michau: 2340-

2342).

Kanker payudara adalah penyakit yang terjadi jika terjadi kerusakan

genetik pada DNA dari sel epitel payudara. Ada banyak jenis dari kanker

payudara. Perubahan genetik ditemukan pada sel epitel, menjalar ke duktus

atau jaringan lobular. Tingkat dari pertumbuhan kanker tergantung pada efek

dari estrogen dan progesteron. Kanker dapat berupa invasif (infiltrasi) maupun

noninvasif (in situ). Kanker payudara invasif atau infiltrasi dapat berkembang

ke dinding duktus dan jaringan sekitar, sejauh ini kanker yang banyak terjadi

adalah invasif duktus karsinoma. Duktus karsinoma berasal dari duktus

lactiferous dan bentuknya seperti tentakel yang menyerang struktur payudara

di sekitarnya. Tumornya biasanya unilateral, tidak bisa digambarkan, padat,

non mobile, dan nontender. Lobular karsinoma berasal dari lobus payudara.

Biasanya bilateral dan tidak teraba. Nipple karsinoma (paget’s disease)

berasal dari puting. Biasanya terjadi dengan invasif duktal karsinoma.

Perdarahan, berdarah, dan terjadi pengerasan puting (Lowdermilk et al 2000).

Kanker payudara dapat menyerang jaringan sekitar sehingga mempunyai

tentakel. Pola pertumbuhan invasif dapat menghasilkan tumor irregular yang

bisa terapa saat palpasi. Pada saat tumor berkembang, terjadi fibrosis di

sekitarnya dan memendekkan Cooper’s ligamen. Saat Cooper’s ligamen

memendek, mengakibatkan terjadinya peau d’orange (kulit berwarna orange)

perubahan kulit dan edema berhubungan dengan kanker payudara. Jika kanker

payudara menyerang duktus limpatik, tumor dapat berkembang di nodus

limpa, biasanya menyerang nodus limpa axila. Tumor bisa merusak lapisan

kulit, menyebabkan ulserasi. Metastasis diakibatkan oleh kanker payudara

yang menempati darah dan sistem lympa, menyebabkan perkembangan tumor

di tulang, paru-paru, otak, dan hati (Lowdermilk et al 2000, Swart 2011)

Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu:

Stadium I

Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus dan

tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi

pada kulit dan otot pektorilaris.

Stadium II a

Tumor yang berdiamater kurang dari 2 cm dengan keterlibatan limfonodus

tanpa pentebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa

keterlibatan limfonodus dan tanpa penyebaran jauh.

Stadium II b

Tumor yang berdiameter

kurang 5 cm dengan

keterlibatan limfonodus (LN)

dan tanpa penyebaran jauh

atau tumor yang berdiameter

lebih 5 cm tanpa keterlibatan

limfonodus (LN) dan tanpa

penyebaran jauh

Stadium III a

Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus tanpa

penyebaran jauh.

Stadium III b

Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan

terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan

keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula

atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan

edema pada tangan.

Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan

bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast

Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening

di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh

Stadium IIIc

Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe

infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis

kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau

metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

Stadium IV

Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau

tulang rusuk.

2. Gejala Klinis

a) Benjolan atau massa yang tidak nyeri di payudara. Sebagian besar kanker

timbul di kuadran atas luar payudara (50%) atau dibagian tengah (20%).

Benjolan biasanya terfiksasi (tidak dapat digerakkan) dengan batas ireguler.

Benjolan bersifat unilateral dan biasanya tidak memperlihatkan variasi

ukuran dengan daur haid (Corwin. 2009: 804).

b) Retraksi putting, pengeluaran rabas dar putting, atau kerutan pada jaringan

payudara mungkin mengisyaratkan adanya tumor penyebab kanker payudara

(Corwin. 2009: 804).

c) Pembesaran kelnjar getah bening, baik diketiak atau diklavikula dapat

mengisyaratkan metastasis (Corwin. 2009: 804).

d) Penyakit sistemik seperti nyeri tulang, malaise, penurunan berat badan,

confusion, sesak napas, hiperkalsemia, efusi pleura, limfangitis

karsinomatosis, obstruksi SVC, Keterlibatan sekunder otak dan medulla

spinalis, dan organomegali (Davey. 2005: 340).

C. Terapi dan Algoritma Terapi1. Terapi

a) Pembedahan, termasuk mastektomi atau lumpektomi (pengangkatan

tumor plus sejumlah kecil jaringan disekitarnya dengan diseksi nodus

sentinel (drainase primer), adalah langkah pertama yang dilakukan pada

sebagian besar wanita. Jika biopsy nodus sentinel postif, maka nodus

lainnya perlu diangkat dan diperiksa. Terkenanya kelenjar getah bening

menunjukkan metastasis tumor dan membutuhkan intervensi pascabedah

yang lebih agresif.

b) Memakai radiasi atau kemoterapi selain pembedahan memperbaiki angka

bertahan hidup dan mengurangi kemungkinan kekambuhan. Terapi ini

diberikan berdasarkan ada tidaknya metastasis.

c) Antiestrogen atau estrogen yang dirancang untuk menganggu

pertumbuhan jaringan payudara telah digunakan selama bertahun-tahun

untuk mengobati tumor payudara yang positif terhadap reseptor

estrogennya. Obat-obat yang sama ini, termasuk tamoksifen, kini

digunakan untuk mengobati tumor payudara yang tampaknya tidak

spesifik peka terhadap estrogen. Obat-obat ini sering disebut perangsang

estrogen dan modulator reseptor estrogen yang selektif, memperbaiki

angka bertahan hidup dan mengurangi kemungkinan kekambuhan

d) Obat-obat yang bekerja secara spesifik menganggu kemampuan tumor

unjtuk bertumbuh tersedia untuk mengobati kanker payudara. Misalnya

beberapa tumor mengeluarkan suatu reseptor permukaan secara

berlebihan, disebut reseptor HER2, yang mengikat factor pertumbuhan

epidermis dalam darah diketahui merangsang pertumbuhan sel kanker.

Obat transtuzumab (Herceptin) dirangsang untuk mengikat dan

menghambat reseptor HER2, sehingga memperlambat atau menghentikan

pertumbuhan tumor yang mengeluarkan reseptor ini, obat ini terbukti

mengurangi resiko kekambuhan kanker payudara

e) Rekonstruksi payudara dapat dilakukan setelah pembedahan guna,

memperbaiki penampilan.

f) Pemberian konseling dan dukungan bagi wanita, pasangan dan

keluarganya amat penting.

(Corwin, Elizabeth. 2009: 805-806)

2. Algoritma Terapi

Tatalaksana Terapi Berdasarkan Stage

Penatalaksanaan karsinoma payudara berdasarkan klasifikasinya, yaitu :

Kanker payudara stadium 0

a) Dilakukan : BCS

b) Mastektomi simple

c) Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok paraffin, lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

d) Indikasi BCS: T: 3 cm, pasien menginginkan mempertahankan

payudaranya.

Syarat BCS (Breast Conserving Surgery):

a) Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent.

b) Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan.

c) Tumor tidak terletak sentral.

d) Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik

pasca BCS.

e) Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang

difus (luas).

f) Tumor tidak multiple.

g) Belum pernah terapi radiasi di dada.

h) Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

i) Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

(Dipiro. 2008: 2131)

Stage 1-2 (Kanker payudara stadium dini/operable)

a. Dilakukan : BCS (harus memenuhi syarat di atas)

b. Mastektomi radikal

c. Mastektomi radikal modifikasi

d. Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node(-), node(+)

Pemberian tergantung dari : Node(+)/(-), ER/PR, usia pemenopause atau post

menopause. Terapi adjuvant dapat berupa : radiasi, kemoterapi, dan hormonal

terapi (Dipiro. 2008: 2132).

Stage III (Kanker payudara stadium lanjut)

Neo adjuvant atau kemoterapi primer adalah pengobatan awal pilihan.

Manfaat meliputi direseksinya tumor yang tidak dioperasi dan meningkatkan angka

BCT. Kemoterapi primer baik dengan rejimen yang mengandung anthracycline atau

yang mengandung taxane lebih dianjurkan. Penggunaan dari trastuzumab dengan

kemoterapi cocok untuk pasien dengan HER2-positif tumor.

Operasi diikuti dengan kemoterapi dan adjuvan RT (radiation therapy) harus

diberikan untuk meminimalkan kekambuhan lokal.

a) Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal

terapi

b) Inoperable Locally advanced

1) Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

2) Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

3) Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

Stage IV (Metastatic Breast Cancer)

Tujuan dari terapi dengan kanker payudara dini dan stadium lanjut adalah untuk

menyembuhkan penyakit. Setelah itu telah berkembang melampaui penyakit lokal

maupun penyakit regional, kanker payudara saat ini tidak dapat disembuhkan. Tujuan

pengobatan kanker payudara metastatik adalah untuk memperbaiki gejala dan kualitas

hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup.

Prinsip :

a) Sifat terapi paliatif

b) Terapi sistemik merupakan terapi primer ( kemoterapi dan hormonal) terapi)

c) Terapi lokoregional ( radiasi &bedah)

Setelah operasi, penanganan selanjutnya disebut adjuvant therapy yang terdiri dari

terapi radiasi, chemotherapy dan hormone terapi. Yang tujuannya adalah untuk

membunuh sel kanker yang mungkin masih tertinggal pada saat operasi (Dipiro.

2008: 2148).

3. Macam Pengobatan

a. Terapi Lokal Regional

Breast-conserving therapy (BCT) meliputi penghilangan bagian payudara,

evaluasi bedah dari cekungan kelenjar getah bening aksilia, dan terapi radiasi

untuk payudara. Jumlah jaringan payudara yang diangkat bervariasi dari hanya

menghilangkan “benjolan” kanker (lumpectomy) dengan margin kecil jaringan

normal yang berdekatan; menghilangkan “benjolan” dengan eksisi yang lebih luas

dari jaringan kelihatan-normal (eksisi lokal yang luas); menghapus seluruh

kuadran payudara yang mencakup “benjolan” kanker (quadrantectomy). Semua

teknik ini disebut dengan mastektomi segmental atau parsial. Berdasarkan

penelitian National Institutes of Health Consensus Development Conference

menyatakan bahwa BCT adalah terapi primer yang tepat bagi mayoritas wanita

dengan kanker tahap I dan II karena memberikan mastektomi total ekuivalen dan

diseksi aksilia sambil menjaga payudara (Dipiro. 2008: 2145).

Kebanyakan pasien didiagnosis dengan kanker payudara saat ini dapat diobati

dengan BCT. Beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam memilih pasien untuk

pengobatan BCT. Peningkatan risiko kekambuhan oleh pengobatan dengan BCT

terjadi jika tempat terjadinya kanker multipel dan ketidakmampuan dalam

mencapai margin patologis negatif pada spesimen payudara yang dipotong.

Beberapa penyakit kolagen vaskular yang sudah ada sebelumnya (misalnya, lupus

eritematosus sistemik dan skleroderma) merupakan kontraindikasi relatif untuk

penggunaan BCT karena peningkatan risiko radiasi yang berhubungan dengan

efek samping (Dipiro. 2008: 2145).

Tujuan yang mendasari terapi lokal adalah untuk meminimalkan komplikasi

sementara memaksimalkan hasil yang relevan kepada pasien (misalnya, hasil

kosmetik, tingkat kekambuhan lokal dan jauh, mortalitas). Terapi rediasi

Postmastectomy pada dinding dada juga mungkin diperlukan dalam situasi tertentu

di mana tumor yang besar atau jumlah kelenjar getah bening aksila positif yang

tinggi. Meskipun kontroversi, jelas bahwa beberapa wanita mungkin manfaat dari

terapi radiasi lokal bahkan setelah pengangkatan seluruh payudara (yaitu,

mastektomi total). Pedoman NCCN menyatakan bahwa wanita dengan kriteria

berikut harus menjalani terapi radiasi postmastectomy: (a) margin bedah positif,

(b) tumor lebih besar dari 5 cm dalam dimensi terbesar, atau (c) empat atau lebih

kelenjar getah bening aksila positif nodes (Dipiro. 2008: 2144).

2. Systemic Adjuvant Therapy

Terapi ajuvan didefinisikan sebagai terapi sistemik lokal dengan melakukan

pembedahan, radiasi atau kombinasi keduanya, dilakukan ketika tidak ada bukti

metastatic dan memiliki kekambuhan yang tinggi. Beberapa kelompok peneliti

telah melakukan serangkaiaan penelitian bertahap untruk merancang identifikasi

yang tepat untuk terapi adjuvant sitemik. Berbagai uji klinik terapi adjuvant

sistemik dilakukan dan menghasilkan bahwa kemoterapi, terapi hormonal, atau

keduanya mengakibatkan peningkatan kualitas hidup yang bebas penyakit dan atau

mempartahankan kehidupan pasien yang dirawat atau lebih umum untuk pasien

prosnotik yang spesifik. Sebelum tumor menjadi kanker, kemoterapi merupakan

terapi yang optimal untuk penyakit mikrometastatik. Keberhasilan kemoterapi

tergantung pada optimalnya kombinasi antara kemoterapi dan adjuvan untuk

menghidari keparahan penyakit (Dipiro. 2008: 2145).

3. Adjuvant Chemotherapy

Prinsip dasar terapi ajuvan untuk semua jenis kanker adalah regimen dengan

tingkat respons tertinggi pada penyakit lanjut, rejimen yang optimal untuk

digunakan dalam setting ajuvan. Secara historis, rejimen kemoterapi kombinasi

(polychemotherapy) lebih efektif daripada kemoterapi tunggal. Anthracyclines

(doxorubicin dan epirubicin) telah dianggap agen kemoterapi paling aktif dalam

pengobatan kanker payudara metastatik, banyak ahli berasumsi bahwa rejimen

yang mengandung anthracycline meningkatkan kesembuhan dibandingkan yang

tidak mengandung anthracycline bila digunakan dalam pengaturan ajuvan.

Taxanes (paclitaxel dan docetaxel) adalah agen kelas baru dan paling efektif untuk

kemoterapi (Dipiro. 2008: 2145).

Regimen kemoterapi untuk kanker payudara yang dijadikan first choice yakni

AC-Paclitaxel, TAC, dan Paclitaxel-FAC. Ketiga regimen ini termasuk golongan

Taxanes yang merupakan agen kelas baru yang paling efektif mengandung

paclitaxel dan docetaxel.

Untuk regimen AC-Paclitaxel mengandung Doxorubicin 60 mg/m2, diberikan

secara intravena pada hari pertama. Cyclophosphamid 600 mg/m2, diberikan

secara intravena pada hari pertama. AC-Paclitaxel ini diulangi siklus setiap 21 hari

selama 4 siklus, kemudian diikuti oleh Pactitaxel 175 mg/m2 diberikan secara

intravena lebih dari 3 jam. Kemudian, diulangi siklus setiap 21 hari selama 4

siklus.

TAC mengandung Docetaxel 75 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari

pertama, Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara bolus pada hari pertama,

Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama.

Kemudiaan diulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus, pemberian regimen TAC

harus diberikan dengan support factor pertumbuhan.

Regimen Pactitaxel-FAC mengandung Pactitaxel 80 mg/m2 diberikan secara

intrvena dari 1 jam setiap minggu selama 12 minggu. Kemudian diikuti oleh

Fluorouracil 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama dan

keempat. Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara infus intravena berulang lebih

dari 72 jam. Kemudiaan Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena

pada pertama, Hal ini, diulang siklus setiap 21-28 hari selama 4 siklus.

4. Terapi Adjuvan Biologic

Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang target aksinya pada HER2

reseptor protein. Trastuzumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi ajuvan

diindikasikan pada pasien dengan stadium awal, HER2-positif kanker payudara.

Salah satu uji klinis melaporkan risiko kekambuhan berkurang hingga 50%.

Namun, rejimen yang mengandung trastuzumab yang optimal masih belum

diketahui. Pertanyaan masih terkait kemoterapi secara bersamaan yang optimal,

dosis optimal, jadwal, dan durasi terapi trastuzumab, dan penggunaan modalitas

terapi lainnya secara bersamaan. Banyak uji klinis berlangsung untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan tersebut. Sebagian besar rejimen diteliti termasuk

anthracycline dan taxane diberikan bersamaan dengan trastuzumab atau berurutan

sebelum trastuzumab. Dari bukti yang ada, tampak bahwa pemberian taxane

dengan trastuzumab akan lebih efektif dari pada trastuzumab diberikan setelah

kemoterapi. Namun, pemberian berurutan dari trastuzumab masih menawarkan

manfaat yang signifikan lebih dari rejimen tanpa trastuzumab. Meskipun

demikian, trastuzumab merupakan tambahan yang sangat efektif tetapi mahal

untuk adjuvant terapi, dan sebaiknya sebelum pasien dengan HER2positif kanker

payudara menjalani terapi haruslah didiskusikan secara rinci terlebih dahulu terkait

resiko yang ada (Dipiro. 2008: 2145).

5. Terapi Adjuvan Endocrine

Tamoxifen telah menjadi standar terbaik untuk terapi adjuvan endokrin.

Obat ini memiliki kedua sifat estrogenik dan antiestrogenik, tergantung pada

jaringan dan gen yang bersangkutan. Pemberian Tamoxifen 20 mg sehari, dimulai

segera setelah menyelesaikan kemoterapi dan berlanjut selama 5 tahun dapat

mengurangi risiko kekambuhan dan kematian. Tamoxifen biasanya ditoleransi

dengan baik. Gejala putus obat dari estrogen (hot flashes dan perdarahan vagina)

mungkin terjadi namun frekuensi dan intensitas berkurang dari waktu ke waktu.

Tamoxifen juga meningkatkan risiko stroke, emboli paru, trombosis vena, dan

kanker endometrium, terutama pada wanita usia 50 tahun atau lebih. Wanita

premenopause mendapatkan keuntungan dari ablasi ovarium dengan agonis

luteinizing hormon-releasing hormone (LHRH) (misalnya, goserelin) dalam

pengaturan ajuvan, baik dengan atau tanpa tamoxifen secara bersamaan.

Serangkaian uji sedang berlangsung untuk lebih mendefinisikan peran agonis

LHRH. Pada wanita pascamenopause, obat pilihan untuk terapi hormonal adjuvant

meliputi inhibitor aromatase (misalnya anastrozol, letrozole, atau exemestane) baik

sebagai pengganti atau setelah tamoxifen. Namun, obat yang optimal, dosis,

urutan, dan lama pemberian inhibitor aromatase dalam pengaturan ajuvan tidak

diketahui. Efek samping dengan inhibitor aromatase meliputi hot flashes, mialgia /

artralgia, kekeringan vagina / atrofi, sakit kepala ringan, dan diare (Dipiro. 2008:

2145).

6. Terapi Endokrin

Tujuan terapi farmakologis endokrin untuk kanker payudara adalah untuk

mengurangi tingkat sirkulasi estrogen atau mencegah efek dari estrogen pada sel

kanker payudara (terapi target) dengan memblokir reseptor hormon. Terapi

endokrin kombinasi belum menunjukkan manfaat khasiat apapun, tetapi

meningkatkan toksisitas. Oleh karena itu kombinasi dari agen endokrin untuk

kanker payudara yang tidak direkomendasikan di luar konteks dari percobaan

klinis. Sampai saat ini, masih sedikit bukti manfaat peningkatan kelangsungan

hidup dari satu terapi endokrin. hypophysectomy yang setara pada pasien dengan

kanker payudara metastatik.

Terapi endokrin khusus menjadi pilihan, terutama didasarkan pada preferensi

toksisitas dan pasien. Berdasarkan kriteria ini, tamoxifen adalah agen awal yang

lebih dipilih ketika terdapat metastasis, kecuali bila pasien yang menerima

tamoxifen ajuvan pada saat yang sama atau dalam waktu 1 tahun terjadi penyakit

metastasis (Dipiro. 2008: 2148).

7. Terapi Sitotoksik

Kemoterapi sitotoksik pada akhirnya diperlukan pada kebanyakan pasien

dengan kanker payudara metastatik. Pasien dengan HR-negatif tumor memerlukan

kemoterapi sebagai terapi awal metastasis. Sejumlah agen kemoterapi telah

menunjukkan aktivitas dalam pengobatan kanker payudara, termasuk doxorubicin,

epirubicin, paclitaxel (konvensional dan protein-terikat), docetaxel, capecitabine,

fluorourasil, siklofosfamid, metotreksat, vinblastin, vinorelbine, gemcitabine,

mitoxantrone, mitomisin-C, thiotepa, dan melphalan. Kelas-kelas yang paling aktif

dari kemoterapi pada kanker payudara metastatic adalah anthracyclines dan

taxanes, menghasilkan tingkat respons setinggi 50% sampai 60% pada pasien yang

belum menerima kemoterapi sebelumnya untuk penyakit metastasis. Paclitaxel

telah disetujui FDA pada tahun 1994 untuk single-agent pengobatan kanker

payudara metastatik untuk pasien yang kambuh setelah terapi dengan rejimen yang

mengandung doxorubicin (Dipiro. 2008: 2148).

8. Biologic or Targeted Therapy

Trastuzumab adalah antibody monoclonal yang berikatan dengan epitope dari

protein HER2 tertentu. Mekanisme aksi dari gangguan dimerisasi reseptor HER,

gangguan jalur, sinyal (misalnya, P13K/Akt), penangkapan G1 dan menurunkan

proliferasi, induksi apoptosis, menekan angiogenesis, induksi respon imun

(misalnya, antibodi tergantung sitotoksisitas selular), penghambatan daerah HER2

ekstraseluler proteolisis dan penghambatan perbaikan DNA. Efek biologis ini

menyebabkan penghambatan pertumbuhan sel, penurunan potensial

kankermalignant, dan memungkinkan terjadinya resistensi terhadap kemoterapi

tertentu dan terapi endokrin. Agen kemoterapi lain yang telah dievaluasi dalam

percobaan fase II dengan beberapa kombinasi dengan vinorelbine termasuk

trastuzumab, gemcitabine, capecitabine, dan agen platinum (cisplatin dan

carboplatin).

Transtuzumab umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling

umum terutama demam dan menggigil, dan terjadi pada sekitar 40% dari pasien

selama infuse awal. Reaksi lain terkait infus termasuk mual, muntah, nyeri pada

lokasi tumor, kekakuan, sakit kepala, pusing, dispnea, hipotensi, ruam, dan

asthenia, yang jauh lebih sedikit. Reaksi-reaksi ini umumnya ringan-sampai

sedang dan pada bagian akhir sekitar 1 sampai 2 jam setelah infus dimulai dan

biasanya tidak terulang dengan infus berikutnya. Acetaminophen dan

difenhidramin dapat memberikan dan / atau laju infus dikurangi untuk membantu

mengurangi gejala yang berhubungan dengan reaksi ini. Reaksi yang jarang

terjadi, namun lebih berat yang terdiri dari hipersensitivitas berat dan / atau reaksi

paru telah dilaporkan. Hal ini penting untuk mendidik pasien tentang reaksi paru,

karena ini dapat terjadi sampai 24 jam setelah infus dan dapat menjadi fatal jika

tidak segera diobati. Trastuzumab dapat meningkatkan kejadian infeksi, diare,

dan / atau efek samping lain ketika diberikan dengan kemoterapi, tetapi sebagian

besar peningkatan tersebut tidak signifikan secara klinis untuk pasien secara

individu.

Trastuzumab diberikan dengan dosis awal 4 mg / kg, diikuti dengan dosis 2

mg/kg diberikan tiap minggu. Sebuah studi fase II telah menunjukkan keberhasilan

dari pemberian trastuzumab pada jadwal 3 minggu dengan dosis muatan 8 mg/kg

diikuti 3 minggu kemudian dengan dosis pemeliharaan 6 mg/kg diberikan setiap 3

minggu. Setiap 3 minggu administrasi lebih mudah daripada administrasi

mingguan, namun perbandingan data dosis dengan jadwal versus dosis standar dan

jadwal tidak tersedia saat ini (Dipiro. 2008: 2148-2150).

9. Terapi Radiasi

Radiasi merupakan modal penting dalam pengobatan gejala penyakit

metastatik. Indikasi paling umum untuk pengobatan dengan terapi radiasi

metastase adalah rasa sakit pada tulang atau situs lokal lainnya dari penyakit

refrakter terhadap terapi sistemik. Terapi radiasi memberikan nyeri yang signifikan

sekitar 90% dari pasien yang dirawat untuk metastasis tulang yang menyakitkan.

Radiasi juga merupakan modal penting dalam pengobatan paliatif lesi otak

metastasis dan lesi tulang belakang, yang memiliki respon yang buruk terhadap

terapi sistemik, serta lesi mata atau orbit dan bagian lain di mana akumulasi yang

signifikan dari sel tumor terjadi. Kulit dan / atau metastasis kelenjar getah bening

terbatas pada daerah dinding dada juga dapat diobati dengan terapi radiasi untuk

paliasi (misalnya, luka terbuka atau luka yang menyakitkan) (Dipiro. 2008: 2150).

D. Monitoring

1) Pemeriksaan payudara sendiri “SADARI” secara teratur

2) Mammografi, pemeriksaan sinar X payudara untuk mengidentifikasi kanker

3) Biopsy benjolan

4) Pengukuran reseptor estrogen disel-sel tumor mengindikasikan kepekaan

tumor terhadap estrogen. Kadar reseptor estrogen yang tinggi mengisyaratkan

bahwa tumor mungkin berespons baik terhadap terapi hormone yang berupa

penghambatan kemampuan estrogen bekerja ditumor tersebut ( Corwin. 2009:

804-805).

Kesimpulan

Kanker payudara lanjut meliputi kanker payudara stadium lanjut (stadium

III) dan kanker payudara metastatic (stadium IV). Pengobatan kanker payudara

stadium III umumnya terdiri kombinasi dari pembedahan, radiasi kemoterapi dan

diberikan dalam pendekatan yang agresif. Kanker payudara metastatik diobati

dengan terapi endokrin, kemoterapi atau terapi biologis. Pasien yang HR-positif

akan menerima terapi awal endokrin diikuti dengan kemoterapi ketika terapi

endokrin gagal. Pasien yang HR-negatif atau yang mempunyai penyakit

simptomatik yang melibatkan hati, paru-paru atau sistem saraf pusat umumnya

akan menerima kemoterapi sebagai lini pertama dari penyakit metastatik.

Upaya untuk pencegahan kanker payudara ditujukan ke arah identifikasi,

mengurangi faktor risiko dan pencagahan terapi obat. Dua kelas agen, retinoid

dan SERM dievaluasi untuk mencegah kanker payudara. Tamoxifen dan

raloxifene telah menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi tingkat kanker

payudara invasif pada wanita yang berisiko tinggi terhadap pengembangan

penyakit. Deteksi dini kanker payudara tetap penting untuk mengurangi angka

kematian kanker payudara. Upaya penelitian intensif sedang berlangsung dalam

semua aspek etiologi kanker payudara, deteksi, pencegahan dan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak., Lowdwrmilk., Jensen dan Wijayarini M., 2005. Buku Ajar keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC.

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:EGC.

Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC.

Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.

DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach, 7 edition, The McGraw Hill Companies, New York.

Effendi, Asri Ahram. 2012. Pengaruh Kemoterapi Terhadap Kadar Ca 15-3 Dan Cea Dalam Darah Penderita Kanker Payudara (Jurnal). Unhas: Jst Kesehatan.

Linda, Hefner dan Danny. 2009. At A Glance : System Reproduksi. Jakarta: Erlangga.

Lindley, Celeste and Laura Boehnke Michau. Breast Cancer in Pharmacotherapy, A Patophysiology Approach, 6th edition. Joseph T. DiPiro (Editor).

Lowdermilk, D. L., Shanon E. P., Irene M. B. 2000. Maternity and women’s Healtyh Care Seventh Edition. St. Louis, Missouri: Mosby, Inc.

Ramli, Muchlis, dr., SpB., dkk., 2003, Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, Jakarta.

Swart, R., 2011. Breast Cancer Risk Factors. Medscape Reference.

Thackery, Ellen. 2001. The Gale Encyclopedia of Cancer, Volume 1. New York : Gale Group, Thompson Learning.