KANKER PAYUDARA : GEJALA, PENYEBAB DAN DIAGNOSA Posted by: kankerpayudara on: Desember 25, 2007

In: artikel Comment! Diterjemahkan dari artikel di People Living With Cancer

GEJALA : Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau bisa juga ditubuhnya menunjukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tapi akibat kondisi medis lain.

Apabila seorang wanita mempunyai gejala dibawah ini dan merasa sangat khawatir,sebaiknya segera ke dokter. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain :

Ada benjolan yang keras di payudara Bentuk puting berubah ( bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan / darah Ada perubahan pada kulit payudara diantaranya berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk adanya benjolan-benjolan kecil Ada luka dipayudara yang sulit sembuh Payudara terasa panas, memerah dan bengkak Terasa sakit / nyeri ( bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tapi tetap harus diwaspadai ) Terasa sangat gatal didaerah sekitar puting Benjolan yang keras itu tidak bergerak ( terfiksasi ). dan biasanya pada awal-awalnya tidak terasa sakit Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada 1 payudara

PENYEBAB KANKER PAYUDARA : Secara pasti belum diketahui, Hanya bisa ditandai pada wanita yang mempunyai factor resiko dibawah ini :

Umur diatas 30 tahun ( sekarang, dibawah 20 tahun juga sudah ditemukan kanker payudara ) Riwayat dalam keluarga ada yang menderita kanker payudara ( sekarang ini juga tidak mutlak karena tanpa ada riwayat keluarga juga bisa terkena ) Punya riwayat tumor Haid terlalu muda atau menopause diatas umur 50 tahun Tidak menikah / tidak menyusui Melahirkan anak petama diatas usia 35 tahun Sering terkena radiasi ( Bisa dari sering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan alat X-ray ) Pola makan dengan konsumsi lemak berlebihan Kegemukan Konsumsi alcohol berlebihan Mendapatkan terapi hormonal dalam jangka panjang Stress Faktor genetic ( BRCA1/BRCA2 )

BAGAIMANA MENDIAGNOSA KANKER PAYUDARA : Dokter menggunakan berbagai macam cara untuk mendiagnose kanker payudara dan untuk menentukan apakah sudah ada metastasis ke organ lain. Beberapa test juga berguna untuk menentukan pengobatan yang paling efektive untuk pasien. Kebanyakan pada type kanker, biopsi ( mengambil sedikit jaringan , untuk diteliti dibawah mikroskop, yang dilakukan oleh ahli patologi ) adalah jalan satu-satunya untuk menentukan secara pasti diagnosis kanker. Apabila biopsy tidak mungkin dilakukan, dokter akan mengusulkan test lain untuk membantu diagnosa. Test Imaging bisa digunakan untuk menemukan apakah telah terjadi metastasis.

Dokter akan mempertimbangkan factor-faktor dibawah ini, ketika akan memutuskan test diagnostic :

Usia dan kondisi medis pasien Type kanker Beratnya gejala Hasil test sebelumnya

Test diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan suatu massa atau pengerasan yang tidak normal ( suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat pada saat X-ray ), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di payudara wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri. Beberapa test mungkin dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara. Tidak pada semua orang akan dilakukan seluruh test dibawah ini : IMAGING TEST : Diagnostic mammography. Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya putting mengeluarkan cairan atau ada benjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.

Ultrasound ( USG ) Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.

MRI MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images ( gambaran ) detail dari tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang wanita, telah didiagnose mempunyai kanker, maka untuk mencheck payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak mutlak. Bisa juga untuk screening saja.Menurut American Cancer Society ( ACS ), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya yang terkena kanker payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammography.MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy. TEST DENGAN BEDAH Biopsi Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya biopsy yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari biopsy, danalisa oleh ahli patologi ( dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan test-test laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, organ untuk menentukan penyakit )

Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB, menggunakan jarum kecil untuk untuk mengambil sample jaringan ). Stereotactic Core Biopsy ( menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil ) atau Vacuum-Assisted Biopsy ( menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas ). Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammography, USG atau MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menetukan pengobatan dan menetukan stadium. Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari suatu massa yang teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukan adanya sel kanker.

Fine needle biopsy

Sentinel node biopsy

Surgical Biopsy ( biopsy dengan cara operasi ) mengambil sejumlah besar jaringan.Biopsy ini bisa incisional ( mengambil sebagian dari benjolan ) atau excisional ( mengambil seluruh benjolan ).

lumpectomy biopsy Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area ( area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker ) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening. Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan pengobatan.Test itu untuk melihat:

Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive ( biasanya menyebar ) atau In situ ( biasanya tidak menyebar ). Ductal ( dalam saluran susu ) atau lobular ( dalam kelenjar susu ). Grade ( seberapa besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat ) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembuluh getah bening. Margin dari tumor juga di amati. Receptor Estrogen ( ER ) dan Receptor Progesteron ( PR ) test. Sel kanker payudara apabila diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapy hormone ( akan dibahas tersendiri ). Test HER2 neu.( C-erb2 ). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 ( positive atau negative ) maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab ( HERCEPTIN ) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan dibahas tersendiri ) Genetic Description of the Tumor.Test dengan melihat unsur biology dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah test untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.

TEST DARAH Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu antara lain :

Level Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah merah Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi

Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah ) Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih )

JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang.

SGOT & SGPT Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver TUMOR MARKER TEST Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30 TEST-TEST LAIN Test test lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah :

Photo Thorax Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru Bonescan Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan, pasien disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyakbanyaknya. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal. Computed Tomography ( CT atau CAT ) Scan.Untuk melihat secara detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi. Positron Emission Tomography ( PET ) scan.Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik BAB I PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negaranegara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular1. Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit2. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain

itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan3. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang4. Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya4. American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-20004. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia2. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut4. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,85. Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut6. Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75%1. Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan kanker, termasuk kanker payudara, biasanya adalah 5 year survival (ketahanan hidup 5 tahun). Vadya dan Shukla menyatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara adalah besar tumor, status kelenjar getah bening regional, skin oedema pembengkakan kulit, status menopause, perkembangan sel tumor, residual tumor burden (tumor sisa), jenis patologinya, dan metastase, terapi, serta reseptor estrogen. Selain itu, ditambahkan pula dengan umur dan besar payudara 7. Azis FM dkk. menyatakan bahwa ketahanan hidup penderita kanker dipengaruhi oleh pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya invasi ke pembuluh darah, anemia, dan penyulit seperti hipertensi. Dalam Vadya dikatakan bahwa untuk ukuran tumor involved) menjadi lebih banyak 7. Tjindarbumi (1982) melaporkan pengobatan kanker payudara dengan simpel mastektomi tanpa sinar memberikan ketahanan hidup 79% dan mastektomi radikal memberikan ketahanan hidup 5 tahun 70--95%. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang6. I.2 TUJUAN PENULISAN Laporan kasus ini ditulis dengan tujuan agar dapat memahami karsinoma payudara, mengetahui manifestasi klinis, menegakkan diagnosis, serta mengetahui modalitas terapi yang dilakukan terhadap karsinoma payudara. BAB II TINJAUAN PUSTAKA Kanker payudara merupakan neoplasma ganas dimana terjadi pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltratif dan destruktif serta dapat bermetastase. Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fibroadenoma atau penyakit fibrokistik yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas,

permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Pada stadium yang lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi, retraksi puting susu, seperti kulit jeruk (peau dorange), benjolan-benjolan dikulit (satelit nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi. Karsinoma duktus invasif merupakan group terbesar tumor ganas payudara lebih kurang 65%-80% dari karsinoma payudara9. II.1 ANATOMI PAYUDARA Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan dilateral setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior. Pada 15 % kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 % melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi. Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Separoh wanita mempunyai perbedaan volume 10 % antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20 %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan. Sistem Lobus dan Duktus Payudara terdiri dari lobus-lobus berjumlah sekitar 15 20 %. Jumlah yang banyak tampak pada potongan transvers dari nipel. Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Didalam lobus mencapai 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 23 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (Acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Sistem Aliran Darah Suplai darah payudara berasal dari arteri aksilaris melalui arteri torakobrakialis, arteri torasik lateral dan arteri subskapularis dan dari arteri subklavia melalui arteri torasik interna (arteri mammari). Arteri torasik interna mensuplai 3 cabang besar keanterior melalui celah interkostal dua, tiga dan empat. Sistem vena melalui pleksus sub areolar dan mengalir ke vena interkostal, vena aksilaris dan ke vena torasik interna. Sistem Aliran Limfe Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada keganasan tapi sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari bagian parenkim payudara dan regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening regional yang kebanyakan terletak di aksila. Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila anterior (pektoral) dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal. Selanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral. Dalam jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga turun ke bungkus rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung dengan pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke group torasik interna dari kelenjar getah bening torak dan mediastinal. Kelenjar Getah Bening Regional

Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu : Aksilari, transpektoral dan mamari interna. KGB intramammari ditandai untuk keperluan staging. KGB supraklavikular diklasifikasi sebagai KGB regional juga untuk maksud staging. Metastase ke KGB yang lain termasuk servikal atau KGB mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase jauh (M1)8. Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut: 1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotters) dan KGB sepanjang vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level : a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor. b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor dan interpektoral ( Rotters node ). c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis minor. 2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik. 3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena subklavia(bagian bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB lower cervical (M1). (AJCC, 2002) Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase tumor ganas payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah bening yang unpalbable belum tentu tidak ada metastase 9. Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila menerima kira-kira dari total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya frekwensi metastase tumor ke kelenjar ini10. Ada 20 jumlah KGB diaksila, dengan 13 KGB di level I, 5 KGB di level II, dan 2 KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang sering terjadi adalah pada level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada level III. Diseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan patologi KGB aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila10. Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker payudara dan 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke KGB aksila. Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 37 % dari tumor yang berukuran 1 cm atau kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan metastase KGB aksila hanya 3 % dari 96 pasien dengan tumor berukuran 0,5 cm atau lebih kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita karsinoma insitu intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma mikroinvasif9. Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain: Besar tumor Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III). Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor 11 Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+) dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada 25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba,

keterlibatan histologist terdeteksi pada 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih besar dari pada yang terlibat KGB aksilanya 10. Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila (level I). Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB12. Mathiesen menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada pengangkatan KGB aksila13. Sistem Persarafan Pada prinsipnya persarafan payudara oleh nervus sensori somatik dan otonom bergabung pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh sistem otonom yang muncul semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada aktivitas parasimpatis yang ditunjukkan pada payudara. Suplai nervus sensori somatik superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (34 ). Aspek medial dari payudara menerima suplai dari cabang anterior nervus interkostal torasik yang menembus pektoralis mayor mencapai kulit payudara. Suplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) 8. II.2 KARSINOMA PAYUDARA Definisi Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174. Etiologi Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain seperti: Geografi Di negara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai, merupakan 3-5 % penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di Jepang. Di negara berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian. Usia Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun. Angka kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Kelamin Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki Genetik Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa ketidaknormalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada wanita-wanita dengan riwayat famili kanker payudara dini. Gen sebenarnya masih di teliti. Bagaimanapun ketidaknormalan ini dicatat mungkin kurang dari 10 % dari kanker payudara.

Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen tumor supressor p53 yang dijumpai dengan variasi yang luas. Diet Oleh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara berkembang, faktor diet memainkan peranan sebagai penyebab. Hal ini berhubungan dengan tingginya diet asam lemak jenuh (saturated fatty acids) dan kurang mengkonsumsi vitamin C. Tingginya intake alkohol mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker payudara. Endokrin Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak menyusukan. Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada usia dini dan khususnya sehubungan dengan haid pertama yang terlambat dan menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post menopause kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat mengontrol berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab meningkatnya konversi hormon steroid menjadi oestradiol dalam lemak tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil kontrasepsi dan terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara berkembang masih kontroversi14. Penentuan Stadium Secara Klinis dan Penegakan Diagnosis Stadium klinis meliputi pemeriksaan klinis yang teliti dengan inspeksi dan palpasi pada kulit, kelenjar payudara dan kelenjar getah bening (aksila, supraklavikular dan servikal), penyinaran (imaging) dan pemeriksaan patologi dari jaringan payudara. Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan urutan pemeriksaan sebagai berikut : Pemeriksaan Fisik Diagnosis A. Anamnesis Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Adanya tumor ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pembesarannya, disertai rasa sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri dengan batas yang ireguler dan umumnya tanpa rasa nyeri serta dapat tumbuh progresif. Anamnesa yang lain adalah menyangkut faktor resiko dan status hormonal penderita. Ada beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan terjadinya kanker payudara , antara lain: 1. Umur > 30 tahun 2. Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun 3. Tidak kawin 4. Menarche 5. Menopause terlambat > 55 tahun 6. Pernah operasi tumor jinak payudara 7. Mendapat terapi hormonal yang lama 8. Adanya kanker payudara kontralateral 9. Adanya riwayat operasi ginekologi

10. Adanya riwayat radiasi pada daerah dada 11. Adanya riwayat keluarga menderita kanker payudara Adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar lebih waspada terhadap kelainan yang ada pada payudara apakah dengan pemeriksaan rutin melakukan SADARI seperti dikemukakan sebelumnya. B. Pemeriksaan Fisik Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Tehnik Pemeriksaan Payudara 1. Posisi tegak Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit ,tanda-tanda radang, peau dorange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg distal dan falang medialjari II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant, ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan dinding dada. Kelenjar Getah Bening regional Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya. Supra dan infra klavikular Dipalpasi dengan cermat dan teliti16. Stadium Klinik Klasifikasi stadium klinik pada kanker payudara ada beberapa jenis. Mula-mula stadium klinik Stental yang membagi kanker payudara dalam 3 stadium, Portman membagi kanker payudara dalam 4 stadium, Manchester sistem yang juga membagi kanker payudara dalam 4 stadium, dan terakhir yang sekarang digunakan di hampir seluruh pusat ilmu kedokteran adalah klasifikasi TNM yang ditemukan oleh Denoix 1962. Berdasarkan sistem ini, diadakan stadium klinik I, II, III, dan IV dengan formula sebagai berikut6:

1. 2.

3.

4.

Stadium I: T1a/bNoMo T1a/bNoMo Stadium II: ToN1bMo T1a/bNIbMo TIIa/bNo/1aMo TIIa/bN1/bMo Stadium III: TIIINo-1Mo TIIINII-IIIMo TIVwith every Nmo Every T with NII-IIIMo Stadium IV: Tumor yang sudah lanjut

Keterangan:

TIS: Carcinoma in situ adalah non infiltrating intraductal carcinoma atau paget's disease dimana tak teraba tumor. To: Tumor tak teraba, tetapi dapat dilihat pada mamografi T1: Tumor kurang dari 2 cm T1a: Tidak ada perlengketan dengan fascia pectoralis atau otot T1b: Adanya fixasi dengan fascia pectoralis atau otot T2: Tumor antara 2 sampai dengan 5 cm T2a: Belum adanya perlengketan dengan fascia pectoralis atau otot T2b: Sudah ada fixasi dengan fascia pectoralis atau otot T3: Tumor lebih dari 5 cm penampangnya. T3a: Belum ada perlengketan dengan fascia pectoralis atau otot T3b: Sudah ada fiksasi dengan fascia pectoralis atau otot T4: Tumor dengan segala ukuran dimana extensinya telah mencapai dinding toraks atau kulit (dinding toraks di sini termasuk iga otot-otot intercostal dan musculus serratus anterior tapi belum musculus pectoralis). T4a: Sudah ada fiksasi dengan dinding toraks T4b: Terdapat oedema, infiltrasi atau ulcerasi dari kulit payudara atau satelit nodul pada payudara yang sama. No: Kelenjar getah bening homolateral tak dapat diraba N1: Kelenjar getah bening homolateral dapat digerakkan N1a: Kelenjar getah bening dianggap tidak membesar N1b: Kelenjar getah bening dianggap dapat membesar N2: Kelenjar getah bening homolateral yang melekat satu sama lain atau pada jaringan sekitarnya. N3: Kelenjar getah bening supraclavicular homolateral atau infra claviculer homolateral atau oedema di lengan. Mo: Tidak terdapat metastase jauh M1: Sudah terdapat metastase jauh.

Pemeriksaan Penunjang - Mammografi Untuk menskrining karsinoma secara dini. Dengan mammografi dapat terdeteksi adanya mikrokalsifikasi, sel-sel prekaknker atau kondisi abnormal lainnya. Mammografi direkomendasikan pada: 1. 2. - Biopsi PA Pemeriksaan PA merupakan pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis. Dari pemeriksaan PA, didapatkan jenis selnya, jinak ataukah ganas. Selain itu dengan pemeriksaan PA dapat menentukan prognosis dan survival rate penderita -USG Wanita > 40 tahun, sebaiknya dilakukan 1-2 tahun sekali. Wanita

Dengan USG hanya dapat melihat apakah benjolan tersebut padat atau kistik. Selain itu, USG juga dapat digunakan dalam pemeriksaan hati untuk melihat apakah sudah ada metastasis. Gambaran Patologi Anatomi Kanker Payudara Ada beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara : 1. Berasal dari lobulus Non Infiltrating : Karsinoma lobulus insitu. Infiltrating : Karsinoma lobules 2. Berasal dari duktus : a. Non Infiltrating : Karsinoma intraduktus b. Infiltrating : - Karsinoma skirus - Karsinoma medular - Karsinoma mukoid (musinus) - Penyakit Paget Karsinoma Lobulus Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dianggap sebagai karsinoma insitu. Karsinoma Intraduktus (karsinoma komedo) Karsinoma duktus invasive merupakan kelompok terbesar (65-80%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma Skirus Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik. Karsinoma Medular Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 7% dari seluruh kanker payudara. Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor. Karsinoma mukoid (musinus) Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan, dengan angka kejadian 3 % dari seluruh kanker payudara. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Penyakit Paget Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eksim. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari kanker payudara umumnya dan berkisar 1% dari seluruh penderita kanker payudara.

Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget 10.

Penatalaksanaan Karsinoma payudara Ada beberapa penatalaksanaan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit2, yaitu: 1. Mastektomi Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi: a. Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak. b. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, tetapi bukan kelenjar di ketiak. c. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. 2. Penyinaran/radiasi Yang dimaksud radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. 3. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Prosedur terapi karsinoma mammae A. MODALITAS TERAPI Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting terapi (biology therapy)

Operasi Jenis operasi BCS (breast conserving Surgery) Simpel mastektomi Radikal mastektomi modifikasi Radikal mastektomi Radiasi Primer Adjuvant Paliatif Kemoterapi Harus dikombinasi Kombinasi yang dipakai CMF CAF, CEF TAXANE + DOXORUBICIN CAPECETABIN Hormonal terapi Ablative : bilateral ovarektomi Additive : tamoxifen Optional : aromatase inhibitor GnRH (gonadotropin releasing hormone) dsb. B. TERAPI 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : BCS Mastektomi simple Terapi definitive pada T0 tergantung pada pemriksaan blok paraffin, lokasi didasarkanpada hasil pemriksaan imaging

Indikasi BCS T : 3 cm Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya Syarat BCS Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multiple Belum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai 2 Kanker payudara stadium dini/operable Dilakukan : BCS (harus memenuhi syarat di atas) Mastektomi radikal Mastektomi radikal modifikasi Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node(-), node(+) Pemberian tergantung dari : - Node(+)/(-) - ER/PR - Usia pemenopause atau post menopause Dapat berupa : -radiasi Kemoterapi Hormonal terapi

Adjuvant therapy pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negative) Menopausal status Pre menopause Hormonal receptor ER (+)/ PR (+) ER (-)/ PR (-) ER (+)/ PR (+) ER (-)/ PR (-) ER (+)/ PR (+) ER (-)/ PR (-) Adjuvant therapy pada NODE positive (KGB histopatologi positif) Menopausal status Pre menopausal Hormonal receptor ER (+)/ PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+)/ PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+)/ PR (+) ER (-) and PR (-) High risk group Umur High grade ER/PR negative Tumor progesif (vascular,lymph Invasion) High Thymidin Index Terapi adjuvant : - Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb : - Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) - Tepi sayatan dekat (T > T2) tidak bebas tumor - Tumor sentral/medial - KGB(+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb : High risk Ke + Tam/ Ov Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke

Post menopause

Old age

Ke + Tam/ Ov Ke Ke + Tam Ke Tam + Kem Ke

Post menopausal

Old age

- Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali : - Pada keadaan T < cn ="0" style=""> pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavukula. - Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna - Dosis lokoreginal profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb: - Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 GY (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) - Pada terdapat masa tumor atau residu post OP (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20 GY kecuali pada aksila 15 GY Kemoterapi Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF,AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi paliatif : 12 siklus Kemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus praterapi primer ditambah -3 siklus pasca terapi primer - Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/M2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m 2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophosfamide 500mg/m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg /m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500mg/M2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40mg/m2 IV hari 1 & 8 F : % Fluoro Uracil 500 mg /m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu Kombinasi AC Dosis A : Adriamycin C : Cyclophosfamide Optional : - Kombinasi Taxan + Doxorubycin - Capecitabine - Gemcitabine Hormonal terapi Macam terapi hormonal 1. additive : pemberian tamoxifen 2. ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral) Dasar pemberian : 1. Pemberian resseptor ER+ PR +; ER+ PR - ; ER PR + 2. status hormonal Additive : apabila ER- PR + ER+ PR- (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER PR + Ablasi : apabila o Tanpa pemeriksaan reseptor Premenopause Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) Perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing 3 kanker payudara locally advanced (local lanjut) 3.1 Operable Locally advanced o Simple mastektomi/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

3.2 Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi. 4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : o Sifat terapi paliatif o Terapi sistemik merupakan terapi primer ( kemoterapi dan hormonal) terapi) o Terapi lokoregional ( radiasi &bedah)17 Ketahanan Hidup Penderita Kanker Menurut Aziz, FM, dkk. (1985), ketahanan hidup penderita kanker dipengaruhi oleh stadium klinik, pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya metastase ke pembuluh darah, anemia, dan hipertensi (penyakit penyerta). Sedangkan Rusmiyati (1987) menyatakan bahwa hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan ketahanan hidup adalah umur, keadaan umum, fisik, stadium klinik, ciri-ciri histologis sel-sel tumor, gambaran sitologis dari kanker, gambaran makroskopis dari kanker, kemampuan ahli yang menangani, sarana pengobatan yang tersedia, dan status ekonomi. Hack, KD (1994) menyatakan bahwa ketahanan hidup tergantung dari adanya metastase ke kelenjar getah bening, besar lesi, kedalaman infiltrasi, adanya metastase ke parametrium, serta adanya metastase ke pembuluh darah. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara adalah (Vadya and Shukla): ukuran tumor, kelenjar getah bening regional, skin oedema (pembengkakan pada kulit), status menopause, pertumbuhan tumor, residual tumor burden (tumor sisa), pengobatan pada tumor awal, faktor-faktor patologi, dan reseptor estrogen7. Selain itu, faktor-faktor lainnya yang secara tidak langsung mempengaruhi prognosis adalah ukuran payudara dan jenis kelamin. Ukuran tumor Ukuran tumor awal berhubungan dengan ketahanan hidup lima tahun pada penderita kanker payudara. Tumor yang lebih kecil lebih tinggi ketahanan hidup lima tahunnya. Telah diobservasi bahwa apabila kelenjar getah bening ketiak negatif, insiden ketahanan hidupnya lebih tinggi dibandingkan dengan penderita yang positif kelenjar getah beningnya. Tidak hanya perlekatan dari masalah kelenjar getah bening, tapi juga jumlah kelenjar getah bening yang bermetastase mempunyai pengaruh terhadap prognosis. Titik kritikalnya adalah tingkat tiga perlekatan kelenjar getah bening sampai tiga kelenjar getah bening yang melekat, 5 dan 10 tahun ketahanan hidupnya adalah 62% dan 38%. Sedangkan 4 kelenjar getah bening atau lebih, ketahan hidup 5 tahunnya menjadi 32% dan ketahanan hidup 10 tahunnya 13% . Perlengketan dari kulit kelenjar payudara mengakibatkan pembengkakan yang memberikan pengaruh terhadap prognosis kanker payudara. Pengamatan pada penderita yang kulitnya melekat 0.04 mm, bebas dari lokal requrents sampai 3 tahun. Ketika penderita kulitnya melekat dari 0,08 mm dan 0,12 mm berkembang dari lokal requrentsnya. Ini ditemukan secara signifikan. Status menopouse Gallent meyakinkan bahwa kanker payudara yang ditemukan setelah cessation mensturasi selama regular reimained menimbulkan kesehatan yang baik. Dua kelompok pre- dan postmenoupouse diobati dengan kemoterapi dan plasebo. Hasilnya

menunjukkan pada postmenopouse yang diobati dengan kemoterapi recurrence rate (laju kekambuhan) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok premenoupouse. Perkembangan tumor Skipper 1974 mengamati bahwa pada sel tumor yang jumlahnya meningkat lebih dari 10 juta kemudian melekat pada kelenjar getah bening, mempengaruhi 5 dan 10 tahun ketahanan hidup penderita kanker. Residual tumor burden Pada kasus yang sama, residual tumor burden mengikuti pembedahan pada penderita kanker payudara dan mempengaruhi prognosis. Jika residual tumor burdennya tinggi, prognosisnya jelek. Pengobatan pada tumor Haagensen 1951 mengatakan bahwa ketahanan hidup 5 tahun dan 10 tahun pada kasus kanker payudara stadium 1 dan 2 recurrence rates-nya lebih baik pada radical mastectomy bila dibandingkan dengan simple mastectomy. Propilase radiasi ditemukan tidak meningkatkan ketahanan hidup pada penderita setelah pengobatan dan pembedahan. Akibatnya tidak begitu baik setelah propilase radio terapi dilakukan. Faktor-faktor patologi Banyak gambaran yang dapat menentukan prognosis:

Tipe histologi tumor. Tipe medulari dan musinos menunjukkan prognosis yang lebih baik dibandingkan duktal karsinoma. Tipe duktal karsinoma 85% di antaranya memiliki prognosis yang buruk. Histofogi dan Nuklear Grading. Hal ini ditentukan dari poin 1,2, dan 3 sampai (i) tubular acinar formation, (ii) nuklear pleomorphism, dan (iii) nuclear serta cytoplasmic ratio. Poin 3-5 prognosis baik, poin 6-7 moderat, 8-9 adalah buruk. Infiltrasi limfoid. Tanda-tanda infiltrasi limfoid menentukan baik, moderat, intermediat satu dan pertengahan, serta prognosis yang buruk. Reaksi dari kelenjar getah bening regional. Jika kelenjar getah bening regional metastase yang lengkap maka prognosisnya buruk . Invasi limphatik.

Reseptor Estrogen Akhir-akhir ini, status reseptor estrogen dari primari tumor digunakan sebagai prognosis faktor. Strategi Pencegahan Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan

dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. Pencegahan Tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan aiternatif. BAB III LAPORAN KASUS Seorang pasien wanita, usia 67 tahun dirawat di bangsal Bedah RS Prof. DR. M. Hanafiah Batusangkar sejak tanggal 26 Agustus 2009 dengan Keluhan utama: Tukak yang semakin melebar pada payudara kanan sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Ada tukak yang semakin melebar pada payudara kanan sejak 2 bulan yang lalu Awalnya dirasakan benjolan sebesar kelereng ditempat tukak sejak 1 tahun yang lalu,benjolan teraba keras dan tidak nyeri, benjolan semakin membesar sejak tiga bulan ini menjadi sebesar telur ayam, ,kemudian benjolan meradang dan pecah terdapat sekret yang keluar menetes Riwayat keluar cairan keluar dari putting susu kanan tidak ada Benjolan pada ketiak kanan ada, benjolan diorgan tubuh lainnya tidak ada Benjolan di payudara kiri tidak ada Sesak nafas tidak ada Batuk-batuk tidak ada Nyeri diulu hati dan rasa penuh diulu hati tidak ada Nyeri pada tulang punggung atau sendi lain tidak ada

Sakit kepala hebat tidak ada Nafsu makan menurun tidak ada Penurunan berat badan yang dratis tidak ada Riwayat menstruasi haid pertama lupa, haid teratur 1 x sebulan, lama 5-7 hari, menopause lupa Pasien sudah menikah, mempunyai 8 orang anak, anak pertama lahir saat usia 19 tahun, pasien menyusui anak sampai 17 bulan Riwayat kontrasepsi spiral selama +/- 5 tahun, kontrasepsi suntik tidak ada Riwayat penyinaran atau radiasi pada daerah wajah tidak ada Riwayat operasi ginekologi sebelumnya tidak ada Buang air besar dan kecil tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita sakit seperti ini atau keganasan lainnya Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lainnya yang sakit seperti ini atau keganasan lainnya Pemeriksaan Fisik Status Generalisata Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Composmentis koperatif Nafas : 18 x/mnt Nadi : 76 x/mnt Tekanan Darah : 140/90 mmHg Suhu : 36,50 C Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik THT : Tidak ada kelainan Leher : JVP 5-2 cmH2O Thorak : Paru I : simetris kiri = kanan statis dan dinamis Pa : fremitus kiri = kanan

Pe : sonor Aus : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Jantung I : iktus tidak terlihat Pa : iktus teraba satu jari medial LMCS RIC V Pe : batas jantung dalam batas normal Aus : irama teratur, bising jantung (-) Abdomen : I : distensi (-) Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba Pe : timpani Aus : bising usus normal Ekstremitas : edem tidak ada, refleks fisiologis +/+ , refleks patologis -/Status Lokalis Regio Mammae Dekstra: I : benjolan (+) sebesar telur ayam kampong di kuadran III, peau d orange (+), sikatrik (-), skin dimpling (-), ulkus (+) ukuran 2 x 2 x 1 cm,bentuk bulat lonjong, pinggir tidak rata, isi pus , dasar cekung ,jaringan sekitar sedikit eritem, retraksi putting susu (-), krusta di areola (-). Pa : teraba massa di kuadran III ukuran 10 x 5 x 5 cm, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, jumlah 1 buah, terfiksasi ke dinding dada, nyeri tekan (-) Status Kelenjar Getah Bening Teraba pembesaran KGB axial (+) 1 buah, ukuran 2 x 2 x 2 cm, kenyal, mobile, permukaan rata, nyeri tidak ada Pembesaran KGB infraklavikula (-), supraklavikula (-) Diagnosis Kerja: Tumor mammae dekstra suspect ganas Pemeriksaan Anjuran:

Biopsi insisi Periksa labor hematologi lengkap Faal hepar Rontgen foto thoraks USG abdomen

Diagnosis Karsinoma mammae dextra stadium III B (T4 N1 M0) tipe duktal karsinoma Penatalaksanaan: Medikamentosa : simptomatik Operatif : Modified radical mastectomy Prognosis: Quo ad Vitam : dubia Quo ad Sanam : dubia Follow Up 25 Agustus 2009 jam 07.00 WIB S/ bengkak (+), nyeri (+) O/ TD 140/90 mmHg, Nd 76 x/mnt, Nfs 18 x/mnt, T af Status lokalis: region mammae dextra I : benjolan (+) sebesar telur ayam kampong di kuadran III, peau d orange (+), sikatrik (-), edem (-), skin dimpling (-), ulkus (+) ukuran 2 x 2 x 1 cm, pinggir tidak rata, isi pus, retraksi putting susu (-), secret (-). Pa : teraba massa di kuadran III ukuran 10 x 5 x 5 cm, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, sebanyak 1 buah, terfiksasi ke dinding dada, nyeri tekan (-) WD/ tumor mammae dextra suspect ganas 26 Agustus 2009 jam 07.00 WIB S/ nyeri bekas operasi (+) O/ TD 150/90 mmHg, Nd 76 x/mnt, Nfs 18 x/mnt Status lokalis: region mammae dextra I : benjolan (+) sebesar telur ayam kampong di kuadran III, peau d orange (+), sikatrik (-), edem (-), skin dimpling (-), ulkus (+) ukuran 2 x 2 x 1 cm, pinggir tidak rata, isi pus, retraksi putting susu (-), secret (-). Pa : teraba massa di kuadran III ukuran 10 x 5 x 5 cm, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, sebanyak 1 buah, terfiksasi ke dinding dada, nyeri tekan (-) WD/ post operasi insisi a.i tumor mammae dextra suspect ganas 1 September 2009 jam 11.00 WIB Terima hasil PA

Makroskopis: jaringan putih kekuningan ukuran 1,5 x 1,5 cm Mikroskopis: dalam sediaan yang kami terima tampak kelompokan sel-sel yang sengan seluler, besar-besar, polimorf, inti pleomorfik, hiperkromatik, khromatin kasar, banyak mitosis, tampak pula kelompokan-kelompokan limfosit Kesan: karsinoma mammae (medullary) BAB IV RESUME Telah dilaporkan seorang pasien wanita usia 67 tahun dengan diagnosis ca mammae dextra stadium III B (T4 N1 M0). Pada pasien ini dicurigai suatu keganasan berdasarkan pemeriksaan fisik, pada inspeksi mamme dextra terlihat adanya ulkus ukuran 2 x 2 x 2 cm, pinggir tidak rata, isi pus, pada palpasi didapatkan kesan keganasan dan berdasarkan hasil pemeriksaaan patologi anatomi kesan karsinoma mammae condong pada invasive duktal karsinoma. Dikelompokkan kedalam T4 karena sudah terbentuk ulkus dan kulit sekitarnya berwarna kemerahan, pada perabaan kelenjar axial teraba pembesaran KGB (N1). Untuk penilaian metastasisnya dari anamnesa tidak ada gejala metastase (M0) dan pemeriksaaan labor belum ada dilakukan. Berdasarkann umurnya pasien ini termasuk rentang umur yang sesuai untuk mendapat resiko terkena Ca mammae. Pilihan terapi yang diberikan pada pasien ini adalah Radikal Mastektomi Modifikasi (MRM) karena tergolong pada stadium III B. DAFTAR PUSTAKA 1. Ama, Faisol, 1990. Masalah Kanker Payudara dan pemecahannya. Majalah Kesehatan Masyarakat Indonesia. Tahun XIX. Nomor 1 Maret. Jakarta. 2. Tjindarbumi, 1995. Diagnosis dan Pencegahan Kanker Payudara, Kursus Singkat Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker. 6-8 November. FKC.II-POI. Jakarta. 3. Tjahjadi, Gunawan, 1995, Patologi Tumor Ganas Payudara, Kursus Singkat Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker. 6-8 November. FKUI-POI. Jakarta 4. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta. 5. Ambarsari, Endang, 1998. Faktor-faktor Risiko Kanker Payudara di RSU Persahabatan, Jakarta pada Juni sampai September 1997. Skripsi. FKM UI. Depok. 6. Tjindarbumi, 1982 Penemuan Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya dalam: Diagnosis Dini Keganasan sertaPenanggulangannya. FKUI. Jakarta. 7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD. 8. Hughes L.E. et.al: Breast Anatomy and Physiology In,Benign Disorders And Diseases Of The Breast, W.B. Saunders, 2 nd Ed. New York, 2000 : 7-20. 9. Harris J.R. & Morrow M. : Treatment of Early-Stage Breast Cancer, In: Harris J.R. et al : Diseases of the Breast, Lippincot Raven, Philadelphia, 1996 : 507-12 10. Harris J.R. et al: Cancer of the breast In : De Vita et al Cancer Principles & Practice of Oncology , J.B. Lippincott Co, 4th Ed, Philadelphia, 1993 : 1274-85 11. Bundred N.J. et al : Management of Regional Nodes in Breast Cancer, In: Dixon J.M. : ABC of Breast Disease, B.M.J. Publishing Group, Edinburgh, 1996 : 30-3.

12. Hermanek. P.et al : Breast Tumours, In : TNM Atlas, Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours, Springer, 4 th ed, 1997: 201-12 13. Winchester.D.J : Evaluation and Surgical Management of Stage I and II Breast Cancer, In : Breast Cancer Atlas of Clinical Oncology, American Cancer Society, Chicago, 2000: 146. 14. Mann C.P. et. al : The Breast In : Short Practice of Surgery, Arnold, 22nd Ed. London, 1999 : 543-62. 15. Sjamsuhidayat, Jong W D. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 394-398 16. Ramli Muchlis. 1995. Kanker Payudara. Dalam kumpulan kuliah ilmu bedah. Editor: Soelarto Reksoprodjo. Jakarta: Binarupa aksara. Hal. 342-359 17. Albar Z A dkk. 2003. Protokol PERABOI 2003. Jakarta: PERABOI