1

ETIOLOGI

Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat

mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:

1. Usia

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan

pada wanita berusia diatas 75 tahun.

2. Pernah menderita kanker payudara.

Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer

mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Camammae kontralateral. Resiko

timbulnya Ca mammae primer kedua pada mammae kontralateral meninggi pada wanita yang

mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Wanita yang pernah menderita kanker

in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah

payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat

meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3

kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

4. Hormonal

WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca

mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot-

medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan

bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy =

HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca

mammae.Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon Replacement

Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya

2

5. Faktor diet

The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences

menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca

mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat.

6. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita

penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan

terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).

7. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun.

Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara.Risiko

menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum

usia 12 tahun.

8. Menyusui dan Menopause

Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan

selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Carcinoma mammae

dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui.

Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca

mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45

tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-

wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35tahun.

9. Obesitas

Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian

menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya

kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae

mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita

obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita nonobese.

3

4

10. Radiasi

Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah

menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang

pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai

resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposuremultiple dengan dosis yang relatif

kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar.

11. Paritas dan Fertilitas

Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk

menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan

melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammaesekitar 1/3 kali dibandingkan

dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan

dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi

progesterone dalamdarah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya

padausia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan

nullipara.

Gambar . Kuadran mammae (Skandalakis)

5

GEJALA KLINIK:

Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang

meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau bisa juga

ditubuhnya menunjukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tapi akibat

kondisi medis lain.

Apabila seorang wanita mempunyai gejala dibawah ini dan merasa sangat

khawatir,sebaiknya segera ke dokter. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain:

- Ada benjolan yang keras di payudara

- Bentuk puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus),

mengeluarkan cairan/darah

- Ada perubahan pada kulit payudara diantaranya berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk

adanya benjolan-benjolan kecil

- Ada luka dipayudara yang sulit sembuh

- Payudara terasa panas, memerah dan bengkak

- Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tapi tetap harus

diwaspadai)

- Terasa sangat gatal didaerah sekitar putting

- Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-awalnya

tidak terasa sakit

- Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada 1 payudara

PENYEBAB KANKER PAYUDARA:

Secara pasti belum diketahui, Hanya bisa ditandai pada wanita yang mempunyai factor resiko

dibawah ini:

- Umur diatas 30 tahun (sekarang, dibawah 20 tahun juga sudah ditemukan kanker

payudara)

- Riwayat dalam keluarga ada yang menderita kanker payudara (sekarang ini juga tidak

mutlak karena tanpa ada riwayat keluarga juga bisa terkena)

- Punya riwayat tumor

- Haid terlalu muda atau menopause di atas umur 50 tahun

- Tidak menikah/tidak menyusui

6

- Melahirkan anak petama di atas usia 35 tahun

- Sering terkena radiasi (bisa dari sering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan

menggunakan alat X-ray)

- Pola makan dengan konsumsi lemak berlebihan

- Kegemukan

- Konsumsi alcohol berlebihan

- Mendapatkan terapi hormonal dalam jangka panjang

- Stress

- Faktor genetic ( BRCA1/BRCA2 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Dokter menggunakan berbagai macam cara untuk mendiagnose kanker payudara dan

untuk menentukan apakah sudah ada metastasis ke organ lain. Beberapa test juga berguna untuk

menentukan pengobatan yang paling efektive untuk pasien. Kebanyakan pada type kanker,

biopsi (mengambil sedikit jaringan, untuk diteliti dibawah mikroskop, yang dilakukan oleh ahli

patologi) adalah jalan satu-satunya untuk menentukan secara pasti diagnosis kanker. Apabila

biopsy tidak mungkin dilakukan, dokter akan mengusulkan test lain untuk membantu diagnosa.

Test Imaging bisa digunakan untuk menemukan apakah telah terjadi metastasis.

Dokter akan mempertimbangkan factor-faktor dibawah ini, ketika akan memutuskan test

diagnostic:

- Usia dan kondisi medis pasien

- Type kanker

- Beratnya gejala

- Hasil test sebelumnya

Test diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan

suatu massa atau pengerasan yang tidak normal (suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat

pada saat X-ray), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di

payudara wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri. Beberapa test

mungkin dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara. Tidak pada semua orang

akan dilakukan seluruh test dibawah ini :

7

Mammography

Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang

bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya putting

mengeluarkan cairan atau ada benjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan

apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.

Ultrasound (USG)

Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi

tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini

bisa membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi

cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.

MRI

MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images (gambaran)

detail dari tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang wanita, telah didiagnose

mempunyai kanker, maka untuk mencheck payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak

mutlak. Bisa juga untuk screening saja.Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang

mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada wanita dengan mutasi

gen BRCA atau banyak anggota keluarganya yang terkena kanker payudara, sebaiknya juga

mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammography.MRI biasanya lebih baik dalam melihat

suatu kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau

mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat.

Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau

bahkan MRI tidak bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer

maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy.

Biopsi

Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya biopsy yang

bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari biopsy, danalisa oleh ahli

patologi (dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan test-test laboratorium dan

mengevaluasi sel, jaringan, organ untuk menentukan penyakit)

8

- Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak

teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB,

menggunakan jarum kecil untuk untuk mengambil sample jaringan). Stereotactic

Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil)

atau Vacuum-Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil

beberapa macam jaringan inti yang luas). Dalam melakukan prosedur ini, jarum

biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammography, USG atau

MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan

biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka

segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya

butuh sekali operasi untuk menetukan pengobatan dan menetukan stadium

- Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari suatu massa

yang teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukan adanya sel

kanker.

- Surgical Biopsy (biopsy dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar

jaringan.Biopsy ini bisa incisional (mengambil sebagian dari benjolan) atau

excisional (mengambil seluruh benjolan).

Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan

clear margin area (area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker)

kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening.

Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan

pengobatan.Test itu untuk melihat:

- Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive (biasanya menyebar) atau In situ (biasanya

tidak menyebar). Ductal (dalam saluran susu) atau lobular (dalam kelenjar susu).

Grade (seberapa besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat) dan apakah sel kanker

telah menjalar ke pembuluh darah atau pembuluh getah bening. Margin dari tumor

juga di amati.

- Receptor Estrogen (ER) dan Receptor Progesteron (PR) test. Sel kanker payudara

apabila diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel

kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan

terapy hormone (akan dibahas tersendiri).

9

- Test HER2 neu.(C-erb2) Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25%

penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 ( positive atau negative ) maka

dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut

trastuzumab ( HERCEPTIN ) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan dibahas

tersendiri )

- Genetic Description of the Tumor. Test dengan melihat unsur biology dari tumor,

untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah test

untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.

Test Darah

Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu antara

lain :

- Level Hemoglobin (HB) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel

darah merah

- Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh

badan

- Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi

- Jumlah trombosit (untuk membantu pembekuan darah)

- Differential (prosentase dari beberapa sel darah putih)

Jumlah Alkaline Phosphatase

Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan

saluran empedu dan tulang.

SGOT & SGPT

Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini

mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver

Tumor Marker Test

Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau

jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari

10

nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa

disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya

dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor

marker tidak boleh melebihi angka 30

Photo Thorax

Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru

Bone Scan

Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan, pasien

disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang

yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan

kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat

adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan

kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal.

Computed Tomography (CT atau CAT) Scan

Untuk melihat secara detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer

pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse.

Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi

bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan

melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.

Positron Emission Tomography ( PET ) scan

Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang

mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan

glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan.

PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan

secara fisik.

11

PENATALAKSANAAN

Bila staging sudah dikerjakan, tindakan direncanakan didasarkan atas :

• Stadium TNM

• Umur pasien

• Status menopause

• Keadaan umum pasien

Garis besar klasifikasi TNM

T0 : tak ada tumor primer

Tis : Carcinoma in-situ

T1 : Tumor < 2cm

T2 : Tumor antar 2 & 5 cm

T3 : Tumor > 5 cm

T4 : Setiap ukuran tumor dengan perluasan langsung dinding dada atau kulit

N0 : Tak ada metastasis lain

N1 : Metastase movable ipsi lateral axilla

N2 : Metastase kelainan fixed satu sama lainnya / pada structur

N3 : metastase ipsi lateral retrosternal (lnn. Mammariainterna)

M0 : Tak ada metastase jauh

M1 :Metastase jauh

12

Tindakan dengan maksud curative:

• Mastectomy dengan / tanpa adjuvant terapy radiasi dan / atau hormonal atau

khemotherapy

• Breast concerving treatment (BCT) dengan / tanpa adjuvant hormonal atau khemotherapy

Tindakan non-curative atau paliative

• Hormonal / khemotherapy

• Radiotherapy: locoregional atau untuk mengontrol metastasis jauh (seperti sakit tulang

karena metastasis)

• Pembedahan palliative

• Kombinasi dari tindakan di atas

Tindakan Pembedahan untuk carcinoma payudara yang dikenal:

• Radical mastectomy menurut Halsted:

Jaringan payudara beserta kulit dan papilla dan kedua musculus pectorals ditambah

semualnn axilla diangkat en bloc (operasi ini sekarang tidak dikerjakan, hanya bila perlu)

• Modified radical mastectomy:

Jaringan payudara bersama dengan kulit & papilla serta semua lnn axilla diangkat

bersama.

• Ablatio mamae:

Jaringan payudara dengan kulit serta papilla diangkat

Breast Concerving Creatment BCT

13

Segmental mastectomy (= excisi biopsy dgn tepi y gluas) + disseksi lnn axilla penuh +

radiotherapy untuk mempertahankan Adanya payudara. Pada beberapa center radiotherapy terdiri

dari hanya external beam therapy; sedang center lain dikombinasi dg brachytherapy. BCTY

dimungkinkan pada kasus dgn Ca kecil payudara tanpa metastasis jauh

Mastectomy BCT

Keuntungan dari BCT lebih banyak pada esthetic pasien dgn tumor kecil dibanding

ukuran payudara. Bila tumor relative besar dibanding ukuran payudara, esthetic cosmetic

menghasilkan bukan yg diharapkan.

Kerugian BCT lebih time-consuming sebab untuk radiotherapy, setelah operasi. Lebih

menjadi sukar untuk pasien yg ada indikasi khemotherapi. Th 1994 ada penelitian psychososial

kecil; tetap iada lebih dan lebih banyak laporan dari pasien menunjukkan bahwa setelah BCT

tidak semua mereka merasa senang dgn pilihan tindakan ini Kerugian mastectomy adalah

mutilasi.

Keuntungannya tidak time-consuming terapi radiasi diperlukan. Pemilihan antara BCT

mastectomy, factor pasien berperan penting.

Tindakan sistemik adjuvant

Bertujuan untuk merusak kemungkinan adanya mikrometastasis jauh. Bila metastasis lnn

axilla ada kemungkinan besar bahwa mikrometastasis jauh ada di mana saja pada tubuh yg

belum dapat dijelaskan.

Kesempatan untuk mikrometastasis jauh bertambah dgn jumlah metastasis lnn.Bila lnn

axilla positive, tindakan sistemik adjuvant diberikan, baik hormone therapy ataupun

khemotherapy. Pada pasien premenopause biasanya khemotherapy, pada pasien postmenopause

biasa hormone therapy.

14

Adjuvant lokoregional radiotherapy

• Ada kecurigaan jaringan tumor tersisa setelah dissectielymphonodi axilla (untuk contoh

pada penderita pertumbuhan extranodal).

• Pada rangkaian lymphonodi retrosternal (mammaria interna), bila carcinoma terletak di

quadrant dalam.

• Pada dinding dada bila tepi dari specimen reseksi terkotori tumor.

Potensial komplikasi atau side effect dari pembedahan, radiotherapy, khemotherapy &/

atau therapy hormonal setelah tindakandari tumor primer :

Setelah mastectomy dapat mengakibatkan oedema lengan. Ini jarang pada pasien jika

disseksie lnn axilla diadakan teliti. Lympheoedema dapat terjadi jika disseksi kelenjar getah

bening diperluas di atas v subclavia (cara y gsalah; atau bila disseksi lnn diikuti radiotherapi

pada axilla.

Radiotherapy BCT dapat mengakibatkan fibrosis payudara & kulit; sekitar bagian lain

payudara & bagian dari paru.

Adjuvant khemotherapy dapat memancing side effect tergantung pada pemakaian obat

cytostatika. Adjuvant hormone therapy jarang yg memancing side effect

Rehabilitasi

• Latihan tangan setelah tindakan supaya fungsi menjadi optimal, tangan & bahu sesegera

mungkin

Mencegah infeksi: infeksi pada tangan terutama harus dicegah

15

DAFRTAR PUSTAKA

1. Theodore R. Schrock, M. D (1992), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji Dharma,

dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC.

2. Kanker Payudara. [citied on July 3rd 2012] http://www.mediasehat.com/utama07.php)

3. RS PKU Muhammadiyah Solo. Kanker Payudara. [citied on July 3rd 2012]

http://www.tempo.co.id/medika/arsip/082002/pus-3.htm

4. Joe J. Tjandra, Textbook of Surgery, Treatment of Breast Cancer, 2006, Third edition, p 283-

289

16